64 CHUYÊN ĐỀ NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Câu hỏi 1: Viêm tử cung hậu sản - Chẩn đoán xử trí Viêm tử cung hậu sản có hình thái: Viêm nội mạc tử cung (Viêm niêm mạc tử cung) Viêm tử cung toàn Viêm niêm mạc tử cung (Viêm nội mạc tử cung) Viêm niêm mạc tử cung hình thái nhẹ nhiễm khuẩn tử cung, hình thái thường gặp Nhưng không điều trị tốt kịp thời, viêm nhiễm phát triển nặng thành viêm tử cung toàn bộ, viêm phần phụ, VFM tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết,… 1.1 Nguyên nhân • Thường bế sản dịch, sót rau, sót màng • OVN, OVS (nhiễm trùng ối), chuyển kéo dài, • Các thủ thuật thăm khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai không đảm bảo vô khuẩn 1.2 Tr/ chứng: Cơ năng: • Sản dịch kéo dài nhiều, hôi, lẫn máu đỏ có nhầy mủ • Sản dịch thối nhiễm VK kị khí E.Coli Toàn thân: • Sau đẻ 3-4 ngày, BN sốt 38-39oC, mạch nhanh • Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu Thực thể: • Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở • Thăm ÂĐ + CTC mở, cho ngón tay vào lấy dịch bẩn, lẫn máu mủ + Di động TC đau + Túi âm đạo không đau • Khám vú: không thấy cương sữa (loại trừ sốt cương sữa) Xét nghiệm: • Công thức máu: BC ĐNTT tăng, CRP tăng • Siêu âm: thấy sót rau, bế sản dịch Tử cung to bình thường • Cấy sản dịch xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ 65 • Giải phẫu bệnh thấy tử cung mềm nhão, vùng rau bám gồ ghề, có cục máu múi rau hoại tử đen Rau, màng rau mủn nát Bề mặt niêm mạc tử cung có lớp sản dịch hôi, bẩn 1.3 Chẩn đoán a Chẩn đoán xđ: dựa vào tr/ch LS CLS b Chẩn đoán phân biệt Viêm quanh TC phần phụ Giống: Sốt kéo dài TC co hồi chậm, sản dịch hôi Khác: Thường muộn, ngày 8-10 sau đẻ Đau bụng Thăm ÂĐ thấy có khối cứng cạnh TC, bờ ko rõ, ấn đau Viêm TC toàn Giống Sốt cao Sản dịch hôi TC co hồi chậm, ấn đau, mềm Khác: Sản dịch hôi, màu nâu đen TC ấn có tiếng lạo xạo Toàn trạng suy sụp 1.4 Xử trí • Dùng kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ Nếu ko có KSĐ, dùng kháng sinh phổ rộng (nhóm B-lactam) • Xử trí sản khoa: Thực sau đỡ or hết sốt Nếu bế sản dịch: Nong cổ tử cung cho sản dịch Thuốc co hồi tử cung: oxytocin 5-10UI Nếu sót rau: Nạo buồng tử cung lấy rau màng rau Thuốc co hồi tử cung (Oxytocin – Ergometrin) Phải đợi nhiệt độ giảm hết sốt can thiệp nạo Vì can thiệp sớm phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây VFM NKH • Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Còn hình thái gặp, viêm niêm mạc TC chảy máu Các tr/ chứng xuất chậm viêm niêm mạc TC thông thường Sản dịch có máu đỏ, máu cục Trường hợp hay nhầm với ch/ đoán sót rau, đưa đến xử trí nạo rau cho tiên lượng nặng Xử trí: KS+ thuốc co hồi TC 66 Viêm tử cung toàn • Đây hình thái viêm niêm mạc tử cung nặng hơn, có lớp niêm mạc bị nhiễm trùng mà có ổ mủ lớp tử cung • Ít gặp viêm niêm mạc tử cung • Tiến triển làm thủng tử cung, gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn huyết 2.1 Nguyên nhân Tương tự viêm niêm mạc tử cung không phát điều trị kịp thời làm nhiễm khuẩn lan rộng, xâm nhập vào tử cung → tạo ổ mủ, hoại tử 2.2 Triệu chứng: nặng nề viêm niêm mạc tử cung a Lâm sàng Cơ năng: • Đau bụng vùng hạ vị • Sản dịch nhiều, màu đen, nặng mùi • Có thể huyết nhiều vào ngày thứ – 10 sau đẻ Toàn thân: • Tình trạng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40o liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, thở nhanh nông, mạch nhanh • Thể trạng suy sụp, mệt mỏi, hốc hác Thực thể • Cổ tử cung mở, sản dịch nhiều, hôi, lẫn máu mủ • Tử cung to, mềm, co hồi chậm, nắn tử cung đau sừng tử cung eo tử cung (các góc TC) Có thể có cảm giác lạo xạo có tử cung nhiễm vi khuẩn kị khí • Thăm túi ko đau b Xét nghiệm • Công thức máu: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng • SÂ thấy sót rau, sót màng buồng TC, TC to bình thường, lớp TC có ổ abces nhỏ • Cấy sản dịch tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ • Tổn thương GPB: bề mặt TC xung huyết có hốc chứa mủ to nhỏ khác Cơ tử cung có màu nâu bẩn Nếu có chỗ thủng thủ thuật chỗ hoại tử 2.3 Chẩn đoán a Chẩn đoán xđ: dựa vào tr/ch LS CLS b Chẩn đoán phân biệt 67 Viêm niêm mạc TC: Toàn trạng hơn, SÂ, GPB -> phân biệt Viêm phúc mạc tiểu khung − Sốt thường kèm theo rét run − Đi đại tiện nhiều, phân dạng kiết lỵ − Bụng trướng, ấn đau, p/ứng thành bụng vùng bụng − Túi sau đầy, ấn đau 2.4 Xử trí • Nội khoa: Kháng sinh toàn thân, liều cao theo kháng sinh đồ Nếu kháng sinh đồ, dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều KS, đường TM (B- lactam + Aminosid) Nếu nghi tụ cầu: Vancomycin Nếu nghi VK kỵ khí: dùng thêm Metronidazol • Sản khoa: + Nếu nguyên nhân bế sản dịch, nong cổ TC cho sản dịch thoát + Nếu sót rau, sót màng =>Nạo buồng tử cung sau cho kháng sinh hết sốt Cho thuốc co hồi tử cung sau nạo + Trường hợp viêm TC toàn với ổ apxe nhỏ, phải cắt TC bán phần kết hợp KS liều cao Trước nên cấy máu để loại trừ sớm NKH • Điều trị triệu chứng: hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng 68 Câu hỏi Viêm phúc mạc hậu sản, ch/ đoán xử trí Đại cương − NKHS NK xuất phát từ phận sinh dục, thông thường từ TC, nơi rau bám, xảy thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ) Những trường hợp đường vào VK từ phận sinh dục sốt sau đẻ VRT, cúm, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao phổi NKHS − Viêm phúc mạc hậu sản hình thái NKHS, viêm phúc mạc (VFM) xuất sau đẻ sau mổ đẻ, thường xuất sau viêm tử cung hậu sản − Có hình thái Viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc toàn Viêm phúc mạc tiểu khung 2.1 − Nguyên nhân đường lan truyền Từ nguyên nhân gây viêm tử cung như: NT ối, sót rau, sót màng, bế sản dịch, thủ thuật can thiệp không vô khuẩn (bóc rau nhân tạo, KSTC) Nhiễm khuẩn từ tử cung qua vòi trứng, buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung − Nhiễm khuẩn có từ tiểu khung qua đường bạch huyết gây viêm phúc mạc mà không qua tạng khác − Nhiễm khuẩn lan tới túi sau, manh tràng, bàng quang, trực tràng Khi lan tới đâu hình thành giả mạc, làm phúc mạc dính vào Phản ứng phúc mạc sinh túi dịch lẫn máu mủ 2.2 Triệu chứng Triệu chứng rầm rộ viêm TC, xuất sớm khoảng 3-4 ngày sau đẻ, chậm (12 tuần), sau thời kỳ nhiễm trùng tử cung âm hộ, âm đạo Bệnh diễn biến từ từ Cơ năng: − Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ hay dội − Sản dịch nhiều, hôi − Có có triệu chứng mủ ứ đọng hạ vị gây đau bụng, đái buốt, đái dắt − Nếu mủ ứ đọng túi trực tràng gây HC giả lỵ: đau bụng, mót rặn, nhiều lần, phân Toàn thân: chủ yếu hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc − Nhiệt độ tăng dần đột ngột 39-40oC, rét run, chườm đá không đỡ − Mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác nhiễm độc, môi khô, lưỡi trắng bẩn, thở hôi − Mạch nhanh, nhịp thở nhanh 69 Thực thể: − Bụng chướng nhẹ, có PƯTB (+) hạ vị Các vùng khác mềm, không phản ứng − Thăm ÂĐ kết hợp nắn bụng + Cổ tử cung mở (dù sau đẻ tuần), sản dịch hôi, bẩn Tử cung to, co hồi chậm, di động, đau + Túi bên, túi sau đầy, ấn đau + Thấy vùng hố chậu có khối rắn, không di động đau − Thăm trực tràng: sờ thấy khối u rõ − Chọc dò: mủ, tùy loại VK khác mà dịch mủ màu khác nhau: Màu xanh/ trắng đục liên cầu, E.coli; màu vàng tụ cầu, não mô cầu Xét nghiệm: − CTM: BC tăng, ĐNTT tăng, ML tăng − Cấy sản dịch tìm VK làm KSĐ − Siêu âm: thấy khối dịch hạ vị − XQ ổ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ (vì có dịch) 2.3 Chẩn đoán (+): có hội chứng NT, đau bụng, phản ứng thành bụng khu trú vùng hạ vị, vùng bụng khác mềm, ko ph/ ứng Thăm ÂĐ, SÂ thấy khối dịch hạ vị Ch/ đoán phân biệt: Viêm phúc mạc toàn • Toàn trạng suy sụp nặng, đau toàn bụng & • Bụng chướng, có phản ứng toàn ổ bụng (+) • Có dấu hiệu tắc ruột, bán tắc ruột • XQ: mờ toàn ổ bụng & dấu hiệu tắc ruột Viêm quanh tử cung hậu sản • Đau nhiều vùng hạ vị • Sản dịch nhiều, hôi • Không có phản ứng thành bụng dưới, trướng bụng • Thăm âm đạo: Cạnh TC thấy khối mềm, ấn đau, bờ không rõ, di động hạn chế Nếu viêm buồng trứng, vòi trứng thấy khối mềm cao Nếu viêm đáy DC rộng thấy khối viêm thấp, túi có dính với túi U nang buồng trứng xoắn u nang mắc kẹt Douglas sau đẻ • Đau hạ vị dội 70 • HCNT (-) • Phản ứng thành bụng rõ • Thăm âm đạo: Cổ TC, TC bình thường Sản dịch ít, không hôi Tử cung bị trước sau • 2.4 SÂ cho ch/ đoán (+) Xử trí Điều trị nội khoa chính: − Nằm nghỉ ngơi, chườm đá − KS toàn thân liều cao, tiêm bắp TM theo KS đồ Nếu KSĐ dùng KS phổ rộng, phối hợp, liều cao tiếp tục dùng KS nhiều ngày sau nhiệt độ giảm Nếu nghi VK kỵ khí, dùng Metronidazol, nghi tụ cầu, cho Vancomycin − Bù nước đường uống, truyền dịch, đảm bảo thăng kiềm toan − Điều trị tr/ chứng: dinh dưỡng, hạ sốt, nâng cao thể trạng, an thần Điều trị ngoại khoa − Nếu ổ mủ túi (VFM khu trú) chọc dò dẫn lưu qua đường âm đạo − Chỉ mổ bụng có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ, ổ mủ cao nhiều ổ mủ Viêm phúc mạc toàn 3.1 Nguyên nhân đường lan truyền − Tổn thương quan SD đẻ: rách cổ TC, vỡ TC − Tổn thương quan hệ SD đẻ, mổ đẻ: rách bàng quang foocxep, thủng ruột, đứt niệu quản − Kỹ thuật mổ ko vô trùng, sót rau, sót dị vật mổ − Chuyển kéo dài, OVN, OVS (nhiễm trùng ối), sót rau, sót màng, bế sản dịch − VFM toàn xảy sau viêm niêm mạc TC, viêm TC Hoặc vết rạch TC bị NK → sản dịch trào vào ổ bụng gây VFM − Cũng có viêm phúc mạc toàn phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung, túi mủ Douglas, viêm vòi trứng ứ mủ vỡ mủ vào ổ bụng − Đường lan truyền, đường trực tiếp đường bạch huyết 3.2 Triệu chứng: Sau đẻ khoảng 7-10 ngày xuất triệu chứng viêm phúc mạc Trước có dấu hiệu nhiễm khuẩn phận sinh dục giai đoạn có mủ Cơ năng: 71 • Đau khắp