Chuyên đề 17: Khối u buồng trứng Câu 1: Các loại u nang buồng trứng, chẩn đoán xử trí U nang BT khối u có vỏ bọc ngoài, bên chứa chất dịch nhầy hay vài loại mô đó, gặp lứa tuổi Phân loại: có loại u nang u nang thực thể U nang Sinh RL chức BT, ko có tổn thg GPB Là nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nớc Chỉ gặp PN hành kinh Tiến triển nhanh, tự sau vài vòng kinh 1.1 Nang bọc noãn Do nang DeGraff ko vỡ vào ngày quy định mà liên tục lớn lên (đng kính 10cm), tiếp tục tiết estrogen, BN bị chậm kinh Vỏ nang mỏng, bên chứa dịch Hay gặp trg sản tuyến nội mạc tử cung 1.2 Nang hoàng tuyến Hay gặp BN chửa trứng, đtrị vô sinh hormon hớng sinh dục liều cao Lớn nang bọc noãn, màu vàng, gặp or bên BT Vỏ mỏng, trg chứa dịch Lutein hCG tăng cao Nang thực thể Có tổn thơng thực thể BT Vỏ nang dày, ko tự Thờng lành tính, nhiên ác tính 2.1 Lạc nội mạc TC Do tuyến niêm mạc TC phát triển ngoài, thờng gặp BT Vỏ nang mỏng, chứa dịch màu sôcola Khối u thờng dính, dễ vỡ bóc tách Hay phát đc soi ổ bụng or PT 2.2 Nang nớc Hay gặp tuổi 30 40 or sau mãn kinh Nang thg to, vỏ mỏng, cuống dài, chứa dịch, thờng ko dính vào xq, dễ gây BC thành K Thờng gặp bên BT Khi BC thành K vỏ nang có nhú mặt or mặt 2.3 Nang nhầy Nang to or to (nếu ko đtrị phát triển tới rốn) Thành nang dày, có lớp: lớp tổ chức xơ, lớp thợng bì trụ đơn Nang có nhiều vách, nang chứa dịch nhầy, màu vàng Nang dính vào tạng xq có nhú mọc 5% BC thành ác tính 2.4 Nang bì: loại u nang thờng gặp Gặp lứa tuổi (hay gặp lứa tuổi sinh đẻ) Gồm nhiều tổ chức khác mọc lên từ or lớp TB mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì Thành nang thờng có cấu trúc giống da nh có lớp sừng, lớp mỡ, tuyến mồ hôi Trong nang gặp tổ chức nh xg, răng, tóc, tuyến bã U nang bì thg lành tính, hay gặp u quái, u TB mầm Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Khối u BT thờng ko có tr/ch rõ rệt, tr/ch nghèo nàn Đa số TH tình cờ phát khám phụ khoa định kỳ (khám vô sinh, khám sinh đẻ có kế hoạch) or qua SÂ or có BC xoắn vỡ nang or sau sẩy thai U nang BT có tr/ch u to or có BC a Cơ Có cảm giác nặng vùng bụng dới, bụng to Có thể có RL kinh nguyệt Đau bụng vùng hố chậu, đau nhiều u nang bị xoắn vỡ Có thể tự sờ thấy khối u hạ vị Gđ muộn, có BC xh tr/ch chèn ép: đại tiểu tiện khó, kiết lỵ b Thực thể Nếu u to, sờ thấy u gồ lên hạ vị, lệch bên hố chậu Thăm ÂĐ kết hợp nắn bụng thấy + Khối u biệt lập với TC, TC bị đẩy lệch sang bên đối diện, TC bình thg + Khối u có ranh giới (thờng rõ), căng, tròn đều, di động, ấn ko đau + Kích thớc thay đổi tùy loại u, u nhỏ thăm lại sau vài kỳ kinh xem khối u có biến hay ko + U nang bì: kích thớc