Câu 60: Sinh đôi: chẩn đoán xử trí I • • • • • • Đại cương Sinh đôi (song thai) phát triển đồng thời thai lòng tử cung người mẹ Là trường hợp đặc biệt thai nghén, chiếm 1% số thai nghén thai nghén nguy cao Là loại đa thai hay gặp Tỷ lệ bệnh tật tử vong mẹ sơ sinh cao gấp – lần so với chửa thai Dựa vào loại giao tử chia làm loại song thai: - Song thai noãn: tinh trùng thụ tinh với noãn Là song thai thật sự, thai riêng nằm buồng tử cung, gồm buồng ối bánh rau Chiếm 2/3 số lượng song thai - Song thai noãn: tinh trùng thụ tinh với noãn, chiếm 1/3 số lượng song thai Tùy thời điểm phân chia, chia làm loại: o Song thai noãn: buồng ối, bánh rau: phân chia xảy sớm vào khoảng ngày thứ sau thụ tinh o Song thai noãn: bánh rau, buồng ối, phân chia phôi xảy khoảng ngày thứ  sau thụ tinh, chiếm 70% song thai noãn, có nhiều biến chứng thai nghén o Song thai noãn: bánh rau, buồng ối, phân chia phôi xảy ngày thứ  13 sau thụ tinh o Một số loại song thai dính nhau: phân chia muộn sau ngày thứ 13: song thai dính đầu, dính ngực hay dính bụng, đb thai thai Chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng theo dõi tiên lượng, đb chẩn đoán phân loại song thai II Triệu chứng: II.1 Lâm sàng: a Hỏi bệnh: • Tiền sử gia đình vợ chồng có người đẻ song thai đa thai • Nếu thai phụ đẻ rạ hỏi xem có lần đẻ song thai hay đa thai ko? • Nếu so hỏi xem trước có thai có dùng thuốc tránh thai ko? • Nếu Bn điều trị vô sinh hỏi xem lần mang thai có dùng thuốc kích thích phóng noãn ko? b • • • • • • Cơ năng: triệu chứng ko đặc hiệu, có thể: Nghén nhiều: nôn nặng, sút cân tháng đầu Bụng to nhanh bình thường Sản phụ thấy nặng nề Hoặc xuất phù nhiều chi chèn ép Hoặc tăng cân nhiều tháng cuối thời kỳ thai nghén Thấy thai đạp nhiều vị trí khác c Thực thể: • • tháng đầu: không đặc hiệu, nghén thường: tháng tháng cuối: - Tử cung to tuổi thai nhiều (đo chiều cao tử cung, vòng bụng lớn so với tuổi thai) - Nắn thấy có nhiều phần thai, đb nắn thấy cực tên: cực đầu, cực mông, nắn thấy nhiều chi lổn nhổn - Nghe: o Thấy ổ tim thai nằm vị trí khác nhau, cách khoảng 10 – 15cm o Nhịp tim thai có tần số khác cách > 10 nhịp - Phát dấu hiệu nhiễm độc thai nghén như: THA, phù, protein niệu - Thăm AD:  Bổ sung cho khám  Khi chưa CD: CTC đóng, qua túi AD thấy cực đầu hay cực mông thai  Khi CTC xóa mở: sờ thấy phần thai nhi, thường nhỏ kích thước TC II.2 Cận lâm sàng: a Xét nghiệm βhCG tăng cao tháng đầu: nhiên ko đặc hiệu b Nồng độ Lactogen, anpha feto-protein cao đa thai c Nồng độ: estrogen, phosphatase kiềm huyết thanh, nồng độ estradiol, pregnandiol cao đa thai d Doppler tim thai: tháng đầu phát đc nhiều ổ tim thai e Siêu âm: • Có vai trò quan trọng chẩn đoán xác định song thai chẩn đoán phân loại song thai • Cho kết xác, phát sớm song thai • Siêu âm đường bụng, đb siêu âm đầu dò âm đạo • Trong tháng đầu: - Thời điểm: tốt tuổi thai từ – 12 tuần, tối đa 14 