Chuyên đề 3: Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) Câu hỏi 1: NĐTN sớm, xử trí (Nôn nặng thời kì thai nghén, xử trí) Sau tắt kinh, thai phụ thờng có bh tăng tiết nớc bọt, buồn nôn, nôn oẹ (gọi chung nghén) Nếu bh nghén tăng lên có ảnh hởng tới sinh hoạt thai phụ đợc gọi chứng nôn nhẹ Nếu tình trạng nôn nặng có ảnh hởng đến sức khoẻ tính mạng thai phụ đợc gọi bệnh nôn nặng Tất tợng tự vào cuối tháng thai kì dù có hay ko Chứng nôn nhẹ Triệu chứng Ban đầu: thai phụ ứa nớc bọt, nhạt mồm, khó chịu có cảm giác sợ muốn ăn loại thức ăn Thay đổi vị: sợ cơm, thèm chua, hay thèm ăn loại thức ăn bất thờng Nớc miếng ngày ứa nhiều Sau đó: buồn nôn, nôn TĂ Thg nôn vào buổi sáng, nôn ngửi thấy mùi TĂ nghĩ tới mùi TĂ Nôn nhiều dẫn đến đau thợng vị bị kích thích vào vùng dày nôn Thể trạng sản phụ: ngày gầy yếu, xanh xao, thiếu máu, sút cân, mệt mỏi; nôn nhiều sản phụ ko ăn đợc Tình trạng hay gặp ngời so Nên làm XN (SÂ, HCG) để loại trừ: chửa trứng, đa thai, viêm ruột thừa, viêm não Điều trị Điều dỡng: Nên để thai phụ nằm bệnh phòng yên tĩnh, thoáng, sẽ, ko có mùi thức ăn, ánh sáng vừa đủ, ấm mùa đông Nên ăn nguội gây k/thích nôn Thuốc Thuốc chống nôn giảm tiết dịch: Atropin, Primperan 10mg/v, Motilium 10mg/v uống hay tiêm tuỳ thuộc tình trạng BN Thuốc kháng histamin tổng hợp: Prometazin Sunfat Vit B6, Magne-B6, Thờng sau đợt tr/chứng nôn thai phụ giảm dần hết nôn Nếu ko bệnh tự khỏi sau tháng thai kì Bệnh nôn nặng 2.1 Tr/chứng LS: gồm giai đoạn: nhng ko cú ranh gii rừ rng v thi gian v biu hin lõm sng.Bnh cú th tin trin rt nhanh ti hụn mờ a Giai đoạn nôn gầy mòn (4-6 tuần) Nôn vào buổi sáng liên quan tới bữa ăn, sau nôn suốt ngày có ngủ phải thức dậy để nôn Chất nôn: nôn thức ăn, nôn nớc có mùi chua dịch vị, nôn dịch mật, nôn khan Nôn nhiều, đau thợng vị dày bị co bóp, co thắt Toàn thân: Nôn nhiều, ko ăn đợc thể ngày gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, nớc Tiểu rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm Hay gặp bệnh nôn nặng g/đoạn Vì mạng lới y tế mở rộng, BN đến khám sớm b Giai đoạn mạch nhanh rối loạn chuyển hoá (2-3 tuần) Nôn ngày nhiều gần nh liên tục nhng lợng chất nôn (nôn khan) Thể trạng BN : gầy mòn, khô héo, mắt lõm, má hõm, miệng lỡi khô, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, thở có mùi chua aceton Mạch nhanh, nhỏ 100-120l/phút Tinh thần lo lắng, bi quan, lo lắng cho con, cho tính mạng mình, cho hạnh phúc gia đình XN: HC, HCT tăng nớc Dự trữ kiềm giảm Nhiễm toan chuyển hoá, rối loạn điện giải ngày rõ rệt Ure máu tăng nhng creatinin bình thờng c Giai đoạn có biến cố thần kinh (5-7 ngày) Đây g/đoạn hậu trình nớc, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy dinh dỡng rối loạn chuyển hoá kéo dài BN tử vong trg tình trạng hôn mê, suy kiệt Tr/chứng nôn khan gần nh ko còn, BN lâm vào cảnh tuyệt vọng Tinh thần hốt hoảng, mê sảng, có hôn mê, co giật Nhịp thở nhanh nông khoảng 40-50l/phút, thở có mùi aceton Mạch nhanh 