Chuyên đề 12: chảy máu sau đẻ Câu hỏi 1: Chảy máu sau đẻ: nguyên nhân xử trí Đại cơng: Chảy máu sau đẻ chảy máu từ vùng rau bám (số lợng > 500ml) chảy máu từ tổn thơng đờng sinh dục xra vòng 24 sau đẻ CM sau đẻ 1/5 tai biến sản khoa hay gặp nguyên nhân gây tử vong cho sản phụ Hậu quả: Tử vong máu đột ngột Tụt huyết áp, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử phần toàn tuyến yên Tai biến truyền máu, shock tan máu Các nguyên nhân cách xử trí: 2.1 Đờ tử cung Đờ tử cung: tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau rau sổ để thực tắc mạch sinh lý gây chảy máu 2.1.1 Có mức độ đờ tử cung Đờ tử cung hồi phục: tử cung đáp ứng với kích thích Đờ TC ko phục hồi: tử cung ko khả đáp ứng với kích thích Nguyên nhân đờ tử cung Chất lợng TC đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, tử cung dị dạng, u xơ tử cung Do tử cung bị căng giãn mức đa thai, đa ối, thai to Chuyển kéo dài Nhiễm khuẩn ối Sót rau buồng tử cung (đờ TC thứ phát) Sản phụ suy nhợc: thiếu máu, cao huyết áp, NĐTN Triệu chứng chẩn đoán Cơ Chảy máu sau sổ thai sổ rau tr/ chứng phổ biến Máu từ chỗ bám b/ rau chảy ra, ứ đọng lại buồng tử cung có co TC lại đẩy l ợng máu Nếu tử cung đờ hoàn toàn, không hồi phục máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt Thực thể Tử cung giãn to, mềm, cao rốn, không thành lập khối an toàn rau sổ  Thăm trong: Mật độ tử cung nhão, cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay Trong buồng tử cung toàn máu cục máu loãng Toàn thân Thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt Nếu máu nhiều, có tình trạng sốc: M nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da xanh nhợt, thở nhanh nông, khát nớc, thiểu niệu Nếu đờ TC nặng dẫn tới tai biến lộn TC 2.1.2 Xử trí Nguyên tắc: Khẩn trơng tiến hành song song khâu cầm máu phục hồi chức co bóp tử cung Hồi sức chống choáng Hồi sức: phải tiến hành nhanh, tích cực Đặt đờng truyền tm tốt Nằm nghiêng, thở oxy Truyền dung dịch cao phân tử chờ máu nhóm (nếu lợng máu nhiều) Điều chỉnh rối loạn đông máu = Fibrinogen, Plasma tơi có Cầm máu phục hồi c/n co bóp TC : Ngay ấn vào ĐM chủ bụng chảy máu nhiều KSTC lấy máu cục rau sót (nếu có) sau chống choáng, tiền mê Gây phản xạ co bóp tử cung cách xoa bóp tử cung qua thành bụng kết hợp với tay buồng tử cung, chèn ép tử cung hai tay Thuốc tăng co bóp tử cung: Oxytocin tiêm thẳng vào TC vùng đáy qua thành bụng 5-10 UI, truyền nhỏ giọt TM 10UI 500ml Glucose 5% Nếu TC ko co -> Ergotamin 0,2mg tiêm bắp or Misoprostol 200 mcg đặt hậu môn Kháng sinh: thờng dùng B-lactam 5-7 ngày Ngoại khoa Sau xoa bóp liên tục TC, tiêm thuốc có bóp TC, nhng máu tiếp tục chảy ngừng xoa bóp TC lại nhão ra, phải nghĩ tới đờ TC ko hồi phục Ngay tiến hành: Mổ cắt tử cung bán phần ngời ko nguyện vọng có Mổ thắt ĐM hạ vị hai bên, thắt ĐM TC bên ngời trẻ, nguyện vọng có Điều quan trọng phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây RLĐM Đề phòng đờ tử cung trờng hợp có nguy cao cách Truyền TM chậm oxytocin sau thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau đợc nhanh chóng, bớt chảy máu  Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau, sót KSTC Nếu cần thiết: tiêm trực tiếp 5-10UI oxytocin vào tử cung qua thành bụng 2.2 Sót rau 2.2.1 2.2.2 Nguyên nhân Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần Đẻ nhiều lần có lần bị sót rau, tiền sử viêm niêm mạc tử cung Đẻ non, đẻ thai lu, mổ đẻ Sai sót kỹ thuật đỡ rau Tr/ chứng chẩn đoán Có thể phát sớm kiểm tra bánh rau thấy thiếu, ý trờng hợp có múi rau phụ thấy mạch máu màng rau Chảy máu dấu hiệu xuất sớm sau sổ rau Chảy máu rỉ rả hay đọng lại buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại đợc Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát: TC mềm nhẽo, ko thấy khối an toàn Lợng máu nhiều ít, máu đỏ tơi, lẫn máu cục Có máu chảy ngoài, TC co nhỏ dới rốn Toàn thân: máu nhiều, M nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, da xanh nhợt Chẩn đoán phân biệt: Rau cài lợc bán phần, đờ TC nguyên phát, vỡ TC 2.2.3 Xử trí Phải KSTC kiểm tra rau thấy sót máu rỉ rả sau sổ rau hay khối an toàn TC -> Phải lấy hết rau màng rau, toàn máu cục, máu loãng buồng tử cung Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin 5-10UI tiêm vào tử cung Ergometrin 0.2 mg tiêm bắp Hồi sức, truyền máu có thiếu máu cấp Kháng sinh B-lactam 5-7 ngày 2.3 Rau cài lợc Là gai rau bám trực tiếp vào TC, ko có lớp xốp ngoại sản mạc, có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp TC Có hai loại rau cài lợc Rau cài lợc toàn phần: toàn bánh rau bám vào lớp rau không bong không chảy máu Rau cài lợc bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần gây chảy máu, lợng máu nhiều hay phụ thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co rút tử cung 2.3.1 Nguyên nhân 2.3.2 Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, tiền sử rau cài lợc Có sẹo mổ tử cung Rau tiền đạo Chẩn đoán: Nếu rau cài lợc toàn phần sau sổ thai giờ, rau không bong đợc, nhng không chảy máu Nếu rau cài lợc bán phần rau không bong nhng chảy máu nhiều tuỳ thuộc diện rau bong rộng hay hẹp Chẩn đoán xác định: thử bóc rau ko kết bóc đợc phần chảy máu nhiều Chẩn đoán phân biệt Rau bám chặt: rau khó bong lớp xốp phát triển nhng bóc đợc toàn b/ rau tay Rau cầm tù: rau bong nhng không sổ đợc bị mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo Đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trờng hợp tử cung sừng Chỉ cần cho tay vào lấy đợc rau bánh rau bong hoàn toàn 2.3.3 Xử trí Nếu chảy máu thời kỳ sổ rau sau sổ thai mà rau không bong thái độ bóc rau nhân tạo KSTC, thuốc co hồi TC, xoa bóp TC Nếu rau cài lợc bán phần CM nhiều, ko bóc đc: mổ cắt tử cung bán phần ngay, HSTC Nếu rau tiền đạo bị cài lợc: mổ cắt tử cung bán phần thấp mổ cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu Nếu màu nhiều: hồi sức sau mổ Truyền máu cần KS Lộn tử cung Là tử cung bị lộn đáy vào buồng tử cung âm đạo Là BC gặp song nặng Là cấp cứu cần đợc chẩn đoán & xử trí Có thể: Lộn tử cung hoàn toàn: toàn đáy buồng tử cung chui qua cổ TC vào âm đạo, kéo theo phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo 2.4.1 Lộn tử cung không hoàn toàn: đáy tử cung bị đẩy lộn vào buồng tử cung Nguyên nhân Đẻ nhiều lần đẻ nhanh, đặc biệt đẻ t đứng Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng  Lấy rau ko cách, kéo mạnh bánh rau dây rau rau cha bong, thg làm thô bạo ấn lên đáy tử cung mềm 2.4.2 Lâm sàng chẩn đoán Choáng đau chảy máu: da xanh, niêm mạc nhợt, M nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh Nhìn thấy khối màu đỏ tụt âm hộ, máu chảy từ khối Sờ lên bụng không thấy khối an toàn tử cung Sờ phía khối sa âm đạo thấy có vành cổ tử cung Chẩn đoán phân biệt với polyp TC: TS rong huyết, Đặt mỏ vịt/ van ÂĐ thấy cố tổn thg polyp, Ko đau bụng, ko choáng 2.4.3 Xử trí Nguyên tắc: Phải chẩn đoán xử lý tỉ lệ tử vong mẹ cao Nếu lộn tử cung đợc chẩn đoán trớc năm phút sau lộn: Nắn lại tử cung sau tiêm thuốc giảm đau , lúc nắn phải tác động lên thành lên đỉnh TC Nắn xong phải KSTC, tiêm trực tiếp Oxytocin 5-10UI vào TC Ergometrin 0.2mg tiêm bắp h Hồi sức tích cực cho kháng sinh Nếu lộn tử cung đợc ch/đoán sau năm phút sau lộn: Chống choáng tích cực (giảm đau, bù dịch, máu, thở oxy, trợ tim, điều chỉnh RLĐG) Cho KS trớc nắn lại tử cung Cần gây mê, nắn lại TC KSTC, bóc rau nhân tạo (nếu sót rau) Ngay tử cung hình dạng cũ phải tiêm Ergometrin làm tử cung bóp chặt lại sau rút tay Đóng băng vệ sinh vô khuẩn Truyền oxytocin TM để trì sức co bóp TC, phòng lộn TC trở lại KS sau thủ thuật Hiếm gặp trờng hợp khó nắn lại, thất bại phải cắt tử cung 2.4.4 Đề phòng Không kéo dây rau rau cha bong Không đẩy mạnh vào đáy tử cung sổ thai sổ rau Không để sản phụ đứng rặn đẻ 2.4.5 Biến chứng Chảy máu 2.5 Choáng giảm lu lợng máu Nhiễm khuẩn Rách đờng sinh dục Máu chảy từ chỗ rách đờng sinh dục xảy sau sổ thai Nếu không xử trí kịp thời làm máu nặng, gây đờ tử cung rối loạn đông máu 2.5.1 Nguyên nhân Đỡ đẻ sai kỹ thuật Đẻ nhanh, đẻ thai to Cổ TC cha mở hết mà mẹ rặn Do can thiệp thủ thuật: foocxep, ventous 2.5.2 Triệu chứng chẩn đoán Chảy máu xuất sau thai sổ, lợng máu nhiều hay tuỳ thuộc tổn thơng nặng hay nhẹ Máu đỏ tơi chảy rỉ rả thành dòng liên tục Sau xoa bóp cho tử cung co lại, máu chảy Toàn trạng: phụ thuộc vào lợng máu nhiều hay Chẩn đoán Phải bóc rau nhân tạo KSTC sau sổ thai để loại trừ sang chấn tử cung Rách TSM âm hộ: chẩn đoán dễ dàng qua quan sát (rách tiền đình chảy máu nhiều) Rách cổ TC đồ: Chẩn đoán cách cho hai ngón tay theo bề cổ TC sát tới đồ, có chỗ khuyết rách cổ TC Dùng van kìm hình tim kéo đoạn cổ TC để quan sát, tìm chỗ rách 2.5.3 Chẩn đoán rách âm đạo tay, nhng van ÂĐ tốt Xử trí Hồi sức chống choáng tích cực chảy máu nhiều Khâu lại chỗ rách Rách vùng TSM cần khâu nhiều lớp, không để lại khoảng trống KS sau khâu, vệ sinh chỗ hàng ngày 2.6 2.6.1 Rối loạn đông máu Nguyên nhân Rối loạn đông máu trờng hợp chảy máu nhiều, xử trí không kịp thời Rối loạn đông máu sản phụ NĐTN, phong huyết TC rau 2.6.2 Lâm sàng chẩn đoán Máu chảy raliên tục kể KSTC xử lý tổn thơng đng sinh dục tốt, cho thuốc co hồi TC co hồi TC tốt Máu ko đông, đỏ tơi, số lg ngày nhiều hay có cục máu nhỏ tan chảy Lấy máu ĐM giống máu chảy ÂĐ XN: Tiểu cầu giảm cắt TC bán phần or hoàn toàn tùy trờng hợp 2.7 Nứt, vỡ tử cung 2.7.1 Chẩn đoán xđ a Cơ Chảy máu một, máu