Chuyên đề 4: Tiền sản giật (TSG) sản giật (SG) Câu hỏi 1: TSG, xử trí NĐTN TSG gđ xảy trớc lên SG Giai đoạn TSG kéo dài vài giờ, vài ngày, vài tuần thoáng qua tuỳ mức độ nặng nhẹ bệnh TSG đợc chẩn đoán xử trí kịp thời phòng ngừa đợc giật, tránh nguy đe doạ tính mạng cho mẹ Các ytố thuận lợi: o Con so mẹ lớn tuổi o Mùa lạnh ẩm o Đa thai, đa ối o Chửa trứng o Thai nghén kèm theo ĐTĐ, bệnh mạn tính, THA mạn tính, béo phì Triệu chứng Trên sở BN có NĐTN nặng với tr/ chứng nh: HA tâmthu > 160 mmHg, và/ HA ttrơng > 110, đo lần cách BN nằm nghỉ HA cao, bệnh nặng HA tâm trơng có giá trị tiên lợng cho thai Pro niệu 5g/l Pro niệu cao bệnh nặng Pro niệu kg/ tuần Nớc tiểu < 400 ml/24h, nớc tiểu giảm nặng (Trong số HA quan trọng nhất) Xuất thêm dấu hiệu sau Dấu hiệu thần kinh: BN kêu nhức đầu, đau nhức vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ BN lờ đờ, thờ với ngoại cảnh Dấu hiệu thị giác: hoa mắt chóng mặt, sợ ánh sáng Thị lực giảm dần đột ngột Dấu hiệu tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau vùng thợng vị hạ sờn phải Nếu BN xuất thêm tr/ chứng: suy tim, phù phổi, khó thở, tím tái, đau ngực, thai phát triển TC, thiểu ối, tr/ chứng dù nhẹ nên coi TSG Các dấu hiệu CLS NĐTN nặng thêm Máu: HC, Hb, tiểu cầu, protid máu giảm, bilirubin tăngcao men gan cao, chức gan Tổn thơng thận: ure, creatinin, a uric máu cao, protein niệu cao (> 5g/l), HC, BC, trụ niệu (+) Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc Các thể LS TSG đơn phát triển từ NĐTN TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính có thêm protein niệu Protein niệu cao bệnh nặng Tỷ lệ tử vong mẹ cao TSG có HC HELLP : huyết tán, men gan , tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 HC HELLP có tiên lợng nặng Ch/ đoán 3.1 Ch/đoán (+) dựa vào tiền sử, LS, CLS 3.2 Ch/đoán phân biệt Dấu hiệu mờ mắt với bệnh mắt + Soi đáy mắt, đo HA + Khám chuyên khoa mắt Dấu hiệu đau thợng vị với bệnh dày, mật có thai + Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên tăng HA + Tiền sử loét DD, sỏi mật -> SÂ gan mật, nội soi DD Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan virus hay gan hoá mỡ thai + Viêm gan virus: men gan tăng cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm màu + Marker viêm gan (+), SÂ gan Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén + Protein niệu (-) + TS bệnh tim mạch + SÂ tim, chụp XQ ngực Xử trí Mục tiêu : Ngăn ngừa giật Nếu đáp ứng tốt với mà thai non tháng, giữ thai đến đủ tháng Nếu ko đáp ứng đtrị sau tuần -> Đình thai nghén Nếu thai có khả sống nên đình thai nghén (cứu mẹ con) Điều trị: Phải nhập viện đtrị tuyến tỉnh 4.1 Điều dỡng Khẩn trơng tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG Chăm sóc cấp 1: + Nghỉ ngơi giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau + Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tởng cho BN Theo dõi giờ: HA,M, T, nhịp thở, nctiểu, phản xạ gxơng đầu gối hay khuỷu tay Định lợng pro niệu, hematocit, đếm tiểu cầu ngày Đánh giá chức gan thận, rối loạn đôgn máu Đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, tơi, giàu đạm, hạn chế muối Hạn chế chất kích thích  Theo dõi chuẩn bị dự phòng giật 4.2 Điều trị nội khoa Ngăn ngừa sản