tuần, sau 14 tuần chẩn đoán khó khăn - Chẩn đoán: siêu âm đc làm sớm siêu âm qua đường âm đạo: o Thai tuần: trường hợp song thai noãn vs túi thai riêng biệt: thấy rõ túi thai o Thai tuần: thấy song thai noãn vs xuất túi noãn hoàng riêng o Thai tuần: thấy rõ phôi riêng vs hình ảnh hoạt động tim thai - Sau tuần (8 – 14 tuần): siêu âm qua đường bụng có khả chẩn đoán loại phôi loại rau thai (phân loại song thai): o Song thai noãn: túi thai riêng, bánh rau riêng o Song thai noãn (2 buồng ối, bánh rau bánh rau nằm sát nhau): bánh rau, buồng ối dấu hiệu Lambda (chỗ tiếp giáp buồng ối có hình ảnh giống chữ λ) Song thai noãn, bánh rau, buồng ối: thấy bánh rau, buồng ối mà vách ngăn buồng ối mỏng, ko thấy dấu hiệu λ o Song thai noãn bánh rau, buồng ối: thấy bánh rau, buồng ối phôi riêng - Siêu âm thấy giới tính khác nhau: song thai noãn • tháng sau: - Sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai, chẩn đoán phân loại song thai làm đc sai số lớn - Thời gian này, siêu âm: o Chẩn đoán hình thái phát dị dạng thai (tuần 21 – 24) o Theo dõi phát triển thai (tuần 30 – 32) o Theo dõi biến chứng song thai (HC truyền máu) f Chụp XQ bụng: hình ảnh đầu, cột sống thai nhi Phương pháp dễ làm cho thai nhi bị nhiễm xạ hạn chế chụp phim, ngày đc thay siêu âm tính hiệu vô hại siêu âm g Các xét nghiệm khác: đặc biệt XN thăm dò, loại trừ nhiễm độc thai nghén như: XN protein niệu o III Chẩn đoán III.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào LS, CLS III.2 Chẩn đoán phân biệt • Thai to: - Chỉ nắn thấy cực: đầu mông, cực diện lưng nối liền cực với - Chỉ nghe thấy ổ tim thai • thai đa ối: - Thành tử cung thường căng mềm - Khó nắn đc cực thai - Tim thai nghe nhỏ xa xăm - Siêu âm: CĐPB • Một thai u nang buồng trứng: - Tiền sử: đc khám chẩn đoán UNBT - Khi nắn dễ nhầm u nang với cực đầu hay cực mông thai nhi - Loại trừ UNBT: kích thích tử cung co bóp: o Nếu tử cung co mà nắn rõ khối thường u nang o Nếu ko nắn rõ khối co cực thai nhi • Một thai UXTC - UXTC thường có trước có thai - Loại trừ UXTC: làm tương tự UNBT • Chửa trứng: - Giống: o Cùng có tr/c TSG o Tử cung to so với tuổi thai, mật độ mềm - Khác: o Ra máu bất thường: máu thường màu đen, dai dẳng o o o o o Có thể có dấu hiệu thiếu máu Tử cung to ko sờ nắn đc phần thai Không nghe đc tim thai Có thể thấy nang hoàng tuyến bên Chẩn đoán xác định: siêu âm IV Xử trí: IV.1 Khi có thai: • Theo dõi, đánh giá phát triển thai khám thai định kỳ tuần/lần • Bảo đảm chế độ nghỉ ngơi, chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ lao động chế độ dinh • • • • dưỡng thích hợp Phát sớm NĐTN muộn tháng cuối để xử trí kịp thời, tích cực Chống tình trạng đẻ non Phát sớm điều trị kịp thời có tượng chuyển đẻ non chế độ nghỉ ngơi, thuốc men: thuốc giảm co tử cung: papaverin, buscopan, salbutamol,… Cân nhắc sử dụng corticoid giúp phổi thai nhi trưởng thành sớm, ko có khả khống chế