Chương21: tốc độ máu cho cung lượng máu tim luyện tập lưu thông mạch vành thiếu máu cục bệnh tim I Sự điều hòa tốc độ máu cho vân lúc nghỉ ngơi hoạt động Trong hoạt động thể thao, hệ tuần hoàn phải chịu áp lực lớn nhằm cung cấp máu cho lượng lớn vân  lưu lượng máu phải lớn ra, tim phải hoạt động tăng 4-5 lần so với bình thường 6-7 lần vận động viên Tốc độ cung cấp máu cho - Trong nghỉ ngơi, lưu lượng máu trung bình qua vân 3-4ml/phút/100g - Trong luyện tập vận động viên, lưu lượng máu tăng 25 đến 50 lần, lên tới 100- 200 ml/ph/ 100g Tốc độ cao lên đến 400ml/ph/100g a Lưu lượng máu trình co (21.1) - Sự thay đổi lưu lượng máu trình co Lưu lượng tăng giảm với cuối thời kì co cơ, tốc độ máu tăng cao vài giây quay trở lại trạng thái bình thường vài phút sau - Nguyên nhân dòng máu chảy chậm trình co co ngắn mạch máu co Trong co cứng cơ, tình trạng co ngắn mạch máu, dòng máu dừng lại, điều nhanh chóng gây suy yếu nhanh chóng co b Tăng lưu lượng cho mao mạch luyện tập - Trong nghỉ ngơi, mao mạch có không cấp máu Nhưng trình luyện tập, tất mao mạch mở Sự hoạt động mao mạch không làm giảm khuếch tán Oxy chất dinh dưỡng từ máu tới mô Đôi làm tăng diện tích bề mặt lên 2-3 lần Kiểm soát lưu lượng máu đến vân a Giảm oxy nhằm nâng cao lưu lượng máu Sự gia tăng dòng máu đến xảy hoạt động vân gây chất tác động trực tiếp vào tiểu động mạch để gây giãn mạch Một tác dụng quan trọng giảm oxy mô Khi hoạt động chúng sử dụng oxy nhanh chóng làm giảm Oxy mô, gây giãn mạch địa phương ( thiếu Oxy mô thải chất gây giãn mạch) Adenosine chất quan trọng gây giãn mạch thí nghiệm truyền lượng lớn adenosine vào động mạch tăng lưu lượng máu với mức độ tương tự tập thể dục cường độ cao trì giãn mạch vân khoảng - Hơn nữa, sau mạch máu nhạy cảm với tác dụng giãn mạch adenosine, yếu tố giãn mạch kahcs tiếp tục trì giãn mạch máu với điều kiện thể trạng thái hoạt động : (1) ion K; (2) ATP; (3) acid lactic; (4) CO2 ( xem thêm chương 17) b Tác động thần kinh đến lưu lượng máu - Mô vân chịu tác động thần kinh giao cảm - đầu tận dây giao cảm tiết norepinephrine Khi đạt lượng tối đa, tác động lên nhằm giảm lưu lượng máu từ 1/3-1/2 so với bình thường tác dụng co mạch có vai trò quan trọng điều trị sốc tuần hoàn căng thằng dây giao cảm làm tăng huyết áp - giao cảm , tuyến thượng thận tiết norepinephrine epinephrine, với tác dụng tương tự giao cảm lưu thông tuần hoàn Tuy nhiên, epinephrine có tác dụng giãn mạch nhẹ epinephrine kích thích nhiều thụ thể beta-adrenergic, giãn mạch , trái ngược với thụ thể alpha co mạch kích thích đặc biệt norepinephrine Các thụ thể thảo luận chương 61 Sự thay đổi lưu lượng tuần hoàn luyện tập - Ba tác động lên hệ tuần hoàn luyện tập + kích thích hệ thần kinh giao cảm + tăng áp lực động mạch + tăng cung lượng tim a ảnh hưởng hệ thần kinh giao cảm - lúc bắt đầu luyện tập tín hiệu không truyền từ não đến gây trình co mà tác động lên trung tâm vận mạch thông qua hệ giao cảm đến mô Đồng thời tín hiệu phó giao cảm bị ức chế dẫn đến - thứ nhất, tim đáp ứng tăng nhịp tim sức bóp tim thông qua hệ giao cảm ức chế phó giao cảm - thứ hai, tiểu động mạch hệ tuần hoàn chịu tác động chủ yếu hệ giao cảm tiểu động mạch chịu chi phổi chất gây giãn mạch Như tim đáp ứng tăng lưu lượng máu theo yêu cẩu lưu lượng máu đến vùng thể giảm xuống Quá trình chiếm nhiều l/ph dòng máu bổ sung đến điều quan trọng nhiên, mạch vành mạch não không bị chi phối chế mạch vành mạch não quan