Chuyên đề 19: Tim thai nghén Câu 1: Hớng xử trí tim sản thời kỳ thai nghén Hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc ngời mẹ mang thai, chuyển sau đẻ Ngời bình thờng có khả thích nghi với thay đổi nhng ngời bệnh tim khó có khả thích nghi ảnh hởng thai nghén lên hệ tim mạch mẹ 1.1 Hệ tiểu tuần hoàn XQ phổi: rốn phổi đậm, bh ứ đọng tiểu tuần hoàn Thông khí phổi tăng: thở nhanh, PCO2 trg máu mẹ giảm từ 40 -> 32mmHg Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức TC có thai đẩy hoành lên cao gây chèn ép phổi -> diện thông khí giảm Giảm khả trao đổi khí oxy -> nhiễm toan chuyển hóa 1.2 Hệ đại tuần hoàn tim mạch Tăng diện tích tuần hoàn: thai, bánh rau, TC, vú thai phụ phát triển theo tuổi thai -> tăng diện tích tới máu tim tuần hoàn Khối lợng máu tuần hoàn tăng 40% + Tăng nhanh từ tháng 4,5,6 trì mức cao sau đẻ giảm dần trở lại nh mức trớc có thai + Sự tăng chủ yếu huyết tơng, HC tăng 20%, Hematocrit giảm 30-25%, độ quánh máu giảm -> ứ nớc sinh lý trg thể Tăng nhịp tim: nhanh 10 nhịp/ph so với trớc có thai Lu lợng tim tăng có thai: Lu lợng tim tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, TC), cho thai, cho phần phụ thai, khối lg máu tăng nên lu lợng máu tăng theo + Trớc có thai khoảng 4,5 lần/ph + Khi có thai tháng 3-4 tăng lên 5,5 lần/ph + Khi có thai tháng 5-7 tăng lên 6,0 lần/ph + Khi có thai tháng 8-9 tăng lên 5,5 lần/ph + Sau đẻ lu lợng tim trở lại bình thờng HA động mạch ko tăng nhng áp lực TM trung tâm tăng nên phù chân T tim + Tim từ đứng chuyển thành nằm ngang hoành bị TC đẩy lên cao + Các mạch máu lớn từ tim bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ TM phải làm việc trg đk khó khăn Lực hđ tim lớn để bơm máu vào tuần hoàn nuôi thể Vận tốc tuần hoàn tăng + Bình thờng, vận tốc tuần hoàn 14s + Trg tháng đầu thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 12,4s + Trg tháng cuối thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 10,2s + Tốc độ tuần hoàn tăng hình thành dần shunt nối thông động-TM hồ huyết, TC sức cản ngoại biên giảm nên HA ĐM ko thay đổi nhiều Công tim + Tính theo công thức A (công học tim) = HAĐM tb ì lu lợng tim + Khi có thai, lu lợng tim tăng lên nên công học tim tăng lên khoảng 50% Các biến động tim sản thích nghi PN khỏe bth Còn thai phụ bị bệnh tim, tim bệnh ko thể đơng đầu với biến đổi nên thai nghén gánh nặng tim bệnh Tim bệnh dễ bị suy trg trình phát triển thai dẫn đến suy tim, ứ huyết phổi, gan gây suy tim cấp, phù phổi cấp, loạn nhịp tim ảnh hởng bệnh tim lên thai nghén Thai nhi cần dinh dỡng oxy cho trình hình thành phát triển ngời mẹ bệnh tim, đáp ứng oxy dinh dỡng nên tùy theo mức độ thời điểm mẹ bị thiếu oxy mà có ảnh hởng khác lên thai nghén Thai chết lu Thai phát triển TC, thai suy dinh dỡng Suy thai mạn tính dẫn đến suy thai cấp CD Có thể bị dị tật, chủ yếu dị dạng hình