bụng, đau dội • Có HC bán tắc tắc ruột (đau, nôn, bí trung đại tiện) or đại tiện phân lỏng • Tiểu ít, vàng sẫm, phân lỏng • Khó thở Toàn thân • Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 oC liên tục, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt hốc hác • M nhanh, huyết áp tụt, thở nông nhanh • Thần kinh lì bì kích thích Thực thể • Bụng chướng toàn bộ, ấn đau • Có phản ứng thành bụng (+) cảm ứng FM (+) bụng bụng (đôi triệu chứng ko rõ thành bụng nhẽo sau đẻ) • Khám ngoài: tử cung co hồi kém, ấn đau Sản dịch bẩn, có lẫn máu, ấn đáy tử cung nhiều lần thấy mủ trào qua âm đạo vết mổ thành bụng • Thăm âm đạo: − Túi ÂĐ phồng đau − Cổ tử cung mở, sản dịch hôi, bẩn − Tử cung to mềm, di động TC đau CLS • CTM: BC tăng > 10.000, ĐNTT > 80-85%, VSS tăng • Cấy sản dịch tìm vi khuẩn làm KSĐ (từ buồng tử cung dịch ổ bụng) • Siêu âm: (ít giá trị bụng chướng) Thấy tử cung to bình thường, nhiều dịch ổ bụng • XQ ổ bụng ko ch/ bị: ổ bụng mờ, quai ruột giãn thành dày, có mức nước-hơi • Ure, cre tăng có suy thận 3.3 Chẩn đoán xác định: hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc, thể trạng suy kiệt, có biểu bụng ngoại khoa, thăm ÂĐ đồ đầy đau, XN BC tăng Cấy sản dịch (+) Chẩn đoán phân biệt Viêm phúc mạc tiểu khung: • Đau khu trú hạ vị • HCNT nhẹ hơn, thể trạng BN • Phản ứng thành bụng khu trú vùng bụng 72 • Siêu âm, XQ: thấy có dịch vùng tiểu khung Giả viêm phúc mạc sau đẻ • Thể trạng BN bình thường, ko sốt • Chỉ có bụng chướng, bí trung đại tiện • HCNT (-), phản ứng thành bụng (-), tử cung co hồi tốt, sản dịch không hôi • Xử trí: cần điều trị nội khoa, đặt sonde dd, sonde hậu môn, truyền nước Cho Prostigmin kích thích nhu động ruột BN sớm trở lại Viêm phúc mạc nguyên nhân khác (viêm ruột thừa, thủng dày) • Có dấu hiệu gợi ý VRT: Marburney (+), • Thủng dày: đau dao đâm, tiền sử loét DD-TT Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn, có shock NK, ko có biểu bụng ngoại khoa, có tr/ chứng ổ di bệnh 3.4 Xử trí Mổ cấp cứu sớm tốt − Trước, sau mổ cần hồi sức tích cực − Mổ cắt tử cung bán phần Cắt thêm phần phụ có tổn thương Xử trí nguyên nhân khác gây VFM có (thủng ruột, rách bàng quang ) − Rửa ổ bụng, lau sạch, cho KS vào ổ bụng − Đặt ống dẫn lưu túi Douglas, rãnh ĐT-thành bụng thành bụng bên Đặt ống dẫn lưu to để ko tắc, rút dlưu hết dịch (24-72 giờ) − Đóng bụng lớp Kết hợp điều trị nội khoa − KS toàn thân liều cao theo KSĐ (nếu KSĐ → dùng KS phổ rộng + phối hợp) B-lactam + Aminosid + Metronidazol − Cụ thể: Vancomycin 3-6g/24h Gentamycin 80 mg/24h Metronidazol 500mg/100ml/24h − Hồi sức trước, sau mổ: truyền dịch chống rối loạn điện giải, chống suy nhược, theo dõi chức năng, gan, thận 73 Câu hỏi 3: Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: Chẩn đoán xử trí NKH hậu sản hình thái nặng nhiễm khuẩn hậu sản Là nhiễm khuẩn thứ phát sau hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác, bắt nguồn từ đường sinh dục chủ yếu từ vùng rau bám tử cung Nguyên nhân: − Thường loại VK có độc tố cao: tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, E.coli, VK yếm khí − Các yếu tố đưa đến NKH: • Từ yếu tố gây nhiễm khuẩn hậu sản bế sản dịch, NT ối, chuyển kéo dài, sót rau, sót màng, bóc rau nhân tạo, KSTC