giật, cần thực có (+) Đông miên nhân tạo (hiện dùng có hại cho gan thận) Hỗn hợp gồm Dolosal 100mg x 1ống Aminazin 25mg x 1ống Pipophen 50mg x ống Glucose 5% x 20 ml Trộn đều, tiêm 1/3 dung dịch vào TM chậm, sau cách 1-2h tiêm bắp 2ml Tuỳ theo tiến triển bệnh mà ta ngừng hay thêm liều khác Hiện hay dùng MgSO4 kết hợp với Valium Dung dịch MgSO4 15% liều 4-7g/24h Dùng liều cao BN thiểu niệu phải đề phòng ngộ độc (giảm phản xạ gân gối) Giải độc = tiêm Gluconat canxi 0,5g x 1ống Kết hợp thêm Diazepam (Valium 10mmg) tiêm TM 4h/lần Khống chế HA Mục tiêu: Ko để HA tăng lên hay hạ xuống mức cho an toàn cho mẹ con, ko ảnh hởng tới tuần hoàn TC- rau Thuốc: Dung dịch MgSO4 15% liều 4-7g/24h truyền TM hay tiêm bắp Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia ngày Dihydralazin viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h Chú ý tác dụng phụ tụt HA đứng Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc cho khống chế đợc HA BN Tăng liều đến BN thấy dễ chịu, tr/chứng LS giảm dùng liều trì Lợi tiểu: Dùng nớc tiểu < 800ml/24h Lasix 20mg x 1-2viên/ ngày Bù thêm KCl Ko dùng kéo dài gây thiểu ối biến chứng NĐTN (nếu có): suy tim, phù phổi Điều trị số tr/chứng khác: Kháng sinh lactam chống nhiễm khuẩn Truyền đạm protid máu giảm An thần: Rotunda, Seduxen Bổ sung yếu tố vi lợng 4.3 Xử trí sản khoa Cha đủ tháng: nội khoa tích cực, đánh giá KQ hàng ngày, đáp ứng giữ thai (cần thận trọng) Nếu ko đáp ứng sau 3-5 ngày, nên ĐCTM cứu mẹ Khi thai đủ tháng: Nếu có định khác mổ lấy thai MLT Nếu ko có đánh giá số Bishop Nếu số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp < 12cm nớc, test oxitoxin (-) truyền TM ocitoxin pha với Glucose 5%, theo dõi đẻ đờng dới Nếu Bishop < điểm MLT Trong ch/dạ: Nếu thai chỏm, chờ CTC mở 4cm bấm ối, rút ngắn ch/dạ Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep Nếu ko, nên MLT sớm thai khác MLT Lu ý TSG thờng non yếu SDD chuẩn bị phơng tiện hồi sức ss 4.4 Sau đẻ: Chuẩn bị hồi sức sơ sinh Tiếp tục tr/ chứng TSG, theo dõi biến chứng Phòng bệnh: Vì ngnhân cha rõ nên dự phòng bệnh khó, cha có cách phòng đặc hiệu Chủ yếu nhằm phát sớm đtrị sớm tránh bchứng nặng cho mẹ Chú ý ytố thuận lợi đa đến TSG qua khai thác bsử gđình, nội khoa bsử lần Đăng ký quản lý thai nghén khâu dự phòng TSG-SG Câu hỏi 2: TSG, tiến triển, tiên lợng, biến chứng, phòng bệnh Đại cơng ĐN tiền sản giật Giá trị việc chẩn đoán sớm TSG Tiên lợng Dựa vào số yếu tố sau: Mức độ bệnh nặng, tr/ chứng NĐTN nặng, TL xấu Tuổi mẹ cao TL nặng Bệnh xuất sớm so với tuổi thai TL nặng Có biến chứng: phù phổi cấp, thiểu niệu, vô niệu TSG bội thêm, TSG có hội chứng HELLP tiên lợng nặng TSG đơn Tiến triển TSG dễ tiến triển thành SG, có nguy tử vong mẹ để lại di chứng nặng nề (thong manh, liệt, hôn mê kéo dài, loạn thần não) Cần theo dõi BN hàng ngày để tiên lợng Tiến triển tốt lên nếu: Khống chế đợc HA, protein niệu, phù giảm dần Hết tr/ chứng thần kinh Đái nhiều tăng dần Các XN máu nớc tiểu dần bình thờng Thai nghén có dấu hiệu phát triển tốt Nếu BN đáp ứng với , tiến triển tốt lên, ta trì thai nghén đến đủ tháng (cần thận trọng) Biến chứng Với mẹ Biến chứng sớm: Sản giật tử vong Suy tim cấp, Phù phổi cấp, suy