thái Dọa sảy thai, sảy thai Dọa đẻ non, đẻ non Chẩn đoán 3.1 Lâm sàng TS bị bệnh tim, có thai, xuất a Cơ Khó thở, đặc biệt từ tháng thứ trở đi, mức độ tăng dần Tức ngực Nặng chân b Thực thể Tím môi, đầu chi Nghe tim: Nhịp nhanh or loạn nhịp, Tiếng tim bệnh lý Gan to or mấp mé bờ sờn, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+) 3.2 CLS XQ ngực: Tim bè ra, diện tim to, hoành bị đẩy lên cao, ứ máu phổi Điện tim: có sóng Q D3 aVF sâu, LNHT SÂ tim: tổn thơng tim, van tim Xử trí thời kỳ thai nghén 4.1 Nội khoa Mục đích: Dự phòng điều trị tai biến xảy Theo dõi sát toàn trạng BN hàng tuần để phát tai biến xử trí kịp thời + Khám thai đặn + Khám tim: đánh giá ch/năng tim, tổn thơng van tim, tim + Đtrị tất bệnh tim mà có suy tim trg trình có thai Nghỉ ngơi, ăn nhạt, theo dõi sát lg nớc tiểu, LS theo hớng dẫn thầy thuốc tháng đầu ăn muối, tháng sau kiêng muối Chế độ đtrị + Trợ tim Mạch nhanh or loạn nhịp: Digoxin 10mg ì 1-2 v/j, trì M 80-90l/ph Mạch chậm < 80l/ph: Uabain 1/4mg ì 1ống (dd G 5% 10ml) tiêm TMC, ống/j + Lợi tiểu: Furosemid kèm KCl Lasix 20mg ì 1-4 ống/j tùy mức độ suy tim Kalium 4-6 g/j + An thần: Seduxen 5mg, viên/tối + KS B-Lactam phòng NK + Phòng huyết khối: dùng thai Heparin or Sintrom + Nâng cao thể trạng: vitamin, Zn, Mg, acid folic 4.2 Sản khoa Phơng châm: Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim sản phụ a Thai phụ cha suy tim Con rạ + Đình thai nghén tuổi thai + Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng, nhng phải đc theo dõi BV, tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén (mổ, Forceps) Con so + Có thể giữ thai nhng cần theo dõi chăm sóc BS chuyên khoa sản tim mạch + Nằm viện theo dõi tháng trớc đẻ b Thai phụ suy tim Con rạ + Đình thai nghén tuổi thai pp an toàn triệt để + Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, đtrị tích cực thêm thời gian, đến thai đủ tháng -> ĐCTN Con so: Cần cân nhắc kỹ + Suy tim độ I, II Thai nhi < tháng: ĐCTN để bảo vệ mẹ Thai nhi > tháng: đtrị tích cực -> đáp ứng với đtrị giữ thai đến đủ tháng, -> ko đáp ứng đtrị ĐCTN + Suy tim độ III, IV ĐCTN tuổi thai nhiên cần lựa chọn thời điểm pp thích hợp sau đtrị suy tim cho thể trạng tốt c Các biện pháp ĐCTN Lựa chọn BP phụ thuộc vào + Tình trạng BN, bệnh tim trớc + Tuổi thai, tình trạng thai Các biện pháp + Hút thai triệt sản + Nạo phá thai triệt sản + Mổ cắt TC khối + Mổ lấy thai cắt TC bán phần Lu ý tiến hành biện pháp ĐCTN + Phòng ngừng tim đột ngột Thời điểm: chạm vào CTC để cập or nong CTC, dễ gây kích thích -> pxạ ngừng tim đột ngột Phòng: tiền mê or gây mê trớc làm thủ thuật tốt + Phòng ngừa huyết khối Thời điểm: sau làm thủ thuật Phòng: dùng thuốc chống đông Liệu pháp Heparin Trớc thủ thuật 2j: Heparin 5000 10.000 UI/j, tiêm dới da, chia lần cách 12h Nghỉ ngày trớc tiến hành thủ thuật Sau thủ thuật 24h: Heparin 