không vô khuẩn, thủ thuật thăm khám không đảm bảo vô trùng, mổ lấy thai ko vô khuẩn Từ viêm niêm mạc TC, trình NK lan rộng xung quanh, vào sâu lớp TC, theo đường máu, từ trạng thái VK vãng lai máu trở thành NKH • Điều trị hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác không kịp thời, không cách, không dùng KS Triệu chứng Sau mắc hình thái NKHS trước mà ko đc đtrị đúng, xh tr/chứng Toàn thân − Sốt cao liên tục dao động, kèm rét run − Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: mệt mỏi, suy sụp, thần kinh li bì, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi trắng bẩn, thở hôi − Trường hợp nặng có shock NK: hôn mê, bán hôn mê, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, HA hạ, khó thở kèm theo thiểu niệu, vô niệu, vàng da − Rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hoá Thăm khám: − Sản khoa: Cổ tử cung mở, tử cung to, co hồi chậm, di động TC đau Sản dịch hôi, có máu, mủ lẫn mảng rau thối (nếu sót rau) − Thăm khám quan khác thấy ổ di bệnh như: gan, lách to, bụng chướng, phổi có rale ẩm Có thể gặp nhiễm khuẩn xương khớp, da, niêm mạc, viêm màng não, apxe não, viêm nội tâm mạc Xét nghiệm: • Cấy máu tìm VK Cấy máu lúc sốt cao, giờ/1 lần x lần, chưa cho kháng sinh • Cấy sản dịch (từ buồng TC), cấy nước tiểu (sonde tiểu), làm kháng sinh đồ 74 • CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng, HC, HCT giảm • SÂ thấy TC to, co hồi chậm, nhiều dịch buồng TC, thấy sót rau • Các xét nghiệm tìm ổ di bệnh: chức gan, thận, SÂ ổ bụng, XQ phổi, định lượng yếu tố đông máu • RL điện giải, thăng toan kiềm Ch/ đoán xác định dựa vào LS kết cấy máu (+), tìm thấy ổ di bệnh Tuy nhiên cấy máu (-) mà LS điển hình NKH phải xử trí NKH Biến chứng • NKH đưa đến nhiều biến chứng: suy gan, suy thận, viêm thận cấp, abcess phổi, viêm nội tâm mạc, abces não, viêm màng não mủ • Hình thức nặng sốc nhiễm khuẩn, dễ gây tử vong Điều trị Nguyên tắc • Kháng sinh liều cao, phối hợp theo kháng sinh đồ • Hồi sức tích cực • Tìm điều trị ổ nhiễm khuẩn ban đầu • Điều trị triệu chứng khác ổ di bệnh có Điều trị cụ thể: bước • KS liều cao, toàn thân, đường tiêm truyền TM Tốt theo kháng sinh đồ Nếu KSĐ, phối hợp KS sau: Cephalosporin hệ + Aminosid + Metronidazol Dùng KS thêm ngày sau hết sốt • Hồi sức tích cực: thở oxy, truyền dịch, trợ tim, vận mạch (nếu có sốc NK) • Giải ổ nhiễm khuẩn cách cắt tử cung phần phụ sau hết sốt • Đtrị hỗ trợ khác: hạ sốt, an thần, điều chỉnh cân nước-điện giải, thăng kiềm toan • Điều trị ổ di bệnh có Triệu chứng khác tùy loại VK gây bệnh Liên cầu tan huyết TM tan máu Ban đỏ da, mụn nước Da vàng nhẹ Có ổ NK phổi sau VK yếm khí Dh NK huyết cấp tính, tan máu, tiến triển nhanh Trực khuẩn E.coli Xuất bệnh cảnh Sốt dao động Hay gây shock NK Sốt cao, rét run Thở nhanh, nông, chi lạnh, vật vã, ỉa máu Tụ cầu vàng VK gây mủ huyết Sớm có ổ apxe mô, tạng Có vết bầm tím da, mủ Có thể có viêm tắc tĩnh mạch thứ phát Đái ít, đái huyết sắc tố Vàng da, tím tái, ngày thiếu máu Gây hoại tử TC tạng bị VK xâm nhập 75 Câu hỏi 4: Nhiễm khuẩn hậu sản – Nguyên nhân xử trí Đại cương − Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục, thông thường từ tử cung, nơi rau bám, xảy thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ) Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào vi khuẩn từ phận sinh dục nhiễm khuẩn hậu sản − Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản: • Nhiễm khuẩn TSM, âm hộ, âm đạo • Viêm tử cung (V.n.m tử cung & Viêm tử cung toàn bộ) • Viêm quanh tử cung phần phụ • Viêm phúc mạc hậu sản (gồm Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc toàn bộ) • Viêm tắc tĩnh mạch • Nhiễm khuẩn huyết hậu sản Nguyên nhân 2.1 Vi khuẩn gây bệnh • Trực khuẩn Gr (-): hay gặp nhất, Ecoli, Enterobacter… • Trực khuẩn Gr (+): liên cầu, tụ cầu • Vi khuẩn kỵ khí: Clostridium Các vi khuẩn từ sản phụ, người xung quanh, dụng cụ đỡ đẻ, từ thủ thuật lấy thai, thủ thuật can thiệp buồng tử cung ko vô trùng 2.2 Đường lan truyền • Vi khuẩn từ âm đạo, qua cổ tử cung vào tử cung, từ lên vòi trứng, buồng trứng vào phúc mạc • 2.3 Có thể vi khuẩn theo đường bạch huyết, tĩnh mạch Các yếu tố thuận lợi • Thể trạng sản phụ yếu, dinh dưỡng kém, suy nhược, có bệnh mạn tính, thiếu máu, NĐTN • Sản phụ vệ sinh kém, mắc bệnh lý NK đường sinh dục từ trước (viêm âm đạo, viêm tử cung) • OVN, OVS, chuyển kéo dài, thăm khám nhiều lần • Các thủ thuật đỡ đẻ, lấy thai ko vô trùng (cắt khâu TSM, forceps, giác hút, bóc rau NT, KSTC, mổ lấy thai) 76 • Bế sản dịch, sót rau, sót màng • Chấn thương đường SD: rách TSM, rách cổ TC, thủng TC Xử trí 3.1 Nguyên tắc: Nhiễm khuẩn hậu sản có nhiều hình thái lâm sàng, hình thái lâm sàng có cách điều trị riêng Tuy nhiên cần theo nguyên tắc sau: − Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ (nếu kháng sinh đồ phối hợp kháng sinh phổ rộng) Dùng kháng sinh thêm ngày sau hết sốt − Tìm điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn hết sốt Cắt tử cung + phần phụ có CĐ − Chống shock NK (nếu có) − Điều trị triệu chứng rối loạn kèm theo: hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng 3.2 Cụ thể 3.2.1 Viêm ÂH, ÂĐ, TSM − Chủ yếu phải vệ sinh chỗ thuốc sát khuẩn, nước muối sinh lý − Kháng sinh đường uống: theo kháng sinh đồ Nếu không, dùng kháng sinh phổ rộng (Ampicilin) − Cắt sớm có mưng mủ Nếu TSM bị toác rộng khâu lại hết nhiễm trùng 3.2.2 Viêm tử cung a V.n.mạc tử cung − KS liều cao theo KSĐ Nếu ko, dùng KS phổ rộng phối hợp đường TM (Ampicilin 4g/ ngày) − Thuốc co hồi TC (oxytocin) − Xử trí sản khoa: Thực sau đỡ hết sốt  Nếu bế sản dịch: nong cổ tử cung cho sản dịch  Nếu sót rau: nạo buồng tử cung lấy rau màng rau, sau nạo cho KS, thuốc co hồi TC − Điều trị triệu chứng: hạ sốt, an thần, dinh dưỡng b Viêm tử cung toàn − Nội khoa: kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ Nếu kháng sinh đồ dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp đường truyền TM Nếu nghi VK kỵ khí cho thêm Metronidazol, nghi tụ cầu vàng: Vancomycin − Sản khoa:  Nếu điều trị nội khoa đỡ → nạo buồng tử cung trường hợp sót rau, cho thuốc co hồi tử cung 77  Nếu điều trị nội khoa không đỡ → mổ cắt tử cung bán phần, cấy máu phát sớm NKH + kháng sinh liều cao − 3.2.3 Điều trị triệu chứng: nâng cao thể trạng, hạ sốt, an thần, dinh dưỡng Viêm quanh tử cung phần phụ − Nghỉ ngơi, chườm đá, nâng cao thể trạng − Kháng sinh liều cao toàn thân theo kháng sinh đồ (hoặc phối hợp kháng sinh phổ rộng) − Điều trị triệu chứng 3.2.4 Viêm phúc mạc a Viêm phúc mạc tiểu khung − Điều trị nội khoa + KS toàn thân liều cao, đường TB TM theo kháng sinh đồ (Nếu kháng sinh đồ: kháng sinh phổ rộng, phối hợp, liều cao) + Tiếp tục điều trị ngày kháng sinh sau nhiệt độ giảm − Điều trị triệu chứng: dinh dưỡng, hạ sốt, bù dịch, thăng kiềm toan, nâng cao thể trạng − Điều trị ngoại: + Nếu ổ mủ túi → chọc dò chích dẫn lưu qua đường âm đạo + Chỉ mổ bụng có biến chứng VPM toàn or nhiều ổ mủ, ổ mủ cao b Viêm phúc mạc toàn − Mổ cấp cứu có ch/ đoán (+)  Trước, sau mổ: hồi sức tích cực  Mổ cắt tử cung bán phần phần phụ (Nếu có tổn thương)  Rửa ổ bụng, lau sạch, đổ KS vào ổ bụng  Đặt ống dẫn lưu Douglas, rãnh đại tràng - thành bụng thành bụng bên Ống dẫn lưu to, rút hết dịch (24-48 giờ)  − Đóng bụng lớp Kết hợp điều trị nội khoa  Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ kháng sinh đồ dùng kháng sinh phổ rộng + phối hợp  Công thức: B-lactam + Aminosid + Metronidazol Vancomycin 3-69/24h Gentamycin 80mg/24 Metronidazol 500mg/100ml/24h 78 3.2.5 −  Hồi sức trước, sau mổ: chống rối loạn điện giải, thăng băng kiềm toan  Điều trị triệu chứng: hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng, chống viêm dính Nhiễm khuẩn huyết hậu sản Kháng sinh liều cao, toàn thân, đường tiêm truyền tĩnh mạch: Tốt theo kháng sinh đồ Nếu phối hợp Cefalosporin hệ III + Aminosid + Metronidazol Có thể thay nhóm β-lactam nhóm Quinonol Dùng thêm ngày sau hết sốt − Hồi sức tích cực: Thở oxy Truyền dịch, truyền máu (nếu cần) Trợ tim, vận mạch có sốc NK − Giải ổ nhiễm khuẩn cách cắt tử cung phần phụ hết sốt − Điều trị hỗ trợ khác: hạ sốt, an thần, lợi tiểu, điều chỉnh cân nước điện giải, nâng cao thể trạng: vitamin C, chườm mát − 3.2.6 Điều trị ổ di bệnh có Viêm tắc tĩnh mạch − Bất động chi bị viêm tắc TM tuần sau hết sốt − Viêm tắc tĩnh mạch nông cần điều trị chống viêm kết hợp với chèn ép chỗ − Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày điều trị kháng sinh − Thuốc chống đông máu:  Heparin 25.000 UI/1kg/24h Tiêm tĩnh mạch cách 2-4 h lần/ngày 15 ngày truyền nhỏ giọt TM để trì nồng độ heparin máu (heparin thải trừ nhanh) Kiểm tra KQ: thời gian đông máu 1,5 – lần so với nhóm chứng  Dicoumarol (Coumadine) Là loại kháng vitamin K, tác dụng chậm, liều: 2-10mg/24h Theo dõi kết XN thời gian Howell Quick Kiểm tra kết quả: trì thời gian Quick 20-35% − Đang sử dụng heparin thay = Dicoumarol phải tiếp tục Heparin có tác dụng dicoumarol − Phẫu thuật làm thông chỗ tắc đặt huyết khối bị mạch máu chậu đùi  ... gan, thận 73 Câu hỏi 3: Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: Chẩn đoán xử trí NKH hậu sản hình thái nặng nhiễm khuẩn hậu sản Là nhiễm khuẩn thứ phát sau hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác, bắt nguồn từ... sản (6 tuần sau đẻ) Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào vi khuẩn từ phận sinh dục nhiễm khuẩn hậu sản − Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản: • Nhiễm khuẩn TSM, âm hộ, âm đạo • Viêm tử... 75 Câu hỏi 4: Nhiễm khuẩn hậu sản – Nguyên nhân xử trí Đại cương − Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục, thông thường từ tử cung, nơi rau bám, xảy thời kỳ hậu sản (6 tuần