thể đáp ứng cho trình co vân thứ ba, hệ tĩnh mạch có ảnh hưởng quan trọng đẩy máu tim nhằm tăng cung lượng tim b kích thích hệ giao cảm làm tăng áp lực động mạch - đáp ứng tăng áp lực động mạch bao gồm nhiều đáp ứng (1) co động mạch động mạch nhỏ thể ngoại trừ mạch não tim (2) tăng hoạt động tim (3) tăng áp lực hệ tĩnh mạch Các kích thích đáp ứng làm tăng huyết áp từ 2080mmHg - người điều kiện căng thẳng hoạt động vài pứ giao giảm xảy Các hoạt động xảy tình giãn mạch nhóm không tham gia co mạch áp lực động mạch tăng cao đến 170mmHg c quan trọng tăng cung lượng tim thời gian hoạt động nhiều trạng thái sinh lý khác xảy ảnh hưởng thời gian tập luyện để làm tăng cung lượng tim tương ứng với mức độ tập thực tế, khả cung cấp đủ oxy chất dinh dưỡng không phần quan trọng để tiếp tục hoạt động thay đổi cung lượng tim thời gian hoạt động nặng ( 21.2) đường cong cung lượng tim tĩnh mạch trạng thái bình thường : điểm A đường cong cung lượng tim tĩnh mạch trạng thái hoạt động nặng : điểm B Mức tăng đường cong cung lượng tim dễ dàng hiểu Nó kết gần hoàn toàn từ kích thích tim gây (1) tăng nhịp tim, thường xuyên lên đến mức cao 170-190 nhịp / phút, (2) tăng cường sức co bóp tim, Nếu tăngmức độ chức tim, tăng cung lượng tim giới hạn cao nguyên gia tăng tối đa lượng tim khoảng 2,5 lần lần mà đạt số vận động viên marathon Với đường cong tĩnh mạch, thay đổi tĩnh mạch cung lượng tim khó tăng mức cao nguyên phía đường cong trở lại tĩnh mạch bình thường lít / phút Tuy nhiên, hai thay đổi quan trọng xảy ra: Áp lực đổ đầy hệ thống tăng lên nhiều lúc bắt đầu tập thể dục nặng Hiệu ứng dẫn đến kích thích giao cảm phần có hợp đồng tĩnh mạch phận có dung tích khác hệ tuần hoàn Ngoài ra,các thẳng bụng xương thể đè ép nhiều mạch máu bên trong,như vậy, đè ép tác động nhiều lên toàn hệ thống dung tích mạng tĩnh mạch,gây gia tăng lớn áp lực đổ đầy hệ thống Trong thời gian tập thể dục tối đa, hai tác động với làm tăng áp lực làm đầy hệ thống trung bình từ mức độ bình thường mm Hg lên cao 30 mm Hg Độ dốc đường cong lượng máu tim quay lên Độ dốc tăng lên sức đề kháng giảm tất mạch máu mô hoạt động, mà khả chống lại tĩnh mạch giảm, làm tăng lượng máu tim Do đó, kết hợp tăng áp lực đổ đầy hệ thống trung bình giảm sức đề kháng để máu tim làm tăng toàn mức độ đường cong trở lại tĩnh mạch Để đáp ứng với thay đổi hai : đường cong lượng máu tim ( venous return) đường cong cung lượng tim Hình 21-2 cho cung lượng tim áp lực tâm nhĩ phải điểm B, trái ngược với mức bình thường điểm A Lưu ý đặc biệt áp lực tâm nhĩ phải không thay đổi, - sau tăng 1,5 mm Hg Trong thực tế, người có trái tim mạnh mẽ, áp lực nhĩ phải thường rơi mức bình thường tập nặng gia tăng nhiều kích thích giao cảm tim tập thể dục Ngược lại, chí mức độ vừa phải tập thể dục gây gia tăng đáng kể áp lực tâm nhĩ phải bệnh nhân với trái tim bị suy yếu II Lưu thông mạch vành Giải phẫu sinh lý mạch vành - Hình 21.3 cho thấy máu tim nuôi dưỡng mạch vành động mạch vành nằm bề mặt tim động mạch nhỏ sau thâm nhập từ bề mặt vào tim Mạch vành nhận máu từ động mạch trung tâm Chỉ có 1/10 bề mặt tim nuôi dưỡng trực tiếp từ máu bên buồng tim - Động mạch vành trái cấp máu phần trước bên tâm thất trái vành phải cấp máu cho thất phải phần sau thất trái - Hầu hết máu từ tĩnh mạch vành trái trở tâm nhĩ phải thông qua xoang vành chiếm 75% Mặt khác máu từ thất phải thông qua tĩnh mạch nhỏ chảy trực tiếp vào tâm nhĩ phải lượng nhỏ máu tĩnh mạch vành tim thông qua tĩnh mạch tim nhỏ - - - - - lưu lượng mạch vành bình thường chiếm 5% cung lượng tim Máu mạch vành bình thường chiếm khoảng 5% cung lượng timlưu lượng máu mạch vành người nghỉ ngơi trung bình 70 ml / phút / 100 g trọng lượng tim, 225 ml / phút, khoảng 4-5 phần trăm tổng số lượng máu tim bơm Trong thời gian tập thể dục, cung lượng tim tăng gấp bốn lần đến gấp bảy, cao so với động mạch bình thường Do đó, công việc tim điều kiện nặng tăng gấp sáu lần để gấp chín lần.Đồng thời, lưu lượng máu mạch vành gấp ba gấp bốn lần để cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết cho tim Sự gia tăng không nhiều tăng khối lượng công việc, có nghĩa tỷ lệ tiêu hao lượng tim để tăng lưu lượng máu mạch vành Như vậy, "hiệu quả" việc tim tăng sử dụng lượng để bù đắp cho thiếu hụt nguồn cung cấp máu cho mạch vành Sự thay đổi dòng máu mạch vành tâm thu tâm ảnh hưởng lên tim Hình 21.4 cho thấy thay đổi dòng máu cung cấp mạch vành trái ml/ph suốt thời kì tâm thu tâm trương Từ hình vẽ cho thấy lưu lượng mạch vành trái giảm thời kì tâm thu , khác mạch khác thể Bởi thời kì tâm thu, mạch vành bị nén lại mạnh mẽ tho co tim thất trái Trong tâm trương, tâm thất giãn cản trở lưu thông máu mạch vành trái dòng máu nhanh chóng lưu thông lưu lượng máu qua mạch vành phải có thay đổi theo chu kỳ tim lực co thất phải yếu thất tría nên thay đổi ngược pha có phần Mạch vành màng tim đám rối động mạch màng tim- ảnh hưởng co tim Hình 21.5 thể xếp đặc biệt mạch vành độ sâu khác tim, bề mặt bên động mạch vành màng tim cung cấp hầu hết tim Nhỏ hơn, động mạch có nguồn gốc từ động mạch màng tim thâm nhập cơ, cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết Nằm màng tim động mạch màng tim Trong tâm thu,co thất trái làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho mạch vành nhiên nhở động mạch màng tim bù đắp cho giảm chương sau, giải thích khác biệt lưu lượng máu màng tim động mạch màng tim đóng vai trò quan trọng thiếu máu cục mạch vành 3.Kiểm soát lưu lượng mạch vành - Chuyển hóa cơ tim yếu tố điều chình lưu lượng mạch vành máu lưu thông hệ thống vành quy định chủ yếu giãn mạch vành để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng tim Đó là, co tim tăng lên, tỷ lệ lưu lượng máu mạch vành tăng Ngược lại, giảm hoạt động tim kèm mạch vành giảm - Nhu cầu oxy yếu tố đinh lưu lượng mạch vành lưu lượng động mạch vành thường quy định gần xác theo tỷ lệ nhu cầu oxy tim Thông thường, khoảng 70% oxy mạch vành lấy chảy qua tim  nhiều oxy lại, oxy bổ sung cung cấp cho hệ thống tim trừ gia tăng lưu lượng máu mạch vành Và ,lưu lượng máu mạch vành tăng gần tỷ lệ thuậnvới tiêu thụ oxy tim - nguyên nhân làm giãn mạch vành chưa xác định Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu sựu có mặt Adenosine làm giãn mạch vành Sự thiếu hụt oxy làm cho lượng ATP giảm giảm AMP Dẫn đến sản sinh adenosine, xuất ngày tăng adenosine mạch vành dẫn đến giãn mạch sau hấp thu trở lại để tổng hợp nên ATP Adenosine sản phẩm thuốc giãn mạch mà bao gồm hợp chất adenosine phosphate, ion kali, ion hydro, carbon dioxide, prostaglandin, nitric oxide Các chế giãn mạch vành tăng hoạt động tim có chưa giải thích đầy đủ adenosine ảnh hưởng thần kinh lên lưu lượng mạch vành kích thích dây thần kinh ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên lưu lượng máu mạch vành Trực tiếp chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine ( tk phó giao cảm) adrenaline noradrenaline( tk giao cảm) Tác dụng gián tiếp lên lưu lượng mạch vành hoạt động co bóp tim Tác động trực tiếp chủ yếu đóng vai trò quan kiểm soát lưu lượng mạch vành Như vậy, kích thích giao cảm, giải phóng noradrenalin epinephrine norepinephrine từ tủy thượng thận, tăng nhịp tim co bóp tim làm tăng tỷ lệ trao đổi chất tim.Với tăng trao đổi chất tim đặt chế điều tiết lưu lượng máu mạch vành tăng tương ứng với nhu cầu tim Ngược lại, kích thích phó giao cảm với tiết acetylcholine, làm chậm tim hiệu ứng giảm nhẹ co bóp tim Tác dụng làm giảm mức tiêu thụ oxy tim và, đó, gián tiếp thắt động mạch vành ảnh hưởng kích thích thần kinh lên mạch vành phân bố sợi phó giao cảm hệ mạch vành tuyệt vời nhiên, acetylcholine sợi phó giao cảm tiết ảnh hưởng trực tiếp lên việc giãn động mạch vành Sự phân bố sợi giao cảm mạch vành có ảnh hưởng chương 61, chất giao cảm tiết ra(norepinephrine and epinephrine) có tác dụng co mạch hay giãn mạch tùy thuộc vào có mặt thụ thể( anpha, beta) mạch vành có ưu tiên thụ thể anpha nên có tác dụng co mạch vành lè chủ yếu động mạch thụ thể beta chiếm ưu nên tác dụng giãn mạch chủ yếu vậytrong số trường hợp cường giao cảm nhiều gây co thắt mạch vành số người, sử dụng thuốc co mạch anpha hay cường giao cảm gây đau thắt ngực đặc biệt tim trao đổi chất tim - điều kiện bình thường, tim sử dụng acid béo làm nguồn lượng ( chiếm 70%) nhiên, thiếu máu đến tim trình thủy phân kị khí glucose để sinh lượng trì hoạt động tim Tuy nhiên, tiêu thụ lượng lớn đường huyết động thời sinh acid lactic nguyên nhân gây thiếu máu tim đau tim - Đáng ý mô khác, 95% lượng chuyển hóa giải phóng từ loại thực phẩm sử dụng để tạo thành ATP ty thể ATP đóng vai trò băng tải lượng cho co timmvà chức khác tế bào Trong thiếu máu mạch vành nặng, ATP làm giảm ADP, AMP adenosine Màng tim có tính thấm với adenosine nên khuếch tán từ tb tim hệ tuần hoàn - Các adenosine sinh chất gây giãn nở tiểu động mạch vành tình trạng thiếu oxy Tuy vậy, adenosine có hậu nghiêm trọng tế bào Trong vòng 30 phút thiếu máu mạch vành nặng, xảy sau nhồi máu tim, khoảng nửa base adenine bị từ tim bị ảnh hưởng Hơn nữa, mát thay tổng hợp adenine với tỷ lệ % giờ.Do đó, nghiêm trọng thiếu máu cục vành có kéo dài 30 phút hơn, thiếu máu cục muộn để ngăn ngừa thương tích tử vong tim tế bào điều xảy gần chắn nguyên nhân tử vong tế bào tim thời gian tim thiếu máu 5.thiếu máu tim a xơ vữa động mạch - Quá trình xơ vữa động mạch thảo luận liên quan đến chuyển hóa lipid Chương 69 Tóm lại, người có khuynh hướng di truyền xơ vữa động mạch, - - người thừa cân béo phì có lối sống vận động, người có huyết áp cao tổn thưởng tế bào nội mô máu động mạch vành, lượng lớn cholesterol trở thành lắng đọng nội mạc nhiều điểm động mạch khắp thể Dần dầnnộ mạc bị mô xơ thường xuyên vôi hóa Kết phát triển mảng xơ vữa động mạch mà cản trở lưu thông máu đặc biệt phổ biến mạch vành Tắc mạch vành cấp tính tắc cấp tính động mạch vành thường xuyên xảy người có tiền sử bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch không người với tuần hoàn mạch vành bình thường tắc cấp tính kết từ điều kiện sau (1) Sự hình thành mảng xơ vữa hình thành từ cục máu đông gọi huyết khối huyết khối thường xảy mạch xơ cứng phá vỡ lớp nội mạc tiếp xúc với tiểu cầu fibrin giải phóng hình nên huyết khối mảng xơ vữa tách khỏi mạch xơ cứng lưu thông hệ tuần hoàn gây tắc nghẽn mạch vành (2) Co thắt mạch vành xảy kích thích co mạch