5000 10.000 UI/j ì 2j Theo dõi: Dh chảy máu LS, APTT, MC-MĐ hàng ngày Nếu chảy máu, APTT kéo dài -> ngừng Heparin, dùng đối kháng Protamin sulfat 5%, tiêm TMC Liệu pháp Sintrom 4mg Theo dõi dh chảy máu LS, tỷ lệ prothrombin Nếu chảy máu, prothrombin thấp < 25% -> ngừng thuốc tiêm TM vitamin K Phòng NK: vệ sinh, KS Hồi sức: ý lg dịch truyền lợng nớc tiểu 4.3 Ngoại khoa Tuổi thai < 7ms tuổi mà mẹ bị bệnh tim, có khả mổ tim đtrị bệnh cho mẹ Nguy sau mổ cho thai phụ tơng đơng với mổ tim thời kỳ thai nghén Sau mổ tim, biến cố tim sản giảm so với nhóm ko điều trị ngoại khoa Câu 2: Bệnh tim thai nghén thời kỳ chuyển sau đẻ, hớng xử trí Hệ thống tim mạch, tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc ngời PN có thai, chuyển sau đẻ Ngời bình thờng có khả thích nghi với thay đổi nhng PN bệnh tim khó có khả thích nghi với thay đổi Chẩn đoán bệnh tim Trên BN bị bệnh tim, có thai xuất 1.1 Lâm sàng a Cơ Khó thở, đb từ tháng thứ trở đi, khó thở tăng dần Tức ngực Nặng chân, phù, tiểu b Thực thể Tím môi, đầu chi tùy mức độ Nghe tim: nhịp tim nhanh/ chậm/ loạn nhịp, tiếng tim bệnh lý Gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+) Phổi: rales ẩm ứ máu or bh OAP 1.2 CLS XQ ngực: bóng tim to, tim bè ra, hoành bị đẩy lên cao, phổi ứ huyết Điện tâm đồ: sóng thay đổi, dày thất SÂ tim: tổn thơng van tim, tim, đánh giá chức tim ảnh hởng qua lại bệnh tim thai nghén trình chuyển sau đẻ 2.1 Khi chuyển a ảnh hởng thai nghén lên bệnh tim Trong trình mang thai, thai nghén có ảnh hởng lớn dần lên bệnh tim nh làm tăng S tuần hoàn, tăng khối lg máu tuần hoàn, tăng lu lợng TH, tăng tần số tim lu lợng tim Đến thời kỳ chuyển dạ: đặc điểm trình CD nên ảnh hởng xh thêm Tăng nhu cầu oxy làm nhịp tim tăng lên nhiều (do TC co bóp), nhịp tim > 110 l/ph -> tr/ch báo hiệu suy tim Chuyển gây đau -> SP kêu la, mệt mỏi, tăng nhu cầu oxy -> thở nhanh => kiềm hô hấp, độ kiềm toan máu thay đổi -> ảnh hởng đến hoạt động tim HA tăng trg co TC, hết co lại giảm xuống co, máu từ TC dồn vào tuần hoàn mẹ, hết co máu lại trở TC -> tạo nên tình trạng RL huyết động Kết hợp với công học tim tăng (do tăng tần số lu lg tim), tăng công có học đột ngột liên tục, tim bệnh ko thể đáp ứng dễ dẫn đến suy tim, OAP Tăng áp lực buồng tim: trg HHL làm tăng áp lực nhĩ T -> tăng áp lực tiểu tuần hoàn -> ứ máu phổi, OAP ứ máu nhĩ, thất P -> ứ máu gan, làm cho gan to Trong đó, máu từ thất T đc bơm ít, gây thiếu máu tuần hoàn mà nhu cầu oxy mô gđ cao, đòi hỏi thất T phải làm việc nhiều -> suy tim cấp toàn Tăng co bóp nhịp nhanh hết sau đẻ, nhng hậu dễ bị suy tim, OAP, loạn nhịp B ảnh hởng bệnh tim lên thai nghén trg chuyển Trg trình thai nghén, ảnh hởng bệnh tim mà thai dễ bị SDD hay suy thai mạn Trg trình chuyển Nhu cầu oxy cho CD cao, tim bệnh ko đáp ứng nổi, dễ thiếu oxy cho thai, dễ dẫn đến suy thai cấp trg CD or thai chết trg CD CD thai thờng sổ nhanh nhỏ 2.2 Thời kỳ sổ rau: thời kỳ nguy hiểm nhânt trg biến cố tim sản Tuần hoàn TC-rau ngừng đột ngột Mất máu nhiều bong rau, thiều HC để vận chuyển oxy tới mô TC co thành khối an toàn, máu dồn vào tuần hoàn làm tăng khối lg máu lu thông, tạo gánh nặng tơng đối đột ngột cho tim áp lực ổ bụng giảm đột ngột, máu từ chân dồn ổ bụng nhanh, dồn lên nhĩ P, thất P, lên phổi Lợng máu qua tim tăng khoảng 20% thời gian ngắn Sự thay đổi đột ngột làm ngời bị bệnh tim dễ ngừng tim, suy tim, OAP Khi rau bong, mạch máu vùng rau bám tắc mạch sinh lý, yếu tố đông máu trg tuần hoàn mẹ hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối Mặt khác nút cầm máu mạch máu vùng rau bám lại dễ NK -> tai biến tim sản thời kỳ hậu sản 2.3 Thời kỳ hậu sản Nhu cầu oxy cao vú phát triển Thể tích nớc gian bào mẹ giảm dần Dự trữ lợng tim kiệt quệ RL huyết động tồn nên khả gây suy tim, phù phổi Hớng xử trí 3.1 Nguyên tắc Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến Lấy thai phơng pháp nhanh an toàn 3.2 Khi chuyển Cần trợ tim, an thần, thở oxy để đáp ứng nhu cầu oxy co TC mẹ Trợ tim: Mạch nhanh dùng Digoxin viên 0,25mg Mạch chậm dùng Uabain 0,25mg Thở oxy qua nớc có cồn Giảm đau, an thần (Seduxen 5mg) KS phòng NK Cho sản phụ nằm đầu cao or t Fowler Theo dõi thờng xuyên mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, toàn trạng SP, thai, tim thai, co TC (tốt Monitoring) Nếu thai chỏm, yếu tố CD thuận lợi, CTC mở 4cm, bấm ối rút ngắn thời gian CD, giảm thời gian RL huyết động gánh nặng cho tim 3.3 Thời kỳ sổ thai Khi đủ điều kiện đặt Forceps lấy thai, tránh gắng sức cho mẹ Tránh RL huyết động sau thai sổ cách đặt túi cát lên bụng hạ thấp chân để máu dồn bụng Hạn chết tối đa mổ lấy thai, mổ ko đủ đk đẻ đờng dới 3.4 Thời kỳ sổ rau Tôn trọng sinh lý sổ rau thờng, can thiệp bất thờng Khi sổ rau, kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau sót màng Hạn chế KSTC dễ gây NK sau đẻ sản phụ bệnh tim Theo dõi sát BC 48h 3.5 Thời kỳ hậu sản Tiếp tục theo dõi toàn trạng mẹ: mạch, HA, nhiệt độ, nớc tiểu Theo dõi co hồi TC, chảy máu ÂĐ KS phòng NK: -Lactam trg 7j Vần đề nuôi sữa mẹ + Chỉ cho bú trg ms đầu mẹ ko suy tim + Khi nuôi sữa mẹ phải theo dõi, đánh giá tai biến tim sản, xh bất thờng phải ngừng cho bú (viêm nội tâm mạc, NK ) + Nếu mẹ suy tim, gan to, ko nên nuôi sữa mẹ, kể việc bế Khuyến khích SP vận động nhẹ nhàng sớm để phòng BC viêm tắc mạch Có biện pháp tránh thai tạm thời or vĩnh viễn cho SP bệnh tim có con, CCĐ dùng thuốc tránh thai đặt DCTC Câu 3: Các tai biến tim sản hớn xử trí Hệ thống tim mạch, tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc ngời PN có thai, chuyển sau đẻ Ngời bình thờng có khả thích nghi với thay đổi nhng PN bệnh tim khó có khả thích nghi với thay đổi Các yếu tố thuận lợi gây tai biến Tuổi sản phụ Mức độ nặng nhẹ bệnh tim Số lần đẻ Tuổi thai Các yếu tố khác: tâm lý căng thẳng, lo âu Suy tim ĐN: Là tình trạng bệnh lý trg tim giảm or khả cung cấp máu nuôi thể lúc gắng sức, sau lúc nghỉ ngơi Phân độ suy tim theo NYHA + Cha suy tim: BN bị bệnh tim, ko bị giới hạn hđ thể lực bthg + Suy tim độ I: BN bị bệnh tim, hđ thể lực bị hạn chế nhẹ, nghỉ ngơi hết + Suy tim độ II: BN bị bệnh tim, bị hạn chế hđ thể lực rõ rệt, nghỉ ngơi hết Hđ thể lực nhẹ gây mệt mỏi, khó thở, đau ngực + Suy tim độ III: BN bị bệnh tim, hđ thể lực gây khó chịu + Suy tim độ IV: BN bị bệnh tim, ko có khả thực hđ thể lực nào, tr/ch suy tim xh lúc nghỉ ngơi 1.1 Chẩn đoán xđ a ST cấp Thờng xảy đẻ ngời bị ST từ trớc bù bù Đau ngực, khó thở đột ngột Phù, tiểu Gan to nhanh, mạch nhanh Nhịp tim nhanh, tiếng tim bệnh lý Phổi có rales ẩm XQ ngực: bóng tim to, hoành bị đẩy lên cao, chèn ép thực quản SÂ tim: tổn thơng van tim, tim, đánh giá chức tim ĐTĐ: tăng gánh buồng tim, sóng bất thờng b Suy tim mạn BN bị suy tim, đẻ nhiều lần Khó thở nhiều Tiểu ít, phù toàn thân Phổi có ran ẩm Gan to dần, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+) XQ ngực: tim to toàn bộ, phổi ứ huyết Đtrị hiệu 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây suy tim NK đng hô hấp, viêm nội tâm mạc VK ứ huyết Quá gắng sức: thể lực tinh thần RL nhịp tim Thiếu máu Cờng giáp BC tắc mạch huyết khối 1.3 Xử trí a Đtrị suy tim Suy tim nhanh: dùng Digoxin viên 0,25 mg Cách dùng + Liều công: Digoxin 0.25mg ì 2v/j ì 1-2j + Liều trì: Digoxin 0,25mg ì 1v/j ì 3j, nghỉ 2j + Tiếp liều trì: Digoxin 0,25mg ì 1v cách ngày or dùng 5j, nghỉ 2j CCĐ + Suy tim nhịp chậm (< 90l/ph) + Bloc nhĩ thất cấp 2,3 + Rung nhĩ, rung thất + Nhồi máu tim + Kali máu thấp Theo dõi: dh ngộ độc thuốc: ngoại tâm thu -> ngừng thuốc Cơn nhịp nhanh (> 120l/ph): dùng thuốc Cedilanid (Lanatorit C) 0,4mg ì 1-4 ống/j tiêm TMC Liều tăng dần đến có hiệu Suy tim nhịp chậm: Uabain 0,25mg ì ống/j pha 10ml dd G 5%, tiêm TMC Thuốc lợi tiểu + Lasix viên 40mg or ống 20mg + Uống kèm Kali + Ko nên dùng kéo dài + CCĐ: bệnh não, xơ gan, dị ứng Sulfamid Oxy liệu pháp: thở oxy ngắt quãng or qua sonde mũi An thần: Seduxen 5mg Chăm sóc: ăn nhạt, giàu chất dinh dỡng, hạn chế vđ, lại Phòng NK: B-Lactam 1w Đánh giá đtrị Nếu BN có đáp ứng đtrị, thai gần đủ tháng nên tiếp tục đtrị nội khoa, chủ động mổ lấy thai Nếu BN ko đáp ứng đtrị, ĐCTN chủ động để cứu mẹ Suy tim mạn -> đtrị ổn định -> phá thai trị liệu or triệt sản dự phòng b Đtrị sản khoa: Câu Phù phổi cấp: hay gặp HHL Khởi đầu ứ máu nhĩ T ứ máu phổi -> PPC -> thiếu oxy mô, khó thở 2.1 LS: PPC a Cơ Xra đột ngột vào buổi sáng Ban đầu BN thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa họng, ho Đột ngột khó thở nhiều, phải ngồi dậy để thở, khó thở tăng dần BN khạc bọt hồng Từ khó chịu đến khạc bọt hồng vài phút b Thực thể Mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, phải ngồi dậy để thở Phổi: Gõ lồng ngực vang Nghe có nhiều rales ẩm nhỏ hạt từ đáy phổi dâng lên Tim: loạn nhịp, tiếng tim bệnh lý trớc khó nghe thấy 2.2 Thể lâm sàng Tối cấp: BN đột ngột khó thở nặng, tử vong cha khạc bọt hồng Thể nhẹ: BN khó thở ít, khạc bọt hồng, thg xra sau gắng sức 2.3 Xử trí: nhanh, xác Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: Garo chi luân phiên or BN nằm t Fowler Oxy liệu pháp + Làm thông thoáng đng hô hấp (hút đờm dãi or đặt NKQ) + Thở oxy 8-12l/ph qua sonde mũi, oxy phải qua nớc có cồn Lợi tiểu mạnh: Lasix 20mg/ống, tiêm TM liều cao cho trg 1h đầu, BN đái đc 1,5-2l nớc tiểu Giảm đau, chống xuất tiết: Morphin 0,01g/ống; Atropin 1/4mg Trợ tim: mạch nhanh dùng Digoxin 0,25mg, mạch chậm dùng Uabain 0,25mg Đánh giá đtrị Nếu có thai: sau đtrị PPC có KQ nên đtrị 3-5j cho tình trạng PPC ổn định mổ lấy thai or forceps đủ đk Nếu BN chuyển đẻ: tình trạng nguy hiểm, cần đtrị PPC tích cực trì hoãn đẻ để tránh RL huyết động trg CD khó khăn trg gây mê Nếu BN có TS PPC, có thai nên ĐCTN đủ đk dễ tái phát Loạn nhịp tim 3.1 Phân loại chẩn đoán a Loạn nhịp Loạn nhịp nhanh: rung nhĩ, Bouverett (140-160l/ph) Loạn nhịp chậm: Bloc nhĩ thất Chẩn đoán dựa vào đếm mạch or đo ĐTĐ xác b Loạn nhịp ko (ngoại tâm thu) Chẩn đoán dựa vào Cơ BN thấy trống ngực hay có cảm giác hụt hẫng Nếu ngoại tâm thu ngủ BN giật Thực thể Nghe tim or đếm mạch thấy nhịp ko đều, có lúc bỏ nhịp Nếu bỏ nhịp > 5% bệnh lý NTT kép có nguy cao c Loạn nhịp hoàn toàn: Ch/đ dựa vào Cơ năng: BN thấy khó chịu, hồi hộp Thực thể: Mạch quay ko đều, nhịp tim ko thời gian biên độ ĐTĐ: sóng P tất đạo trình thay sóng f, khoảng R-R ko 3.2 Đtrị Khó, cần hội chẩn chuyên khoa tim mạch Thuốc dùng: Digoxin, Amidazon, Lidocain Cơn nhịp nhanh Bouverett: ấn nhãn cầu Huyết khối Hình thành từ tâm nhĩ van vỡ ra, trôi theo dòng máu, mắc lại đâu gây tắc mạch 4.1 Chẩn đoán Hay gặp BN LNHT Thờng gặp tuần thứ sau đẻ, sau mổ đẻ, tuần thứ sau nạo, sẩy thai Đau nơi tắc: lúc đầu đau sau đau liên tục + Tắc não: đau đầu + Tắc mạch vành: đau ngực + Tắc mạch mạc treo ruột: đau bụng Dh hậu + Tắc não gây dh thần kinh khu trú + Tắc mạch vành: gây hạ HA, ngừng tim + Tắc mạch mạc treo ruột: dh bụng ngoại khoa 4.2 Xử trí Đã hình thành huyết khối: cha có thuốc tan huyết khối đặc hiệu, dùng Streptokinase, Urokinase làm tan cục huyết khối gđ sớm Chủ yếu đtrị tr/ch: giảm đau, chống loét, chống NK, cố định chi bị huyết khối Phòng huyết khối: khống chế tỷ lệ prothrombin 50-60% + Kháng vitamin K (Sintrom 4mg), liều phụ thuộc vào tỷ lệ prothrombin Chú ý: Khi có chảy máu tiêm vitamin K Ko dùng có thai thuốc qua đc rau thai + Heparin: tiêm bắp 5.000 10.000 UI/j Chú ý: Khi có chảy máu trung hòa Protamin sulfat 5% 1mg/100UI Heparin Viêm nội tâm mạc bán cấp Do VK dễ phát triển