[GUYTON SINH LÝ NGOẠI VĂN 2016] CHƯƠNG 12: BIỂU HIỆN CỦA NHỮNG BẤT THƯỜNG CƠ TIM VÀ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÂN TÍCH CÁC VECTOR ĐIỆN TÂM ĐỒ Từ thảo luận chương 10 dẫn truyền xung động qua tim, rõ ràng thay đổi dẫn truyền xung động gây bất thường điện tim hậu gây thay đổi hình dạng sóng điện tâm đồ Do đó, phần lớn bất thường nghiêm trọng tim chẩn đốn cách phân tích sóng chuyển đạo khác điện tâm đồ PHẦN I: NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH TRỤC ĐIỆN TIM: I.1: SỬ DỤNG VECTOR ĐỂ BIỂU DIỄN ĐIỆN THẾ Để hiểu bất thường tim ảnh hưởng đến đường điện tâm đồ, điều phải làm quen với khái niệm vector, phân tích vector để áp dụng vào điện tim Trong chương 11, rằng, thời điểm chu kỳ tim, dòng điện tim theo hướng định Một vector mũi tên hướng điện tạo dòng điện tim, với hướng mũi tên hướng điện dương Tương tự, theo quy ước, độ dài mũi tên vẽ tương ứng với điện mà biểu diễn I.1.1: VECTOR TỔNG HỢP CỦA TIM TẠI MỘT THỜI ĐIỂM CỦA CHU KỲ TIM 12-1 Vector trung bình khử cực tâm thất Vùng tối màu dấu âm hình 12-1 biểu diễn khử cực tâm thất phần đầu nội tâm mạc vách liên thất Tại thời điểm kích thích tim, dòng điện vùng khử cực bên tim vùng khơng khử cực bên ngồi tim, biểu diễn mũi tên dài hình elip Một số dòng bên buồng tim theo hướng từ vùng khử cực phía phân cực Xét chung, có lượng đáng kể dịng xuống từ tâm thất đến đỉnh tim, nhiều số lên Do đó, tổng hợp vector phát thời điểm, gọi vector trung bình tức thời, biểu thị mũi tên màu đen hai tâm thất theo hướng từ tới đỉnh tim Hơn nữa, tổng hợp lượng đáng kể dòng điện nên điện lớn vector dài I.2: HƯỚNG CỦA VECTOR BIỂU THỊ BẰNG SỐ ĐO Minh họa 12-2 Vector vẽ để biểu thị điện vài tim khác nhau, trục điện (thể đơn vị độ) Khi vector nằm ngang hướng sang trái thể, vector hướng 0o, biểu diễn minh họa 12-2 Từ điểm 0o, theo chiều kim đồng hồ, vector thẳng từ xuống dưới, hướng +90o; vector từ phía trái sang bên phải thể, hướng +180o; vector hướng thẳng lên trên, hướng -90o +270o Ở tim người bình thường, hướng trung bình vector lúc xuất sóng khử cực tâm thất, gọi vector trung bình QRS, hướng khoảng 59o, biểu diễn vector A Có nghĩa phần lớn sóng khử cực, đỉnh tim dương so với đáy I.3: TRỤC CỦA MỖI CHUYỄN ĐẠO LƯỠNG CỰC VÀ CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI Minh họa 12-3 Trục chuyển đạo lưỡng cực chuyển đạo đơn cực Trong chương 11 mô tả chuyển đạo lưỡng cực chuyển đạo đơn cực chi Mỗi chuyển đạo thực cặp điện cực kết nối với thể vị bên đối diện tim, hướng từ cực âm sang cực dương gọi trục chuyển đạo Chuyển đạo I ghi lại từ điện cực vị trí tương ứng cẳng tay Vì điện cực nằm ngang, với cực dương bên trái, trục chuyển đạo I 0o Khi ghi lại chuyển đạo II, điện cực mắc cẳng tay phải chân trái Cẳng tay phải nối với thân góc tay phải, chân trái nối góc tay trái Do hướng chuyển đạo khoảng +60o Phân tích tương tự, thấy chuyển đạo III có trục khoảng +120o; chuyển đạo aVR khoảng +210; chuyển đạo aVF khoảng +90o; chuyển đạo aVL khoảng -30o Hướng trục tất chuyển đạo biểu diễn hình 12-3, biết đến với tên Hệ thống trục sáu cạnh Sự phân cực điện cực biểu thị dấu cộng dấu trừ Người đọc phải học trục phân cực chúng, đặc biệt chuyển đạo lưỡng cực chi I, II III, để hiểu phần lại chương I.4: PHÂN TÍCH VECTOR ĐIỆN THẾ TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC NHAU Minh họa 12-4 Xác định vector B nằm dọc theo trục I vector A biểu diễn điện tức thời tâm thất Hình 12-4 thể phần phân cực tim, với vector A biểu diễn hướng trung bình tức thời dịng điện tâm thất Trong trường hợp này, hướng vector khoảng +55o, độ lớn điện đại diện độ dài vector A, 2mV Ở giản đồ phía tim, vector A lại biểu diễn, đường vẽ đại diện cho trục chuyển đạo I với