đỏ tơi sau sổ thai Dh dọa vỡ: co TC dồn dập, dh vòng Bandl, tăng cảm giác đau vùng bụng dới, suy thai Đau bụng đột ngột, dội dịu đi, hết co b Toàn thân: choáng đau, HC chảy máu ổ bụng c Thực thể Kiểm tra rau đủ Mất hình dạng TC, vòng Bandl Sờ vào chỗ vỡ sản phụ đau chói, phản ứng thành bụng Nếu thai nhi vào ổ bụng sờ thấy phần thai nhi dới da bụng, bên cạnh có khối nhỏ Nghe ko tim thai Thăm ÂĐ: có máu theo găng, ko sờ thấy thai KSTC, bóc rau nhân tạo -> sờ thấy chỗ vỡ TC 2.7.2 Chẩn đoán phân biệt Nứt sẹo mổ cũ Thời kỳ thai nghén có đau nhẹ hạ vị,ra máu ÂĐ đỏ tơi Trong chuyển ko có tr/ch điển hình dọa vỡ TC mà máu đỏ tơi ÂĐ Sau sổ rau, TC co hồi tốt, ko rách đng SD mà máu đỏ tơi, KSTC phát đc vỡ TC 2.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân Khung chậu hẹp tuyệt đối, méo, hình phễu Đẻ nhiều lần, TC mềm, nhẽo, mỏng Sẹo mổ TC cũ (mổ thân TC, mổ bóc nhân xơ) Nạo phá thai nhiều lần, mổ thủng TC Đẻ khó khối u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang dây chằng rộng) Đẻ khó thai to toàn or phần, ngôi, kiểu bất thờng (ngôi mông, chỏm, chẩm chậu trái sau) Do sai kỹ thuật làm thủ thuật 2.7.4 Xử trí Hồi sức chống choáng tích cực trớc, sau mổ + Truyền dịch, điện giải + Truyền máu tơi or khối hồng cầu + Trợ tim, thở oxy Mổ cấp cứu + Vỡ, rách TC phức tạp, sản phụ lớn tuổi, đủ con: Cắt TC hoàn toàn + Vết rách nhỏ gọn, ko nhiễm trùng, sản phụ trẻ tuổi, nguyện vọng có con, con: xén mép rách, khâu bảo tổn TC Dinh dỡng tốt KS liều cao Câu hỏi 2: Chẩn đoán xử trí chảy máu sau đẻ Định nghĩa: câu 1 Triệu chứng Sau sổ thai sổ rau thấy máu chảy ÂĐ nhiều rỉ rả nhng liên tục Máu chảy đỏ tơi, loãng, ko đông Hoặc máu đọng lại buồng TC làm TC to dần lên, ko co lại thành khối an toàn TC ấn đáy TC thấy lợng lớn máu cục máu loãng Chẩn đoán mức độ nặng dựa số lợng máu chảy tình trạng toàn thân sản phụ (mạch, HA, da, niêm mạc) Có thể có rối loạn đông máu kèm theo Chẩn đoán nguyên nhân: Thực bớc sau để xác định nguyên nhân gây chảy máu: Bớc 1: cha sổ rau bóc rau nhân tạo KSTC sổ rau kiểm tra rau KSTC => Từ hớng đến nguyên nhân nh: rau cài lợc, sót rau, đờ TC, lộn TC, vỡ TC Nếu rau cài lợc: bóc rau nhân tạo thấy ko bóc đợc bóc đợc phần chảy máu nhiều Nếu sót rau kiểm tra rau thấy thiếu, sau KSTC lấy hết rau sót TC co lại hết chảy máu Nếu đờ TC: KSTC thấy TC trơng lực, cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo nh túi Trong TC toàn máu cục máu loãng Nếu vỡ TC: KSTC thấy đờng rách Nếu lộn TC: thấy khối màu đỏ sa âm hộ chảy máu Hoặc đa tay vào âm đạo thấy khối, phía khối thấy có vành cổ TC Sờ bụng ko thấy khối an toàn TC Bớc 2: Nếu sau bóc rau nhân tạo KSTC, cho thuốc co hồi TC, TC co thành khối an toàn mà thấy máu chảy cha xác định đợc nguyên nhân thực bớc thứ 2: khám van ÂĐ tìm tổn thơng đờng sinh dục Có thể thấy rách cổ TC, ÂH, ÂĐ,TSM, chảy máu vết cắt TSM Bớc 3: Nếu kiểm tra ko tìm thấy tổn thơng đờng sinh dục, cần xem xét tính chất chảy máu Nếu số lợng máu nhiều, chảy máu đỏ tơi, loãng, ko đông, có máu cục nhỏ tan sau chảy máu, cần nghĩ tới nguyên nhân rối loạn đông máu Làm XN đông máu để ch/ đoán xác định Tiểu cầu giảm