vành mảng bám xơ cứng mạch kết phản xạ thần kinh gây Kết hình thành nên huyết khối ……… Mức độ tổn thương tim gây cách từ từ phát triển xơ vữa co thắt động mạch vành tắc mạch vành đột ngột dẫn đến giãn mạch nhanh chóng vài phút sau tắc Trong trái tim bình thường, không tồn chỗ nối động mạch Tuy nhiên, nhiều chỗ nối tồn động mạch nhỏ kích thước 20 đến 250 micromet đường kính, thể hình 21-6 Khi cố bất ngờ xảy động mạch vành, có chỗ nối nhỏ bắt đầu giãn vòng vài giây Tuy nhiên, máu chảy qua mạch nửa so với cần thiết để giữ cho hoạt động tim mà cung cấp; đường kính mạch nhỏ không mở rộng nhiều 24 Nhưng sau lưu lượng - - - - - máu đến bắt đầu tăng gấp đôi ngày hai ngày thứ ba thường đạt bình thường gần bình thường mạch vành vòng khoảng tháng Vì phát triển mạch nối, nhiều bệnh nhân hồi phục gần hoàn toàn từ mức độ khác mức độ tắc mạch vành Khi xơ vữa động mạch, co thắt động mạch vành phát triển chậm nhiều năm trước bất ngờ, mạch nối phát triển thời gian xơ vữa động mạch trở nên trầm trọng Vì thế, người chưa trải cấp tính rối loạn chức tim Cuối cùng, nhiên, xơ cứng trình phát triển vượt giới hạn mạch nối cung cấp máu cần thiết, mạch máu nối tự phát triển xơ vữa động mạch Khi điều xảy ra, tim trở nên hạn chế mặt chức tim không bơm đủ lượng yêu cầu bình thường dòng máu Đây nguyên nhân phổ biến gây suy tim người lớn tuổi b Nhồi máu tim Ngay sau tắc mạch vành cấp tính, máu chảy hết mạch trừ lượng nhỏ máu qua mạch nối Các khu vực cấp máu không lưu thông trì hoạt động tim Toàn trình gọi nhồi máu tim Ngay sau khởi đầu nhồi máu, lượng nhỏ máu mạch nối bắt đầu thấm vào khu vực thiếu máu Trong đó, kết hợp với giãn mạch máu, gây khu vực để trở nên đầy máu ứ đọng Đồng thời sợi sử dụng oxy máu, gây hemoglobin trở thành hoàn toàn khử ôxy Do đó, khu vực thiếu máu có màu xanh nâu, mạch máu căng thiếu lưu lượng máu Trong giai đoạn sau, thành mạch trở nên tăng tính thấm thoát dịch; mô tim phù nề, bắt đầu sưng lên trao đổi chất tế bào giảm Trong vòng vài nguồn cung cấp máu, tim chết Cơ tim cần khoảng 1,3 ml oxy/ 100 gram mô / phút để trì sống Trong nghỉ ngơi, khoảng ml oxy 100 gram gửi đến tâm thất trái phút Vì vậy, có 15 đến 30% lưu lượng máu mạch vành bình thường, tim không chết Trong phần trung tâm vùng nhồi máu lớn, nhiên, nơi mạch bên, tim chết c Nhồi máu màng tim màng tim thường xuyên trở thành thiếu máu thiếu máu bề mặt tim Bời màng tim có nhu cầu oxy cao khó có thêm lưu lượng máu mạch vành ( chịu ảnh hưởng tâm thu tim) Vì màng tim chịu ảnh hưởng sau lan mặt tim nguyên nhân tử vong sau tắc mạch vành cấp tính (1) giảm cung lượng tim (2) ứ máu phổi, phù phổi (3) rung tim (4) vỡ tim a) giảm cung lượng tim- shock tim Khi số sợi tim không hoạt động sợi khác yếu để tạo lực lớn, không đủ khả tống máu tâm thất Thật vậy, tổng thể sức bơm tim thiếu máu thường giảm, ta gọi tượng gọi căng tâm thu, thể hình 21-7 Đó là, phần bình thường tâm thất, phần thiếu máu cục - tim, cho dù chết đơn giản chức năng, thay tạo áp lực bên động mạch mà phát triển bên tâm thất Do đó, phần lớn lực bơm tâm thất bị tiêu tan căng phồng khu vực tim chức Khi tim trở nên khả tạo đủ lực lượng để bơm đủ máu nhánh động mạch, suy tim chêt mô ngoại vi xảy sau kết thiếu máu ngoại vi Tình trạng này, gọi sốc vành, sốc tim, sốc tuần hoàn, thảo luận chi tiết chương sốc tim luôn xảy 40 phần trăm tâm thất trái bị thiếu máu, vàcái chết xảy 70 % bệnh nhân bị sốc tim b) ứ máu hệ thống tĩnh mạch - - - - tim