112 Chương 15 Rối loạn giấc ngủ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính TS Dương Qúy Sỹ, ThS Hứa Huy Thông Khoa Sinh lý học – Thăm dò Chức AP-HP Groupe Hospitalier Cochin – St Vincent de Paul, Hôpital Cochin, Paris sy.duong-quy@cch.aphp.fr Mở đầu Những rối loạn giấc ngủ thường gặp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPCO) Chúng thường bị bác sĩ hô hấp bỏ qua họ thường bận tâm đến tình trạng hô hấp bệnh nhân Trong chương này, việc nghiên cứu giấc ngủ bệnh nhân BPCO chia làm phần : ảnh hưởng giấc ngủ BPCO, ảnh hưởng BPCO giấc ngủ kết hợp BPCO hội chứng ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn ngủ (SAHOS) Ảnh hưởng giâc ngủ BPCO Ảnh hưởng giấc ngủ thông khí bình thường Những yếu tố có vai trò vấn đề giảm độ bão hòa oxy (SaO2) giấc ngủ nghịch thường bình thường tượng giảm thông khí phế nang giảm thông khí/phút, nguyên nhân thiếu oxy máu Trong điều kiện bình thường , việc kiểm soát thông khí thay đổi tùy theo giai đoạn thức hay ngủ tùy thuôc vào loại điều chỉnh « chuyển hóa » hay « tập tính » (xem chương tương ứng) Vì vậy, giấc ngủ có nhiều ảnh hưởng lên chức hô hấp : - Giảm tín hiệu từ vỏ não độ nhạy cảm trung tâm hô hấp thụ thể hóa học học biểu hiện tượng giảm thông khí - Gia tăng sức cản đường hô hấp dẫn đến ngưng thở Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý giấc ngủ 113 - Làm giảm trương lực hô hấp dung tích khí cặn chức (CRF) tăng sức cản đường hô hấp làm gia tăng bất tương hợp thông khí/ tưới máu (VA/Q) Trong giấc ngủ, người ta nhận thấy gia tăng PaCO2 thán khí, giảm PaO2 hay tình trạng thiếu oxy máu, kết hợp với việc giảm 50% đáp ứng thông khí tình trạng tăng CO2 so với lúc thức Ảnh hưởng giấc ngủ lên BPCO Trên bệnh nhân BPCO tất yếu tố kể làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu hay thiếu oxy-tăng thán khí máu có sẵn lúc thức lúc nghỉ giai đoạn nặng BPCO Tác dụng thấy rõ giấc ngủ nghich thường Ngoài ra, lúc ngủ, điều hành thông khí bệnh nhân BPCO giảm trầm trọng, liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm trung khu hô hấp với việc kích thích thụ thể hóa học Trên bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu ban ngày mức độ trung bình (PaO2 > 60 mmHg), theo số nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có tượng giảm độ bão hòa oxy đêm giao động từ 30% đến 70% giai đoạn giảm độ bão hòa oxy quan trọng thường xảy giấc ngủ nghịch thường Ngược lại, bệnh nhân BPCO có tình trạng giảm oxy máu ban ngày nặng (PaO2 < 60 mmHg), tình trạng thiếu oxy máu ban đêm nặng gần định Ảnh hưởng BPCO giấc ngủ Ảnh hưởng BPCO chất lượng giấc ngủ Những nguyên nhân rối loạn giấc ngủ bênh nhân BPCO thường nhiều lo âu, tượng trầm cảm, tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, đợt ngưng thở lúc ngủ, giảm độ bảo hòa oxy đêm Trong BPCO chất lượng giấc ngủ chắn bị giảm trình tiến triển bệnh, có lẽ liên quan đến mức độ nặng tình trạng tắc nghẽn phế quản Những rối loạn giấc ngủ ngủ buồn ngủ ban ngày Có nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân BPCO có tượng giảm tổng thời gian ngủ, bệnh nhân nặng Trên bệnh nhân này, cấu trúc giấc ngủ bị xáo trộn đặc trưng giảm giấc ngủ hoạt động (giấc ngủ với cử động mắt nhanh hay REM, hay gọi giấc ngủ nghịch thường) giai đoạn ngủ chậm sâu Sự xáo trộn nặng lên gia tăng chuyển đổi giai đoạn giấc ngủ số lần vi thức giấc Bằng việc sử dụng bảng câu hỏi để đánh giá chất lượng giấc ngủ (như câu hỏi PSQ, chẳng hạn) số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân điều trị kiểm soát tốt, chất lượng giấc ngủ tốt hẳn bệnh nhân có nhiều đợt bù hô hấp cấp bệnh không ổn định.Hơn nữa, chất lượng giấc ngủ giảm rõ rệt tình trạng hô hấp bệnh nhân xấu biểu giảm độ bão hòa oxy tình trạng thiếu oxy máu ban đêm Ành hưởng BPCO việc giảm độ bão hòa oxy máu đêm Thật vậy, tượng giảm độ bão hòa oxy máu thường xảy bệnh nhân BPCO giai đoạn giấc ngủ nghịch thường Nó quy kết trách nhiệm Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý giấc ngủ 114 chất lượng giấc ngủ tăng áp động mạch phổi Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, trị liệu với oxy liều thấp qua mũi cải thiện chất lượng giấc ngủ cách có ý nghĩa Tuy nhiên, điều quan trọng phải xác định tiêu chuẩn giảm độ bão hòa oxy máu bệnh nhân Trong BPCO, tình trạng giảm độ bão hòa oxy đêm định nghĩa suy giảm độ bão hòa oxy 30% thời gian đo phân tich với mức bão hòa oxy (SaO2) < 90%, hay SaO2 trung bình < 90% suốt thời gian đo Theo khuyến cáo mới, việc theo dõi mức độ bão hòa oxy ban đêm không bắt buộc tất bệnh nhân BPCO Hơn nữa, oxy trị liệu ngày hay thông khí không xâm lấn đêm không khuyến cáo Tuy nhiên, bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, oxy liệu pháp ban đêm định mà không cần ghi nhận độ bão hòa ban đêm trước Việc giảm độ bão hòa oxy đêm trầm trọng ghi nhận gần định bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy ban ngày nặng Ngoài ra, có mối liên hệ việc giảm độ bảo hòa oxy ban đêm mức độ tăng thán khí ban ngày nặng Tuy nhiên tình trạng tăng thán khí cải thiện oxy liệu pháp lúc ngủ dùng dài ngày Ảnh hưởng BPCO tình trạng giảm oxy máu Trên bệnh nhân BPCO tình trạng giảm oxy máu giới hạn hoạt động hàng ngày thể lực bệnh nhân mà ảnh hưởng lên chu kỳ sinh học cấu trúc giấc ngủ Những giai đoạn giảm oxy máu nặng thường xảy chủ yếu người có khí phế thủng trung tâm tiểu thùy Theo J Meurice, bất thường thường liên quan đến nhiều yếu tố tăng tiết phế quản, giảm lưu lượng khí thở tối đa, mệt mỏi hô hấp hay không đồng tỷ lệ thông khí - tưới máu Trong yếu tố trên, tượng giảm thông khí phế nang, liên quan đến mệt mỏi hô hấp căng dãn lồng ngực (ứ khí lồng ngực), rối loạn bất tương hợp thông khí – tưới máu nguyên nhân Hội chứng ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn ngủ (SAHOS) bệnh nhân BPCO Định nghĩa Sự kết hợp SAHOS BPCO biết đến danh từ « « Hội chứng chồng lấp » (tiếng Anh : « Overlap Syndrome ») hay « Hội chứng bao phủ » (tiếng Pháp : « Syndrome de Recouvrement ») Flenley mô tả lần vào năm 1985 Hội chứng đặc trưng tượng giảm độ bão hòa oxy máu ban đêm tình trạng giảm oxy máu nặng tiến triển đến tăng áp phổi, tâm phế mãn tình trạng tăng thán khí ban ngày BPCO, đặc trưng tắc nghẽn đường hô hấp xa yếu tố dẫn đến suy hô hấp ban ngày SAHOS Tần xuất hội chứng chồng lấp SAHOS có lẽ không thường gặp BPCO so với dân số chung Trong nghiên cứu quần thể 6.000 bệnh nhân, Sanders cộng cho thấy số Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý giấc ngủ 115 ngưng thở - giảm thở (IAH) bệnh nhân BPCO mức độ nặng trung bình không khác số dân số chung Theo số tác giả kết hợp BPCO SAHOS 5% bệnh nhân SAHOS Ở bệnh nhân > 40 tuổi, kết hợp vào khoảng 0,5% - 1% Hai nghiên cứu thực Mỹ Ba Lan cho thấy tần xuất SAHOS không nhiều bệnh nhân BPCO so với dân số chung Trong nghiên cứu đây, dựa phân tích nghiên cứu đoàn hệ (cohorte) kể trên, Weitzenblum công nhận thấy BPCO không yếu tố thuận lợi cho xuất SAHOS kết hợp hai bệnh lý ngẫu mối liên hệ sinh bệnh học BPCO SAHOS Đặc biệt, tác giả nhận thấy bệnh nhân có hội chứng chồng lấp có mức độ giảm độ bảo hòa oxy nhiều bệnh nhân BPCO SAHOS với mức độ tắc nghẽn phế quản giảm nhiều bệnh nhân có SAHOS BPCO Chẩn đoán hội chứng chồng lấp Ở bệnh nhân BPCO, triệu chứng ngáy, thường người hôn phối phát hiện, chứng buồn ngủ ban ngày mức hay tình trạng giảm độ bão hòa oxy không tương xứng với mức độ tắc nghẽn phế quản điểm khách quan cho phép nghĩ đến SAHOS Đa ký giấc ngủ giúp chẩn đoán hội chứng chồng lấp Đo oxy ban đêm phải thực thường qui bệnh nhân BPCO có tình trạng giảm oxy ban ngày để phát sớm hội chứng chồng lấp Ngược lại, khảo sát SAHOS, phải thưc đo chức hô hấp cách thường qui người hút thuốc có triệu chứng (ho, khạc đàm) hay triệu chứng để xác nhận diện rối loạn thông khí tắc nghẽn kết hợp Hậu hội chứng chồng lấp Trong hội chứng chồng lấp, rối loạn giấc ngủ thường gặp đáng kể so với BPCO đơn độc Sự diên BPCO SAHOS làm gia tăng ảnh hưởng loại bệnh cấu trúc giấc ngủ Ngoài ra, làm nặng tình trạng thiếu oxy máu ban đêm tăng thán khí ban ngày Do bệnh nhân có hội chứng chồng lấp có nguy cao cho đợt bù hô hấp cấp nguy mắc bệnh tử vong bệnh tim mạch cao Những rối loạn nhịp (rối loạn tái cực dẫn truyền) liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu ban đêm báo cáo bệnh nhân Ngoài ra, hội chứng chồng lấp làm tăng nguy tăng áp phổi bệnh nhân BPCO mức độ trung bình Thật vậy, tăng áp phổi xảy bệnh nhân BPCO nặng có kèm giảm oxy máu trầm trọng lúc nghỉ (giai đoạn III - GOLD) Điều trị hội chứng chồng lấp Trong việc điều trị SAHOS, phương pháp thông khí áp lực dương ban đêm (PPC) phương pháp Hiệu phương pháp chứng minh viết chương trước Trong nghiên cứu gần đây, Marin cộng cho thấy việc điều trị PPC cách có hiệu qủa đêm bệnh nhân bị hội chứng chồng lấp (228 bệnh nhân BPCO nặng mức độ trung bình) cho phép giảm có ý nghĩa tần suất đợt bù hô hấp cấp số lần nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong toàn mức tương ứng với bệnh nhân BPCO không bị SAHOS (210 bệnh nhân) Trong bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý giấc ngủ 116 không điều trị PPC (213 bệnh nhân) bị nhiều đợt bù hô hấp nặng cần phải nhập viện với tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân BPCO hội chứng chồng lấp Tuy nhiên, hiệu mức độ dung nạp PPC bệnh nhân BPCO nặng hội chứng chồng lấp chưa rõ Thật vậy, hội chứng chồng lấp, PPC ban đêm làm nặng thên tình trạng ứ khí c học có sẵn bệnh nhân BPCO nặng Trong trường hợp này, phương pháp thông khí không xâm lấn với áp lực (VNI) dường có hiệu hơn.và dễ dung nạp Theo chuyên gia, mức áp lực thở phải điều chỉnh theo diện rối loạn ngưng thở mức áp lực hỗ trợ hít vào lại tùy thuộc vào mức độ nặng tượng giảm thông khí phế nang Hiệu phương pháp phải kiểm tra đa ký hô hấp hay đa ký giấc ngủ Oxy liệu pháp ban đêm cần thiết cho bệnh nhân mà PPC hay VNI không bảo đảm độ bão hòa oxy > 90% Trong số trường hợp mà tình trạng thiếu oxy máu cho bệnh nhân thở PPC hay VNI đêm, oxy liệu pháp dài hạn tối cần thiết phải tính đến cho bệnh nhân Kết luận Rối loạn giấc ngủ BPCO thường coi nhẹ Giống bệnh lý mãn tính khác, BPCO làm xáo trộn đáng kể chất lượng giấc ngủ Việc BPCO kết hợp với SAHOS hay « hội chứng chồng lấp » phải tầm soát cách thường qui để bắt đầu trị liệu thích hợp Cần phải có nhiều nghiên cứu đoàn hệ quốc gia quốc tế vấn đề để thiết lập tương lai khuyến cáo chung đa ngành việc chăm sóc rối loạn giấc ngủ bệnh nhân BPCO Tài liệu tham khảo Bednarek M., Plywaczewski R., Jonczak L., Zielinski J There is no relationship between chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome: a population study Respiration 2005 ; 72 : 142-149 Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., Ifoundza T., Oswald M., Kessler R Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome Am Rev Respir Dis 1995 ; 151 : 82-86 Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Ehrhart M, Levi-Valensi P, Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Sleep-related O2 desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients with mild hypoxaemia Eur Respir J 1997 ; 10 : 1730-5 Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Schott R, Charpentier C, Levi-Valensi P, Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Outcome of COPD patients with mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation Eur Respir J 2001 ; 17 : 848-55 Hội Phổi Pháp-Việt Sách chuyên đề - Bệnh lý giấc ngủ 117 Cully J.A., Graham D.P., Stanley M.A., Ferguson C.J., Sharafkhaneh A., Souchek J., et al Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety or depression Psychosomatics 2006 ; 47 : 312-319 Duran J., Esnaola S., Rubio R., Iztueta A Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 685-689 Flenley D.C Sleep in chronic obstructive lung disease Clin Chest Med 1985 ; : 51-61 Fletcher EC, Levin DC : Cardiopulmonary hemodynamics during sleep in subjects with chronic obstructive pulmonary disease The effect of short- and long-term oxygen Chest 1984 ; 85 : 6-14 Fleetham J.A Is chronic obstructive pulmonary disease related to sleep apneahypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 3-4 10 Fletcher E.C., Miller J., Divine G.W., Fletcher J.G., Miller T Nocturnal oxyhemoglobin desaturation in COPD patients with arterial oxygen tensions above 60 torr Chest 1987 ; 92 : 604-608 11 Guilleminault C., Cummiskey J., Motta J Chronic obstructive airflow disease and sleep studies Am Rev Respir Dis 1980 ; 122 : 397-406 12 Kessler R Sommeil et BPCO Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 62-64 13 Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P, Faller M., Casel S., Krieger J., et al The obesity-hypoventilation syndrome revisited A prospective study of 34 consecutive cases Chest 2001 ; 120 : 369-376 14 Lewis C.A., Fergusson W., Eaton T., Zeng I., Kolbe J Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and impact on quality of life and sleep Thorax 2009 ; 64 : 133-138 15 Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 182 : 325-31 16 Meurice J.C., Dore P., Paquereau J., Neau J.P., Ingrand P., Chavagnat J.J., et al Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome Chest 1994 ; 105 : 429-433 17 Meurice JC Could physical activity protect against sleep-related respiratory events and their complications? Rev Mal Respir 2010 ; 27 : 667-9 18 McNicholas W.T Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 180 : 692-700 19 McNicholas W.T., Bonsignore M.R Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities Eur Respir J 2007 ; 29 : 156-178 20 Sin D.D., Man S.F.P Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality Proc Am Thorac Soc 2005 ; : 8-11 21 Sanders M.H., Newman A.B., Haggerty C.L., Redline S., Lebowitz M., Samet J., et al Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 7-14 22 Vos P.J.E., Folgering H.T.M., Van Herwaarden C.L.A Predictors for nocturnal hypoxaemia (mean SaO2