120l/phút Thiểu niệu, vô niệu XN: Nớc tiểu có aceton, muối mật, sắc tố mật Máu: cô đặc máuurê tăng, dự trữ kiềm giảm, nhiễm toan chuyển hoá tăng, RL ĐGĐ (+) dựa vào: tr/chứng LS + XN phân biệt 3.1 Với dh nôn cần ph/biệt với: chửa trứng có thai kèm theo có viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, viêm não Tắc ruột Đau bụng quặn Buồn nôn, nôn, sau nôn BN thấy đỡ đau bụng Bí trung đại tiện XQ bụng ko chuẩn bị: hình mức nớc-hơi Viêm ruột thừa HCNT rõ Thờng kèm theo dh đau vùng HC phải, ph/ứng thành bụng Viêm não HC màng não (cứng gáy, Kernig (+)) Đau đầu, nôn vọt Chọc dịch não tủy 3.2 Với dấu hiệu mạch nhanh cần ph/biệt với: có thai kèm theo bệnh tim, Basedow, bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc Basedow Run tay, da nóng ẩm, mồ hôi nhiều Mạch nhanh > 120l/ph Bớu cổ TSH giảm, T3, T4 tăng Nhiễm trùng nhiễm độc HCNT rõ: sốt cao rét run liên tục or Đờng vào ổ NK: phổi, tiết niệu ổ di bệnh: gan to, lách to, phổi 3.3 Với dấu hiệu hôn mê cần ph/biệt với thai phụ bị hôn mê gan, đái đờng Hôn mê gan TS bệnh gan HC hoàng đảm Men gan tăng, tỷ lệ prothrombin giảm Hôn mê ĐTĐ TS bệnh ĐTĐ RL nhịp thở kiểu Kussmall, thở mùi aceton HM sâu, vật vã Đờng huyết tăng cao Điều trị 4.1 Điều dỡng Làm công tác ổn định tinh thần, t tởng cho BN, yên tâm tin tởng vào khả Tập cho BN ăn hoàn cảnh bị nôn: ngày đầu cho ăn = đờng TM, chống nớc điện giải ngày cho ăn = ngậm liên tục viên sữa đá đáp ứng ngày cho uống ngụm sữa lạnh, sữa lạnh đặc dần để nâng cao giá trị dinh dỡng đáp ứng ngày cho BN ăn súp lạnh Trong trình tập luyện cho BN ăn, ngày BN ko chịu đợc cách ăn mới, lại cho BN ăn nh ngày hôm trớc, tập cho BN ăn nh bình thờng Cách ly khỏi ngời thân làm cho bệnh nặng thêm VD mẹ chồng ko hợp Theo dõi đánh giá thay đổi tr/chứng LS, XN so với trớc để đánh giá tiến triển bệnh nôn nặng điều chỉnh xử lý cho phù hợp 4.2 Thuốc điều trị tr/chứng Chống nớc, dinh dỡng, rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan Truyền TM dung dịch: o NaCl 9%, đờng glucose 5%, 10%, o Moriamin S-2, Aminoplasma 5%,10%,15% o NaHCO3 45% Chống nôn: Primperan 10mg 3-4v/ngày, uống 1v trớc ăn 30phút Motilium-M 10mg 3-4v/ngày, uống 1v trớc ăn 30phút Thuốc giảm tiết dịch: Atropin, belladon Thuốc chống dị ứng kháng histamin: Pipophen, Vi lợng: Canxi, vit B6, Magne-B6 An thần: Rotunda 4.3 Xử trí sản khoa Nếu tr/ch nh ko KQ Đình thai nghén để bảo vệ tính mạng cho thai phụ XN giải phẫu bệnh tổ chức nạo Câu hỏi 2: Tr/chứng LS xử trí NĐTN muộn (TSG) Đại cơng TSG hội chứng bệnh lý toàn thân thai nghén gây ra, xảy tháng cuối thai kỳ với tr/chứng THA, pr niệu phù nặng bthờng Các tr/chứng tuần sau đẻ Tr/chứng LS 1.1 Tr/chứng a THA: dấu hiệu quan trọng, xh sớm nhất, hay gặp (87,5%), có giá trị tiên lợng Có cách đánh giá THA: Nếu cha biết HA trớc đó: HA tối đa có thai 140mmHg, và/ Ha tối thiểu 90mmHg, đo lần cách 4h Khi CD cần cách 2h Nếu HA tâm thu có thai tăng 30 mmHg HA tâm trơng tăng 15 mmHg so với HA trớc có thai -> THA Đánh giá theo chệnh lệch HA trung bình so với trớc có thai HATB = 1/3 (HATT + HATTr) Gọi THA HATB tăng 20 mmHg Phân loại THA thai nghén Triệu chứng THA trớc 20 tuần tuổi thai THA sau 20 tuần tuổi thai (đo lần cách 4h), pro niệu (-) THA sau 20 tuần tuổi thai (đo lần cách 4h), pro niệu (++) Chđoán THA mạn tính thai nghén gây THA TSG nhẹ Ko có trchứng khác HA ttrơng >= 110mm sau 20 tuần tuổi thai + pro niệu > = (+++) TSG thể nặng Có dấu hiệu sau: tăng phản xạ, đau đầu tăng-chóng mặt, nhìmn mờ-hoa mắt, thiểu niệu ( 500g/tuần, > 2250g/ tháng c Protein niệu: xuất sau trchứng Gọi (+) khi: protein niệu 0,3g/l mẫu nớc tiểu 24h protein niệu 0,5g/l mẫu nớc tiểu lấy ngẫu nhiên Bài tiết protein niệu trg ngày ko nên mẫu nớc tiểu 24h có gía trị & theo dõi Có thể xác định ph/pháp bán định lợng (+) (+++) Protein niệu cao, bệnh nặng 1.2 Những tr/chứng khác o Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, n/mạc nhợt o Phổi: HC giảm tràn dịch màng phổi o Tim: tiếng thổi thiếu máu, tiếng tim mờ tràn dịch màng tim, khó thở o Bụng: cổ chớng tự do, đau vùng thợng vị o Mắt: giảm thị lực phù gai thị Cận LS Định lợng protein niệu XN chức thận: Cặn nớc tiểu: HC, BC, trụ niệu (+) có tổn thơng thận Máu: ure, creatinin, acid uric Nếu tăng có tổn thơng thận A.uric tăng cao (> 600) có giá trị tiên lợng bệnh nặng XN chức gan: Định lợng GOT, GPT; phản ứng Gross, Maclagan Nếu tăng có tổn thơng gan HC HELLP: tan máu, tăng men gan, giảm số lợng tiểu cầu Máu: số lợng HC, Hb, HCT, tiểu cầu giảm, protid máu giảm Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc Dự trữ kiềm giảm, toan huyết trờng hợp nặng Thăm dò tình trạng thai: SÂ: đánh giá phát triển thai, trọng lợng, nớc ối, SÂ doppler đm não, đm rốn, đm TC thai có nhiều nguy tử vong thay đổi cách xử trí Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai, suy thai ĐCTN Nếu thai có nhiều khả sống nên theo dõi 24/24h, thấy suy thai mổ để cứu trẻ  Test NST, test CT, số sinh học có thai; đánh giá xem thai bị suy yếu mức nào, sống môi trờng ko khí cha xác định dựa vào tr/chứng chính: THA, protein niệu, phù Có ko có dấu hiệu phụ, tr/chứng CLS Xảy BN có thai tháng cuối ph/biệt Bệnh THA mạn tính & thai nghén: THA từ trớc có thai tăng từ có thai nhng protein niệu (-) dễ nhầm với thể NĐTN tr/chứng Bệnh viêm thận thai nghén: BN có protein niệu trớc có thai tồn dai dẳng đẻ Bệnh thận dễ nặng lên có thai, tiên lợng xấu cho mẹ Phù nguyên nhân khác: phù tim, thận, chèn ép Xử trí 3.1 Mục tiêu Đối với mẹ: T Ngăn cản tiến triển bệnh Tránh biến chứng xảy Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong mẹ Đối với con: Cố gắng đảm bảo phát triển thai TC Hạn chế nguy xảy cho thai:kém phát triển trongTC, SDD,TCL Giảm tỷ lệ bệnh tử vong chu sản Phơng châm: Cứu mẹ có chiếu cố đến Chú ý thuốc đtrị trch cho mẹ đồng thời tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trớc dùng thuốc đtrị cho mẹ 3.2 Điều dỡng chung cho thể LS Chăm sóc: Nghỉ ngơi giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ồn ào, tạo cảm giác thoải mái cho BN Đủ calo, thành phần cân đối Chế độ ăn: Nếu protid máu giảm phù nên khuyên BN ăn tăng phần đạm hạn chế muối, đặc biệt có protein niệu Hạn chế chất kích thích uống lợng nớc hàng ngày nh bình thờng (1,5-2l), ko uống nớc muối Theo dõi LS, CLS hàng ngày đánh giá tiến triển, đáp ứng điều trị bệnh Với mẹ: cân nặng, HA, nớc tiểu 24h, XN sinh hoá Với thai: đánh giá phát triển thai: CCTC, vòng bụng, trọng lợng thai, tim thai 3.3 Điều trị a Khi thai cha đủ tháng, điều trị tr/chứng chủ yếu Với HA: Mục đích: ko để HA tăng lên hay hạ xuống mức cho an toàn cho mẹ con, ko ảnh hởng tới tuần hoàn TC- rau Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia ngày Dihydralazin viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h Chú ý tác dụng phụ tụt HA đứng Nifedipin 10mg/ 24h ngậm dới lỡi MgSO4 15% tiêm TM, tiêm bắp, liều 3-4g/ 24h Có t/d dãn ĐM, hạ HA đề phòng sản giật Dùng liều thấp tăng dần đến đạt mục tiêu Theo dõi ngộ độc cấp (giải độc = canxi) Chẹn giao cảm: độc cho thai, dùng Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc cho khống chế đợc HA BN Tăng liều đến BN thấy dễ chịu, tr/chứng LS giảm dùng liều trì Với protein niệu: KS -lactam tránh viêm cầu thận cấp Ăn giảm muối Với phù: protein máu giảm truyền đạm, ăn giàu đạm Ăn nhạt, ko truyền muối Nếu nớc tiểu < 800ml/ 24h: uống nớc dâu ngô, Lasix, bù KCl Ko dùng lợi tiểu kéo dài gây thiểu ối, nguy hiểm cho thai An thần: Diazepam (Seduxen) viên 5mg uống tối Valium 10mg tiêm bắp Rotunda 30mg Bổ sung yếu tố vi lợng: Ca, Fe, Magne_ B6, acid folic Đánh giá lại sau tuần o Nếu đáp ứng (LS, CLS): giữ thai đến đủ tháng Khi đủ tháng, chờ ch/dạ gây ch/dạ số Bishop thuận lợi Ko nên để thai ngày sinh o Nếu ko đáp ứng (sau tuần): chủ động đình thai nghén để cứu mẹ b NĐTN lúc thai đủ tháng Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ nội khoa phù hợp Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lợng đẻ Nếu thuận lợi lựa chọn thời điểm thích hợp gây ch/ Nếu ko thuận lợi lựa chọn thời điểm thích hợp ĐCTN = mổ lấy thai c NĐTN ch/ Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ nội khoa phù hợp Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lợng đẻ Nếu thuận lợi theo dõi đẻ đờng dới (bấm ối cho ch/dạ nhanh, đủ điều kiện foocxep)  Nếu ko thuận lợi mổ lấy thai d Hội chứng HELLP: Phải đình thai nghén 3.4 Sau đẻ: Với mẹ: Tiếp tục NĐTN, theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn để xử lý kịp thời Với sơ sinh: Hồi sức sơ sinh, tăng cờng dinh dỡng cho sơ sinh non yếu, suy dd Câu hỏi 3: NĐTN, thể LS hớng xử trí Các thể LS/ Theo mức độ nặng nhẹ Phù (sau nghỉ ngơi) Thể nhẹ Phù chân Thể trung bình Lan lên bụng tay Thể nặng Cổ chớng, phù toàn thân Tăng cân (kg/tuần) > 0,5 >1 >2 THA (mmHg) > 140/ 90 > 150/ 100 > 160/110 Protein niệu (g/l) 1-2 3-4 Nớc tiểu (ml/24h) 800 < 800 < 400 Thị lực Bình thờng Giảm (mờ) Mờ hẳn HC, trụ niệu (thận) (-) () (+) Protid máu bình thờng HC, BC, TC bình thờng Tình trạng thai bình thờng thai yếu Dựa tr/chứng HA để phân loại chủ yếu thai suy, chết Thể theo tr/ chứng hết hợp Loại có tr/ chứng đơn thuần: Thể THA: loại THA thoáng qua, dễ nhầm với THA mạn tính Thể protein niệu Thể phù Loại kết hợp tr/ chứng: THA+ phù THA + protein niệu Phù + protein niệu Loại đầy đủ tr/ chứng: THA+ phù+ protein niệu Theo chế bệnh sinh Rối loạn THA thai: HA tăng lên từ quí III thai kì, trở b/thờng sau đẻ, ngời ko có tiền sử THA mạn tính Thể hay gặp VN o Có thể: THA tạm thời Tiền sản giật: thể nhẹ, thể nặng Sản giật THA mạn tính, có trớc có thai THA mạn tính, trầm trọng lên có thai Có thể: THA nặng lên thành tiền sản giật (TSG bội thêm) Hội chứng HELLP THA nặng lên thành sản giật Tiêu chuẩn: Tan máu: vết mờ tiêu máu, LDH > 600 U/l, Bil toàn phần > 1,2mg/dl SGOT > 70 U/L Tiểu cầu < 100000/ mm3 Hớng xử trí: nh câu Câu hỏi 4: Tiến triển tiên lợng NĐTN (ĐN NĐTN, CĐ phân loại, tiên lợng) Định nghĩa Tóm tắt chđoán Phân loại, thể Tiên lợng (TL) Muốn tiên lợng ta phải dựa vào yếu tố LS, CLS, thời gian xuất bệnh sớm hay muộn theo tuổi thai mức độ nặng nhẹ bệnh Về phía mẹ, dựa vào: Mức độ THA hậu HA cao TL nặng tr/chứng NĐTN nặng lên Bệnh xuất sớm nặng Phát muộn, muộn, ko đáp ứng với Xuất b/chứng tạng đích bệnh nh: phù não, phù hay xuất huyết đáy mắt Lợng nớc tiểu dần, chức thận suy dần, acid uric tăng cao > 600mmol/l Kèm theo bệnh lý khác: bệnh tim, thận, SLE Về phía con: Tuổi thai nhỏ, TL nặng Thai phát triển TC, bệnh nặng Nớc ối giảm, TL nặng Dựa vào THA tâm trơng: > 110mmHg suy thai mạn TC > 120 mmHg thai có nguy chết TC Tiến triển Nếu NĐTN đợc sớm, tốt, BN đáp ứng với , có kh/năng trì thai nghén tới đủ tháng Chú ý NĐTN thể nhẹ dễ tiến triển thành NĐTN thể nặng, TSG, SG Nếu ko tốt tử vong mẹ Cần theo dõi sản phụ hàng ngày để tiên lợng Tiến triển tốt lên nếu: HA, protein niệu, phù giảm dần Đái nhiều tăng dần Các XN máu nớc tiểu dần trở bình thờng Hết tổn thơng đáy mắt, phục hồi thị lực Thai nghén phát triển bình thờng Ko có b/chứng, di chứng cho mẹ  Tiến triển xấu ngợc lại Các biến chứng gặp: Với mẹ: Với con: TSG, SG Rau bong non, phong huyết TC rau Suy thận, suy gan Xuất huyết võng mạc Chảy máu rối loạn đông máu Thai chết lu, đẻ non, nhẹ cân Ngạt sau đẻ, tử vong sau đẻ Thai dị dạng  ... ph/biệt với: có thai kèm theo bệnh tim, Basedow, bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc Basedow Run tay, da nóng ẩm, mồ hôi nhiều Mạch nhanh > 120l/ph Bớu cổ TSH giảm, T3, T4 tăng Nhiễm trùng nhiễm độc HCNT rõ:... CLS Xảy BN có thai tháng cuối ph/biệt Bệnh THA mạn tính & thai nghén: THA từ trớc có thai tăng từ có thai nhng protein niệu (-) dễ nhầm với thể NĐTN tr/chứng Bệnh viêm thận thai nghén: BN có... trung bình so với trớc có thai HATB = 1/3 (HATT + HATTr) Gọi THA HATB tăng 20 mmHg Phân loại THA thai nghén Triệu chứng THA trớc 20 tuần tuổi thai THA sau 20 tuần tuổi thai (đo lần cách 4h),