hướng 0o Để xác định điện vector A ghi lại chuyển đạo I, vẽ đường thẳng góc với trục chuyển đạo I, xuất phát từ đỉnh vector A tới trục chuyển đạo I, gọi vector B, vẽ dọc theo trục chuyển đạo I Mũi tên vector B hướng dương chuyển đạo I, điều có nghĩa điện tức thời điện tâm đồ chuyển đạo I dương Điện tức thời ghi lại với độ dài B chia cho độ dài A, mV Hình 12-5 ví dụ khác phân tích vector Trong đó, vector A đại diện cho điện trục q trình khử cực tâm thất tim, khử cực bên trái tim nhanh bên phải Trong trường hợp này, vector tức thời có hướng 100o, điện 2mV Để xác định điện nghỉ chuyển đạo I, ta vẽ đường thẳng góc từ đỉnh vector A tới trục chuyển đạo I tìm vector B Vector B ngắn lần hướng âm, có thời điểm âm, tức phía đường đẳng điện điện tâm đồ, điện nhỏ, khoảng -0,3mV Hình cho thấy, vector tim có hướng gần thẳng góc với trục chuyển đạo, điện ghi lại chuyển đạo thấp Ngược lại, vector có trục trùng với trục chuyển đạo tồn điện vector ghi lại Hình 12-5 Xác định vector B dọc theo trục chuyển đạo I vector A biểu diễn điện tức thời tâm thất I.4.1: PHÂN TÍCH VECTOR CỦA ĐIỆN THẾ NGHỈ Ở CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI Hình 12-6 Xác định vector hình chiếu chuyển đạo I, II III vector A biểu diễn điện tức thời tâm thất Trong hình 12-6, vector A mơ tả điện tức thời phần khử cực tim Để xác định điện thời điểm tức thời điện tâm đồ chuyển đạo lưỡng cực chi, đường thẳng góc vẽ từ đỉnh vector A đến trục chuyển đạo khác Vector B mô tả điện thời điểm tức thời chuyển đạo I, vector C mô tả điện chuyển đạo II, vector D mô tả điện chuyển đạo III Điện ghi lại trường hợp dương, tức phía đường đẳng điện điện tâm đồ, vector hình chiếu (A, B, C) hướng dương dọc theo trục tất chuyển đạo, thể hình Điện chuyển đạo I(vector B) chiếm khoảng nửa điện thực tim(vector A); chuyển đạo II, vector C có điện tương đương điện tim; chuyển đạo III(vector D), điện 1/3 điện tim Một cách phân tích sử dụng để xác định điện ghi lại chuyển đạo chi, ngoại trừ trục tương ứng chuyển đạo chi( nhìn minh họa 12-3) sử dụng thay trục chuyển đạo lưỡng cực chi sử dụng cho hình 12-6 PHẦN II: PHÂN TÍCH VECTOR Ở ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG II.1: CÁC VECTOR XUẤT HIỆN LIÊN TIẾP TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH KHỬ CỰC TÂM THẤT- PHỨC BỘ QRS Khi xung động tim đến tâm thất qua bó nhĩ thất, phần tâm thất bị khử cực phần nội tâm mạc bên trái vách gian thất Sau khử cực lan nhanh bên nội tâm mạc vách gian thất., biểu thị hình 12-7A vùng tối tâm thất Tiếp đó, khử cực lan dọc theo bề mặt nội tâm mạc đến phần lại tâm thất(hình 12-7B, C) Cuối lan qua tâm thất bên ngồi tim (các hình cịn lại) Ở giai đoạn hình 12-7, phần A E, điện trung bình tức thời tâm thất mũi tên màu đỏ tâm thất hình Mỗi vector phân tích để xác định điện thời điểm chuyển đạo điện tâm đồ Ở bên phải hình biến đổi phức QRS điện tâm đồ Nhớ vector dương chuyển đạo, điện tâm đồ ghi lại phía đường đẳng điện, vector âm ghi phía đường đẳng điện Hình 12-7: Vùng tối tâm thất vùng khử cực, lại vùng phân cực Vector tâm thất phức QRS 0,01s sau khử cực(A), sau 0,02s(B), sau 0,035s(C), sau 0,05s(D), sau 0,06s- tâm thất khử cực hoàn toàn(E) Trong hình 12-7A, tâm thất bắt đầu bị khử cực, biểu diễn vào khoảng 0,01s sau trình khử cực bắt đầu Tại thời điểm đó, vector ngắn phần nhỏ tâm thất bị khử cực Do đó, tất điện điện tâm đồ thấp, Điện chuyển đạo II lớn chuyển đạo I III vector tim mở rộng trùng với hướng trjc chuyển đạo II Trong hình 12-7B, thời điểm 0,02s sau khử cực, vector tim dài khối lượng lớn tim bị khử cực Do đó, điện tất chuyển đạo điện tâm đồ tăng Trong hình 12-7C, khoảng 0,37s sau khử cực, vector tim ngắn điện ghi lại điện tâm đồ nhỏ thời điểm này, bên ngồi đỉnh tim mang điện âm, trung hịa nhiều điện tích dương xung quanh bề mặt ngồi tim Cũng vậy, trục vector bắt đầu chuyển hướng sang ngực trái thất trái khử cực chậm thất phải Do đó, tỷ lệ điện chuyển đạo I II tăng Trong hình 12-7D, 0,05s sau khử cực, vector tim hướng thất trái, ngắn phần tâm thất tiếp tục bị khử cực Vì hướng vector thời điểm đó, điện ghi lại chuyển đạo II III âm, đó, điện chuyển đạo I dương Trong hình 12-7E, 0,06s sau khử cực, tồn bơ tâm thất bị khử cực, khơng có dịng điện tim Vector trở điện tất chuyển đạo Thỉnh thoảng phức QRS âm điểm khởi đầu nhiều chuyển đạo, phần xuống sóng Q II.2: QUÁ TRÌNH TÁI PHÂN CỰC-SĨNG T Sau tâm thất bị khử cực khoảng 0,15s, tái phân cực bắt đầu diễn 0,35s Sự tái phân cực gây sóng T điện tâm đồ Hình 12-8: Sự tạo thành sóng T q trình tái phân cực Tổng thời gian 0,15s Vì vách gian thất nội tâm mạc tâm thất bị khử cực đầu tiên, nghe logic Tuy nhiên khơng phải trường hợp bình thường vách gian thất vùng nội tâm mạc có co bóp kéo dài phần lớn bề mặt ngồi tim Do đó, phần lớn tâm thất tái phân cực toàn bề mặt tâm thất, đặc biệt gần đỉnh tim Ở khu vực bên ngược lại, tái phân cực sau cùng.Trình tự tái phân cực tất yếu gây huyết áp cao tâm thất lúc co, làm giảm đáng kể lưu lượng vành tới nội tâm mạc, cách đó, khử cực xảy chậm vùng nội tâm mạc Vì mặt ngồi đỉnh tâm thất khử cực trước mặt trong, nên trình tái phân cực, tất vector tâm thất dương hướng phía đỉnh tim Hệ là, sóng T bình thường chuyển đạo lưỡng cực chi dương Trong hình 12-8, trình tái phân cực tâm thất biểu diễn mở rộng vùng sang- vùng tái phân cực Đầu tiên vector nhỏ vùng tái phân cực nhỏ, sau vector lớn Cuối cùng, vector lại yếu vùng khử cực trở nên nhỏ so với tổng số dòng điện bị giảm Những thay đổi biểu diễn vector lớn nửa tim phân cực nửa bị khử cực Những thay đổi điện tâm đồ chuyển đạo chi q trình tái phân cực ghi phía hình tâm thất, mơ tả giai đoạn q trình tái phân cực Vì vậy, 0,15s khoảng thời gian cần thiết để tồn q trình diễn ra, sóng T tạo II.3: SỰ KHỬ CỰC TÂM NHĨ- SĨNG P- Hình 12-9: biểu diễn mũi tên bên phải phức QRS chuyển đạo III Điện chuyển đạo biểu diễn trục chuyển đạo tương ứng Nếu điện chuyển đạo I dương, vẽ theo hướng dương trục chuyển đạo I, ngược lại âm điện, vẽ theo hướng âm Làm tương tự với chuyển đạo III Để xác định vector điện trung bình phức QRS, vẽ đường thẳng góc (là đương nét đứt hình minh họa) từ đỉnh vector chuyển đạo I III Giao điểm đường nét đứt đỉnh vector điện trung bình phức QRS điểm giao trục chuyển đạo I III điểm gốc âm điện vector Nối điêm ta vector điện trung bình phức QRS Điện trung bình tạo tâm thất khử cực độ dài vector điện trung bình, trục điện trung bình hướng vector Như vậy, trục điện trung bình tâm thất bình thường xác định hình 12-11 +59o III.2: NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA TÂM THẤT GÂY RA LỆCH TRỤC Mặc dù trục điện trung bình tâm thất khoảng +59o, trục thay đổi khoảng từ 20 đến 100o Nguyên nhân thay đổi chủ yếu khác biệt mặt giải phẫu hệ thống Purkinje hệ tâm thất địa khác Tuy nhiên, vài bất thường tim gây lệch trục vượt ngồi giới hạn bình thường III.2.1: THAY ĐỔI VỊ TRÍ CỦA TIM TRONG LỒNG NGỰC Nếu tim lệch trái, trục điện trung bình tim chuyển hướng sang trái Xảy (1)cuối thở ra, (2)khi nằm, (3)ít vận động người béo phì, hồnh đẩy lên cao bình thường Tương tự vậy, tim lệch sang phải gây lệch trục điện tâm thất sang bên phải Xảy (1)cuối thở ra, (2)khi đứng lên, (3)ở người cao gầy người có tim sa thấp III.2.2: MỘT TÂM THẤT PHÌ ĐẠI Khi tâm thất phì đại, trục điện tim chuyển dịch theo hướng tâm thất phì đại lý do: (1) tâm thất phì đại có khối lượng lớn so với bên bình thường nên sinh lượng điện lớn so với bên bình thường, (2) trình khử cực tâm thất phì đại cần nhiều thời gian tâm thất bình thường Hệ tâm thất bình thường khử cực nhanh đáng kể so với tâm thất phì đại, tạo nên vector lớn hướng từ bên bình thường sang phía tâm thất phì đại Do trục điện tim hướng sang phía tâm thất phì đại III.2.3: PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI Hình 12-12: Phì đại thất trái gây lệch trục điện thế, phức QRS kéo dài Hình 12-12 biểu diễn chuyển đạo lưỡng cực chi Phân tích vector biểu diễn lệch trục trái với trục điện trung bình -15o Đây điện tâm đồ điển hình tăng khối lượng tâm thất trái Trong trường hợp này, lệch trục gây tình trạng tăng huyết áp, làm cho tâm thất trái bị phì đại phải bơm máu chống lại áp lực hệ động mạch Ngoài lệch trục trái phì đại thất trái cịn gây hẹp van động mạch chủ hở van động mạch chủ số bất thường tim bẩm sinh khác tâm thất trái làm tâm thất trái tăng kích thước thất phải bình thường III.2.4: PHÌ ĐẠI TÂM THẤT PHẢI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG PHẢI Hình 12-13 biểu diễn lệch trục điện sang phải, trục điện +170o, lệch sang phải 111o so với trục bình thường 59o Sự lệch trục sang phải biểu diễn hình gây phì đại tâm thất phải hệ hẹp thân động mạch phổi bẩm sinh Trục lệch phải xảy bất thường tim bẩm sinh gây phì đại tâm thất tứ chứng Fallot thông liên thất III.2.5: BLOCK NHÁNH GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ Bình thường, bên vách gian thất khử cực thời điểm nhánh bên trái phải mạng Purkinje truyền xung động tim tới tâm thất thời điểm Hệ điện tạo tâm thất (ở phía đối diện tim) trung hòa Tuy nhiên nhánh bị block, xung động tim truyền qua tâm thất bình thường dài trước xung động tới tâm thất cịn lại Do đó, khử cực tâm thất không xảy lúc, điện khử cực khơng trung hịa Hệ lệch trục điện Hình 12-13: Điện cao người có hẹp thân ĐM phổi bẩm sinh gây phì đại thất phải, phức QRS kéo dài III.2.6: BLOCK NHÁNH TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI Khi block nhánh trái, khử cực tim lan qua tâm thất phải nhanh đến tâm thất trái Hệ phần lớn thất trái phân cực khoảng 0,1s sau thất phải khử cực hoàn toàn Như vậy, thất phải trở nên âm điện thất trái dương điện phần lớn thời gian khử cực, vector lớn vẽ hướng từ thất phải sang thất trái Nói cách khác, trục điện lệch khoảng -50o điểm gốc dương điện vector hướng sang thất trái Sự lệch trục biểu diễn hình 12-14, ví dụ điển hình lệch trục trái, hệ block nhánh trái hệ Purkinje Do xung động truyền chậm hệ Purkinje bị block, gây lệch trục điện thế, phức QRS kéo dài hệ chậm khử cực bên tim bị ảnh hưởng block nhánh Hình 12-14: Trục lệch trái gây block nhánh trái, phức QRS kéo dài Hình 12-15: Trục lệch phải gây block nhánh phải, phức QRS kéo dài III.2.7: TRỤC LỆCH PHẢI GÂY RA BỞI BLOCK NHÁNH PHẢI Khi block nhánh phải, thất trái khử cực nhanh thất phải nhiều, thất trái âm điện trước thất phải khoảng 0,1s Do đó, vector điện với gốc âm điện từ thất trái hướng sang phía thất phải dương điện Nói cách khác trục điện lệch phải Trên hình 12-15, biểu diễn lệch trục phải gây block nhánh phải, qua ta thấy trục khoảng 105o so với trục bình thường 59o phức QRS kéo dài chậm dẫn truyền PHẦN IV: NGUYÊN NHÂN GÂY RA BẤT THƯỜNG ĐIỆN THẾ CỦA PHỨC BỘ QRS IV.1: TĂNG ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI Bình thường, điện chuyển đạo lưỡng cực chi tính từ đỉnh sóng R tới điểm thấp sóng S, thay đổi khoảng từ 0,5 tới 2mV, với chuyển đạo III có điện thấp chuyển đạo II cao Tuy nhiên, điểu lúc đúng, tim khỏe mạnh Khi tổng điện phức QRS chuyển đạo lưỡng cực chi lớn 4mV, bệnh nhân xem có điện cao Nguyên nhân tăng điện phức QRS phần lớn tăng khối lượng tim, hệ phì đáp ứng lại tình trạng tải hay nhiều phần tim Ví dụ, phì đại thất phải phải bơm máu qua chỗ hẹp van động mạch phổi thất trái phì đại người tăng huyết áp Sự tăng khối lượng dẫn đến tăng đáng kể điện tim Hệ điện ghi lại điện tâm đồ tăng đáng kể so với bình thường (Hình 12-12 12-13) IV.2GIẢM ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ IV.2.1: GIẢM ĐIỆN THẾ DO BỆNH CỦA CƠ TIM Hình 12-16: Điện thấp tổn thương tâm thất sau nhồi máu tim Một nguyên nhân gây giảm điện phức QRS điện tâm đồ ổ nhồi máu tim cũ gây giảm khối lượng tim, làm cho sóng khử cực qua tâm thất chậm ngăn vùng tim khử cực lúc Hệ gây nên phực QRS kéo dài điện thấp bình thường Hình 12-16 ví dụ điển hình điện thấp vào phức QRS kéo dài điện tâm đồ IV.2.2: GIẢM ĐIỆN THẾ DO CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI TIM Một nhữn nguyên nhân quan trọng gây giảm điện chuyển đạo điện tâm đồ dịch màng tim Do dịch ngoại bào dẫn điện tốt, phần lớn dòng điện khỏi tim dẫn từ phần tim tới dịch màng tim Như vậy, tràn dịch màng tim gây đoản mạch dòng điện tim tạo ra, làm giảm điện tim đưa bề mặt thể Tràn dịch màng phổi mức độ nhẹ gây đoản mạch dịng điện quanh tim, điện dòng điện bề mặt thể điện tâm đồ giảm Bệnh khí phế thũng gây giảm điện thế, khác với tràn dịch màng ngồi tim Ở bệnh nhân khí phế thũng, dẫn truyền dòng điện qua phổi bị giảm xuống đáng kể tăng lượng khí phổi Cũng vậy, lồng ngực giãn rộng, phổi có xu hướng bao trùm tim vùng lớn bình thường Sự bao trùm phổi ngăn cản truyền dòng điện từ tim bề mặt thể, kết giảm điện chuyển đạo khác điện tâm đồ PHẦN V: HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS- QRS KÉO DÀI V.1: PHÌ ĐẠI CƠ TIM HOẶC GIÃN RỘNG -PHỨC BỘ QRS KÉO DÀI Phức QRS kéo dài suốt trình khử cực tâm thất, kéo dài thời gian xung động qua tâm thất thường làm cho phức QRS kéo dài Sự kéo dài thường xảy tâm thất phì đại giãn rộng, làm kéo dài đường xung động qua tâm thất Phức QRS bình thường kéo dài 0,06-0,08s, phì đại hay giãn rộng, phức QRS kéo dài đến 0,09 đến 0,12s V.2: BLOCK MẠNG PURKINJE GÂY KÉO DÀI PHỨC BỘ QRS Khi mạng Purkinje bị block, xung động tim phải truyền qua tâm thất thay qua mạng Purkinje Điều làm giảm tốc độ truyền xung động cịn khoảng phần so với bình thường Do nhánh bị block, thời gian phức QRS thường tăng lên 0,14s Bình thường, phức QRS xem khơng bình thường kéo dài 0,09s; kéo dài 0,12s- tình trạng chắn gây bệnh lý block phần hệ thống dẫn truyền tim (Xem hình 12-14; 12-15) V.3: NGUYÊN NHÂN GÂY RA HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS Hình dạng bất thường phức QRS phần lớn nguyên nhân: (1) phá hủy tim vùng khác tâm thất, đồng thời với thay mô sẹo, (2) block nhiều nhánh nhỏ mạng Purkinje Hệ truyền xung động bất thường tim, gây thay đổi điện lệch trục điện Sự bất thường thường gây đỉnh vài chuyển đạo điện tâm đồ (Hình 12-14) PHẦN VI: DỊNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG Rất nhiều bất thường khác tim, đặc biệt tổn thương tim, gây nên tình trạng khử cực liên tục phần hay toàn tim Khi tình trạng xảy ra, nhịp tim có dịng điện truyền từ vùng khử cực bệnh lý sang vùng bình thường tim Dịng điện gọi dòng điện tổn thương Trong phần tim bị tổn thương mang điện âm phần khử cực phát điện âm vào dịch xung quanh, vùng lại tim trung tính dương điện Một số bất thường gây nên dịng điện tổn thương (1) tổn thương học làm màng tăng tính thấm nên tái phân cực khơng thể diễn ra; (2) trình viêm gây tổn thương màng tế bào (3) thiếu máu vùng tim tắc mạch vành, nguyên nhân thường gặp gây nên dòng điện tổn thương tim Khi thiếu máu, khơng có đủ dinh dưỡng từ mạch vành cung cấp cho trình tái phân cực tim VI.1: ẢNH HƯỞNG CỦA DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG ĐẾN PHỨC BỘ QRS Hình 12-17: Ảnh hưởng dòng điện tổn thương điện tâm đồ Trên hình 12-17, có vùng nhỏ đậm màu vùng nhồi máu (là vùng thiếu máu từ động mạch vành) Do khoảng thời gian T-P, tâm thất bình thường hồn tồn phân cực, điện tích âm từ vùng nhồi máu tâm thất tới phần lại tim Vector dòng điện tổn thương biểu diễn hình 12-17, hình tim đầu tiên, vector có trục khoảng 125o, có hướng hướng đến vùng bị tổn thương Được biểu diễn phần hình 12-17, trước phức QRS bắt đầu, phần đầu vector ghi lại chuyển đạo I phía đường đẳng điện, vector dịng điện tổn thương chuyển đạo I hướng phía âm điện trục chuyển đạo I Trên chuyển đạo III, vector hướng dương điện trục chuyển đạo III ghi lại điện tâm đồ dương Thêm nữa, vector có hướng trùng với trục chuyển đạo III nên điện dòng điện tổn thương chuyển đạo III lớn chuyển đạo I II Khi tim tiến hành trình khử cực bình thường, vách liên thất khử cực đầu tiên, sau khử cực lan xuống đỉnh quay trở lại tâm thất Phần cuối tâm thất khử cực hồn tồn thất phải Bằng cách phân tích vector, giai đoạn sóng khử cực qua tâm thất biểu diễn phần hình 12-17 Khi tim khử cực hoàn toàn, lúc kết thúc trình khử cực, tất tâm thất âm điện Do đó, thời điểm điện tâm đồ, khơng có dịng điện từ tâm thất tới điện cực điện tâm đồ tim tổn thương co khử cực Tiếp đến, tái phân cực diễn ra, tim tái phân cực hoàn toàn, ngoại trừ vùng khử cực kéo dài vùng tổn thương tâm thất Như vậy, tái phân cực gây quay lại dịng điện tổn thương chuyển đạo (hình 12-17) VI.2: ĐIỂM J LÀ ĐIỂM ĐẲNG ĐIỆN: PHÂN TÍCH DÒNG ĐIỆN TỔN THƯƠNG Người ta nghĩ máy điện tâm đồ xác định tình trạng khơng có dịng điện tim Tuy nhiên có nhiều dịng điện lạc tồn thể, dòng điện da, từ tập trung ion từ dịch khác thể Do đó, điện cực kết nối cẳng tay cẳng tay cẳng chân, dòng lạc làm cho xác định điểm đẳng điện điện tâm đồ Vì lý này, cách sau dùng để xác định điểm đẳng điện: đầu tiên, đánh dấu xác điểm mà tim khử cực hồn tồn, điểm cuối phức QRS Tại điểm tất phần tâm thất bị khử cực, bao gồm vùng tổn thương vùng bình thường, khơng có dịng điện chạy tim, dòng điện tổn thương biến điểm Do điện điện tâm đồ thời điểm Điểm đánh dấu điểm J cần xác định (hình 12-18) Hình 12-18: Điểm J điểm đẳng điện điện tâm đồ chuyển đạo I III Sau đó, để phân tích trục điện tổn thương gây dòng điện tổn thương, vẽ đường nằm ngang điện tâm đồ cho chuyển đạo mức điểm J Đường đường đẳng điện điện tâm đồ, từ tính đước điện gây dòng điện tổn thương VI.2.1: SỬ DỤNG ĐIỂM J ĐỂ XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA TỔN THƯƠNG Trên hình 12-18 chuyển đạo I III tổn thương tim, ghi lại điện tổn thương Nói cách khác, điểm J chuyển đạo không nằm đường Trên hình 12-18, đường nằm ngang vẽ đường chuyển đạo qua điểm J đại diện cho mức đẳng điện chuyển đạo tương ứng Điện tổn thương chuyển đạo độ chênh lệch điện lúc trước bắt đầu sóng P so với điểm đẳng điện xác định qua điểm J Trên chuyển đạo I, điện tổn thương ghi phía đường đẳng điện, điện dương Ngược lại, chuyển đạo III, điện tổn thương phía đường đẳng điện nên mang điện âm Ở phía hình 12-18, điện tổn thương tương ứng chuyển đạo I III vẽ trục chuyển đạo này, tổng vector tổn thương toàn tâm thất xác định vector mơ tả hình Trong trường hợp này, vector kéo dài từ tâm thất phải sang thất trái, với trục -30o Trên hình 12-18, vùng tổn thương phần đầu vách liên thất phía thất phải VI.3: THIẾU MÁU MẠCH VÀNH LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY RA ĐIỆN THẾ TỔN THƯƠNG Hình 12-19: Điện tổn thương nhồi máu thành trước cấp tính, tổn thương chuyển đạo V2 Cung cấp máu không đầy đủ cho tim làm giảm bớt trình trao đổi chất tim lý sau đây: (1) thiếu oxy, (2) tích lũy nhiều CO2, (3) thiếu cung cấp dưỡng chất Hệ việc khử cực màng tế bào không diễn vùng thiếu máu nặng Thường tim khơng chết dịng máu dù khơng đủ dinh dưỡng đáp ứng cho q trình khử cực diễn bình thường đủ để trì sống tim Khi tình trạng diễn ra, xuất điện tổn thương tâm trương (giữa khoảng T-P) chu kỳ tim Thiếu máu nặng tim xảy sau tắc mạch vành, dòng điện lớn tổn thương từ vùng nhồi máu tâm thất khoảng thời gian T-P nhịp tim (biểu diễn hình 1219 12-20) Do đó, đặc điểm chẩn đoán quan trọng điện tâm đồ ghi lại sau huyết khối dòng điện tổn thương VI.3.1: NHỒI MÁU CẤP TÍNH THÀNH TRƯỚC Hình 12-19 điện tâm đồ có chuyển đạo lưỡng cực chi chuyển đạo ngực(V2) ghi lại bệnh nhân với tình trạng nhồi máu tim thành trước cấp tính Chẩn đốn đặc hiệu quan trọng điện tâm đồ điện tổn thương nặng chuyển đạo trước ngực V2 If người ta vẽ đường đẳng điện qua điểm J điện tâm đồ, tìm thấy điện tổn thương âm điện khoảng thời gian T-P, điều có nghĩa chuyển đạo ngực (chuyển đạo trước tim) vùng âm điện mạnh Nói cách khác, điểm gốc âm điện vector điện tổn thương trái lại so với thành ngực trước, dòng điện tổn thương phát từ thành trước tâm thất, tình trạng chẩn đoán nhồi máu thành trước Khi phân thích điện tổn thương chuyển đạo I III, người ta tìm thấy điện âm chuyển đạo I điện dương chuyển đạo III Kết cho thấy vector tổng điện tổn thương tim khoảng +150o với hướng âm điện tâm thất trái hướng dương điện hướng sang tâm thất phải Do điện tâm đồ, dòng điện tổn thương chủ yếu xuất phát từ thất trái thành trước tim Như kết luận nhồi máu thành trước gây huyết khối phân nhánh động mạch vành trái VI.3.2: NHỒI MÁU THÀNH SAU Hình 12-20: Điện tổn thương nhồi máu cấp tính thành sau đỉnh Hình 12-20 biểu diễn chuyển đạo lưỡng cực chi chuyển đạo ngực (chuyển đạo V2) từ bệnh nhân nhồi máu thành sau Đặc điểm chẩn đốn điện tâm đồ chuyển đạo ngực Nếu vẽ đường đẳng điện qua điểm J chuyển đạo này, khoảng thời gian T-P, điện dòng điện tổn thương dương Điều có nghĩa hướng dương điện vector hướng thành ngực trước, hướng âm điện nằm ngồi thành ngực Nói cách khác, dịng điện tổn thương đến từ phía sau tim, đối diện với thành ngực trước, lý loại điện tâm đồ để chẩn đoán nhồi máu thành sau Nếu phân tích điện tổn thương chuyển đạo II III hình 12-20, điện tổn thương chuyển đạo âm Bằng cách phân tích vector biểu diễn hình, người ta tìm vector tổng điện tổn thương khoảng -95o, với hướng âm điện xuống duwois hướng dương điện lên Như vậy, nhồi máu biểu chuyển đạo ngực, thành sau tim biểu điện tổn thương chuyển đạo II III vùng đỉnh tim Người ta nghi ngờ rằng, nhồi máu nằm gần đỉnh thành sau thất trái VI.3.3: NHỒI MÁU Ở CÁC VÙNG KHÁC CỦA TIM Sử dụng cách làm phần nhồi máu thành trước, xác định vị trí vùng nhồi máu phát dịng điện tổn thương, phần tim Nên nhớ rằng, điểm cuối dương điện vector điện tổn thương hướng tới vùng tim bình thường cực âm điện hướng phía tim tổn thương phát dòng điện tổn thương VI.3.4: PHỤC HỒI TỪ HUYẾT KHỐI MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Hình 12-21: Sự phục hồi tim sau nhồi máu thành sau mức độ trung bình, tổn thương biến theo thời gian Trên hình 12-21 chuyển đạo ngực V3 bệnh nhân nhồi máu thành sau cấp tính, biểu diễn thay đổi điện tâm đồ từ ngày bị tổn thương tới tuần sau, tuần sau, năm sau Từ điện tâm đồ này, thấy điện tổn thương mạnh sau nhồi máu Tuy nhiên sau tuần, điện tổn thương giảm đáng kể, sau tuần, biến Sau đó, điện tâm đồ khơng thay đổi nhiều suốt năm Đó phục hồi tim bị nhồi máu cấp tính mức độ trung bình, điều cho thấy mạch vành bang hệ tạo đủ để tái lập dinh dưỡng cho phần lớn vùng nhồi máu Ở số bệnh nhân bị nhồi máu tim, vùng nhồi máu không tăng thêm đầy đủ mạch cấp máu Thỉnh thoảng, vài phần tim bị chết tim khơng chết, tiếp tục biểu điện tổn thương chừng cịn tình trạng thiếu máu VI.3.5: PHỤC HỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ Hình 12-22: Điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu thành sau năm trước Hình 12-22 chuyển đạo I III sau nhồi máu thành trước chuyển đạo I III sau nhồi máu thành sau, sau năm nhồi máu tim cấp xảy ra, hình hình dạng phức QRS Thường sóng Q bắt đầu phức QRS chuyển đạo I trường hợp nhồi máu thành trước khối lượng tim bị thành trước thất trái, thành sau, sóng Q bắt đầu phức QRS chuyển đạo III lượng tim đỉnh thành sau tâm thất Những hình chắn khơng thấy trường hợp nhồi máu cũ, khối lượng tim bị vị trí mà tín hiệu tim bị chẹn tạo hình dạng bất thường phức QRS (đặc biệt sóng Q trường hợp này), giảm điện thế, QRS kéo dài VI.3.6: DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC Cơn đau thắt ngực nghĩa đau từ tim cảm thấy vùng ngực phía Cơn đau thường lan lên vùng cổ bên trái lan xuống cẳng tay trái Cơn đau đặc trưng cho tình trạng thiếu máu tim mức trung bình Thường khơng đau nghỉ ngơi làm việc, đau lại xuất điện tổn thương xuất điện tâm đồ nhồi máu tim nặng thiếu máu mạch vành ngăn cản tái phân cực tim vài vùng tim PHẦN VII: NHỮNG BẤT THƯỜNG TRÊN SÓNG T Phần trước chương này, sóng T dương tất chuyển đạo lưỡng cực chi sóng T tạo tái phân cực vùng đỉnh bề mặt bên ngồi tâm thất Do sóng T trở nên bất thường q trình tái phân cực khơng diễn Một vài yếu tố thay đổi trình khử cực VII.1: ẢNH HƯỞNG CỦA CHẬM DẪN TRUYỀN SÓNG KHỬ CỰC TRÊN ĐẶC ĐIỂM CỦA SÓNG T Theo hình 12-14, phức QRS kéo dài đáng kể Lý kéo dài chậm dẫn truyền tâm thất trái, hệ block nhánh trái Sự chậm dẫn truyền làm cho tâm thất trái khử cực khoảng 0,08s sau tâm thất phải, làm cho vector điện trung bình phức QRS lệch trái Do đó, tâm thất phải bắt đầu khử cực trước thất trái, điều làm cho thời điểm xuất sóng T, thất phải dương điện mạnh thất trái âm điện Nói khác, trục trung bình sóng T bị lệch sang phải, đối diện với trục trung bình phức QRS điện tâm đồ Như vậy, dẫn truyền xung động khử cực qua tâm thất bị trì hỗn sóng T ln đối cực với phức QRS VII.2: KHỬ CỰC NGẮN CÁC PHẦN CỦA TÂM THẤT CÓ THỂ GÂY BẤT THƯỜNG SĨNG T Hình 12-23: Hình ảnh sóng T thiếu máu nhẹ Nếu tâm thất biểu trình khử cực ngắn bất thường, điện hoạt động ngắn- tái phân cực tâm thất không đỉnh giống bình thường Thay vào đó, tâm thất tái phân cực trước đỉnh, vector tái phân cực từ đỉnh hướng nên tâm thất, ngược lại với vector điện tái phân cực bình thường Hệ sóng T chuyển đạo chuẩn âm so với dương thường lệ Như vậy, tâm thất có q trình khử cực ngắn đủ để làm thay đổi sóng T (hình 12-23) Ngày thiếu máu nhẹ nguyên nhân lớn gây trình khử cực ngắn tim tình trạng làm tăng dịng điện qua kênh K+ Khi thiếu máu xảy phần tim, trình khử cực vùng giảm khơng tương xứng với khử cực vùng khác Hệ thay đổi sóng T Tình trạng thiếu máu kết tắc mạch vành cấp hay mạn tính, nói chung thiếu dinh dưỡng từ mạch vành Một cách để phát thiếu máu mạch vành nhẹ cho bệnh nhân vận động ghi điện tâm đồ xem có thay đổi sóng T hay khơng Sự thay đổi sóng T khơng cần phải rõ rang thay đổi sóng T chuyển đạo nào, đảo ngược, trường hợp này, sóng pha thường dấu hiệu đủ để xác định vài phần tâm thất có khử cực ... kể điện tim Hệ điện ghi lại điện tâm đồ tăng đáng kể so với bình thường (Hình 12-12 12-13) IV.2GIẢM ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ IV.2.1: GIẢM ĐIỆN THẾ DO BỆNH CỦA CƠ TIM Hình 12-16: Điện. .. chi Trên điện tâm đồ bình thường, sóng T xuất lúc với phức QRS Do đó, thường bị che khuất phức QRS xuất vài điện tâm đồ bất thường II.3.2: TRỤC ĐIỆN TIM- Hình 12-10: Như nói, vector dịng điện. .. hình Điện chuyển đạo I (vector B) chiếm khoảng nửa điện thực tim( vector A); chuyển đạo II, vector C có điện tương đương điện tim; chuyển đạo III (vector D), điện 1/3 điện tim Một cách phân tích