BIẾN CHỨNG SỬ DỤNG CORTICOID Trần Quang Nam Bộ Môn Nội Tiết – ĐHYD TPHCM Mục tiêu     Nắm vững tác dụng sinh lý glucocorticoid (GC) Nắm vững tác dụng phụ thuốc Biết đánh giá bệnh nhân trước dùng GC Biết biện pháp làm giảm tác dụng phụ GC Giải phẫu tuyến thượng thận Vùng cầu: - Sản xuất mineralocorticoid (aldosterone) - Điều hòa angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid lợi niệu nhó peptid khác Vùng bó: - Sản xuất glucocorticoid (cortisol 10 -20 mg/ngày) - Điềuhòa ACTH Vùng lưới: - Sản xuất androgen (chủ yếu DHEA sulfat, DHEA androstenedione) Tủy thượng thận: - Sản xuất catecholamine Nhịp ngày đêm cortisol Điều hòa tiết cortisol: Cơ chế điều hòa ngược am3 + Cortisol giảm → ACTH tăng + Cortisol tăng → ACTH giảm Điều hòa tiết cortisol Stress :khi thể gặp stress, ACTH tiết => thượng thận tiết Cortisol vài phút Tác dụng sinh lý cortisol      Dò hoá đạm Phân hủy tái phân bố mỡ Tăng tân sinh đường, giảm thu nạp glucose mô ngoại vi nên có khuynh hướng làm tăng đường huyết Tác dụng kháng sinh tố D: giảm hấp thu Calci ruột, tăng thải calci qua thận, giảm hoạt động tạo xương cốt bào Tăng hấp thu ion Na+ nước, tăng thải ion H+ K+ Tác dụng dược lý    Kháng viêm Ức chế miễn dòch Chống dò ứng Phân nhóm thuốc glucocorticoids Phân nhóm Tác dụng nhanh Tên thuốc Cortisol (hydrocortisone) ( T½ < 12 giờ) Cortisone kháng viêm Giữ muối nước 1 0,8 Liều tương đương 20mg Tác dụng trung bình Prednisone 0.25 5mg ( T½ < 12 -> 36 giờ) Prednisolone 0.25 5mg Methylprednisolone < 0.01 4mg Triamcinolone < 0.01 Paramethasone 10 < 0.01 Beclomethasone 25 < 0.01 Dexamethasone 30 -40 < 0.01 Tác dụng dài ( T½ > 36 giờ) Dựa vào thời gian bán huỷ sinh học, GC phân thành nhóm Chỉ đònh Liều thay thế: Trong trường hợp suy vỏ th ượng thận cấp, mạn, suy tuyến yên, suy thượng thận thuốc Dùng liều sinh lý: Hydrocortisone 15 - 20 mg/ ngày Test ức chế Dexamethasone để chẩn đóan Cushing Liều dược lý: Vì có nhiều tác dụng phụ nên cần chẩn đoán xác trước sử dụng dùng corticoid không thuốc khác tốt Chống viêm, dò ứng cấp: dò ứng cấp, hen phế quản, sốc phản vệ… Viêm khớp dạng thấp, Lupus đỏ, hội chứng thận hư nguyên phát, lồi mắt nặng Basedow… Chống đònh        Lao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặng Lóet dày tiến triển Cao huyết áp, suy tim nặng Đái tháo đường không ổn đònh Rối lọan tâm thần nặng, tiến triển Tăng nhãn áp Có thai ba tháng đầu Không có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ dùng corticoid CCĐ để chọn hướng sử trí thích hợp Chú ý dùng corticoid để giảm biến chứng       Đánh giá bệnh nhân trước dùng Chọn loại thuốc Cách dùng thuốc Cách giảm liều dùng cách nhật Đánh giá thượng thận trước ngưng thuốc Hướng dẫn bệnh nhân Đánh giá bệnh nhân trước điều trò Mục đích để tránh làm nặng thêm bệnh lý có sẵn có dùng Corticoids Nhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khác - Chụp X quang phổi,… - Nếu bò lao phải điều trò với thuốc kháng lao trước - Trong dùng thuốc nên chụp X quang đònh kỳ hay có nghi ngờ - Theo dõi phát nhiễm trùng hội vi khuẩn độc lực yếu bệnh nhân dùng liều cao Corticoids Đái tháo đường: - Bệnh nhân ĐTĐ dùng Corticoids: dùng Insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm sóat tốt đường huyết - Theo dõi đường huyết đònh kỳ điều trò Corticoids gây ĐTĐ bệnh nhân có nguy hay bò rối lọan dung nạp đường Đánh giá bệnh nhân trước điều trò Loãng xương:  Bệnh nhân có nguy loãng xương: người già, phụ nữ mãn kinh, người họat động thể lực,  Nếu nguy cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng, đo BMD trước điều trò  Có thể gây loãng xương, gây gãy hay xẹp cột sống  Điều trò loãng xương - Dùng yếu tố phụ trợ Calci + vitamin D - Biphosphonate (alendronate, residronate)  Ở trẻ em gây chậm tăng trưởng chiều cao, đánh giá tăng trưởng trẻ em tháng dùng corticoid Đánh giá bệnh nhân trước điều trò 4- Viêm lóet dày  Dễ bò có tiền mắc bệnh trước đó, bệnh nhân có giảm albumin máu, xơ gan  Tùy thuộc liều dùng thời gian dùng: liều cao dùng lâu dễ bò  Phòng ngừa thuốc: thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton  Không nên phối hợp NSAIDs Đánh giá bệnh nhân trước điều trò 5- Cao huyết áp, bệnh lý tim mạch:  Trên bệnh nhân cao huyết áp, suy tim, suy thận Cần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali cần, chọn lọai corticoid tác dụng giữ muối nước; Có thể cho lợi tiểu 6- Rối lọan tâm thần : Chọn loại thuốc - - Quan trọng dùng kéo dài Dùng liều cao, kéo dài: thường dùng prednisone hay methylprednisolone vì: tác dụng kháng viêm tốt, tương đối giữ natri nước,ức chế vùng hạ khâu não tuyến yên thời gian tương đối ngắn, dùng cách nhật Đường dùng: Dùng kéo dài: đường uống Dùng liều cao cấp tính: dùng TM Thuốc bôi da, nhỏ mắt Theo dõi trình điều trò    Triệu chứng bệnh giảm → giảm liều corticoid để giảm tác dụng phụ Dùng lần vào buổi sáng Theo dõi tác dụng phụ: Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ Nhiễm trùng (lao phổi), thò lực, Đường huyết, kali, … Cách giảm liều dùng cách ngày    Không nên ngưng đột ngột dùng Corticoids > tuần dễ gây suy thượng thận cấp Giảm liều từ từ: prednisone 5mg 5-7 ngày, liều dùng liều 5-10 mg ngưng Chuyển sang điều trò cách ngày: ngày uống ngày nghỉ - Phải dùng corticoid tác dụng trung bình: prednisone methylprednisolone - mục đích giảm tác dụng phụ Đánh giá hạ đồi –tuyến yên –thượng thận trước ngưng thuốc    Khi liều corticoid trì thấp, bệnh ổn đònh (ví dụ: prednisone 5mg/ngày hay methylprednisolone mg/ngày) Ngưng thuốc corticoid tới hết thời gian bán hủy Hoặc chuyển sang hydrocortisone 10mg uống 2viên sáng, giảm viên/ngày sáng hôm sau đo cortisol (trước uống thuốc corticoid sáng) Đo cortisol máu sáng: Nếu < 10 mcg/dL: HĐ-TY-TT ức chế → thử lại sau tháng Nếu > 10 mcg/dL: ngưng thuốc Tốt làm NP Synacthen tác dụng ngắn Đánh giá dự trữ thượng thận: Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn (ACTH)     Đo cortisol HT Tiêm bắp/tiêm mạch 250 mcg Synacthen (ACTH) tác dụng ngắn Đo cortisol HT sau 30, 60 phút Kết quả: - Nếu cortisol < 20 mcg/dL : suy thượng thận - Cortisol >= 20 mcg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng với ACTH → ngưng thuốc Sau ngưng thuốc sau thượng thận hồi phục   Nếu dùng liều dược lý kéo dài ( năm hay nữa)  phải hàng tháng sau thượng thận hồi phục dù ngưng thuốc hoàn toàn Do đó, năm sau ngưng thuốc: có stress, phải dùng lại thuốc vài ngày Hướng dẫn bệnh nhân   Khi dùng liều GC sinh lí trì, có stress tăng gấp 2-3 lần liều dùng Nếu vỏ thượng thận chưa họat động lại bình thường: bệnh nhân có stress nặng cần dùng tiêm corticoid Tài liệu tham khảo   Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Sách nội tiết học đại cương 2007 Krasner Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency JAMA 1999 ... dụng kháng viêm mạnh  Đa số lọai Corticoids tổng hợp (vd: dexamethasone) thường tác dụng giữ muối nước corticoid tự nhiên (vd: cortisol)  Tác dụng phụ glucocorticoid   thường gặp dùng liều... dùng liều cao Corticoids Đái tháo đường: - Bệnh nhân ĐTĐ dùng Corticoids: dùng Insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm sóat tốt đường huyết - Theo dõi đường huyết đònh kỳ điều trò Corticoids... rậm lộng (hirsutisme) Tác dụng phụ glucocorticoid Biến chứng muộn Rối loạn xương - Loãng xương Do dò hoá đạm → khung chất đạm xương trở nên thưa thớt, corticoid ức chế hoạt động tạo cốt bào,