to (< 10cm), U nang nhày kích thớc to, nhiều thùy U nang nớc: căng mỏng 3.2 CLS hCG (-) để loại trừ có thai, loại trừ CNTC Siêu âm: giúp phát u, kích thớc, t/ch khối u + Bờ khối u thờng rõ, âm vang đồng or ko, có or nhiều thùy, có vách hay ko + Có dịch ổ bụng, tình trạng TC phần phụ bên + U nang nớc: vách mỏng, chứa dịch + U nang nhầy: thg có vách lòng, lòng âm vang kém, vỏ dầy + U nang bì: có vùng tăng âm, đậm âm + Thận bị ứ nớc chèn ép niệu quản Chụp XQ bụng ko chuẩn bị: cho thấy vùng vôi hóa răng, tóc, xg nang bì Chụp TC-vòi trứng có chuẩn bị: TC bị đẩy lệch sang bên, vòi trứng bị kéo dài Chẩn đoán 4.1 CĐ xđ: dựa vào tr/ch LS CLS 4.2 Chẩn đoán phân biệt a Nếu u to lan lên vùng bụng, cần phân biệt với TC có thai Dh có thai: tắt kinh, nghén TC to, mềm, di động dính liền với CTC, dh Hégar (+) hCG (+) SÂ: túi ối BTC, ko có u BT Bụng có dịch cổ chớng TS bệnh lý liên quan đến cổ chớng (xơ gan, K gan ) SÂ giúp chẩn đoán phân biệt U mạc treo Di động lên nhiều, u cao Chụp khung ĐT, SÂ -> phân biệt ứ nớc vòi trứng TS viêm nhiễm sinh dục (Viêm phần phụ cấp, mạn ) Khí h ÂĐ TC di động kém, chạm vào đau SÂ b Nếu u nhỏ, nằm tiểu khung cần phân biệt với Có thai TC (khoảng 16 tuần) Dh có thai: tắt kinh, nghén hCG (+) SÂ: túi ối BTC Viêm phần phụ: BN có TS viêm nhiễm, ứ nớc vòi trứng U xơ TC dới phúc mạc có cuống: chụp TC- vòi trứng, SÂ để phân biệt Chửa TC thể huyết tụ thành nang BN có chậm kinh, rong huyết Cạnh TC có khối nề ấn vào đau, dính vào TC hCG (+) Chọc dò túi sau có máu đen ko đông SÂ: h/ảnh phôi thai or hoạt động tim thai BTC Xử trí Nếu khối u kích thớc < 6cm nghĩ đến u nang năng, cần theo dõi thêm qua vài vòng kinh xem u có tự ko, đtrị nội khoa Nếu u -> u nang Nếu ko phân biệt đc u nang or u nang thực thể (u nhỏ, ko biến sau vài vòng kinh) nên mổ nội soi để chẩn đoán xử trí Nếu ch/đ u nang thực thể, cần mổ cắt bỏ u, gửi GPB, tùy thuộc tổ chức khối u tình trạng BN -> biện pháp xử trí phù hợp + Nếu u nhỏ, BN trẻ cha có con: Cố gắng tách bỏ u, để lại BT, với đk vỏ nang ko có nhú + Nếu u nang to, BN lớn tuổi, đủ cắt bỏ BT bên tổn thg + Nếu nghi ngờ K: nên cắt bỏ BT bên tổn thg, cắt TC PP bên kia, mạc nối lớn + U nang nhày thg dính nhiều, bảo tồn BT khó Khi PT mổ mở or nội soi cần ý + Khi khối u to cần chọc, hút bớt dịch + Khi u bị dính cần gỡ từ từ, tránh tổn thg quan xung quanh + Khi bị xoắn u nang: giảm đau, chống sốc, hồi sức sau mổ Mổ cặp, cắt bỏ khối u, ko tháo xoắn + Mọi khối u phải làm GPB KS sau mổ Theo dõi sau mổ, phát tái phát ung th U nang BT thai nghén: UNBT gây sảy, đẻ non + Thai tháng đầu: dễ sảy, ko nên động chạm vào + Nếu cần thiết phải mổ: nên mổ tháng giữa, tháng cuối + Khi chuyển dạ, u tiền đạo -> mổ lấy thai + Nếu xoắn nang -> mổ tuổi thai nào, đtrị hocmon trợ thai sau mổ Câu 2: U nang BT xoắn: chẩn đoán xử trí U nang BT khối u có vỏ bọc ngoài, bên chứa dịch nhày or vài loại mô U nang BT xoắn BC hay gặp u nang BT, thờng xra nang có cuống dài, ko dính, kích thớc ko to Triệu chứng 1.1 Lâm sàng a Cơ BN đc phát u nang BT từ trớc or ko Đau bụng đột ngột, dội, đau khắp bụng nhng sau khu trú vùng cuống u bị xoắn Kèm theo buồn nôn, nôn, RLTH, RL nhu động ruột (bí trung đại tiện, bụng trớng dần lên) Thờng ko có RL kinh nguyệt b Toàn thân Có thể choáng đau: hốt hoảng, lo lắng, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh c Thực thể Bụng trớng dần lên, Phản ứng thành bụng (+), ấn có điểm đau chói Nắn bụng sờ thấy khối u Thăm ÂĐ kết hợp với nắn thấy: khối u cạnh TC, biệt lập với TC, ấn vào khối u BN đau chói (đb chạm vào cuống khối u), di động TC khối u đau 1.2 CLS SÂ giúp chẩn đoán xđ thấy khối u biệt lập với TC, tùy thuộc vào thời gian xoắn, gđ muộn thấy dịch khối u lẫn máu CTM: ko có dh thiếu máu cấp -> loại trừ CM ổ bụng hCG (-) loại trừ CNTC Chẩn đoán 2.1 Ch/đ xác định Nếu BN đc chẩn đoán u nang BT chẩn đoán dễ + Đau bụng đột ngột, dội + Phản ứng khắp bụng, đb vị trí xoắn + Thăm ÂĐ: có khối cạnh TC, to trớc, di động TC khối u đau + SÂ: giúp ch/đ xđ Nếu cha đc chẩn đoán u nang BT từ trớc dựa vào tr/ch LS, CLS (đb SÂ) 2.2 Chẩn đoán phân biệt Chửa TC vỡ Giống: Đau bụng đột ngột, dội Choáng Khác: TS tắt kinh, nghén Ra máu ÂĐ một, dai dẳng Có dh chảy máu ổ bụng Thăm ÂĐ: khối cạnh TC nhỏ, cảm giác TC bồng bềnh nh nớc, khó xđ thể tích TC, túi sau đầy, đau hCG (+) SÂ: giúp chẩn đoán phân biệt Vỡ nang DeGraff Giống: Đau bụng đột ngột, dội Ko có TS chậm kinh, hCG (-) Khác: Cạnh TC ko có khối ấn đau Di động TC ko đau U xơ TC dới PM có cuống Phân biệt SÂ thấy âm vang đồng Viêm phần phụ: ứ nớc, ứ mủ vòi trứng Vỡ tạng ổ bụng ko sang chấn Giống: Đau bụng đột ngột, dội Choáng Ko có TS chậm kinh, nghén, hCG (-) Khác: HC chảy máu ổ bụng Dh máu cấp LS CTM SÂ: dịch ổ bụng, hình ảnh đng vỡ tạng Xử trí Khi chẩn đoán xđ u nang BT xoắn phải mổ cấp cứu ngay, mổ mở or nội soi Nếu BN lớn tuổi, đủ con: Cặp, cắt khối u, ko tháo xoắn, kiểm tra BT bên Nếu BN cha có con, khối u hồng => mổ bóc tách u Nếu khối u nang BT xoắn vỡ -> mổ cc: cặp, cắt khối u, rửa ổ bụng, ko cần dẫn lu Nếu BN sau nạo trứng theo dõi K NBN mà bị xoắn nang hoàng tuyến + Cắt bỏ nang hoàng tuyến bị xoắn + Kiểm tra BT bên + Nếu BN trẻ, ko thấy di phận SD, ko cần cắt BT ko nghi ngờ Bất kỳ TH phải ktra BT bên đối diện Cắt khối u phải gửi GPB khối u để biết tính chất khối u -> có thái độ xử trí tiếp HS chống sốc, hậu phẫu tốt, KS sau mổ Theo dõi tái phát, K Nếu kèm có thai phải bảo tồn tối đa BT or dùng hormon trợ thai sau mổ Câu 3: Ung th BT, cách phát xử trí Ung th BT khối u ác tính phát triển từ BT, loại K đứng thứ sau K vú K CTC Chia loại K nguyên phát: phát triển từ BT K thứ phát: di từ nơi khác tới, hay gặp K DD (u Krukenberg) Triệu chứng 1.1 Lâm sàng a Cơ năng: tr/ch nghèo nàn K BT thờng thầm lặng, đc phát muộn qua khám phụ khoa thông thờng or tự sờ thấy khối u vùng hạ vị Tự sờ thấy khối u cảm thấy khối u vùng bụng dới to nhanh Cảm giác đau tức vùng hạ vị, uống thuốc giảm đau ko đỡ Có thể máu ÂĐ bất thờng Gđ muộn: có đái khó, đái máu, ỉa máu, bí đại-tiểu tiện, dh di tạng khác (nh phổi: ho máu, gan to ) b Toàn thân Mệt mỏi, gầy sút, có suy kiệt gđ muộn Sốt nhẹ chiều c Thực thể Thăm ÂĐ kết hợp sờ nắn thành bụng + Nếu khối u nhỏ, thg ko thấy đb, thăm khám nhiều lần cách thời gian thấy lần sau to lần trớc + Nếu khối u > 5cm PN 40-60 tuổi phải nghĩ đến K BT ác tính + Khi khối u to: TC khó nắn, Sờ thấy khối u rắn, nằm hạ vị, bề mặt lổn nhổn, mật độ chắc, ranh giới rõ, biệt lập với TC, Di động nhiều or tùy thuộc vào gđ K nhng thờng hạn chế or ko di động, chạm vào khối u ko đau Có thể or bên BT Khám bụng thấy dịch cổ chớng (gđ nặng, muộn) Ngoài có dh K nguyên phát: nh K DD, K vú or di có 1.2 Cận lâm sàng TB học: phiến đồ ÂĐ-CTC có gtrị CTM: máu lắng tăng SÂ: chẩn đoán vị trí, kích thớc u, dịch ổ bụng, tạng lân cận, đánh giá mức độ di Xét nghiệm dịch cổ chớng + Dịch cổ chớng: thg phúc mạc bị ổ K lan tràn kích thích tiết dịch lại mang TB K lan khắp tạng + Dịch cổ chớng màu vàng chanh tiên lợng xấu, màu đỏ máu tiên lg xấu + Quay ly tâm, xét nghiệm tế bào học: 90% K gđ muộn có TB K, + ây 1pp tốt để chẩn đoán theo dõi bệnh Nếu ko có dịch cổ chớng: chọc dò túi Douglas -> lấy dịch quay ly tâm tìm TB K Soi ổ bụng sinh thiết: chẩn đoán xđ lành tính or ác tính, nguyên phát or thứ phát Xét nghiệm CA 125 : + bthg < 35 UI/ml, tăng cao bệnh K BT + Tuy nhiên ko đặc hiệu gặp trg bệnh khác nh K vú, K CTC -> giá trị tiên lợng, theo dõi, phát tái phát  Các xét nghiệm đánh giá di K: UIV, chụp khung ĐT, SÂ, CT-Scanner ổ bụng Chẩn đoán 2.1 Xđ: dựa vào tr/ch LS CLS 2.2 Phân biệt U BT lành tính Tiến triển chậm Khối u di động, ranh giới rõ Ko có dịch cổ chớng (nếu có thờng ít, trong), xét nghiệm dịch cổ chớng ko có TB K Sinh thiết: ko có tổn thg K U xơ TC U liên tục di động TC TS rong huyết, TC to, SÂ: phân biệt, Soi ổ bụng sinh thiết để c/đ phân biệt Lao phúc mạc TS lao phổi or quan khác Dh bàn cờ gõ ổ bụng Dịch màng bụng nhiều TB lympho, ko có