gan, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp, mù mắt Rau bong non Chảy máu thời kì sổ rau Xuất huyết não, CM dới bao gan, vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng RL ĐM, giảm tiểu cầu, DIC Biến chứng muộn: TSG tái phát lần có thai sau THA mạn, viêm thận mạn Xơ cứng mao mạch Với con: Chết lu TC Thai suy dinh dỡng, phát triển, Đẻ non, ngạt sau đẻ Tỷ lệ tử vong chu sản cao, tỷ lệ mắc bệnh sau đẻ cao Phòng bệnh Nguyên nhân bệnh cha biết rõ nên cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu Đăng ký quản lý thai nghén, khám thai thờng xuyên, đặc biệt tháng cuối  Phát hiện, điều trị sớm bệnh lý THA, bệnh thận trớc có thai Phát sớm, điều trị tích cực, theo dõi chặt BN NĐTN nặng Câu hỏi 3: Sản giật, ch/đoán xử trí SG đợc xđịnh xhiện co giật hôn mê ng bệnh có hội chứng TSG nặng Đây môt bchứng cấp tính TSG nặng, gây tử vong mẹ giật SG xảy trớc đẻ (50%), đẻ (25%) sau đẻ (25%) Tr/ chứng 1.1 Lâm sàng Trên sở BN bị NĐTN, TSG hay TSG bội thêm với tr/chứng nh: THA > 160/100 mmHg Protein niệu > 5g/l tiểu ít, thiểu niệu, vô niệu dấu hiệu thần kinh Nay đột ngột xuất sản giật Mỗi SG thờng qua giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30-60 giây) Các đầu mặt cổ bị kích thích co giật liên tiếp ko đối xứng Mắt: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo đảo lại lệch sang bên Mặt: nhăn nhúm, sắc mặt thay đổi, lỡi thè thụt vào Cổ: co giật làm đầu lắc l, cuối ngả vẹo sang bên (phía mắt bị kéo lệch) Các tuyến nớc mắt, nớc bọt tăng tiết Cơn giật lan xuống tay làm ngón tay dúm chụm lại, nhng ko lan xuống chân mà chuyển sang giai đoạn sau Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30 giây) Toàn thể co cứng Thân ỡn cong, đầu vẹo sang bên, tay chân cứng duỗi thẳng Mắt trắng dã, nhãn cầu trợn ngợc, đồng tử co nhỏ hàm cắn chặt, miệng sùi bọt mép Các hô hấp co cứng BN ngạt thở, mặt bạnh ra, môi tím lại Giai đoạn giật gián cách (kéo dài 3-5 phút) G/đoạn giật cứng hô hấp co thắt nên thiếu oxy Các toàn thân giãn chốc lát, BN hít vào dài, tình trạng ngạt thở tạm thời chấm dứt Rồi thể bị kích động, co giật liên tiếp nhng ko Đầu ngửa sau, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đảo lại, lỡi thè thụt vào tay co giật ko nh ngời đánh trống chân duỗi thẳng co đạp dãy dụa nên dễ ngã xuống đất Cơ hô hấp lúc co lúc giãn, làm cho nhịp thở ko đều, thở nh rít, sùi bọt mép tăng tiết nớc bọt làm tiếng thở kêu lọc xọc dễ bị ngạt thở  G/đoạn kéo dài bệnh nặng Các co giật nh tha nhẹ dần BN lâm vào hôn mê G/ đoạn hôn mê Tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ SG, BN hôn mê nhẹ hay hôn mê sâu Hôn mê nhẹ Xảy sau giật ngắn, nhẹ tha BN mê man hay ngơ ngác chừng 5-7 phút tỉnh lại Sau tỉnh lại BN thấy bàng hoàng nh vừa trải qua ác mộng Hôn mê sâu (kéo dài vài vài ngày) BN tri giác, phản xạ (giác mạc, đồng tử), có phxạ nuốt Đái ỉa dầm dề, khó thở, ngáy to, lọc sọc cổ họng ứ dịch Mặt sng phù Trong hôn mê xuất giật khác, BN bị b/chứng chết hôn mê 1.2 Cận lâm sàng Hồng cầu, tiểu cầu giảm, protid máu giảm Máu: Men gan tăng cao, bilirubin tăng cao, ure, creatinin, acid uric tăng Nớc tiểu: Bệnh nặng số lợng nớc tiểu giảm vô niệu Protein niệu > 5g/l, lên tới 30g/l Protein niệu cao bệnh nặng Cặn nớc tiểu: HC, BC, trụ hạt (+) Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc SÂ, CT gan thấy tụ máu dới bao gan, tổn thơng gan Não: CT thấy phù não, thiếu máu khu trú, huyết khối, chảy máu não Điện não đồ: 75% thấy bất thờng vòng 48h giật Ch/ đoán (+): Dựa vào tiền sử NĐTN, TSG Tr/ chứng LS, CLS Cơn giật với giai đoạn Ch/ đoán phân biệt với bệnh có giật hôn mê nh: Cơn động kinh: Tiền sử động kinh trớc có thai BN ko biết trớc lên Ko có hội chứng NĐTN Cơn co giật hạ canxi máu (cơn Tetani): có tiền sử ko Cơn co giật xuất đột ngột có dấu hiệu báo trớc nh tăng thân nhiệt, đau bụng, cảm giác kiến bò chân tay Cơn giật ko qua g/đoạn, có dấu hiệu bàn tay ngời đỡ đẻ, pxạ tăng (đầu gối) Ko hôn mê, ko có NĐTN thử = tiêm canxi TM khỏi co giật Cơn co giật viêm tắc TM sau đẻ Xuất sau đẻ 1- tuần, giật khu trú, ko phù, có sốt nhẹ Cơn Hysteria: Biểu giật ko giống Tuy ko tỉnh nhng ngời xung quanh nói BN biết Ko tri giác, ko phản xạ Hôn mê đái tháo đờng Tiền sử ĐTĐ, ko có NĐTN Khi hôn mê BN vật vã, tim đập nhanh, thở kiểu Kussmaul, đồng tử giãn, thở có mùi aceton, thân nhiệt giảm Đờng máu cao Hôn mê xuất huyết não, tắc mạch não BN THA mạn, có thai HA tăng lên gây xuất huyết não nhng ko có protein niệu Tuy nhiên BN bị sản giật bị xuất huyết não màng não Chọc dò dịch não tuỷ thấy hồng cầu CT-Scanner: tổn thg não Hôn mê u não, apxe não Hôn mê VMN, viêm não Hôn mê gan Tiền sử bệnh gan LS: HC hoàng đảm, gan to, cổ chớng XN thấy chức gan giảm SÂ thấy hình ảnh xơ gan, K gan Hôn mê suy thận: tiền sử bệnh thận Phù, THA, protein niệu Ure, creatinin máu cao, HC- BC- trụ niệu SÂ thấy thận teo Xử trí Nguyên tắc: Cứu mẹ Chủ yếu SG Ko nên mổ SG, sau hết cơn, ổn định đình thai nghén, tránh SG tái phát Điều dỡng Chăm sóc: SG, BN cần đợc chăm sóc đặc biệt Phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh kích thích Đặt nằm giờng có ván ngăn, buộc giữ tay chân để tránh ngã Ngáng miệng phòng cắn phải lỡi, tốt đặt canyl Hút đờm dãi, thở oxy, sonde tiểu theo dõi nớc tiểu Chống loét, chống NK đờng hô hấp tiết niệu (BN hôn mê nằm lâu) Theo dõi giờ: M,HA,T,nhịp thở, nc tiểu, pxạ gân xg Đánh giá giật: số cơn, độ dài, khoảng cách  Định lợng pro niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu, đánh giá chức gan, thận, rloạn đông máu, tình trạng thai nhi Dinh dỡng: Ăn lỏng, tăng đạm, hạn chế muối Ko dùng chất kích thích Uống đủ nớc để đảm bảo chức lọc thận Điều trị nội khoa Dự phòng cắt giật bằng: MgSO thuốc đầu tay Liều công (nếu ng bệnh cha đợc tiêm MgSO tuyến trớc) 2-4 g dd MgSO 15% (12.5-25ml) tiêm TM thật chậm 3-5phút Liều trì sau là: Tiêm TM chậm 1g/giờ (6ml dd MgSO 15%) Tiêm bắp 2g (12ml) 4h/ lần Pha 6g vào 500ml G5%TTM 30 giọt/phút (4 ốngMgSO 15% x 10mml/ống) với đkiện: pxgx (+), nhịp thở > 16, nc tiểu > 30ml/h Theo dõi giờ: PXGX, nhịp thở, nc tiểu trớc tiêm liều MgSO Khi tiêm MgSO cần có sẵn khay thuốc 10ml calxi gluconat 10%, tiêm TM ng bệnh có dấu hiệu thở chậm hay ngừng thở hay sau tiêm MgSO Trớc dùng đông miên Thành phần (nh câu 1) Mũi tiêm TM dùng 1/2 1/3 liều thêm mũi tiêm bắp để trì nồng độ thuốc khống chế giật Dùng thuốc đến hết Nay ko dùng Khi dùng thuốc mà ko cắt đợc giật cho thuốc dãn toàn thân (Cura) đặt NKQ thở máy (liệt hô hấp) Khống chế THA: Đầu tay hydralazin, đặc biệt HA ttrơng cao, tránh xhuyết não Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, sau 10-20 phút, HA ttrơng > 100mm lặp lại liều mg HA hạ Tổng liều 30 mg/24h Nếu ko có hydra, dùng labetollo tiêm TM, sau 10 phút HA cao, tiêm lần hai 20mg, đến 40-80mg Có thể thay = nifedipin 5mg nhỏ dới lỡi Chỉ dùng loại trên, theo dõi HA cẩn thận, ko để dới 140/90 tơng tác thuốc hạ áp MgSO Sau đẻ HA cao, cần để chống THA Lúc ko sợ suy thai, dùng thêm lợi tiểu An thần Diazepam 10mg tiêm TM chậm phút Chỉ định chuyển tuyến, ko có MgSO dùng MgSO nhng ko hiệu Lợi tiểu Khi có thai, dùng lợi tiểu furoxemid nớc tiểu < 30ml/h và/ có trchứng doạ phù phổi cấp sử dụng HA ttrơng < 70mm (ngỡng thận để lọc nc tiểu) Tiêm TM Lasix 20ml x ống lặp lại sau đến lần cha hết trchứng Sau đẻ: dùng lợi tiểu theo định theo dõi chức thận thiểu niệu Truyền dịch thật hạn chế có htợng cô đặc máu (nguy phù phổi phù não) Chỉ dùng G5% truyền TM chậm để giữ lợng đờng TM cho thuốc Sử dụng trợ tim có dấu hiệu doạ phù phổi cấp, dùng liều digoxin 0.5mg x 1ống Cedilanid 0.8mg x 1ống tiêm TM Sau tuỳ tình trạng tim mà dùng liều trì Chống bội nhiễm, chống thiếu oxy thuốc khác: Kháng sinh: BN SG dễ có khả nhiễm trùng miệng lỡi, đờng hô hấp, đờng tiết niệu đặc biệt BN nằm lâu, BN đẻ phải làm foocxep Do phải dùng KS dự phòng blactam Thở oxy: đặc biệt thai TC Xử trí sản khoa SG xảy trớc đẻ Đình thai nghén sau điều trị TSG SG ổn định đợc 24h Phơng pháp ĐCTN Đờng ÂĐ Bishop> 5, có đkiện thuận lợi khởi phát chdạ= cách tách màng ối, truyền TM ocytoxin bấm ối TC có co tốt, cổ TC bđầu thay đổi MLT CTC thai ko thuận lợi để đẻ đờng dới Vô cảm = gây mê toàn thân gây tê màng cứng ko có RLĐM hay suy thai Chống định gây tê tuỷ sống gây tụt HA khó xử trí SG xảy ch/ đẻ Cố gắng theo dõi để đẻ đờng dới = foocxep, tránh nguy cho mẹ mổ lấy thai Kết hợp nội khoa SG xảy sau đẻ Điều trị nội khoa, dùng thêm lợi tiểu Loại trừ xử trí sót rau sau đẻ Chăm sóc sau đẻ Sau sinh hay sau mổ cần tiếp tục đtrị nội khoa nh trớc mổ (trớc sinh) 24-48h sau chấm dứt thai, tuỳ theo HA hay pro niệu Nếu HA > 140/90 hay HA ttrơng > 110 cần tiếp tục cho hạ áp loại uống Tiếp tục theo dõi sát tình trạng ngời bệnh nh trớc chấm dứt thai kỳ SG xảy sau sinh (25%) xảy co giật sau sinh thờng nặng Nếu có băng huyết sau sinh ko đợc dùng ergometrin làm THA dẫn đến xhuyết não Dề phòng bội nhiễm thể trạng BN yếu Biến chứng Mẹ: Cắn phaỉ lỡi lên co giật Ngạt thở, ppcấp, viêm gan cấp, viêm thận cấp, Xhuyết não- màng não, Mù- thông manh, ngớ ngẩn THA mạn, viêm gan, viêm thận mạn Về phía con: Thai phát triển TC, Đẻ non, thai chết lu  ... thấy bất thờng vòng 48h giật Ch/ đoán (+): Dựa vào tiền sử NĐTN, TSG Tr/ chứng LS, CLS Cơn giật với giai đoạn Ch/ đoán phân biệt với bệnh có giật hôn mê nh: Cơn động kinh: Tiền sử động kinh trớc... chặt BN NĐTN nặng Câu hỏi 3: Sản giật, ch/đoán xử trí SG đợc xđịnh xhiện co giật hôn mê ng bệnh có hội chứng TSG nặng Đây môt bchứng cấp tính TSG nặng, gây tử vong mẹ giật SG xảy trớc đẻ (50%),... giật gián cách (kéo dài 3-5 phút) G/đoạn giật cứng hô hấp co thắt nên thiếu oxy Các toàn thân giãn chốc lát, BN hít vào dài, tình trạng ngạt thở tạm thời chấm dứt Rồi thể bị kích động, co giật