đẻ non IV.2 Khi chuyển • Phải chuẩn bị tốt phương tiện hồi sức sơ sinh dụng cụ cần thiết để can thiệp • • • lấy thai Nên đặt đường truyền TM trước đỡ đẻ thuốc tăng co (oxytoxin) cần thiết Đỡ đẻ song thai cần có người: - Người thứ nhất: o Đỡ thai thứ làm động tác cần thiết hồi sức sơ sinh thai thứ o Sau thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn phía (người mẹ thai thứ nhất) để đề phòng thai thứ có chung tuần hoàn vs thai thứ - Ngay sau người thứ 2: o Kiểm tra CTC, đầu ối đb ngôi,tim thai thai thứ o Bấm ối đầu ối để cố định thai đầu hay ngược (để tránh thai xoay thành bất thường tránh sa dây rau) o Xoay thai ngang để kéo chân xuống trở thành ngược Giai đoạn sổ rau: giai đoạn quan trọng có ko biến chứng xảy gđ này: - Kiểm tra kỹ bánh rau xem có sót rau, sót màng xác định sinh đôi noãn hay noãn - Bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung rau chưa sổ mà bị chảy máu - Các thuốc tăng co tử cung theo đường tĩnh mạch: truyền nhỏ giọt oxytocin tiêm bắp thịt ergometrin sau kiểm tra rau chắn ko bị thiếu để đề phòng đờ tử cung - Kiểm tra phần mềm sau đẻ cổ tử cung, thành âm đạo: chảy máu chấn thương đường sinh dục • Thời kỳ hậu sản: chửa thai, theo dõi thời kỳ hậu sản ko có đặc biệt: - Đối với sản phụ: o Theo dõi sát đầu sau đẻ dễ xảy tai biến chảy máu đờ tử cung o Bảo đảm chế độ dinh dưỡng nghỉ ngơi tốt để sản phụ có đủ sữa nuôi hồi phục sức khỏe nhanh o Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, sản dịch,…để phát sớm nhiễm khuẩn hậu sản - Với trẻ sơ sinh: o Đảm bảo nhiệt độ đủ ấm: tránh hạ thân nhiệt trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh o Chống suy hô hấp: bệnh màng trong, đa thai thường bị đẻ non nên phổi chưa trưởng thành o Nuôi dưỡng tốt sữa mẹ o Đề phòng nhiễm khuẩn IV.3 Chỉ định mổ lấy thai: • CĐ mổ lấy thai đa thai hạn hữu thai thường nhỏ có khả đẻ đường • đc Một số trường hợp phải mổ lấy thai: - Hai cực đầu chỏm xuống lúc, chèn làm cho chuyển bị ngừng lại việc thử đẩy đầu thai thứ lên ko kết - Thai thứ ngược, mắc cằm vào đầu thai thứ mà ko đẩy đầu thai thứ lên - Thai thứ bị suy, sa dây rau ko đẩy lên đc - Hai thai dính vào nhau: số TH thai dính vào đẻ đường đc Nêu mổ lấy thai thấy khả đẻ đường gây sang chấn nặng nề cho mẹ  ... quan trọng có ko biến chứng xảy gđ này: - Kiểm tra kỹ bánh rau xem có sót rau, sót màng xác định sinh đôi noãn hay noãn - Bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung rau chưa sổ mà bị chảy máu - Các thuốc... thành sớm, ko có khả khống chế đẻ non IV.2 Khi chuyển • Phải chuẩn bị tốt phương tiện hồi sức sơ sinh dụng cụ cần thiết để can thiệp • • • lấy thai Nên đặt đường truyền TM trước đỡ đẻ thuốc tăng... Đỡ đẻ song thai cần có người: - Người thứ nhất: o Đỡ thai thứ làm động tác cần thiết hồi sức sơ sinh thai thứ o Sau thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn phía (người mẹ thai thứ nhất) để đề phòng