nút cầm máu, vùng rau bám Do sức đề kháng sản phụ giảm 5.1 Chẩn đoán Sốt cao hay liên tục, kèm theo rét run HC nhiễm trùng: môi khô, lỡi bẩn, thở hôi Khám: TC co hồi chậm, CTC mở, sản dịch hôi Xét nghiệm: + BC tăng cao + Cấy máu (+) tìm VK làm KSĐ 5.2 Xử trí Loại bỏ ổ NK Đtrị KS theo KSĐ or theo phác đồ NK huyết: B-Lactam + Aminosid + Metronidazol Hạ sốt, an thần, dinh dỡng Dự phòng: chủ yếu + Vô khuẩn sản khoa + Thực CĐ sản khoa + Dùng KS nhóm B-Lactam dự phòng tuần sau đẻ (bắt buộc) Câu 4: Hớng xử trí tim sản Nội khoa Mục đích: Dự phòng điều trị tai biến xảy Theo dõi sát toàn trạng BN hàng tuần để phát tai biến xử trí kịp thời + Khám thai đặn + Khám tim: đánh giá ch/năng tim, tổn thơng van tim, tim + Đtrị tất bệnh tim mà có suy tim trg trình có thai Nghỉ ngơi, ăn nhạt, theo dõi sát lg nớc tiểu, LS theo hớng dẫn thầy thuốc tháng đầu ăn muối, tháng sau kiêng muối Chế độ đtrị + Trợ tim Mạch nhanh or loạn nhịp: Digoxin 10mg ì 1-2 v/j, trì M 80-90l/ph Mạch chậm < 80l/ph: Uabain 1/4mg ì 1ống (dd G 5% 10ml) tiêm TMC, ống/j + Lợi tiểu: Furosemid kèm KCl Lasix 20mg ì 1-4 ống/j tùy mức độ suy tim Kalium 4-6 g/j + An thần: Seduxen 5mg, viên/tối + KS B-Lactam phòng NK + Phòng huyết khối: dùng thai Heparin or Sintrom + Nâng cao thể trạng: vitamin, Zn, Mg, acid folic Sản khoa Phơng châm: Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim sản phụ 2.1 Thai phụ cha suy tim Con rạ + Đình thai nghén tuổi thai + Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng, nhng phải đc theo dõi BV, tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén (mổ, Forceps) Con so + Có thể giữ thai nhng cần theo dõi chăm sóc BS chuyên khoa sản tim mạch + Nằm viện theo dõi tháng trớc đẻ 2.2 Thai phụ suy tim Con rạ + Đình thai nghén tuổi thai pp an toàn triệt để + Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, đtrị tích cực thêm thời gian, đến thai đủ tháng -> ĐCTN Con so: Cần cân nhắc kỹ + Suy tim độ I, II Thai nhi < tháng: ĐCTN để bảo vệ mẹ Thai nhi > tháng: đtrị tích cực -> đáp ứng với đtrị giữ thai đến đủ tháng, -> ko đáp ứng đtrị ĐCTN + Suy tim độ III, IV ĐCTN tuổi thai nhiên cần lựa chọn thời điểm pp thích hợp sau đtrị suy tim cho thể trạng tốt 2.3 Các biện pháp ĐCTN Lựa chọn BP phụ thuộc vào + Tình trạng BN, bệnh tim trớc + Tuổi thai, tình trạng thai Các biện pháp + Hút thai triệt sản + Nạo phá thai triệt sản + Mổ cắt TC khối + Mổ lấy thai cắt TC bán phần Lu ý tiến hành biện pháp ĐCTN + Phòng ngừng tim đột ngột Thời điểm: chạm vào CTC để cập or nong CTC, dễ gây kích thích -> pxạ ngừng tim đột ngột Phòng: tiền mê or gây mê trớc làm thủ thuật tốt + Phòng ngừa huyết khối Thời điểm: sau làm thủ thuật Phòng: dùng thuốc chống đông Liệu pháp Heparin Trớc thủ thuật 2j: Heparin 5000 10.000 UI/j, tiêm dới da, chia lần cách 12h Nghỉ ngày trớc tiến hành thủ thuật Sau thủ thuật 24h: Heparin 5000 10.000 UI/j ì 2j Theo dõi: Dh chảy máu LS, APTT, MC-MĐ hàng ngày Nếu chảy máu, APTT kéo dài -> ngừng Heparin, dùng đối kháng Protamin sulfat 5%, tiêm TMC Liệu pháp Sintrom 4mg Theo dõi dh chảy máu LS, tỷ lệ prothrombin Nếu chảy máu, prothrombin thấp < 25% -> ngừng thuốc tiêm TM vitamin K Phòng NK: vệ sinh, KS Hồi sức: ý lg dịch truyền lợng nớc tiểu 2.4 Xử trí CD sau đẻ Phòng chống suy tim phù phổi + Thở oxy qua sonde mũi, oxy qua nớc có cồn + Trợ tim + Lợi tiểu: Lasix kèm Kali + Giảm đau + Khi CTC mở 4cm, yếu tố CD thuận lợi, bấm ối rút ngắn thời gian chuyển Thời kỳ sổ rau + Tôn trọng sinh lý sổ rau thờng, can thiệp bất thờng + Khi sổ rau, kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau sót màng + Hạn chế KSTC dễ gây NK sau đẻ sản phụ bệnh tim + Theo dõi sát BC 48h Thời kỳ hậu sản + Tiếp tục theo dõi toàn trạng mẹ: mạch, HA, nhiệt độ, nớc tiểu + Theo dõi co hồi TC, chảy máu ÂĐ + KS phòng NK: -Lactam trg 7j + Vần đề nuôi sữa mẹ Chỉ cho bú trg ms đầu mẹ ko suy tim Khi nuôi sữa mẹ phải theo dõi, đánh giá tai biến tim sản, xh bất thờng phải ngừng cho bú (viêm nội tâm mạc, NK ) Nếu mẹ suy tim, gan to, ko nên nuôi sữa mẹ, kể việc bế + Khuyến khích SP vận động nhẹ nhàng sớm để phòng BC viêm tắc mạch + Theo dõi tai biến: Viêm nội tâm mạc bán cấp, huyết khối + Có biện pháp tránh thai tạm thời or vĩnh viễn cho SP bệnh tim có con, CCĐ dùng thuốc tránh thai đặt DCTC Ngoại khoa Tuổi thai < 7ms tuổi mà mẹ bị bệnh tim, có khả mổ tim đtrị bệnh cho mẹ Nguy sau mổ cho thai phụ tơng đơng với mổ tim thời kỳ thai nghén Sau mổ tim, biến cố tim sản giảm so với nhóm ko điều trị ngoại khoa Phòng bệnh Tuyến sở + Nâng cao công tác tuyên truyền, quản lý SK toàn dân, đb với PN bị bệnh tim phải có kế hoạch cho việc sinh đẻ nuôi Tuyên truyền GD + Về biến cố tim sản cho nam nữ niên cặp vợ chồng trẻ + Có kế hoạch phòng ngừa có thai cho PN có bệnh tim họ có Đăng ký quản lý thai sớm + Để phát PN mắc bệnh tim có thai + Để thực biện pháp chăm sóc thích hợp cho TH, tránh biến cố xra Sau đẻ: Sản phụ phải đc chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ biến cố tim sản xra trg trình nuôi sữa mẹ Nên có BFTT tạm thời or vĩnh viễn thích hợp cho PN bị bệnh tim, CCĐ dùng thuốc tránh thai đặt dụng cụ tử cung ... SÂ tim: tổn thơng van tim, tim, đánh giá chức tim ảnh hởng qua lại bệnh tim thai nghén trình chuyển sau đẻ 2.1 Khi chuyển a ảnh hởng thai nghén lên bệnh tim Trong trình mang thai, thai nghén. .. Còn thai phụ bị bệnh tim, tim bệnh ko thể đơng đầu với biến đổi nên thai nghén gánh nặng tim bệnh Tim bệnh dễ bị suy trg trình phát triển thai dẫn đến suy tim, ứ huyết phổi, gan gây suy tim cấp,... theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim sản phụ a Thai phụ cha suy tim Con rạ + Đình thai nghén tuổi thai + Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng,