Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: CHƯƠNG 29www.foxitsoftware.com/shopping Đ i v i t bào c a th ho t đ ng cách, chúng ph i đư c “t m” d ch ngo i bào v i n ng đ tương đ i n đ nh c a ch t n gi i ch t hòa tan khác T ng n ng đ c a ch t hòa tan d ch ngo i bào áp su t th m th u ph i đư c u hòa m t cách xác đ ngăn ch n t bào kh i b teo l i ho c trương lên Áp su t th m th u đư c xác đ nh b i s lư ng c a ch t hòa tan (ch y u natriclorua) chia cho th tích d ch ngo i bào Như v y, đ n m t m c đ l n, áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natriclorua đư c quy đ nh b i lư ng nư c ngo i bào T ng lư ng nư c th đư c ki m soát b i (1) lư ng d ch vào, đư c quy đ nh b i y u t v nhu c u khát nư c, (2) s ti t nư c c a th n, đư c ki m soát b i nhi u y u t nh hư ng t trình l c c u th n s tái h p thu ng th n Trong chương này, th o lu n (1) ch làm cho th n lo i b nư c dư th a b ng cách xu t nư c ti u pha loãng; (2) ch làm cho th n gi nư c b ng cách xu t nư c ti u cô đ c; (3) ch feedback c a th n ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào áp su t th m th u; (4) ch khát thèm mu i xác đ nh b i lư ng vào c a nư c mu i, chúng giúp ki m soát th tích d ch ngo i bào, đ th m th u, n ng đ natri TH N BÀI XU T NƯ C DƯ TH A B NG CÁCH HÌNH THÀNH NƯ C TI U PHA LOÃNG Th n bình thư ng có m t kh r t l n đ thay đ i t l tương đ i c a ch t tan nư c nư c ti u đ đáp ng v i nh ng thách th c khác Khi có dư th a nư c th đ th m th u d ch th gi m, th n có th xu t nư c ti u v i đ th m th u th p 50 mOsm / L, s cô đ c ch kho ng 1/6 đ th m th u c a d ch ngo i bào bình thư ng Ngư c l i, có s thâm h t c a nư c th đ th m th u d ch ngo i bào cao, th n có th xu t nư c ti u cô đ c cao đ v i đ th m th u t 1200 đ n 1400 mOsm / L Quan tr ng không kém, th n có th đào th i m t lư ng l n nư c ti u pha loãng hay m t lư ng nh nư c ti u cô đ c mà không làm thay đ i l n t l xu t ch t hòa tan natri kali Kh đ u ch nh s xu t nư c đ c l p v i s xu t ch t tan c n thi t cho s s ng, đ c bi t lư ng d ch vào b h n ch HORMONE CH NG BÀI NI U KI M SOÁT S CÔ Đ C NƯ C TI U Cơ th có m t h th ng feedback m nh m vi c u ch nh đ th m th u huy t tương n ng đ natri mà ho t đ ng b ng cách thay đ i s xu t nư c qua th n đ c l p v i m c đ xu t ch t tan M t b ph n ch y u c a s feedback hormone ch ng ni u (ADH), đư c g i vasopressin Khi đ th m th u c a d ch th tăng bình thư ng (t c là, ch t hoà tan ch t d ch th tr nên cô đ c), thùy sau n yên ti t nhi u ADH, u làm tăng tính th m nư c c a ng lư n xa ng góp, th o lu n Chương 28 Cơ ch làm tăng tái h p thu nư c gi m lư ng nư c ti u không làm thay đ i rõ r t t l xu t ch t tan c a th n Khi có nư c dư th a th đ th m th u d ch ngo i bào gi m, s ti t ADH b i thùy sau n yên gi m đi, làm gi m tính th m nư c c a ng lư n xa ng góp, làm tăng nhi u lư ng nư c ti u pha loãng đư c xu t Như v y, m c đ ti t ADH đ nh rõ, đ n m t m c đ l n, cho dù th n xu t nư c ti u pha loãng hay cô đ c CÁC CƠ CH BÀI XU T NƯ C TI U PHA LOÃNG C A TH N Khi có m t s dư th a l n nư c th , th n có th xu t nhi u 20 L / ngày c a nư c ti u pha loãng, v i n ng đ th p 50 mOsm / L Th n th c hi n thành tích n tư ng b ng cách ti p t c tái h p thu ch t tan không tái h p thu m t lư ng nư c l n ph n xa c a nephron, k c đo n cu i ng lư n xa ng góp Hình 29-1 cho th y ph n ng g n c a th n m t ngư i sau u ng lít nư c Lưu ý r ng th tích nư c ti u tăng lên đ n kho ng l n bình thư ng vòng 45 phút sau nư c đư c u ng Tuy v y, t ng lư ng ch t tan xu t v n tương đ i 371 UNIT V S cô đ c s pha loãng nư c ti u; S u hòa áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri Các d ch th th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping NaCl 300 300 100 300 100 NaCl (ml/min) 400 400 NaCl 400 70 H2O 1.2 600 0.6 0 120 60 Time(minutes) 180 Hình 29-1 Qúa trình ti u ti n m t ngư i sau u ng lít nư c Lưu ý r ng sau u ng nư c, th tích nư c ti u tăng lên đ th m th u nư c ti u gi m, xu t m t lư ng l n nư c ti u pha loãng; nhiên, t ng lư ng ch t tan đư c xu t b i th n v n tương đ i n đ nh Nh ng ph n ng c a th n ngăn ch n đ th m th u huy t tương gi m rõ r t u ng nư c nhi u không đ i nư c ti u đư c hình thành tr nên loãng đ th m th u nư c ti u gi m t 600 xu ng kho ng 100 mOsm / L Như v y, sau u ng lư ng nư c dư th a, th n đưa nư c th a kh i th không xu t m t lư ng dư th a ch t hòa tan Khi d ch l c c u th n bư c đ u hình thành, đ th m th u c a kho ng g n b ng c a huy t tương (300 mOsm / L) Đ xu t nư c dư th a, c n thi t ph i pha loãng d ch l c d c theo ng th n Qúa trình pha loãng đ t đư c b ng cách tái h p thu ch t tan đ n m t m c đ l n so v i nư c, th hi n hình 29-2, u ch x y phân đo n nh t đ nh c a h th ng ng th n, mô t ph n ti p theo Áp su t th m th u ph n d ch l i ng lư n g n Khi d ch ch y qua ng lư n g n, ch t tan nư c đư c tái h p thu theo t l b ng nhau, v y có s thay đ i áp su t th m th u x y ra; đó, d ch ng lư n g n v n đ ng áp su t th m th u v i huy t tương, v i áp su t th m th u kho ng 300 mOsm / L Khi d ch xu ng nhánh xu ng c a quai Henle, nư c đư c tái h p thu b ng cách th m th u d ch ng th n đ t đ n tr ng thái cân b ng v i d ch k xung quanh c a t y th n, d ch r t ưu trương-kho ng 2-4 l n áp su t th m th u c a d ch l c c u th n ban đ u Vì th , d ch ng th n tr nên cô đ c ch y vào t y th n D ch ng th n đư c pha loãng nhánh lên c a quai Henle Trong ph n dư i nhánh lên c a quai Henle, 372 NaCl H2O V th n Đ th m th u nư c ti u Đ th m th u huy t tương 400 S xu t ch t tan trong n nư c ti u (mOsm/min) T c đ dòng ch y nư c ti u Áp su t th m th u (mOsm/L) U ng 1.0 L H2O 800 T y th n Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor NaCl 600 600 50 Hình 29-2 S hình thành nư c ti u pha loãng m c hormone ch ng ni u (ADH) r t th p Lưu ý r ng nhánh lên c a quai Henle, d ch ng th n tr nên r t loãng Trong ng lư n xa ng góp, d ch ng th n b pha loãng n a b i s tái h p thu natri clorua không tái h p thu nư c n ng đ ADH r t th p Th t b i vi c tái h p thu nư c ti p t c tái h p thu ch t hòa tan đưa đ n m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng (giá tr b ng s miliosmoles m i lít.) đ c bi t đo n dày, natri, kali, clorua đư c say sưa tái h p thu Tuy nhiên, ph n c a phân đo n ng th n l i không cho nư c th m qua, c có m t c a m t lư ng l n ADH Do đó, d ch ng th n tr nên pha loãng d ch ch y lên nhánh lên quai Henle vào đ u g n ng lư n xa, v i đ th m th u gi m d n đ n kho ng 100 mOsm / L b ng lúc d ch vào đo n đ u ng lư n xa Vì v y, b t k ADH có m t ho c v ng m t, d ch đ l i đo n đ u ng lư n xa c trương, v i áp su t th m th u ch kho ng 1/3 áp su t th m th u c a huy t tương D ch ng lư n xa ng góp đư c pha loãng n a v ng m t ADH Khi d ch pha loãng đo n đ u ng lư n xa vào đo n cu i ng lư n xa ph c t p, ng góp vùng v , ng góp, có s tái h p thu thêm vào c a natri clorua Trong v ng m t ADH, ph n c a ng th n không th m nư c, s tái h p thu thêm n a ch t hòa tan làm cho d ch ng th n tr nên th m chí pha loãng n a, làm gi m áp su t th m th u th p 50 mOsm / L Th t b i vi c tái h p thu nư c ti p t c tái h p thu ch t hòa tan đưa đ n m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng Nói tóm l i, ch hình thành nư c ti u pha loãng ti p t c tái h p thu ch t tan t phân đo n xa c a h th ng ng th n không tái h p thu l i nư c Khi th n kh e m nh, d ch đ l i nhánh lên c a quai Henle đo n đ u ng lư n xa luôn đư c pha loãng, không ph thu c vào n ng đ ADH Trong s v ng m t c a ADH, nư c ti u đư c pha loãng n a đo n cu i ng lư n xa ng góp m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c xu t Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping TH N GI NƯ C B NG CÁCH BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C Th tích nư c ti u b t bu c Kh cô đ c t i đa c a th n b t bu c ph i có kh i lư ng nư c ti u ph i đư c th i m i ngày kh i th c a s n ph m ch t th i chuy n hóa ion t th c ăn M t ngư i bình thư ng 70 kg ph i xu t kho ng 600milliosmoles ch t tan m i ngày N u kh cô đ c nư c ti u t i đa 1200 mOsm / L, lư ng nư c ti u t i thi u ph i đư c đào th i, đư c g i th tích nư c ti u b t bu c, có th đư c tính b ng 600 mOsm / day 1200 mOsm / L = 0.5 L / day Th tích nư c ti u m t t i thi u góp ph n lo i nư c, v i m t nư c qua da, đư ng hô h p đư ng tiêu hóa, nư c s n đ u ng Kh h n ch c a th n ngư i đ cô đ c nư c ti u ch kho ng 1200 mOsm / L gi i thích lý t i m t nư c nghiêm tr ng x y n u c u ng nư c bi n N ng đ natri clorua đ i dương trung bình kho ng 3,0-3,5%, v i áp su t th m th u kho ng gi a 1000 1200 mOsm / L U ng lít nư c bi n v i n ng đ 1200 mOsm / L s cung c p t ng c ng lư ng natri clorua vào 1200 milliosmoles N u kh cô đ c nư c ti u t i đa 1200 mOsm / L, s lư ng th tích nư c ti u c n thi t đ xu t 1200 miliosmoles s 1200 milliosmoles chia cho 1200 mOsm / L, 1,0 lít TR NG LƯ NG RIÊNG NƯ C TI U Tr ng lư ng riêng nư c ti u thư ng đư c s d ng s y t đ cung c p m t c tính nhanh chóng v n ng đ ch t tan nư c ti u Nư c ti u cô đ c, tr ng lư ng riêng nư c ti u cao Trong h u h t trư ng h p, tr ng lư ng riêng nư c ti u tăng n tính v i s gia tăng áp su t th m th u nư c ti u (Hình 29-3) T tr ng riêng nư c ti u , nhiên, đư c đo b ng tr ng lư ng c a ch t tan m t kh i lư ng nh t đ nh nư c ti u đư c xác đ nh b i s lư ng kích thư c c a phân t ch t tan Ngư c l i, đ th m th u ch đư c xác đ nh b i s lư ng c a phân t ch t tan m t kh i lư ng nh t đ nh Tr ng lư ng riêng nư c ti u thư ng đư c bi u di n b ng gam / ml, đ i v i ngư i, thư ng dao đ ng t 1,002 đ n 1,028 g / ml, tăng 0.001 cho m i 35-40 mOsmol / L tăng áp su t th m th u nư c ti u M i quan h gi a tr ng lư ng riêng đ th m th u thay đ i có m t lư ng đáng k đ i phân t nư c ti u, ch ng h n glucose, phương pháp cũ ch n đoán xác đ nh, hay Hình 29-3 M i quan h gi a tr ng lư ng riêng đ th m th u c a nư c ti u 373 UNIT V Kh c a th n đ t o thành nư c ti u cô đ c hơnso v i huy t tương c n thi t cho s s ng c a đ ng v t cóvú s ng đ t li n, k c ngư i Nư c liên t c b m t kh i th thông qua đư ng khác nhau, bao g m ph i b ng b c nư c khí th ra, b máy tiêu hóa b ng đư ng phân, da qua bay m hôi, th n thông qua xu t nư c ti u D ch vào c n thi t đ phù h p v i s m t nư c này, kh c a th n đ t o thành m t kh i lư ng nh nư c ti u cô đ c làm gi m đ n m c t i thi u lư ng d ch vào c n thi t đ trì cân b ng n i môi, m t ch c đ c bi t quan tr ng nư c đư c cung c p thi u Khi có tình tr ng thi u nư c th , th n t o thành nư c ti u cô đ c b ng cách ti p t c xu t ch t tan tăng s tái h p thu nư c gi m kh i lư ng nư c ti u đư c hình thành Th n c a ngư i có th s n xu t n ng đ nư c ti u t i đa t 1200-1400 mOsm / L, g p 4-5 l n so v i áp su t th m th u c a huy t tương M t s đ ng v t sa m c, loài chu t túi Úc, có th cô đ c nư c ti u cao 10.000 mOsm / L Kh cho phép chu t t n t i sa m c thi u nư c u ng; nư c đ có th thu đư c thông qua th c ph m ăn vào nư c s n xu t th b ng s chuy n hóa th c ăn Các đ ng v t thích nghi v i môi trư ng nư c ng t thư ng có kh cô đ c nư c ti u t i thi u Ví d , h i ly có th cô đ c nư c ti u ch kho ng 500 mOsm / L V y t i sau u ng nư c bi n gây nên m t nư c? Câu tr l i th n ph i xu t ch t hòa tan khác, đ c bi t urê, đóng góp kho ng 600 mOsm / L nư c ti u đư c cô đ c t i đa Do đó, n ng đ t i đa c a natri clorua có th đư c xu t b i th n kho ng 600 mOsm / L Như v y, đ i v i m i lít nư c bi n u ng vào, 1,5 lít th tích nư c ti u s c n thi t ph i kh i th v i 1200 milliosmoles c a natri clorua đưa vào, thêm n a 600 milliosmoles ch t hòa tan khác urê Đi u s d n đ n lư ng d ch m t th c 0,5 lít cho m i lít nư c bi n u ng vào, gi i thích s m t nư c nhanh chóng x y nh ng n n nhân u ng nư c bi n n n đ m tàu Tuy nhiên, v t nuôi c a m t n n nhân đ m tàu chu t túi Úc có th u ng mà v n đ t t c nư c bi n mu n Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n m t s thu c kháng sinh Trong nh ng trư ng h pnày, s đo lư tr ng lư ng riêng nư c ti u có th làm hi u sai v n ng nư c ti u cao m c dù áp su t th m th u nư c ti u bình thư Que th dipstick có th dùng đư c đ đo g n tr ng lư riêng nư c ti u, h u h t phòng thí nghi m đo tr lư ng riêng v i m t máy đo khúc x To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ng đ ng ng ng YÊU C U CHO BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C -N NG Đ ADH CAO VÀ VÙNG T Y TH N ƯU TRƯƠNG Các yêu c u b n đ hình thành nư c ti u cô đ c (1) m t n ng đ cao ADH, làm tăng tính th m nư c c a ng lư n xa ng góp, cho phép phân đo n ng th n say sưa tái h p thu nư c, (2) m t áp su t th m th u cao c a d ch k t y th n, u cung c p gradient th m th u c n thi t cho vi c tái h p thu nư c x y có m t c a n ng đ cao ADH Các ng góp xung quanh k t y th n thư ng có áp su t th m th u cao, v y n ng đ ADH cao, nư c di chuy n qua màng t bào ng th n b ng cách th m th u vào k th n; t đư c mang b i “vasa recta” tr l i vào máu Như v y, kh cô đ c nư c ti u đư c gi i h n b i n ng đ ADH b i m c đ áp su t th m th u cao c a t y th n Chúng ta th o lu n v y u t ki m soát s ti t ADH sau, bây gi , trình mà n d ch k t y th n tr nên ưu trương? Quá trình liên quan đ n ho t đ ng c a ch nhân ngư c dòng Cơ ch nhân ngư c dòng ph thu c vào s b trí gi i ph u đ c bi t c a quai Henle “vasa recta”, mao m ch chuyên d ng “peritubular” c a t y th n ngư i, kho ng 25% nephron “nephron juxtamedullary”, v i quai Henle vasa recta sâu vào t y th n trư c tr v v th n M t s quai Henle nhúng t t c chóp vào nhú th n đ nhô vào t t y vào b th n Song song v i quai Henle vasa recta, cu n l i vào t y th n trư c tr v v th n Và cu i cùng, ng góp mang nư c ti u qua vùng t y th n ưu trương trư c đư c xu t, đóng m t vai trò quan tr ng ch nhân ngư c dòng CƠ CH NHÂN NGƯ C DÒNG ĐEM L I VÙNG K T Y TH N ƯU TRƯƠNG Áp su t th m th u c a d ch k g n t t c b ph n c a th kho ng 300 mOsm / L, tương t áp su t th m th u huy t tương (Như th o lu n chương 25, ho t đ ng th m th u đ n, đư c coi s hút gi a phân t , kho ng 282 mOsm / L.) Áp su t th m th u c a d ch k vùng t y th n r t cao có th tăng d n lên kho ng 1200-1400 mOsm/L vùng đ nh b th n c a t y th n.Đi u có nghĩa vùng k t y th n tích lũy ch t tan l n đ n dư th a so v i nư c M t n ng đ ch t tan cao t y th n đ t đư c, đư c trì b i tính cân b ng gi a s vào thoát c a ch t tan nư c t y th n 374 Các y u t góp ph n vào s gia tăng n ng đ ch t tan vào t y th n sau: V n chuy n tích c c c a ion natri đ ng v n chuy n kali, clorua, ion khác kh i ph n dày c a đo n dư i nhánh lên quai Henle vào k t y th n V n chuy n tích c c c a ion t ng góp vào k t y th n T o u ki n khu ch tán urê t ng góp vùng t y vào k t y th n Khu ch tán ch m t lư ng nh nư c t ng th n vùng t y vào k t y th n - so v i s tái h p thu ch t hòa tan vào k t y th n NH NG Đ C ĐI M Đ C BI T C A QUAI HENLE D N Đ N CÁC CH T TAN B GI L I TRONG T Y TH N Các đ c tính v n chuy n c a quai Henle đư c tóm t t B ng 29-1, v i thu c tính c a ng lư n g n, ng lư n xa, ng góp vùng v ng góp vùng t y M t lý đ áp su t th m th u vùng t y th n cao s v n chuy n tích c c c a natri đ ng v n chuy n kali, clorua, ion khác t ph n dày nhánh lên quai Henle vào t y k S bơm có kh thi t l p v n ng đ gradient 200-milliosmole gi a bên ng th n d ch k B i ph n dày đ u dư i nhánh lên quai Henle h u không th m nư c, ch t hoà tan đư c bơm ngoài, không theo sau đư c b i dòng th m th u c a nư c vào t y k Như v y, s v n chuy n tích c c c a natri ion khác kh i ph n dày nhánh lên thêm ch t tan nư c dư th a vào vùng k t y th n Có m t s s tái h p thu th đ ng c a natri clorua t ph n m ng đ u dư i nhánh lên quai Henle, không th m nư c, thêm n a n ng đ ch t tan cao c a vùng k t y th n đ u dư i nhánh xu ng quai Henle, trái ngư c v i đ u dư i nhánh lên, l i r t th m nư c, áp su t th m th u d ch ng th n nhanh chóng tr nên b ng áp su t th m th u vùng t y th n Do đó, nư c khu ch tán đ u dư i nhánh xu ng quai Henle vào k t y áp su t th m th u d ch ng th n d n d n tăng lên ch y v phía chóp quai Henle Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 29-1 Tóm t t đ c tính ng th n -S cô đ c nư c ti u Tính th m NaCl H2O V n chuy n tích c c NaCl Urea ++ + + ++ + + Ph n m ng đ u dư i nhánh lên 0 + + Ph n dày đ u dư i nhánh lên ng lư n g n UNIT V ++ Ph n m ng đ u dư i nhánh xu ng ++ 0 ng lư n xa + +ADH 0 ng góp vùng v th n + +ADH 0 ng góp vùng t y + +ADH +ADH ADH, hormone ch ng ni u; NaCl, sodium chloride; 0, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ t i thi u; +, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ trung bình; ++, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ cao; +ADH, tính th m c a nư c hay ure tăng có ADH 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 400 200 400 400 200 400 200 400 400 200 300 400 150 300 200 350 150 350 350 150 400 500 300 500 500 300 300 Hình 29-4 H th ng nhân ngư c dòng 400 400 500 500 300 L p l i bư c t đ n 300 300 200 300 400 200 400 400 400 400 400 200 150 300 400 500 200 200 400 300 300 100 700 700 500 1000 1000 800 1200 1200 1000 quai Henle đ s n xu t vùng tu th n ưu trương (Gía tr b ng s miliosmoles m i lít.) Các bư c liên quan d n đ n vùng k t y th n ưu trương Tuân theo nh ng đ c m c a quai Henle tâm trí, bây gi th o lu n làm th mà t y th n tr nên ưu trương Đ u tiên, gi s r ng quai Henle đư c l p đ y d ch v i n ng đ 300 mOsm / L, gi ng r i kh i ng lư n g n (Hình 29-4, bư c 1) Ti p theo, ho t đ ng bơm ion ph n dày đ u dư i nhánh lên quai Henle làm gi m n ng đ bên ng th n làm tăng n ng đ vùng t y k ; bơm thi t l p m t n ng đ gradient 200 mOsm / L gi a d ch ng th n d ch vùng t y k (bư c 2) Gi i h n c a gradient kho ng 200 mOsm / L b i “paracellular” s khu ch tán c a ion tr l i vào ng th n cu i cân b ng v i v n chuy n ion kh i lòng ng n ng đ gradient 200 mOsm / L đ t đư c Bư c d ch ng th n đ u dư i nhánh xu ng quai Henle d ch k nhanh chóng đ t đư c tr ng thái cân b ng th m th u th m th u c a nư c kh i đ u dư i nhánh xu ng Áp su t th m th u d ch k đư c trì m c 400 mOsm / L ti p t c v n chuy n ion kh i ph n dày nhánh lên quai Henle Như v y, b n thân nó, s v n chuy n tích c c c a natri clorua kh i ph n dày đ u dư i nhánh lên có kh thi t l p m t n ng đ gradient ch kho ng 200-mOsm / L, u nhi u so v i đ t đư c b i h th ng nhân ngư c dòng Bư c có dòng ch y c a d ch thêm vào quai Henle t ng lư n g n, làm cho d ch ưu trương trư c đư c hình thành đ u dư i nhánh xu ng ch y vào đ u dư i nhánh lên M t d ch n m đ u dư i nhánh lên, ion v a b sung đư c bơm vào t y k , v i nư c l i d ch ng th n, cho đ n áp su t th m th u gradient 200 mOsm/L đư c thành l p, áp su t th m th u d ch k tăng đ n 500 mOsm / L (bư c 5) Sau đó, m t l n n a, d ch đ u dư i nhánh xu ng đ t đư c tr ng thái cân b ng v i d ch k vùng t y th n ưu trương (bư c 6), d ch ng th n ưu trương t đ u dư i nhánh xu ng quai Henle ch y vào đ u dư i nhánh lên, ch t tan v n liên t c đư c bơm kh i ng th n g i vào t y k 375 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Các bư c đư c l p l p l i, v i hi u qu th c c a vi c thêm ngày nhi u ch t tan đ n vùng t y th n dư th a nư c; v i đ th i gian, trình d n d n gi l i ch t tan t y th n làm tăng lên nhi u l n v i n ng đ gradient đư c thi t l p b i ho t đ ng bơm ion kh i ph n dày nhánh lên quai Henle, cu i nâng cao áp su t th m th u d ch k t i 1200-1400 mOsm / L, th hi n bư c Như v y, s tái h p thu l p l p l i c a natri clorua b i ph n dày nhánh lên quai Henle ti p t c dòng ch y vào c a natri clorua m i t ng lư n g n vào quai Henle đư c g i ch nhân ngư c dòng Natri clorua đư c tái h p thu t nhánh lên quai Henle ti p t c thêm vào natri clorua m i đ n, “làm nhân lên” n ng đ c a t y k VAI TRÒ C A NG LƯ N XA VÀ NG GÓP TRONG BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C Khi d ch ng th n r i kh i quai Henle ch y vào ph n xo n ng lư n xa v th n, d ch đư c pha loãng, v i đ th m th u ch kho ng 100 mOsm / L (Hình 29-5) Đo n đ u ng lư n xa pha loãng n a d ch ng th n phân khúc này, gi ng nhánh lên quai Henle, tích c c v n chuy n natri clorua kh i ng lư n tương đ i không th m nư c Như d ch ch y vào ng góp v th n, lư ng nư c tái h p thu ph thu c ch t ch vào n ng đ ADH huy t tương Khi v ng m t ADH, phân khúc g n không th m nư c không tái h p thu nư c v n ti p t c tái h p thu ch t tan pha loãng n a nư c ti u NaCl H2O H2O NaCl Urea 300 300 100 300 V th n NaCl 600 NaCl H2O 1200 1200 600 600 H2O NaCl Urea 1200 1200 T y th n 600 Hình 29-5 S hình thành nư c ti u cô đ c n ng đ hormone ch ng ni u (ADH) cao Lưu ý r ng d ch r i kh i quai Henle đư c pha loãng tr nên cô đ c nư c đư c tái h p thu t ng lư n xa ng góp V i n ng đ ADH cao, áp su t th m th u c a nư c ti u kho ng gi ng áp su t th m th u c a d ch k vùng t y th n nhú th n, kho ng 1200 mOsm / L (Giá tr b ng s milliosmoles m i lít.) 376 Khi có n ng đ cao ADH, ng góp v th n tr nên có tính th m nư c cao, nên m t lư ng l n nư c đư c tái h p thu t ng lư n vào vùng k v th n, nơi đư c cu n b i mao m ch trư c ng th n m t cách nhanh chóng Th c t m t lư ng l n nư c đư c tái h p thu vào v th n, thay vào t y th n, giúp b o t n áp su t th m th u cao c a d ch vùng t y k Khi d ch ng th n ch y d c theo ng góp vùng t y th n, có thêm s tái h p thu nư c t d ch ng th n vào kho ng k , t ng lư ng nư c tương đ i nh so v i lư ng đư c thêm vào kho ng k vùng v Nư c tái h p thu đư c mang b i “vasa recta” vào máu tĩnh m ch Khi m c ADH cao có m t, ng góp tr nên th m nư c, v y d ch ph n cu i c a ng góp v b n gi ng áp su t th m th u d ch k c a t y th n-kho ng 1200 mOsm /L (xem hình 29-4) Như v y, b ng cách tái h p thu nhi u nư c có th , th n t o nư c ti u đ m đ c, xu t m t lư ng bình thư ng ch t tan nư c ti u đưa thêm nư c tr l i d ch ngo i bào bù đ p cho s thi u h t nư c th URÊ GÓP PH N T O KHO NG K T Y TH N ƯU TRƯƠNG VÀ HÌNH THÀNH NƯ C TI U CÔ Đ C Như v y cho đ n nay, ch xem xét s đóng góp c a natri clorua vào kho ng k t y th n ưu trương Tuy nhiên, urê đóng góp kho ng 40-50% c a đ th m th u (500-600 mOsm / L) c a kho ng k t y th n th n hình thành nư c ti u cô đ c t i đa Không gi ng natri clorua, urê đư c tái h p thu th đ ng t ng th n Khi có s thi u h t nư c n ng đ ADH máu cao, m t lư ng l n urê đư c tái h p thu th đ ng t ng góp vùng t y vào kho ng k Cơ ch cho s tái h p thu c a urê vào t y th n sau: Khi nư c ch y lên nhánh lên quai Henle vào ng lư n xa ng góp vùng v , m t urê đư c tái h p thu b i phân đo n không th m urê (xem B ng 29-1) Khi có m t n ng đ cao c a ADH, nư c đư c tái h p thu nhanh chóng t ng góp vùng v n ng đ urê tăng nhanh chóng urê r t không th m qua đo n c a ng th n Khi d ch ng th n ch y vào ng góp vùng t y trong, s tái h p thu nư c nhi u v n di n ra, n cho n ng đ urê cao d ch N ng đ cao c a urê d ch ng th n c a ng góp vùng t y làm cho urê khu ch tán kh i ng th n vào d ch k th n S khu ch tán đư c t o u ki n r t thu n l i b i nh ng ch t chuyên v n chuy n urê, UT-A1và UT-A3 Nh ng ch t v n chuy n urê đư c kích ho t b i ADH, tăng v n chuy n urê kh i ng góp vùng t y nhi u n ng đ ADH đư c nâng cao S di chuy n đ ng th i Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping S tu n hoàn l ic a urê t ng góp t i quai Henle góp ph n t o vùng t y th n ưu trương M t ngư i kh e m nh thư ng đào th i kho ng 20 đ n 50 % s t i l c urê Nhìn chung, t l xu t urê đư c xác đ nh ch y u b i (1) n ng đ urê huy t tương, (2) m c l c c u th n (GFR), (3) s tái h p thu urê ng th n nh ng b nh nhân có b nh th n-nh ng ngư i mà có s suy gi m l n GFR, n ng đ urê huy t tương tăng rõ r t, s t i l c urê quay tr l i t l xu t urê t i m c bình thư ng (tương đương v i t l s n xu t urê), m c dù GFR gi m Trong ng lư n g n, 40-50% c a s l c urê đư c tái h p thu, c v y, n ng đ urê d ch ng th n v n tăng urê g n không th m đư c nư c N ng đ urê ti p t c tăng lên d ch ng th n ch y vào đo n m ng c a quai Henle, m t ph n s tái h p thu nư c kh i nhánh xu ng quai Henle mà b i s ti t urê vào đo n m ng quai Henle t t y k (Hình 29-6) S ti t th đ ng urê vào đo n m ng quai Henle đư c t o u ki n thu n l i ch t v n chuy n urê UT-A2 Ph n dày đ u dư i quai Henle, ng lư n xa, ng góp vùng v -t t c đ u tương đ i không th m urê, r t urê tái h p thu x y phân đo n ng th n Khi th n hình thành nư c ti u cô đ c m c ADH cao có m t, s tái h p thu nư c t ng lư n xa ng góp vùng v làm tăng n a n ng đ urê d ch ng th n Khi urê ch y vào ng góp vùng t y trong, n ng đ cao d ch ng th n c a urê ch t v n chuy n urê UT-A1 UT-A3 làm cho urê khu ch tán vào t y k M t ph n urê v a ph i di chuy n vào t y k cu i khu ch tán vào ph n m ng quai Henle sau lên qua nhánh lên quai Henle, ng lư n xa, ng góp vùng v , tr xu ng vào ng góp vùng t y l n n a Trong cách này, urê có th tái tu n hoàn thông qua đo n cu i c a h th ng ng th n nhi u l n trư c đư c xu t M i l n xung quanh vòng tu n hoàn góp ph n làm n ng đ urê cao 100% l i 4.5 Urea Urea 4.5 V th n 50% l i Vùng t y H2O UNIT V c a nư c urê kh i ng góp vùng t y trì n ng đ cao c a urê d ch ng th n và, cu i nư c ti u, m c dù urê đư c tái h p thu Vai trò b n c a urê vi c đóng góp vào kh cô đ c nư c ti u đư c ch ng minh b ng th c t r ng ngư i ăn m t ch đ ăn giàu protein, s n lư ng l n urê m t s n ph m “ch t th i” có ch a nitơ, có th cô đ c nư c ti u c a h t t nhi u so v i nh ng ngư i mà lư ng protein đưa vào s s n xu t urê th p Suy dinh dư ng có liên quan v i n ng đ urê th p vùng t y k s suy gi m đáng k c a kh cô đ c nư c ti u 100% l i 30 30 15 Urea Vùng t y 300 UT-A2 300 UT-A1 500 UT-A3 Urea 550 20% l i Hình 29-6 S tái tu n hoàn c a urê tái h p thu t ng góp vùng t y vào d ch k Urê khu ch tán vào ph n m ng quai Henle sau qua ng lư n xa, cu i tr l i vào ng góp S tái tu n hoàn c a urê giúp gi l i urê t y th n góp ph n làm cho vùng t y th n ưu trương Các n đư ng ph c t p, t ph n dày nhánh lên quai Henle đ n ng góp vùng t y, ch r ng phân đo n r t không th m đư c urê Các ch t v n chuy n urê UT-A1 UT-A3 t o u ki n khu ch tán urê kh i ng góp vùng t y UT-A2 t o u ki n khu ch tán urê vào ph n m ng nhánh xu ng quai Henle (Gía tr b ng s miliosmoles m i lít urê lúc ch ng ni u, m t lư ng l n hormone ch ng ni u có m t T l ph n trăm c a s t i l c urê mà v n ng th n đư c bi u th ???.) S tái tu n hoàn urê cung c p m t ch b sung cho hình thành m t vùng t y th n ưu trương B i urê m t nh ng s n ph m ch t th i phong phú nh t ph i đư c đào th i b i th n, ch đ t p trung urê trư c đư c xu t c n thi t đ ti t ki m d ch th nư c đư c cung c p thi u Khi có s dư th a nư c th , t c đ dòng nư c ti u thư ng tăng lên n ng đ c a urê ng góp vùng t y b gi m xu ng, gây s khu ch tán urê vào kho ng k t y th n N ng đ ADH gi m xu ng có s dư th a nư c th s gi m này, l n lư t, làm gi m tính th m c a c nư c urê ng góp vùng t y trong, lư ng urê nhi u đư c xu t nư c ti u S TRAO Đ I NGƯ C DÒNG TRONG CÁC “RECTA VASA” DUY TRÌ S ƯU TRƯƠNG C A T Y TH N Dòng máu ch y ph i đư c cung c p đ n vùng t y th n đ cung c p nhu c u trao đ i ch t b n c a t bào ph n c a th n 377 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Vùng k mOsm/L Vasa recta mOsm/L 300 350 Ch t tan 600 H2O 600 600 300 Ch t tan 600 Ch t tan 800 H2O 800 800 Ch t tan H2O 1000 1000 Ch t tan 900 Ch t tan 1000 1200 1200 Hình 29-7 S trao đ i ngư c dòng “recta vasa” Dòng huy t tương ch y xu ng đ u dư i nhánh xu ng c a “recta vasa” tr nên ưu trương b i s khu ch tán c a nư c kh i máu s khu ch tán c a ch t hòa tan t d ch k th n vào máu Trong đ u dư i nhánh lên c a “recta vasa”, ch t tan khu ch tán tr l i vào d ch k nư c khu ch tán tr l i vào “recta vasa” M t lư ng l n ch t hòa tan s b m t t t y th n néu thi u mao m ch “recta vasa” hình ch U (Giá tr b ng s milliosmoles m i lít.) N u m t h th ng dòng máu t y th n đ c bi t, ch t hoà tan đư c bơm vào vùng t y th n b i h th ng nhân ngư c dòng s b hao mòn nhanh chóng Hai tính đ c bi t c a dòng máu t y th n đóng góp vào vi c trì n ng đ cao c a ch t tan: Dòng máu ch y t y th n ch m, chi m 5% t ng lưu lư ng máu th n Dòng máu ch y ch m ch p đ đ cung c p cho nhu c u trao đ i ch t b n c a mô mà giúp gi m đ n m c t i thi u m t ch t tan t vùng k t y th n “Recta vasa” đáp ng s trao đ i ngư c dòng, gi m đ n m c t i thi u s r a trôi ch t hòa tan t vùng t y k Cơ ch trao đ i ngư c dòng ho t đ ng sau (Hình 29-7): Máu vào r i kh i t y th n b ng cách c a recta vasa t i ranh gi i c a v t y th n Các recta vasa, gi ng mao m ch khác, có tính th m cao v i ch t tan máu, tr protein huy t tương Khi máu vào vùng t y th n v phía nhú, d n d n tr nên cô đ c hơn, m t ph n ch t tan vào t vùng k m t ph n s m t nư c vào vùng k Cho đ n máu đ t đ n đư c nh ng vùng chóp c a “vasa recta”, có n ng đ kho ng 1200 mOsm / L, tương t n ng đ vùng k t y Khi máu lên tr l i v phía v th n, d n d n tr nên cô đ c b i ch t tan khu ch tán tr l i vào vùng k t y nư c di chuy n vào “recta vasa” M c dù m t lư ng l n d ch ch t tan đư c trao đ i t bên sang bên “recta vasa”,thì v n có s pha loãng th c c a n ng đ d ch k m i c p c a t y th n b i mao m ch “recta vasa” hình ch U, chúng ho t đ ng s trao đ i ngư c dòng Như v y, “recta vasa” 378 không t o nên vùng t y th n ưu trương, chúng ngăn ch n kh i b hao mòn C u trúc hình ch U c a m ch làm gi m đ n m c t i thi u s m t ch t tan t kho ng k không ngăn c n đư c dòng ch y l n c a d ch ch t hoà tan vào máu nh áp su t th m th u keo th y tĩnh thông thư ng mà ng h s tái h p thu mao m ch Trong u ki n tr ng thái n đ nh, “recta vasa” mang h t ch nh ng ch t tan nư c đư c h p thu t ng t y th n, n ng đ cao ch t hòa tan đư c thành l p b i ch ngư c dòng đư c trì Gia tăng dòng máu t y th n làm gi m kh cô đ c nư c ti u M t s thu c giãn m ch có th làm tăng rõ r t lưu lư ng máu t y th n, “r a trôii ra” m t s ch t hoà tan t t y th n làm gi m kh cô đ c nư c ti u t i đa S gia tăng l n áp l c đ ng m ch có th làm tăng dòng máu ch y c a t y th n đ n m t ph m vi l n vùng khác c a th n có xu hư ng r a kho ng k ưu trương, làm gi m kh cô đ c nư c ti u Như th o lu n trư c đó, kh cô đ c t i đa c a th n đư c xác đ nh không ch b i n ng đ ADH mà b i áp su t th m th u c a d ch k t y th n Ngay c v i n ng đ t i đa c a ADH, kh cô đ c nư c ti u s b gi m n u lưu lư ng máu t y th n tăng lên đ đ làm gi m s ưu trương t y th n TÓM T T V CƠ CH CÔ Đ C NƯ C TI U VÀ NH NG THAY Đ I TRONG TH M TH U NH NG PHÂN ĐO N KHÁC NHAU C A NG TH N Nh ng thay đ i th m th u th tích c a d ch ng th n qua ph n khác c a nephron th hi n hình 29-8 ng lư n g n Kho ng 65% ch t n phân l c đư c tái h p thu ng lư n g n Tuy v y, màng thu c ng lư n g n có tính th m cao v i nư c, b t c ch t tan đư c tái h p thu, nư c khu ch tán qua màng ng th n b ng cách th m th u S khu ch tán c a nư c t bên sang bên bi u mô ng lư n g n đư c h tr b i kênh nư c aquaporin (AQP-1) Vì th , n ng đ th m th u c a d ch l i v n kho ng d ch l c c u th n-300 mOsm / L Nhánh xu ng quai Henle Khi d ch ch y xu ng nhánh xu ng quai Henle, nư c đư c tái h p thu vào t y th n Đ u dư i nhánh xu ng ch a AQP-1 có tính th m cao v i nư c nhi u có tính th m v i natri clorua urê Do đó, đ th m th u c a d ch ch y qua nhánh xu ng d n d n tăng lên cho đ n g n tương đương v i ph n xung quanh d ch k , kho ng 1200 mOsm/L n ng đ ADH máu cao Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution ml 300 200 100 Khi nư c ti u pha loãng đư c hình thành, k t qu c a n ng đ ADH th p, n ng đ th m th u k t y 1200 mOsm / L; đó, s th m th u d ch ng th n nhánh xu ng tr nên cô đ c S gi m cô đ c m t ph n th c t urê đư c tái h p thu vào t y k t ng góp n ng đ ADH th p th n hình thành m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng Ph n m ng nhánh lên quai Henle Đ u dư i ph n m ng nhánh lên v b n không th m nư c có tái h p thu m t s natri clorua Do n ng đ natri clorua cao d ch ng th n k t qu c a vi c lo i b nư c t nhánh xu ng quai Henle, có m t s s khu ch tán th đ ng c a natri clorua t đ u dư i ph n m ng nhánh lên vào k t y Như v y, d ch ng th n tr nên loãng b i natri clorua khu ch tán kh i ng th n nư c v n ng th n M t s urê tái h p thu vào k t y t ng góp khu ch tán vào đ u dư i nhánh lên, đưa urê tr l i vào h th ng ng th n giúp ngăn ng a s r a trôi c a t t y th n S tái ch urê m t ch thêm vào góp ph n t o nên vùng t y th n ưu trương Ph n dày nhánh lên quai Henle Ph n dày c a nhánh lên quai Henle g n không th m nư c, m t lư ng l n natri, clorua, kali, ion khác đư c v n chuy n tích c c t ng th n vào k t y Do đó, d ch đ u dư i ph n dày nhánh lên quai Henle tr nên r t loãng, gi m đ n m t n ng đ kho ng 100 mOsm / L Ph n đ u ng lư n xa Ph n đ u ng lư n xa có đ c tính tương t ph n dày nhánh lên quai Henle, nên s Tác đ ng c a ADH T y th n Phân khúc pha loãng Osmolarity (mOsm/L) 600 UNIT V Hình 29-8 Nh ng thay đ i áp su t th m th u c a d ch ng th n qua phân đo n ng th n khác s hi n di n c a n ng đ cao hormone ch ng ni u (ADH) s v ng m t c a ADH (Giá tr b ng s bi u th th tích g n b ng mililit m i phút ho c b ng đ th m th u milliosmoles m i lít d ch ch y d c theo phân đo n ng th n khác nhau.) 900 0.2 ml V th n 25 ml 1200 Đo n cu i ng lư n xa To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 125 ml 44 ml 25 ml ng lư n g n Quai Henle 20 ml ng lư n xa ng góp ng nhú Nư c ti u pha loãng thêm n a d ch ng th n v kho ng 50 mOsm / L x y ch t tan đư c tái h p thu nư c v n ng th n Ph n cu i ng lư n xa ng góp vùng v Trong ph n cu i ng lư n xa ng góp vùng v , áp su t th m th u c a d ch ph thu c vào n ng đ ADH V i n ng đ cao ADH, ng th n có tính th m cao v i nư c m t lư ng đáng k nư c đư c tái h p thu Urê, m c dù, không th m qua ph n c a nephron, d n đ n làm tăng n ng đ urê gi ng nư c đư c tái h p thu Quá trình cho phép h u h t urê phân phát cho ng lư n xa ng góp đ vào ng góp vùng t y trong, t cu i đư c tái h p thu ho c đư c ti t nư c ti u Trong s v ng m t c a ADH, có nư c đư c tái h p thu ph n cu i ng lư n xa ng góp vùng v ; đó, đ th m th u s gi m n a ti p t c s tái h p thu tích c c c a ion t phân đo n Các ng góp vùng t y N ng đ c a d ch ng góp vùng t y ph thu c vào (1) ADH (2) đ th m th u xung quanh vùng t y k đư c thành l p b i ch ngư c dòng Trong s hi n di n c a m t lư ng l n ADH, ng góp có tính th m cao v i nư c, nư c khu ch tán t ng th n vào d ch k cho đ n cân b ng th m th u đ t đư c, v i d ch ng th n v n ng đ tương t vùng k t y th n (1200-1400 mOsm /L) Như v y, m t kh i lư ng nh nư c ti u cô đ c đư c s n xu t n ng đ ADH cao B i s tái h p thu nư c làm tăng n ng đ urê d ch ng th n b i ng góp vùng t y có “ngư i”v n chuy n urê riêng, u t o thu n l i l n cho s khu ch tán, n ng đ cao urê ng góp khu ch tán kh i ng th n lumen vào k t y S tái h p thu c a urê vào t y th n 379 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n góp ph n t o nên n ng đ ưu trương c a vùng k t y vàkh cô đ c cao c a th n M t s m quan tr ng đư c xét đ n có th không rõ ràng t cu c th o lu n Th nh t, m c dù natri clorua m t nh ng ch t hoà tan ch y u góp ph n t o nên vùng t y k ưu trương, th n có th , c n thi t, th i nư c ti u cô đ c cao có ch a natri clorua N ng đ ưu trương c a nư c ti u nh ng trư ng h p n ng đ cao c a ch t hòa tan khác, đ c bi t s n ph m ch t th i urê M t u ki n đ x y u s m t nư c kèm theo lư ng natri vào th p Như th o lu n Chương 30, lư ng natri vào th p kích thích s hình thành c a hormone angiotensin II aldosteron, chúng gây nên s tái h p thu háo h c natri t ng th n đ l i urê ch t hoà tan khác đ trì nư c ti u đ m đ c cao Th hai, m t lư ng l n nư c ti u pha loãng có th đư c xu t mà không làm tăng s xu t natri Chi n công đư c th c hi n b ng cách gi m s ti t ADH, t làm gi m s tái h p thu nư c phân đo n ng lư n xa mà không làm thay đ i đáng k s tái h p thu Na Cu i cùng, có m t th tích nư c ti u b t bu c đư c quy t đ nh b i kh cô đ c t i đa c a th n m t lư ng ch t tan ph i đư c th i Vì th , n u m t lư ng l n ch t tan đư c th i ra, chúng ph i đư c kèm theo m t lư ng nư c t i thi u c n thi t đ đào th i chúng Ví d , n u 600 milliosmoles ch t tan đư c đào th i m i ngày, u đòi h i ph i có nh t 0,5 lít nư c ti u n u kh cô đ c nư c ti u t i đa 1200 mOsm / L To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping M c đ liên quan gi a ch t tan nư c đư c đào th i có th đư c đánh giá b ng vi c s d ng khái ni m “ đ th i nư c t do” Đ th i nư c t (CH2O) đư c tính b ng s chênh l ch gi a s đào th i nư c (t c đ dòng ch y nư c ti u) đ th i th m th u: C H2 O = V − Cosm = V − (Uosm × V ) Posm Như v y, m c đ c a đ th i nư c t tư ng trưng cho m c đ c a ch t tan-nư c t đư c xu t qua th n Khi đ th i nư c t dương tính, nư c dư th a đư c đào th i qua th n; đ th i nư c t âm tính, ch t tan dư th a đư c lo i b kh i máu b i th n nư c đư c b o toàn S d ng ví d th o lu n trư c đó, n u t c đ dòng ch y nư c ti u ml / phút đ th i th m th u ml / phút, đ th i nư c t s -1 ml / phút Đi u có nghĩa r ng thay nư c ti p t c đư c lo i b kh i th n vư t ch t hòa tan, th n th c s đưa nư c tr l i vào h th ng tu n hoàn, gi ng x y tình tr ng thi u nư c Vì v y, b t c đ th m th u nư c ti u l n đ th m th u huy t tương, đ th i nư c t âm tính, cho th y s b o toàn nư c Khi th n hình thành m t nư c ti u pha loãng (ví d , đ th m th u nư c ti u th p đ th m th u huy t tương), đ th i nư c t s m t giá tr dương tính, bi u th r ng nư c b lo i b kh i huy t tương qua th n vư t ch t tan Như v y, nư c gi i phóng c a ch t hòa tan, đư c g i “nư c t do”,đang b m t kh i th huy t tương đư c cô đ c đ th i nươc t dương tính S r i lo n c a kh cô đ c nư c ti u Đ nh lư ng s cô đ c nư c ti u th n s pha loãng nư c t đ th i Quá trình cô đ c ho c pha loãng nư c ti u đòi h i th n xu t nư c ch t hoà tan m t cách đ c l p Khi nư c ti u đư c pha loãng, nư c đư c xu t dư th a so v i ch t hòa tan Ngư c l i, nư c ti u đư c cô đ c, ch t hoà tan đư c xu t dư th a so v i nư c T ng đ th i ch t hòa tan máu có th đư c th hi n n ng đ th i (Cosm); th tích huy t tương đư c làm s ch ch t hòa tan m i phút, m t cách đ th i c a m t ch t đơn l đư c tính toán: Cosm = Uosm × V Posm C nơi Uosm áp su t th m th u nư c ti u, V t c đ dòng ch y nư c ti u, Posm áp su t th m th u huy t tương Ví d , n u áp su t th m th u huy t tương 300 mOsm/L, áp su t th m th u nư c ti u 600 mOsm/L, t c đ dòng ch y nư c ti u 1ml/phút (0,001 L/phút), t c đ xu t osmolar 0,6mOsm/phút (600mOsm/L x 0,001 L/phút) đ th i th m th u 0,6 mOsm/phút chia cho 300mOsm/L, hay 0,002 L/phút (2,0 ml/phút) Đi u có nghĩa ml huy t tương đư c làm s ch ch t tan m i phút 380 S suy gi m kh c a th n đ cô đ c ho c pha loãng nư c ti u m t cách thích h p có th x y v i m t ho c nhi u c a b t thư ng sau đây: S ti t không thích h p c a ADH Ho c nhi u ho c s ti t ADH d n đ n s xu t nư c b t thư ng b i th n S suy gi m c a ch ngư c dòng M t vùng k t y ưu trương c n thi t cho kh cô đ c nư c ti u t i đa B t k s có m t ADH nhi u th nào, s cô đ c nư c ti u t i đa b gi i h n b i m c đ ưu trương c a vùng k t y S b t l c c a ng lư n xa, ng nhú, ng góp đ đáp ng v i ADH S th t b i s n xu t ADH: b nh đái tháo nh t “trung ương M t s b t l c s n xu t ho c gi i phóng ADH t n yên sau có th đư c gây b i ch n thương đ u ho c nhi m trùng ho c có th b m sinh B i phân đo n ng th n xa không th tái h p thu nư c s v ng m t c a ADH, tình tr ng này, đư c g i b nh đái tháo nh t “trung ương”, k t qu s hình thành m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng v i lư ng nư c ti u có th vư t 15 L/ngày Các ch khát, s đư c th o lu n sau chương này, đư c kích ho t nhi u nư c m t kh i th ; đó, ch ng mà ngư i u ng đ nư c, s suy gi m l n nư c d ch th không x y Các b t thư ng ch y u quan sát đư c lâm sàng ngư i b tình tr ng có kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng Tuy nhiên, n u lư ng nư c vào b h n ch ,gi ng có th x y m t môi trư ng b nh vi n Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI S u ch nh c a áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri đư c liên k t ch t ch b i natri ion phong phú chi m h u h t khoang ngo i bào N ng đ natri huy t tương đư c quy đ nh thông thư ng gi i h n ch t ch t 140-145 mEq / L, v i n ng đ trung bình kho ng 142 mEq / L Áp su t th m th u trung bình kho ng 300 mOsm / L (kho ng 282 mOsm / L s a ch a l c hút gi a ion) hi m thay đ i nhi u ± đ n 3% Như th o lu n chương 25, bi n đ i ph i đư c ki m soát m t cách xác b i chúng quy t đ nh s phân b c a d ch gi a n i bào khoang ngo i bào Ư C TÍNH ÁP SU T TH M TH U HUY T TƯƠNG T N NG Đ NATRI TRONG HUY T TƯƠNG Trong h u h t phòng thí nghi m lâm sàng, áp su t th m th u huy t tương không thư ng xuyên đư c đo Tuy nhiên, b i natri ion liên k t v i chi m kho ng 94% ch t tan khoang ngo i bào, áp su t th m th u huy t tương (POSM) có th đư c c tính x p x t n ng đ natri huy t tương (PNA +) sau Posm = 2.1 × PNa+ (mmol/L) Ví d , v i m t n ng đ natri huy t tương 142 mEq / L, áp su t th m th u huy t tương s đư c c tính t công th c kho ng 298 mOsm / L Đ đư c xác n a, đ c bi t nh ng tình tr ng liên quan đ n b nh th n, s đóng góp c a n ng đ huy t tương c a hai ch t tan khác, glucose urê, nên đư c tính đ n:Posm = × [PNa+ , mmol / L] + [Pglucose , mmol / L] + [Purea, mmol / L] Các c tính c a áp su t th m th u huy t tương thư ng xác vòng m t vài m ph n trăm c a nh ng phép đo tr c ti p Thông thư ng, ion natri anion liên quan (ch y u bicarbonat clorua) chi m kho ng 94% đ th m th u ngo i bào, v i glucose urê đóng góp kho ng 3-5% c a t ng đ th m th u Tuy nhiên, b i urê d dàng th m vào h u h t màng t bào, gây nh hư ng t i áp l c th m th u dư i u ki n tr ng thái n đ nh Do đó, ion natri d ch ngo i bào anion liên quan y u t quy t đ nh s chuy n đ ng c a d ch qua màng t bào Do đó, có th th o lu n s ki m soát v áp su t th m th u ki m soát v n ng đ ion natri th i gian M c dù có nhi u ch ki m soát lư ng natri nư c đào th i b i th n, hai h th ng đ c bi t đư c tham gia vào vi c u ch nh n ng đ natri áp su t th m th u c a d ch ngo i bào: (1) h th ng osmoreceptor-ADH (2) ch khát H TH NG FEEDBACK OSMORECEPTOR-ADH Hình 29-9 cho th y thành ph n b n c a h th ng feedback osmoreceptor-ADH đ ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào áp su t th m th u Khi áp su t th m th u (n ng đ natri huy t tương) tăng m c bình thư ng thi u nư c, ví d , h th ng feedback ho t đ ng sau: S gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào (mà u ki n th c t có nghĩa s gia tăng n ng đ natri huy t tương) làm cho t bào th n kinh đ c bi t g i t bào osmoreceptor, n m ph n trư c vùng dư i đ i g n 381 nhân opraotic, co rút l i UNIT V lư ng d ch vào b h n ch ho c b nh nhânb tt nh (víd ,vì m t ch nthương đ u), s m tnư cn ngcóth x yra nhanh chóng Vi c u tr cho b nh đái tháo nh t trung ương s qu n lý c a m t ch t t ng h p tương t ADH, desmopressin, mà ho t đ ng ch n l c V2 receptors đ làm tăng tính th m nư c ph n cu i ng lư n xa ng góp Desmopressin có th đư c dùng b ng đư ng tiêm, m t thu c x t mũi, ho c b ng đư ng mi ng, nhanh chóng ph c h i l i lư ng nư c ti u v bình thư ng S b t l c c a th n đáp ng v i ADH: b nh đái tháo nh t “t i nephron” Trong m t s trư ng h p, n ng đ bình thư ng ho c cao c a ADH có m t phân đo n ng th n không th đáp ng m t cách thích h p Tình tr ng đư c g i b nh đái tháo nh t “t i nephron” s b t thư ng cư trú th n S b t thư ng có th ho c s th t b i c a ch ngư c dòng đ hình thành m t vùng t y k ưu trương ho c s th t b i c a ng lư n xa ng nhú ng góp đáp ng v i ADH Trong c hai trư ng h p, m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c hình thành, chúng có xu hư ng gây m t nư c tr lư ng d ch vào đư c tăng lên s lư ng kh i lư ng nư c ti u tăng lên Nhi u lo i b nh th n có th làm suy gi m ch cô đ c, đ c bi t nh ng ngư i có t n thương t y th n (xem chương 32 đ th o lu n thêm) Cũng th , s suy gi m ch c c a quai Henle, gi ng x y v i thu c l i ti u c ch s tái h p thu ch t n phân phân khúc này, ch ng h n furosemide, có th làm t n h i kh cô đ c nư c ti u thu c Hơn n a, m t s lo i thu c ch ng h n lithium (đư c s d ng đ u tr r i lo n hưngtr m c m) tetracyclines (đư c s d ng thu c kháng sinh) có th làm gi m kh c a phân đo n nephron xa đáp ng v i ADH B nh đái tháo nh t t i nephron có th đư c phân bi t v i b nh đái tháo nh t trung ương b i s qu n lý c a desmopressin, ch t t ng h p tương t ADH S thi u s suy gi m nhanh chóng kh i lư ng nư c ti u s tăng đ th m th u nư c ti u vòng gi sau tiêm desmopressin có tính g i ý m nh đ n b nh đái tháo nh t t i nephron Vi c u tr cho b nh đái tháo nh t t i nephron đ s a ch a, n u có th , r i lo n th n ti m n S tăng natri máu có th làm loãng b i m t ch đ ăn natri s qu n lý c a m t thu c l i ti u giúp làm tăng s xu t natri th n, ch ng h n m t thu c l i ti u thiazide Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping − S thi u h t nư c áp su t th m th u ngo i bào Tuy n yên Osmoreceptors Osmoreceptors S ti t ADH (thùy sau n yên) Các receptor nh n c m áp c a tim ph i Supraoptic neuron Paraventricular neuron ADH huy t tương Thùy trư c Thùy sau tính th m H2O ng lư n xa, ng góp ADH s tái h p thu H2O xu t H2O Hình 29-9 Cơ ch feedback osmoreceptor-hormone ch ng ni u (ADH) đ u ch nh áp su t th m th u d ch ngo i bào đáp ng v i m t tình tr ng thi u nư c S co rút c a t bào osmoreceptor làm cho chúng nóng lên, g i tín hi u th n kinh đ n t bào th n kinh khác nhân supraoptic, sau chuy n ti p tín hi u xu ng cu ng c a n yên đ n thùy sau n yên Nh ng ti m l c hành đ ng ki m soát đ thùy sau n yên kích thích gi i phóng ADH, chúng đư c lưu tr h t kích thích ti t (ho c túi) dây th n kinh ADH vào dòng máu đư c v n chuy n đ n th n,nơi làm tăng tính th m nư c c a đ u dư i ng lư n xa, ng nhú vùng v ng góp vùng t y th n S gia tăng tính th m nư c phân đo n xa c a nephron làm tăng s tái h p thu nư c đào th i m t lư ng nh nư c ti u cô đ c Do đó, nư c đư c b o t n th natri ch t hòa tan khác ti p t c đư c xu t nư c ti u Đi u gây s pha loãng c a ch t tan d ch ngo i bào, u ch nh l i d ch ngo i bào cô đ c m c ban đ u Các chu i s ki n đ i l p x y d ch ngo i bào tr nên pha loãng (như c trương) Ví d , v i s ăn u ng nhi u nư c m t s suy gi m áp su t th m th u d ch ngo i bào, ADH đư c hình thành, 382 Nư c ti u: gi m lưu lư ng cô đ c Hình 29-10 Gi ph u th n kinh c a vùng dư i đ i, nơi hormone ch ng ni u (ADH) đư c t ng h p, thùy sau n yên, nơi ADH đư c gi i phóng ng th n gi m tính th m nư c c a chúng, nư c đư c tái h p thu, m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c hình thành Đi u s cô đ c d ch th tr l i áp su t th m th u huy t tương v bình thư ng S T NG H P ADH CÁC NHÂN SUPRAOPTIC VÀ PARAVENTRICULAR C A VÙNG DƯ I Đ I VÀ S GI I PHÓNG ADH T THÙY SAU TUY N YÊN Hình 29-10 cho th y gi i ph u th n kinh c a vùng dư i đ i n yên, nơi ADH đư c t ng h p gi i phóng Vùng dư i đ i bao g m hai lo i neuron magnocellular (l n) t ng h p ADH nhân supraoptic paraventricular c a vùng dư i đ i, kho ng 5/6 nhân supraoptic kho ng 1/6 nhân paraventricular C hai nhân có ph n m r ng s i tr c đ n thùy sau n yên Khi ADH đư c t ng h p, đư c v n chuy n xu ng s i tr c c a neuron đ n đ u mút c a chúng, k t thúc thùy sau n yên Khi nhân supraoptic paraventricular đư c kích thích b i s gia tăng áp su t th m th u ho c y u t khác, xung đ ng th n kinh Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping S KÍCH THÍCH C A S GI I PHÓNG ADH B I S GI M HUY T ÁP Đ NG M CH VÀ/HO C S GI M TH TÍCH MÁU S gi i phóng ADH đư c ki m soát b i ph n x tim m ch, chúng đáp ng v i s gi m huy t áp và/ho c th tích máu, bao g m (1) ph n x c a b ph n nh n c m áp l c đ ng m ch (2) ph n x tim ph i, c hai đ u đư c th o lu n Chương 18 Nh ng đư ng ph n x b t ngu n t vùng áp su t cao c a h tu n hoàn, ch ng h n cung đ ng m ch ch xoang đ ng m ch c nh, vùng áp su t th p, đ c bi t tâm nhĩ Nh ng kích thích hư ng tâm đư c truy n đ n b i dây th n kinh ph v thi t h u v i synap h t nhân c a tractus solitarius Nh ng s l p k ho ch t nh ng h t nhân chuy n ti p tín hi u đ n h t nhân vùng dư i đ i đ ki m soát s t ng h p s ti t ADH Vì v y, vi c tăng áp su t th m th u, hai kích thích khác làm tăng ti t ADH: (1) s gi m huy t áp đ ng m ch (2) s gi m th tích máu B t c huy t áp lư ng máu b gi m, ch ng h n x y xu t huy t, s tăng ti t ADH d n đ n tăng s tái h p thu d ch b i th n, giúp khôi ph c huy t áp lư ng máu v bình thư ng T M QUAN TR NG Đ NH LƯ NG C A ÁP SU T TH M TH U VÀ CÁC PH N X TIM M CH TRONG S KÍCH THÍCH BÀI TI T ADH Như th hi n hình 29-11, ho c m t s gi m có nh hư ng đ n th tích máu ho c m t s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào kích thích s ti t ADH Tuy nhiên, ADH nh y c m đáng k v i nh ng thay đ i nh áp su t th m th u so v i nh ng thay đ i v i t l ph n trăm tương t th tích máu Ví d , m t s thay đ i áp su t th m th u huy t tương c a ch 1% đ đ làm tăng n ng đ ADH Ngư c l i, sau m t máu, n ng đ ADH huy t tương không thay đ i đáng k cho đ n kh i lư ng máu b gi m kho ng 10% V i s gi m n a th tích máu, n ng đ ADH nhanh chóng tăng lên Như v y, v i m c gi m nghiêm tr ng v th tích máu, ph n x tim m ch đóng m t vai trò quan tr ng vi c kích thích s ti t ADH S gi m th tích d ch đ ng trương S tăng th m th u isovolemic PAVP = 1.3 e−0.17 vol 50 45 Plasma ADH (pg/ml) 40 35 30 25 20 PAVP = 2.5 Osm + 2.0 15 10 0 10 15 20 T l % thay đ i H ì n h 29-11 Hi u qu c a s gia tăng áp su t th m th u huy t tương ho c s gi m kh i lư ng máu đ n n ng đ huy t tương (P) c a hormone ch ng ni u (ADH),cũng g i arginine vasopressin (AVP) (S a đ i t Dunn FL,Brennan TJ, Nelson AE, et al: Vai trò c a áp su t th m th u máu kh i lư ng máu s u hòa ti t vasopressin chu t J Clin Invest 52 [12]: 3212, 1973 B ng s cho phép c a Hi p h i Nghiên c u lâm sàng M ) 383 UNIT V truy n xu ng dây th n kinh, làm thay đ i tính th m màng t bào c a chúng làm tăng s nh p canxi ADH lưu tr h t ti t (còn g i túi) c a dây th n kinh đư c gi i phóng đ đáp ng v i s tăng nh p canxi S gi i phóng ADH sau đư c mang kh i máu mao m ch c a n yên sau vào h th ng tu n hoàn S ti t ADH đ đáp ng v i m t kích thích th m th u nhanh chóng, v y n ng đ ADH huy t tương có th tăng nhi u l n vòng vài phút, cung c p m t phương th c nhanh chóng đ thay đ i s xu t qua th n c a nư c M t khu v c th n kinh quan tr ng th hai vi c ki m soát áp su t th m th u s ti t ADH n m d c theo vùng anteroventral c a não th t ba, g i vùng AV3V ph n c a khu v c m t c u trúc đư c g i quan subfornical, ph n dư i m t c u trúc khác g i vasculosum organum c a phi n m ng terminalis N m gi a quan h t nhân preoptic gi a, có nhi u m i liên k t th n kinh v i hai quan, v i h t nhân supraoptic trung tâm ki m soát huy t áp vùng t y não Các t n thương c a vùng AV3V gây nhi u s thi u h t vi c ki m soát s ti t ADH, s khát nư c, s khao khát natri, huy t áp S kích thích n c a khu v c ho c s kích thích b i angiotensin II có th làm tăng s ti t ADH, s khát nư c, s khao khát natri Trong vùng lân c n c a khu v c AV3V nhân supraoptic nh ng t bào th n kinh đư c kích thích b i s gia tăng nh áp su t th m th u d ch ngo i bào; đó, thu t ng osmoreceptors đư c s d ng đ mô t t bào th n kinh Các t bào g i tín hi u th n kinh đ n h t nhân supraoptic đ ki m soát s nóng lên c a chúng s ti t ADH Nó có kh chúng gây s khát nư c đ đáp ng v i s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào C hai quan subfornical vasculosum organum c a phi n m ng terminalis có nh ng ngu n cung c p m ch máu thi u hàng rào máu não n hình đ ngăn c n s khu ch tán c a h u h t ion t máu vào mô não Đ c m làm cho có th cho ion ch t tan khác qua gi a máu d ch k c c b khu v c K t qu là, osmoreceptors nhanh chóng đáp ng v i nh ng thay đ i áp su t th m th u c a d ch ngo i bào, gây s ki m soát m nh s ti t ADH s khát nư c, s đư c th o lu n sau Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n B ng 29-2 Ki m soát s ti t ADH To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 29-3 Ki m soát s khát nư c S tăng ADH S gi m ADH Tăng s khát Gi m s khát ↑ Posm ↓ Posm ↑ Plasma osmolarity ↓ Plasma osmolarity ↓ Blood volume ↑ Blood volume ↓ Blood volume ↑ Blood volume ↓ Blood pressure ↑ Blood pressure ↓ Blood pressure ↑ Blood pressure S bu n nôn ↑ Angiotensin II ↓ Angiotensin II S gi m oxi máu Khô mi ng S căng d dày Drugs: Drugs: Morphine Alcohol Nicotine Clonidine (thu c h huy t áp) Cyclophosphamide Haloperidol (dopamine blocker) S u ch nh thư ng dùng hàng ngày c a s ti t ADH tình tr ng m t nư c đơn gi n đư c th c hi n ch y u b i nh ng thay đ i áp su t th m th u huy t tương S gi m th tích máu, nhiên, làm tăng cao s ph n ng c a ADH đ làm tăng áp su t th m th u NH NG KÍCH THÍCH KHÁC CHO S BÀI TI T ADH S ti t ADH có th đư c tăng lên ho c gi m xu ng b i nh ng kích thích khác đ n h th ng th n kinh trung ương, b i thu c khác hormone, th hi n B ng 29-2 Ví d , s bu n nôn m t kích thích m nh cho s gi i phóng ADH, chúng có th tăng lên t i 100 l n bình thư ng sau nôn Ngoài ra, lo i thu c nicotin morphine kích thích s gi i phóng ADH, m t s lo i thu c, ch ng h n rư u, c ch s gi i phóng ADH Qúa trình ti u rõ ràng x y sau u ng rư u m t ph n s c ch gi i phóng ADH T M QUAN TR NG C A S KHÁT NƯ C TRONG KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI Th n gi m đ n m c t i thi u s m t d ch tình tr ng thi u nư c thông qua h th ng feedback osmoreceptor-ADH Đ lư ng d ch vào, nhiên, c n thi t đ làm cân b ng đ i tr ng v i b t c s m t d ch x y thông qua s thoát m hôi s th qua đư ng tiêu hóa Lư ng d ch vào đư c u hòa b i ch khát nư c, v i ch osmoreceptor-ADH, trì s ki m soát xác c a áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri Nhi u y u t s y u t tương t gây kích thích s ti t ADH làm tăng s khát nư c, đư c đ nh nghĩa ý th c rõ ràng s mong mu n nư c CÁC TRUNG TÂM H TH N KINH TRUNG ƯƠNG C A S KHÁT NƯ C Xem l i hình 29-10, m t khu v c d c theo thành anteroventral c a não th t ba đ y m nh s gi i phóng ADH, 384 chúng kích thích s khát nư c N m anterolaterally nhân preoptic m t khu v c nh khác, kích thích n, gây s u ng l p t cti p t c đ n nh ng kích thích cu i T t c nh ng khu v c đư c g i chung trung tâm khát Các neuron c a trung tâm khát đáp ng v i nh ng thu c tiêm c a dung d ch mu i ưu trương b ng cách kích thích hành vi u ng Nh ng t bào g n ch c ch n có ch c gi ng osmoreceptor đ kích ho t ch khát nư c, v i cách mà osmoreceptor kích thích s gi i phóng ADH S gia tăng áp su t th m th u c a d ch não t y não th t ba v b n có tác d ng tương t đ thúc đ y s u ng Nó có v thích h p v i organum vasculosum c a phi n m ng terminalis, n m tr c ti p bên dư i b m t não th t ph n th p đo n cu i c a khu v c AV3V, liên quan m t thi t vào trung gian ph n ng NH NG TÁC NHÂN KÍCH THÍCH S KHÁT NƯ C B ng 29-3 tóm t t m t s tác nhân kích thích bi t c a s khát nư c M t nh ng tác nhân quan tr ng nh t s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào, chúng gây m t nư c n i bào trung tâm khát, t kích thích c m giác khát Ý nghĩa c a ph n ng rõ ràng: giúp pha loãng d ch ngo i bào tr l i áp su t th m th u v bình thư ng S gi m th tích d ch ngo i bào áp l c đ ng m ch kích thích khát b ng m t đư ng đ c l p v i m t kích thích b ng cách tăng áp su t th m th u huy t tương Như v y, m t kh i lư ng máu xu t huy t kích thích s khát m c dù có th không làm thay đ i áp su t th m th u huy t tương S kích thích h u ch c ch n x y b i đ u vào th n kinh t b ph n nh n c m áp tim ph i b ph n nh n c m áp h đ ng m ch tu n hoàn M t tác nhân kích thích quan tr ng th ba c a s khát angiotensin II Các nghiên c u đ ng v t ch r ng angiotensin II ho t đ ng quan subfornical vasculosum organum c a phi n m ng terminalis Nh ng vùng n m hàng rào máu não, peptide angiotensin II khu ch tán vào mô B i angiotensin II đư c kích thích b i y u t liên quan đ n s gi m th tích tu n hoàn huy t áp th p, nh hư ng c a s khát giúp khôi ph c kh i lư ng máu huy t áp v bình thư ng, v i ho t đ ng khác c a angiotensin II th n làm gi m s xu t d ch S khô c a mi ng niêm m c th c qu n có th g i c m giác khát Do v y, m t ngư i khát nư c có th Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping NGƯ NG KÍCH THÍCH TH M TH U C A S U NG Th n ph i liên t c xu t m t lư ng nư c b t bu c ,th m chí m t ngư i m t nư c, kh i th ch t hòa tan dư th a mà đư c ăn vào ho c đư c s n xu t b i s trao đ i ch t Nư c b m t b i s bay t ph i đư ng tiêu hóa b i s bay s đ m hôi t da Vì v y, luôn có m t xu hư ng m t nư c, v i k t qu làm tăng n ng đ natri d ch ngo i bào áp su t th m th u Khi n ng đ natri tăng ch kho ng mEq / L cao bình thư ng, ch khát đư c kích ho t, d n đ n m t mong mu n u ng nư c Đây đư c g i ngư ng cho s u ng Như v y, th m chí s gia tăng nh áp su t th m th u huy t tương thư ng đư c theo sau b i lư ng nư c vào, t ph c h i áp su t th m th u d ch ngo i bào kh i lư ng v bình thư ng B ng cách này, áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri đư c ki m soát m t cách xác H P NH T CÁC ĐÁP NG C A CÁC CƠ CH OSMORECEPTOR-ADH VÀ CƠ CH KHÁT TRONG KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI m t ngư i kh e m nh, ch osmoreceptor-ADH ch khát làm vi c song song đ u ch nh m t cách xác áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri, b t ch p nh ng thách th c liên t c c a tình tr ng m t nư c Ngay c v i nh ng thách th c thêm vào, ch ng 152 ADH and thirst systems blocked N ng đ natri huy t tương (mEq/L) 148 UNIT V nh n đư c s c u tr t s khát nư c g n l p t c sau u ng nư c, m c dù nư c chưa đư c h p thu qua đư ng tiêu hóa chưa có nh hư ng đ n áp su t th m th u d ch ngo i bào Các kích thích d dày-ru t kích thích h u nh hư ng đ n s khát nh ng đ ng v t mà có m t khe m th c qu n bên đ nư c không bao gi đư c h p thu vào máu, s c u tr m t ph n khát x y sau u ng nư c, m c dù s c u tr ch t m th i Ngoài ra, s chư ng b ng có th ph n làm gi m b t khát; ví d , s th i ph ng đơn gi n c a m t qu bóng d dày có th làm d u khát Tuy v y, s d u c a c m giác khát nư c thông qua ch d dày-ru t ho c ch h u ng n h n; s mong mu n u ng nư c hoàn toàn th a mãn ch áp su t th m th u huy t tương / ho c kh i lư ng máu tr v bình thư ng Kh c a loài đ ng v t ngư i đ “đo” lư ng d ch vào quan tr ng ngăn ch n s nhi u nư c Sau m t ngư i u ng nư c, 30-60 phút có th đư c yêu c u đưa nư c đư c tái h p thu phân ph i kh p th N u c m giác khát nư c không t m th i thuyên gi m sau u ng nư c, ngư i s ti p t c u ng nhi u n a, cu i d n đ n s nhi u nư c s pha loãng m c c a d ch th Các nghiên c u th c nghi m ch ng minh nhi u l n r ng đ ng v t u ng nư c g n xác s lư ng c n thi t đ đưa áp su t th m th u huy t tương kh i lư ng tr v bình thư ng 144 Bình thư ng 140 136 30 60 90 120 150 180 Lư ng natri vào (mEq/ngày) Hình 29-12 nh hư ng c a nh ng thay đ i l n lư ng natri vào n ng đ natri d ch ngo i bào chó nh ng u ki n bình thư ng (đư ng màu đ ) sau h th ng feedback hormone ch ng ni u (ADH) s khát b ngăn ch n (đư ng màu xanh) Lưu ý r ng s ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào v ng m t c a nh ng h th ng feedback (Courtesy Dr D avid B Young.) h n lư ng mu i vào cao, h th ng feedback có l c gi đ th m th u huy t tương h p lý không đ i Hình 29-12 cho th y r ng m t s gia tăng lư ng natri vào cao b ng l n bình thư ng ch có m t nh hư ng nh đ n n ng đ natri huy t tương ch ADH ch khát đ u ho t đ ng bình thư ng Khi ch ho c ch ADH ho c ch khát th t b i, ch l i thông thư ng v n có th ki m soát áp su t th m th u ngo i bào n ng đ natri v i hi u qu h p lý, mi n có đ lư ng d ch vào đ cân b ng v i kh i lư ng nư c ti u b t bu c hàng ngày s m t nư c gây b i s hô h p, s m hôi, ho c đư ng tiêu hóa Tuy nhiên, n u c hai ch ADH ch khát th t b i đ ng th i, n ng đ natri huy t tương áp su t th m th u khó đư c khó ki m soát; đó, lư ng natri vào tăng lên sau ngăn ch n toàn b h th ng ADH-khát, có nh ng thay đ i tương đ i l n n ng đ natri huy t tương x y Trong trư ng h p ch ADH-khát, ch feedback khác có kh u ch nh th a đáng n ng đ natri huy t tương áp su t th m th u Vai trò c a angiotensin II aldosteron ki m soát áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri Như th o lu n chương 28, c angiotensin II aldosterone đóng m t vai trò quan tr ng vi c u ch nh s tái h p thu natri b i ng th n Khi lư ng natri vào th p, làm tăng n ng đ c a hormone kích thích s tái h p thu natri b i th n ngăn ng a s 385 Các d ch th th n N ng đ natri huy t tương (mEq/L) Unit V 150 Bình thư ng 140 H aldosteron b ngăn ch n 130 120 110 100 30 60 90 120 150 180 210 Lư ng natri vào (mEq/L) Hình 29-13 nh hư ng c a nh ng thay đ i l n v lư ng natri vào n ng đ natri d ch ngo i bào chó dư i nh ng u ki n bình thư ng (dòng màu đ ) sau h th ng feedback aldosterone b ch n (đư ng màu xanh) Lưu ý r ng n ng đ natri đư c trì tương đ i n đ nh ph m vi r ng c a lư ng natri vào, có ho c s u n feedback aldosterone (Courtesy Dr David B Young.) s m t mát l n natri, m c dù lư ng natri vào có th gi m xu ng th p t i 10% so v i bình thư ng Ngư c l i, v i lư ng natri vào cao, làm gi m s hình thành c a hormone cho phép th n xu t m t lư ng l n natri B i t m quan tr ng c a angiotensin II aldosteron vi c u ch nh s xu t natri b i th n, m t ngư i có th suy lu n sai l m r ng chúng đóng m t vai trò quan tr ng vi c u ch nh n ng đ natri d ch ngo i bào M c dù hormone làm tăng m t lư ng natri d ch ngo i bào, chúng làm tăng th tích d ch ngo i bào b ng cách gia tăng s tái h p thu nư c v i natri Do đó, angiotensin II aldosteron có nh hư ng đ n n ng đ natri, ngo i tr dư i nh ng u ki n kh c nghi t S không quan tr ng tương đ i c a aldosterone vi c u ch nh n ng đ natri d ch ngo i bào đư c th hi n b i thí nghi m hình 29-13 Hình cho th y s nh hư ng lên n ng đ natri huy t tương c a nh ng thay đ i lư ng natri vào nhi u g p sáu l n v i hai u ki n: (1) dư i u ki n bình thư ng (2) sau h th ng feedback aldosterone b ch n l i b ng cách lo i b n thư ng th n truy n cho đ ng v t aldosterone m t t c đ không đ i cho n ng đ huy t tương không th tăng ho c gi m Lưu ý r ng lư ng natri vào tăng g p sáu l n, n ng đ huy t tương thay đ i ch kho ng 1-2% c hai trư ng h p S phát hi n cho th y r ng th m chí m t h th ng feedback ch c aldosterone, n ng đ natri huy t tương có th đư c u ch nh t t Các thí nghi m lo i đư c ti n hành sau ngăn ch n s hình thành angiotensin II, cho k t qu tương t Có hai lý gi i thích t i nh ng thay đ i c a angiotensin II aldosteron m t nh hư ng l n đ n n ng đ natri huy t tương Th nh t, th o lu n trư c đó, angiotensin II aldosteron làm tăng c s tái h p thu natri s tái h p thu nư c b i ng th n, d n đ n làm tăng kh i lư ng d ch ngo i bào s lư ng natri thay đ i n ng đ natri Th hai, mi n ch ADH-khát có ch c năng, b t c khuynh hư ng thiên v gia tăng n ng đ natri huy t tương đư c đ n bù b ng cách gia tăng 386 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lư ng nư c vào ho c gia tăng s ti t ADH huy t tương, u có xu hư ng pha loãng d ch ngo i bào tr v bình thư ng H th ng ADH-khát làm lu m nhi u h th ng angiotensin II aldosteron u hoà n ng đ natri dư i nh ng u ki n bình thư ng Ngay c nh ng b nh nhân cư ng aldosteron nguyên phát, nh ng ngư i có m c aldosterone vô cao, n ng đ natri huy t tương thư ng xuyên tăng ch kho ng 3-5 mEq / L m c bình thư ng Dư i nh ng u ki n kh c nghi t gây b i s m t hoàn toàn c a s ti t aldosterone gi ng k t qu c a s c t b n thư ng th n ho c b nh nhân b b nh Addison (suy gi m nghiêm tr ng s ti t ho c thi u toàn b aldosterone), có s m t mát to l n natri qua th n, u có th d n đ n s suy gi m n ng đ natri huy t tương M t nh ng lý cho u s m t mát l n c a natri cu i gây s suy ki t nghiêm tr ng th tích d ch làm gi m huy t áp, u có th kích ho t ch khát thông qua ph n x tim m ch S kích ho t d n đ n m t s pha loãng n a c a n ng đ natri huy t tương, m c dù s gia tăng lư ng nư c vào giúp gi m đ n m c t i thi u s s t gi m th tích d ch th nh ng u ki n Do đó, nh ng tình hu ng c c đ t n t i n ng đ natri huy t tương có th thay đ i đáng k , c v i m t ch ch c ADH-khát M c dù v y, ch ADH-khát cho đ n h th ng feedback m nh m nh t th ki m soát áp su t th m th u d ch ngo i bào n ng đ natri Cơ ch thèm mu i ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào th tích d ch ngo i bào S trì th tích d ch ngo i bào n ng đ natri bình thư ng đòi h i m t s cân b ng gi a s xu t natri lư ng natri vào Trong nh ng n n văn minh hi n đ i, lư ng natri vào h u luôn l n m c c n thi t cho s cân b ng n i môi Trong th c t , lư ng natri vào trung bình cho m t ngư i n n văn hóa công nghi p hóa, ngư i ăn th c ph m ch bi n, thư ng kho ng gi a 100 200 mEq / ngày, m c dù ngư i có th t n t i ho t đ ng bình thư ng s nh p vào ch 10 đ n 20 mEq / ngày Vì v y, h u h t m i ngư i ăn nhi u natri m c c n thi t cho s cân b ng n i môi, b ng ch ng ch r ng lư ng natri vào cao thư ng xuyên c a có th góp ph n vào r i lo n tim m ch cao huy t áp S thèm mu i m t ph n th c t loài đ ng v t ngư i thích mu i ăn b t k h có thi u mu i hay không S thèm mu i có m t thành ph n u hoà có m t đ t v n đ ng hành vi đ thu đư c mu i m t s thi u h t natri t n t i th S v n đ ng hành vi đ c bi t quan tr ng đ ng v t ăn c , chúng v n ăn m t ch đ ăn natri, s thèm mu i có th quan tr ng nh ng ngư i có m t s thi u h t nghiêm tr ng natri, ch ng h n x y b nh Addison Trong trư ng h p này, có m t s thi u h t ti t aldosterone, u gây s m t mát m c natri nư c ti u d n đ n gi m th tích d ch ngo i bào gi m n ng đ natri; c nh ng thay đ i g i s thèm mu i Nói chung, kích thích làm tăng s thèm mu i có liên quan v i s thi u h t natri s gi m th tích Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chapter 29 Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Tài li u tham kh o Agre P: The aquaporin water channels Proc Am Thorac Soc 3:5, 2006 Antunes-Rodrigues J, de Castro M, Elias LL, et al: Neuroendocrine control of body fluid metabolism Physiol Rev 84:169, 2004 Bourque CW: Central mechanisms of osmosensation and systemic osmoregulation Nat Rev Neurosci 9:519, 2008 Cowen LE, Hodak SP, Verbalis JG: Age-associated abnormalities of water homeostasis Endocrinol Metab Clin North Am 42:349, 2013 Fenton RA: Essential role of vasopressin-regulated urea transport processes in the mammalian kidney Pflugers Arch 458:169, 2009 Fenton RA, Knepper MA: Mouse models and the urinary concentrating mechanism in the new millennium Physiol Rev 87:1083, 2007 Geerling JC, Loewy AD: Central regulation of sodium appetite Exp Physiol 93:177, 2008 Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans and not fit in the treatment of hyponatremia Kidney Int 83:563, 2013 Kennedy-Lydon TM, Crawford C, Wildman SS, Peppiatt-Wildman CM: Renal pericytes: regulators of medullary blood flow Acta Physiol (Oxf) 207:212, 2013 Klein JD, Blount MA, Sands JM: Molecular mechanisms of urea transport in health and disease Pflugers Arch 464:561, 2012 Kortenoeven ML, Fenton RA: Renal aquaporins and water balance disorders Biochim Biophys Acta 1840:1533, 2014 Koshimizu TA, Nakamura K, Egashira N, et al: Vasopressin V1a and V1b receptors: from molecules to physiological systems Physiol Rev 92:1813, 2012 Lehrich RW, Ortiz-Melo DI, Patel MB, Greenberg A: Role of vaptans in the management of hyponatremia Am J Kidney Dis 62:364, 2013 McKinley MJ, Johnson AK: The physiological regulation of thirst and fluid intake News Physiol Sci 19:1, 2004 Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of the renal medullary microcirculation Am J Physiol Renal Physiol 284:F253, 2003 Pannabecker TL: Comparative physiology and architecture associated with the mammalian urine concentrating mechanism: role of inner medullary water and urea transport pathways in the rodent medulla Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 304:R488, 2013 Sands JM, Bichet DG: Nephrogenic diabetes insipidus Ann Intern Med 144:186, 2006 Sands JM, Layton HE: The physiology of urinary concentration: an update Semin Nephrol 29:178, 2009 Sharif-Naeini R, Ciura S, Zhang Z, Bourque CW: Contribution of TRPV channels to osmosensory transduction, thirst, and vasopressin release Kidney Int 73:811, 2008 Sladek CD, Johnson AK: Integration of thermal and osmotic regulation of water homeostasis: the role of TRPV channels Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 305(7):R669, 2013 Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al: Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations Am J Med 126(10 Suppl 1):S1, 2013 387 UNIT V máu hay s gi m huy t áp liên quan đ n s suy tu n hoàn Cơ ch th n kinh cho s thèm mu i tương t v i ch khát M t s nh ng trung tâm th n kinh tương t khu v c AV3V c a não b dư ng có liên quan b i nh ng t n thương khu v c thư ng xuyên nh hư ng đ n c s khát nư c s thèm mu i đ ng th i đ ng v t Ngoài ra, ph n x tu n hoàn đư c g i b i huy t áp th p ho c s gi m kh i lư ng máu nh hư ng đ n c s khát nư c s thèm mu i t i m t th i m  ... c y u t khác, xung đ ng th n kinh Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping... of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch th th n B ng 29- 2 Ki m soát s ti t ADH To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 29- 3 Ki m soát s khát nư c S tăng ADH S gi m ADH Tăng... Do v y, m t ngư i khát nư c có th Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping