THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM ThS Hoàng Văn Sỹ Bộ Môn Nội - ĐHYD Nội dung Điện sinh lý tim Cơ chế rối loạn nhịp tim Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim Ứng dụng điều trị số rối loạn nhịp tim Điện sinh lý tim bình thường 1- Nút xoang tạo điện hoạt động phân phối tới nhĩ nút nhĩ thất 2- Nút nhĩ thất phân phối xung động tới sợi Purkinje 3- sợi Purkinje dẫn truyền xung động tới thất Điện sinh lý tim bình thường Ion hoạt động điện màng tế bào  Nồng độ ion xác định hoạt động điện màng tế bào tim: Natri, Kali, Calci  Sự di chuyển ion tạo nên dòng điện, hình thành điện hoạt động tim – Na+ tế bào cao tế bào – Ca+ tế bào cao tế bào – K+ tế bào cao tế bào  Duy trì kênh chọn lọc ion, bơm hoạt động trao đổi chủ động Điện sinh lý tim bình thường Các pha điện hoạt động: tế bào không tạo nhịp PHA Khử cực giới hạn - Bất hoạt kênh Na nhanh, Na cân - K+ bị đẩy Cl- bị kéo vào PHA Khử cực nhanh - Mở kênh Na nhanh → Na bị đẩy vào → khử cực PHA Giai đoạn bình nguyên tế bào thấm Na - Ca thấm vào tb qua kênh Ca chậm - K bắt đầu thoát tế bào PHA Tái cực nhanh - Cổng Na đóng - K+ thoát - Bất hoạt kênh Ca chậm PHA Điện nghỉ màng tb - K+ vào nhiều - Ca++ thoát Điện sinh lý tim bình thường Các pha điện hoạt động: tế bào tạo nhịp PHA Khử cực nhanh - Do Ca++ vào PHA Điện tạo nhịp - Na+ vào - K+ - Ca++ thoát → Tb đạt tới ngưỡng trở pha PHA Tái cực - K+ Điện sinh lý tim bình thường Thời gian trơ hiệu quả: Effective refractory period (ERP) ERP Là thời gian trơ tuyệt đối (Absolute refractory period: ARP) - Tế bào bị kích thích - Xảy pha pha Cơ chế rối loạn nhịp tim Cơ chế rối loạn nhịp Rối loạn tạo xung Tự đông tính bất thường Hoạt tính khởi phát Rối loạn dẫn xung Blốc dẫn truyền Hậu khử cực sớm Hậu khử cực muộn Vòng vào lại Cơ chế rối loạn nhịp tim Các yếu tố khởi phát loạn nhịp: Thiếu máu   pH RL điện giải 80-90% liên quan đến NMCT Sợi tim dãn mức/ sẹo/ mô tim bệnh lý Sự tăng mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao cảm Phơi nhiễm mức với yếu tố hóa học bên hay chẩt độc  20-50% liên quan đến gây mê toàn thân  10-20% liên quan đến ngộ độc digitalis Cơ chế rối loạn nhịp tim Phân loại rối loạn nhịp • - Trên thất Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh kịch phát Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Rung nhĩ Cuồng nhĩ • - Thất Wolff-Parkinson-White (hội chứng tiền kích thích) Nhịp nhanh thất Rung thất Ngoại tâm thu thất NHÓM III – thuốc ức chế kênh kali SOTALOL • Ức chế beta không chọn lọc làm chậm thời gian tái cực kéo dài hoạt động điện • Thuốc chống loạn nhịp hiệu • Dùng cho loạn nhịp thất & thất trẻ em • Thải qua thận • Liều : 80-320mg lần/ngày • Độc tính : xoắn đỉnh, hội chứng chẹn beta NHÓM III – thuốc ức chế kênh kali IBUTILIDE • Làm chậm tái cực • Kéo dài thời gian điện hoạt động • Cơ chế : >chủ yếu dòng Na+ vào >ức chế Ikr>cả hai • Đường uống hay IV (1mg 10ph) • Chỉ định : rung nhĩ, cuồng nhĩ • Độc tính : xoắn đỉnh NHÓM III – thuốc ức chế kênh kali DOFETILIDE • Là thuốc ức chế điện Ikr-(phần nhanh kênh K+) • • • • Liều : 250-500μg lần/ngày Chỉ định : rung cuồng nhĩ Thải qua thận Độc tính : xoắn đỉnh NHÓM IV: ỨC CHẾ KÊNH CALCI VERAPAMIL • Bất hoạt kênh Ca++ hoạt hóa & không hoạt hóa • Kéo dài dẫn truyền nút NT thời gian trơ • Ức chế thời gian sau khử cực sớm muộn • Đối kháng với đáp ứng chậm mô khử cực • Dãn mạch ngoại biên → rối loạn co mạch NHÓM IV : ỨC CHẾ KÊNH CALCI VERAPAMIL • Đường uống > 20% sinh khả dụng • T1/2=7h • Chuyển hóa gan • Liều IV : 5-10mg 4-6h hay truyền 0.4μg/kg/ph PO : 120-640mg ngày, chia 3-4 lần • Chỉ định : NN thất, rung cuồng nhĩ, loạn nhịp thất • Độc tính : blốc AV, bn ngưng xoang, táo bón, mệt mỏi, căng thẳng, phù ngoại biên NHÓM IV : ỨC CHẾ KÊNH CALCI DILTIAZEM & BEPRIDIL • Tương tự hiệu Verapamil RLN thất kiểm soát tần số RN • Bepridil Kéo dài điện hoạt động & QT -> loạn nhịp thất bn vô xoắn đỉnh  Hiếm sử dụng →kiểm soát đau ngực kháng trị  NHÓM KHÁC DIGITALIS • Thay đổi gián tiếp tự động tính ↑ trương lực phó giao cảm ↓ trương lực giao cảm • ↓ thời gian dẫn truyền ↑ thời gian trơ nút NT NHÓM KHÁC ADENOSINE • Là nucleoside tạo tự nhiên thể • T1/2=10s • Cơ chế : làm tăng dẫn nhập K ức chế AMP-vòng mà tạo dòng Ca++→gây dễ khử cực ức chế dòng Ca++ phụ thuộc điện hoạt động • IV bolus : ức chế trực tiếp dẫn truyền nút NT & ↑ thời gian trơ nút NT NHÓM KHÁC ADENOSINE CĐ chuyển nhịp hay cắt nhịp nhanh kịch phát thất hiệu cao thời gian tác dụng ngắn Liều : 6-12mg IV bolus TTT  Theophylline, caffeine – ức chế R-adenosine  Dipyridamole - ức chế dẫn nhập adenosine Độc tính : đỏ mặt, khó thở hay nóng ngực, rung nhĩ, đau đầu, hạ áp, nôn ói, dị cảm NHÓM KHÁC MAGNESIUM • Hiệu bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát (MgSO4 1-2g IV) RL nhịp digitalis • Cơ chế tác dụng chưa rõ → ảnh hưởng Na+/K+ATPase, kênh Na+, vài kênh K+ Ca+ + NHÓM KHÁC POTASSIUM • Cân trực tiếp nồng độ K • Làm tăng nồng độ K huyết Hoạt động điện khử cực lúc nghỉ Hoạt động ổn định điện màng tế bào • Hạ kali máu   ↑ nguy sau khử cực sớm hay muộn ↑ hoạt động ổ tạo nhịp ngoại lai đặc biệt có digitalis • Tăng kali máu   ức chế ổ tạo nhịp ngoại lai làm chậm dẫn truyền Mục tiêu điều trị rối loạn nhịp tim  Mục tiêu điều trị thuốc chống loạn nhịp: o Phục hồi nhịp xoang dẫn truyền bình thường o Ngăn ngừa loạn nhịp trầm trọng nguy hiểm tính mạng  Thuốc chống loạn nhịp sử dụng: o Giảm tốc độ dẫn truyền o Thay đổi thời gian trơ hiệu o Ức chế tự động tính bất thường Tác động thuốc Tạo nhịp bất thường Giảm độ dốc pha (trong tb tạo nhịp) Trước thuốc Sau thuốc phase4 Dẫn truyền bất thường Giảm tốc độ dẫn truyền (pha 0) Tăng ngưỡng điện màng tb Tăng ERP (tb kg thể bị kích thích) Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim theo Vaughan William Nhóm Cơ chế Tác động Lưu ý I ức chế kênh Na+ Thay đổi độ dốc pha Cắt nhịp nhanh vòng vào lại II ức chế β ↓nhịp tim tốc độ dẫn truyền Có thể gián tiếp thay đổi dẫn canxi kali III ức chế kênh K+ ↑APD hay ERP Chậm hồi cực ức chế nhịp nhanh vòng vào lại IV ức chế kênh Ca++ Chậm tốc độ tăng pha nút SA Giảm tốc độ Dẫn truyền nút Sa va AV Chú ý sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp tim  Hầu hết thuốc chống loạn nhịp gây rối loạn nhịp: hiệu ứng tiền rối loạn nhịp (pro-arrhythmia)  Vai trò thuốc chống rối loạn nhịp giảm song song với vai trò ngày mạnh ICD cắt đốt điện sinh lý tim  Chọn lực thuốc chống loạn nhịp cần dực trên: o Cơ chế gây rối loạn nhịp o Mức độ nguy hiểm rối loạn nhịp o Tình trạng tim mạch: có bệnh tim thực thể hay không, chức co bóp thất trái o Tình trạng bệnh nhân: bệnh lý kèm, tuổi tác  Theo dõi sử dụng thuốc chống loạn nhịp: o o o o Huyết động: mạch, nhịp tim, HA, chức tim ECG Điện giải đồ Tác dụng phụ khác: phổi, tuyến giáp, thần kinh ...Nội dung Điện sinh lý tim Cơ chế rối loạn nhịp tim Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim Ứng dụng điều trị số rối loạn nhịp tim Điện sinh lý tim bình thường 1- Nút xoang tạo điện... lý tim bình thường Ion hoạt động điện màng tế bào  Nồng độ ion xác định hoạt động điện màng tế bào tim: Natri, Kali, Calci  Sự di chuyển ion tạo nên dòng điện, hình thành điện hoạt động tim. .. dùng : 150mg, lần đến 1g/ngày • Chỉ định : nhanh thất • Độc tính : – ức chế co bóp tim (suy tim mà RL chức tim trước đó) – bí tiểu, khô miệng, nhìn mờ, táo bón, làm nặng tình trạng tăng nhãn