không bơm máu phía trước, phải ngăn cản máu tim từ mạch máu phổi hệ tuần hoàn Điều dẫn đến tăng áp lực mao mạch, đặc biệt phổi việc ngăn máu tĩnh mạch thường gây khó khăn vài sau nhồi máu tim Các triệu chứng ngày tăng lên do: giảm cung lượng tim dẫn đến lưu lượng máu giảm đến thận (Chương 22) thận tiết không đủ lượng nước tiểu giúp làm tăng khối lượng máu dẫn đến xung huyết Do đó, nhiều bệnh nhân bình thường sau khởi phát suy tim đột ngột dẫn đến phù phổi cấp tính thường chết vòng vài sau xuất triệu chứng phổi c) rung tâm thất Nhiều người tử vong tắc mạch vành, chết xảy rung thất bất ngờ Khuynh hướng rung tâm thất sau nhồi máu lớn, rung tâm thất xảy sau tắc mạch nhỏ Thật vậy, số bệnh nhân suy mạch vành mạn tính chết đột ngột rung tâm thất mà nhồi máu cấp tính Rung tâm thất trai qua hai giai đoạn sau nhồi máu động mạch vành.Giai đoạn 10 phút sau nhồi máu xảy Sau đó, có thời gian ngắn tương - - - đối an toàn, giai đoạn thứ hai, kích thích tim lâu sau kéo dài vài Rung xảy nhiều ngày sau nhồi máu khả xảy Ít có yếu tố rung tâm thất (1) Mất nguồn cung cấp máu cho tim gây suy giảm nhanh chóng kali tế bào tim Điều làm tăng nồng độ kali dịch ngoại bào xung quanh sợi tim Các thí nghiệm ,nồng độ K dịch ngoại bào tăng làm tăng khả rung tâm thất (2) Thiếu máu tim nguyên nhân “chấn thương” mô tả chương 12 liên quan đến điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim cấp thường không đáp ứng với xung sau nhịp tim Do xung phát từ nút xoang qua vùng thiếu máu đến vùng bình thường xảy rung tâm thất (3) phản xạ giao cảm thường phát triển sau nhồi máu lớn, chủ yếu tim không bơm đủ khối lượng đủ máu vào động mạch, dẫn đến giảm huyết áp Các kích thích giao cảm tăng lên dễ kích thích tim rung tâm thất xảy (4) Giãn tim mức nồi máu thường gây tâm thất giãn mức giãn nở mức làm tăng chiều dài để dẫn truyền xung động từ nút xoang thường xuyên gây đường dẫn truyền bất xung quanh khu vực thiếu máu tim ( chương 13) d) Vỡ tim khu vực thiếu máu Trong ngày sau nhồi máu cấp tính, có nguy vỡ tim phần thiếu máu cục Nhưng vài ngày sau đó, sợi bắt đầu thoái hóa, tim tường bị kéo giãn mỏng Khi điều xảy ra, chết lồi đến mức độ nghiêm trọng với lần tim co bóp huyết áp tâm thu tăng ngày lớn vỡ tim Trong thực tế, xử dụng xquang để đánh giá mức độ nghiêm trọng nhồi máu tim Khi tâm thất làm vỡ, máu tràn vào màng tim gây nên chèn ép tim máu vào tâm nhĩ phải, bệnh nhân chết đột ngột giảm cung lượng tim Các giai đoạn trình hồi phục từ nhồi máu tim: - - Quan sát hình 21.8,hình bệnh nhân có bế tắc động mạch vành,ta thấy bên trái hình ảnh nhồi máu tim diện nhỏ,còn bên phải nhồi máu tim diện rộng Khi mà nhồi máu tim diện nhỏ phần nhỏ chết tế bào tim xảy Nhưng phần tim trở nên không chức cách tạm thời không đủ dinh dưỡng cho co xảy Khi vùng thiếu máu cục lớn, số sợi trung tâm khu vực chết nhanh chóng, vòng 1-3 giờ, nơi có tổng ngừng cung cấp máu động mạch vành Ngay xung quanh khu vực chết khu vực không chức năng, với thất bại việc co dẫn truyền xung động Sau đó, mở rộng chu vi xung quanh khu vực chức khu vực có co yếu thiếu máu nhẹ Thay chết mô sẹo Trong phần hình 21-8, giai đoạn khác phục hồi sau bị nhồi máu tim lớn hiển thị Một thời gian ngắn sau tắc, sợi trung tâm vùng thiếu máu cục chết Sau đó, ngày đó, khu vực sợi chết trở nên lớn nhiều sợi mép (rìa) cuối không chống thiếu máu cục kéo dài Đồng thời, mở rộng nhánh động mạch bên rìa vùng bị nhồi máu,nhiều tim không chức hồi phục Sau vài ngày đến tuần, hầu hết bắp chức trở thành chức lần chết lần khác Trong đó, mô sợi bắt đầu phát triển mô chết thiếu máu cục kích thích tăng trưởng nguyên bào sợi thúc đẩy phát triển lớn số lượng bình thường mô xơ Do đó, mô chết dần thay mô xơ Sau đó, sở hữu chung mô sợi chịu trình co chết dần, vết sẹo xơ tăng trưởng khoảng thời gian vài tháng đến năm Cuối cùng, khu vực bình thường tim phình to rađể bù đắp phần cho chết dần bắp tim Như vậy, Tim phục hồi phần gần hoàn toàn vòng vài tháng b Giá trị Nghỉ ngơi điều trị nhồi máu tim: Mức độ chết tế bào tim xác định mức độ thiếu máu cục khối lượng công việc tim Khi khối lượng công việc tăng lên nhiều, chẳng hạn tập thể dục, căng thẳng tinh thần nghiêm trọng, kết mệt mỏi, nhu cầu tim tăng oxy dinh dưỡng khác để nhu cầu Hơn nữa, mạch máu thông nối cung cấp máu cho vùng thiếu máu cục trung tâm phải cung cấp cho phần tim khác Khi trái tim trở nên sức, mạch máu tim từ bình thường trở nên giãn nhiều Giãn nở cho phép hầu hết máu chảy vào mạch vành để chảy qua mô bình thường, để lại chút máu chảy qua mạng nối kênh nhỏ vào khu vực thiếu máu cục bộ; kết là, tình trạng thiếu máu cục nặng Tình trạng gọi hội chứng “lấy trộm máu mạch vành” Do đó, yếu tố quan a - - - - - - - trọng điều trị nhồi máu tim tuân thủ thể nghỉ ngơi tuyệt đối trình phục hồi ( hiểu lấy trộm máu mạch vành cung cấp máu cho vùng lành tăng,còn cung cấp máu cho vùng bị thiếu máu lại giảm đi) c Chức tim sau hồi phục từ nhồi máu tim Thỉnh thoảng, trái tim hồi phục từ nhồi máu tim hồi phục lẫn chức khả , khả bơm máu thường xuyên giảm vĩnh viễn mức trái tim khỏe mạnh Điều nghĩa người có trái tim hiệu lực cung lượng tim nghỉ ngơi thấp mức bình thường, tim bình thường có khả bơm 300-400 phần tram máu nhiều phút, thể đòi hỏi thời gian lại, người bình thường có "dự trữ tim" từ 300 đến 400 phần trăm Ngay dự trữ tim giảm xuống 100 phần trăm, người thực hầu hết hoạt động hàng ngày bình thường việc tập thể dục vất vả,bởi làm tải tim d Cơn đau bệnh mạch vành Thông thường, người "cảm thấy" trái tim mình, tim thiếu máu cục thường gây cảm giác đau đớn nghiêm trọng Chính xác gây nỗi đau không biết, người ta tin thiếu máu cục gây để sản xuất chất có tính axit axit lactic, sản phẩm tăng cảm nhận đau, chẳng hạn histamine, kinins, enzym phân giải protein tế bào, mà không loại bỏ nhanh chóng, đủ từ từ di chuyển lưu lượng máu mạch vành Nồng độ cao sản phẩm không bình thường sau kích thích tận đau dây thần kinh tim, truyền xung động đau thông qua sợi thần kinh hướng tâm giác vào hệ thống thần kinh trung ương e Đau thắt ngực Trong hầu hết người chịu sưu thắt dần động mạch vành họ, đau tim, gọi đau thắt ngực, bắt đầu xuất lượng máu tải trái tim trở nên lớn có quan hệ đến lượng máu lưu thông động mạch vành Cơn đau thường cảm thấy bên xương ức phía tim, thường gọi khu vực bề mặt xa thể, thường gặp cánh tay trái vai trái - thường xuyên lan lên cổ chí sang bên khuôn mặt Lý cho phân bố nỗi đau sống phôi thai tim bắt nguồn cổ, cánh tay Do đó, trái tim khu vực bề mặt thể nhận sợi dây thần kinh đau từ đoạn tủy sống Hầu hết người có đau thắt ngực mạn tính cảm thấy đau tập thể dục họ trải nghiệm xúc cảm làm tăng trao đổi chất trái tim tạm thời co mạch vành tín hiệu co mạch thần kinh giao cảm đau đau thắt ngực xuất nhiệt độ lạnh có đầy bụng, hai làm tăng khối lượng công việc tim Cơn đau thường kéo dài vài phút Tuy nhiên, số bệnh nhân có thiếu máu nghiêm trọng lâu dài mà đau xuất lúc - - - - Cơn đau thường mô tả nóng, ép, co thắt với tính chất đau mà thường làm cho bệnh nhân ngưng hoạt động thể không cần thiết Thuốc: Một số loại thuốc giãn mạch, dùng đau thắt ngực cấp tính, thường dung để cứu trợ để giảm đau Thường sử dụng thuốc giãn mạch ngắn diễn xuất nitroglycerin thuốc nitrate khác thuốc giãn mạch khác, chẳng hạn angiotensin- ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi, ranolazine, có ích điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính Một nhóm thuốc sử dụng để điều trị kéo dài đau thắt ngực thuốc chẹn beta, propranolol Những loại thuốc ngăn chặn recep- beta-adrenergic, ngăn ngừa tăng cường giao cảm nhịp tim chuyển hóa tim tập thể dục cảm xúc tình cảm Do đó, điều trị với thuốc chẹn beta làm giảm nhu cầu tim oxy hóa thêm điều kiện căng thẳng Vì lý hiển nhiên, liệu pháp giảm số lượng công đau thắt ngực, mức độ nghiêm trọng Phẫu Thuật điều trị nhồi máu tim Bắc cầu động mạch vành(Bypass): Ở nhiều bệnh nhân bị thiếu máu mạch vành, vùng bị tắc động mạch vành xảy vài điểm rời rạc bị chặn bệnh xơ vữa động mạch, mạch vành nơi khác bình thường gần bình thường Trong năm 1960 thủ tục phẫu thuật gọi ghép động mạch chủ-vành phẫu thuật bắc cầu động mach vành(CABG) phát triển, phần tĩnh mạch da lấy từ cánh tay chân sau ghép từ gốc động mạch chủ cho bên động mạch vành vượt qua điểm tắc nghẽn xơ vữa động mạch Một đến năm lần ghép thường thực hiện, ( thường phẫu thuật tạo nhánh nhánh ) số cung cấp nhánh động mạch vành nằm phía chỗ tắc Cơn đau thắt ngực thuyên giảm hầu hết bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân mà trái tim không trở nên bị hỏng nặng trước hoạt động, thủ thuật ByPASS cung cấp cho bệnh nhân với hi vọng có sống bình thường Nếu trái tim bị hư hại nghiêm trọng, nhiên, thủ thuật bypass có giá trị Nong mạch vành(coronary angioplasty): Từ năm 1980, thủ tục sử dụng để mở mạch vành bị chặn phần trước bị tắc hoàn toàn Thủ tục này, gọi nong mạch vành động mạch, thực sau: Một ống thông bong bóng nghiêng nhỏ, khoảng millimet đường kính, thông qua hướng dẫn chụp ảnh phóng xạ vào hệ thống mạch vành đẩy qua phần chỗ tắc động mạch phần bóng ống thông nằm điểm làm tắc Sau bóng bơm với áp lực cao, trải dài động mạch bị tắc Sau thủ tục thực hiện, dòng chảy máu qua động mạch thường tăng gấp ba đến bốn lần, 75 phần trăm bệnh nhân trải qua thủ tục giải phóng khỏi triệu chứng thiếu máu cục mạch vành vài năm, nhiều bệnh nhân phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành - - ống lưới thép không gỉ nhỏ gọi "stent" đặt bên động mạch vành giãn tạo hình mạch để giữ cho động mạch mở, ngăn ngừa tái hẹp Trong vòng vài tuần sau đặt stent đặt động mạch vành, nội mạc thường phát triển bề mặt kim loại ống đỡ động mạch, cho phép máu chảy thông suốt thông qua stent Tuy nhiên, đóng lại (tái hẹp) động mạch vành xảy khoảng 25 đến 40 phần trăm bệnh nhân điều trị nong mạch, thường vòng tháng thủ tục ban đầu Tái hẹp thường hình thành mức mô sẹo mà phát triển bên nội mạc khỏe mạnh phát triển qua stent Ống đỡ động mạch gần có phóng thích thuốc (stent thuốc tẩy rửa :drug elating stent) giúp ngăn ngừa phát triển mức mô sẹo Các thủ tục cho việc mở động mạch vành xơ vữa không ngừng phát triển việc thực nghiệm Một thủ tục sử dụng chùm tia laser từ đỉnh ống thông động mạch vành nhắm vào tổn thương mảng xơ vữa Các laser làm tiêu tan tổn thương mà không gây tổn hại đáng kể phần lại thành động mạch