TB K, Bilan lao (+) TH khó phải mổ thăm dò Khối viêm BT tồn lâu ngày (phần lớn lao) -> SÂ, soi ổ bụng, sinh thiết 2.3 Chẩn đoán giai đoạn Gđ 1: Khối u khu trú BT Ia: Khu trú bên BT, ko có dịch cổ trớng Ib: Khu trú bên BT, ko có dịch cổ trớng Ic: Khu trú bên BT, có cổ trớng, Xno TB ung th (+) Gđ 2: U lan tràn chậu hông IIa: U lan tới TC- vòi trứng IIb: U lan tới tổ chức khác chậu hông IIc: IIb + dịch cổ trớng Gđ 3: U lan chậu hông (sau PM, hạch sau PM, xâm lấn ruột non, mạc nối) Gđ 4: Di xa (phổi, gan ) Xử trí 3.1 PT phơng pháp quan trọng Nếu u di động: mổ cắt bỏ u + TC hoàn toàn + phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch Sau hóa trị liệu pháp tia xạ sau mổ Nếu u di động + Đtrị HC or tia xạ tiền phẫu + Mổ cắt bỏ u + cắt TC hoàn toàn + phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch + Sau mổ, đtrị hỗ trợ hóa chất or tia xạ Khối u phải gửi GPB để có thái độ xử trí tiếp Gđ muộn: ko có CĐ mổ, sinh thiết làm GPB đtrị HC Nếu K BT thứ phát cần giải khối u nguyên phát (cắt K DD ) Khi mổ cần ktra có di quan tiêu hóa cha 3.2 Hóa trị liệut Là pp đtrị bổ sung quan trọng, có td ko có CĐ mổ, TH có tổn thg nhiều nơi or khu trú sâu nơi mà PT tia xạ khó khăn Các nhóm HC + Nhóm hủy hoại ADN: Cyclophosphamid + Nhóm chất chống chuyển hóa: Fluouracil, MTX + Các chất chống phân bào: Ciplastin + KS chống K: Bleomycin, Actinomycin D Có thể phối hợp với theo công thức: MAC, CHAMOCA Theo dõi td phụ HC + Bh: Suy gan, suy tủy: rụng tóc, lở miệng, lỡi, BC < 3000/mm3, BC ĐNTT < 1500/mm3, tiểu cầu < 100.000/mm3, transamine huyết tăng cao + Xử trí: Ngừng thuốc, dùng Folat calci, truyền máu, Prednisolon 4-6 mg/24h or Testosteron 100mg/24h 3.3 Tia xạ Mục đích: hạn chế phát triển, di TB K CĐ: Khối u kháng lại HC Ko lấy hết đc tổ chức K U nhạy cảm với tia xạ (u TB mầm) Có thể tia xạ toàn ổ bụng Cobalt or tia X, tổng liều 6000 rad trg 24-30j Phát sớm K buồng trứng đối tợng có nguy PN > 50 tuổi, có khối u > 5cm vùng hạ vị Đã đc chẩn đoán K nơi khác TS gđ bị K vú, K BT Khối u BT bên, phát triển nhanh ... có điểm đau chói Nắn bụng sờ thấy khối u Thăm ÂĐ kết hợp với nắn thấy: khối u cạnh TC, biệt lập với TC, ấn vào khối u BN đau chói (đb chạm vào cuống khối u) , di động TC khối u đau 1.2 CLS ... ko tháo xoắn, kiểm tra BT bên N u BN cha có con, khối u hồng => mổ bóc tách u N u khối u nang BT xoắn vỡ -> mổ cc: cặp, cắt khối u, rửa ổ bụng, ko cần dẫn lu N u BN sau nạo trứng theo dõi K... tim thai BTC Xử trí N u khối u kích thớc < 6cm nghĩ đến u nang năng, cần theo dõi thêm qua vài vòng kinh xem u có tự ko, đtrị nội khoa N u u -> u nang N u ko phân biệt đc u nang or u nang thực