Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping CHƯƠNG 23 PH N IV Van tim tiÕng tim; bÖnh lý vÒ van tim vµ tim bÈm SINH sinh Ch c c a van tim đư c th o lu n chương , nơi làm rõ s “đóng” c a van tim gây nên ti ng nghe đư c Thông thư ng , âm nghe đư c xu t hi n van đóng.Trong chương , đ u tiên th o lu n y u t mà gây nên âm tim u ki n bình thư ng b t thư ng.Ti p th o lu n s thay đ i toàn b h tu n hoàn x y b nh lý v van tim b m sinh t n t i TI NG TIM tiÕng tim b×nh thuêng Khi nghe ti ng tim bình thư ng b ng ng nghe , ta nghe th y b ng âm mô t ‘’lub,dub,lub,dub’’.Ti ng “lub” đư c k t h p v i s đóng c a van nhĩ-th t(A-V) lúc b t đ u tâm thu, ti ng “dub” có liên quan đ n s đóng van bán nguy t(van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i ) cu i tâm thu.Ti ng “lub” đư c g i ti ng tim đ u tiên , ti ng”dub” đư c goi ti ng tim th 2, b i chu k bơm máu bình thư ng c a tim đư c nh n đ nh đ b t đ u van nhĩ-th t đóng lúc kh i phát chu k tâm th t Ti ng tim đ u tiên có liên quan t i s đóng c a van A-V(van nhĩ th t).L i gi i thích s m nh t cho nguyên nhân ti ng tim s “va đ p” l n c a van b t đ u rung đ ng.Tuy nhiên , s đóng c a van ch ph n nh nguyên nhân , ph n nhi u c a âm , gây b i dòng máu gi a hi u ng “va đ p” van đ m vào ngăn ch n nh ng âm đáng k Thay vào , nguyên nhân c a s rung đ ng van căng l p t c sau đóng , v i s rung đ ng li n k thành tim m ch máu l n tim.Đó là, vi c t o ti ng tim đ u tiên , đ u tiên s co c a th t t o dòng máu ch y ngư c ch ng l i van A-V, làm chúng ph i đóng l i v phía tâm nhĩ đ n dây n i đ t ng t d ng l i ph ng lên.Tình tr ng đàn h i t t c a dây ch ng van sau gây tăng lư ng máu chuy n tr l i m t l n n a vào m i th t tương ng.Cơ ch máu làm máu thành th t , van căng , d n t i rung đ ng gây h n lo n rung đ ng máu Nh ng sư rung đ ng xuyên qua mô g n k đ t i thành ng c , nơi chúng có đư c nghe th y b ng cách s d ng ng nghe Ti ng tim th hai có liên quan v i s đóng c a van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i.K t qu c a ti ng tim th hai s đóng đ t ng t c a van bán nguy t (ví d van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i) cu i tâm thu.Khi van bán nguy t đóng , chúng làm đ ng đ y tâm th t theo hư ng v sau căng gi t đàn h i máu quay tr l i đ ng m ch , u gây nên m t âm vang ng n c a máu quay quay l i gi a thành c a đ ng m ch van bán nguy t.S rung đ ng xu t hi n thành đ ng m ch sau đư c truy n t i ch y u d c theo đ ng m ch.Khi s rung đ ng c a m ch tâm th t ti p xúc v i m t “âm va đ p” , thành ng c, chúng t o âm thành có th nghe đư c Th i gian cư ng đ c a Ti ng tim th nh t th hai.Th i gian c a m i ti ng tim kho ng 0.1 s m t chút , v i ti ng tim đ u kho ng 0.14s th hai kho ng 0.11s.Lý âm th hai th i gian nh âm th nh t van bán nguy t cao so v i van nhĩ th t , th chúng rung đ ng m t kho ng th i gian ng n so v i van nhĩ-th t(van A-V) Ph m vi t n s có th nghe dư c ti ng tim th nh t th hai , đư c hi n th hình 23-1, b t đ u m c t n s th p nh t mà tai có th phát hi n , vào kho ng 40 chu k /s , lên 50 chu k /s.Khi thi t b n t đ c bi t đư c s d ng đ ghi l i âm nh ng t n s âm phía dư i kho ng nghe th y , b t đ u th p xu ng t i đ n chu k /s lên đ nh kho ng 20 chu k / s , minh h a b i vùng dư i bóng m hình 23-1.Lý gi i cho vi c , ph n l n ti ng tim có th ghi l i thi t b ghi ti ng tim n t m c dù h không th nghe đư c b ng ng nghe thông thư ng Ti ng tim th hai bình thư ng có t n s cao ti ng tim th nh t có hai lý :(1)Đ cao c a van bán nguy t s so sánh v i m c th p c a đ cao van A-V , (2)H s đàn h i l n s căng c a đ ng m ch mà cung c p 283 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương Iv H tu n hoàn To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Không Ti ng tim nghe th y ti ng th m th y 100 Dynes/cm2 10 Ng 0.1 Ti ng tim ti ng th i 0.01 ng Khu v c đ ng m ch Khu v c ph i Khu v c l i nói có th ng he đư c 0.001 0.0001 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 T n s m t chu k giây Hình nh 23-1 Đ l n khác bi t t n s s rung đ ng ti ng tim ti ng th i tim m i quan h t i ngư ng có th nghe đư c, th hi n r ng kho ng âm có th nghe đư c n m gi a 40 đ n 50 chu k giây (Đư c thay đ i t Butterworth JS, Chassin JL, McGrath JJ: Cardiac Auscultation, 2nd ed New York: Grune & Stratton, 1960.) s rung đ ng phòng, s so sánh v i l ng l o hơn, bu ng tâm th t đàn h i u cung c p h th ng rung cho ti ng tim đ u tiên Nhà lâm sàng s d ng nh ng s khác bi t đ phân bi t tính ch t đ c bi t c a hai âm tương ng Ti ng Tim th ba x y b t đ u c a gi a th ba c a tâm trương Th nh tho ng m t có y u , ti ng m m th ba đư c nghe th y gi a l n th ba c a tâm trương.M t s logic âm đư c gi i trình không b ng ch ng s dao đ ng quay quay l i c a máu vào thành tâm th t đư c hình thành b i s lan xu ng máu t tâm nhĩ.Đi u x y tương t vi c ch y nư c t vòi nư c vào m t bao gi y nư c xu ng d i l i l n gi a thành c a bao gây nên rung đ ng bao.Đây lý ti ng tim th ba không x y cho đ n gi a l n th ba c a tâm trương đư c tin r ng ph n s m nh t c a tâm trương , tâm th t không đư c làm đ y đ đ t o m t s c căng đàn h i nh c n thi t cho ti ng vang.T n s c a âm thư ng th p mà tai không th nghe đư c , có th thông thư ng đư c ghi l i b ng máy ghi ti ng tim.Ti ng tim th ba có th bình thư ng t n t i tr em , thi u niên , ngư i tr tu i thư ng ch suy tim tâm thu ngư i l n tu i Ti ng tâm nhĩ co (Ti ng tim th tư).M t ti ng tim gây nên b i tâm nhĩ co thư ng th nh tho ng đư c ghi l i b i máy ghi ti ng tim, h u không bao gi đư c nghe b ng ng nghe b i m y u c a t n s r t th p thư ng kho ng 20 chu k giây ho c hơn.Âm x y h p đ ng nhĩ , có l , đư c gây b i s xu ng c a máu vào tâm th t , u gây nên rung đ ng tương t ti ng tim th ba.M t ti ng tim th tư ph bi n nh ng ngư i mà hư ng l i t s co nhĩ xu ng l m đ y th t k t qu c a vi c gi m phù thành tâm th t Khu v c van ba Khu v c van Hình nh 23-2 Các khu v c l ng ng c mà tiláing van Tim nghe rõ nh t tăng s đ i kháng đ tâm th t đ y.Ví d , m t ti ng tim th thư ng hay nghe b nh nhân l n tu i có phì đ i th t trái Khu v c l ng ng c đ nghe ti ng tim thai bình thư ng.L ng nghe nh ng âm c a th , thư ng v i s tr giúp c a ng nghe, đư c g i ng nghe tim thai Hình 23-2 cho th y khu v c c a thành ng c mà ti ng van tim nghe khác bi t nh t M c dù v y âm t van có th nghe th y khu v c , bác s tim m ch lo i tr âm t van khác b ng m t trình lo i tr Đó , ông ho c cô di chuy n ng nghe t vùng sang vùng khác, ý đ to nh c a âm v trí khác d n d n ch n thành ph n âm t m i van Các v trí đ nghe ti ng tim khác không tr c ti p khu v c van c a chúng Khu v c c a đ ng m ch ch hư ng lên d c theo đ ng m ch ch b i s truy n âm lên đ ng m ch ch , khu v c c a đ ng m ch ph i lên d c theo đ ng m ch ph i.Khu v c van ba tr i dài tâm th t ph i , khu v c van hai khu v c c a đnh c a th t trái , ph n tim n m g n thành ng c nh t Tim đư c quay đ ph n l i c a tâm th t n m phía sâu Phonocardiogram(Máy ghi n tim).M t thi t b âm nh đư c thi t k đ c bi t đ phát hi n âm t n s th p đư c đ t ng c, ti ng tim có th đư c khu ch đ i ghi l i b i m t máy ghi t c đ cao Vi c ghi l i đư c g i m t pho-nocardiogram,và ti ng tim xu t hi n nh ng sóng, sơ đ hình 23-2 Ph n ghi âm A m t ví d v ti ng tim bình thư ng, đư c bi u nh ng rung đ ng ti ng tim th nh t , hai , th ba th m chí c âm nhĩ r t y u.Lưu ý đ c bi t r ng ti ng tim th ba ti ng nhĩ co đ u có m t ti ng m th p 284 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 1st 2nd 3rd thương xuyên b hư h ng nghiêm tr ng, th hai van đông m ch ch thư ng xuyên b hư h ng.Các van tim bên ph i-đó van ba , van đ ng m ch ph i-thư ng thư ng nh hư ng nghiêm tr ng , có th b i áp l c tác đ ng th p tác đ ng lên van nh so v i áp l c tác đ ng cao lên van tim trái Tâm nhĩ Bình thư ng B H p van đ ng m ch ch C Trào ngư c van hai D Trào ngư c van d ng ch machur E H o van hai F Còn ng đ ng m ch Tâm thu Tâm trương Tâm trương tâm thu Hình 23-3 Máy ghi ti ng tim v tim bình thư ng b t thương ti ng tim th ba có th đư c ghi l i kho ng m t ph n hai đ n m t ph n ba dân s , ti ng tâm nhĩ có l kho n m t ph n tư m i ngư i T N THƯƠNG VAN TIM T n thương van tim b nh th p kh p Cho đ n s lư ng t n thương van tim l n nh t k t qu c a b nh th p kh p.B nh th p kh p m t b nh t mi n , u làm cho van tim b hư h ng ho c phá h y.B nh thư ng kh i phát b ng đ c t c a liên c u Chu i s ki n h u b t đ u sơ b b ng tình tr ng nhi m liên c u mà c th liêu c u nhóm A gây tan huy t.Nh ng vi khu n ban đ u gây viêm h ng , s t tinh h ng nhi t , nhi m trùng tai gi a.Tuy nhiên , liên c u s n xu t protein khác mà h th ng d ng-mi n d ch c a ngư i s n xu t kháng th Kháng th không ch ph n ng v i liên c u mà ph n ng v i mô khác c a th , thư ng gây thi t h i mi n d ch nghiêm tr ng.Nh ng ph n ng ti p t c di n mi n kháng th t n t i th thư ng t m t năm tr lên B nh th p kh p đ c bi t gây t n thương nh ng khư v c nh y c m, ví d van tim.M c đ thi t h i có m i tương quan tr c ti p v i n ng đ s t n t i kháng th Các nguyên t c c a h mi n d ch liên quan đ n lo i ph n ng s đư c th o lu n chương 35 , đư c ý chương 32 r ng viêm c u th n c p tính có ch ph n ng mi n d ch tương t nh ng ngư i có s t th p kh p , xu t huy t l n , xơ hóa , t n thương d ng c m c d c phía c nh b t n thương c a van tim.B i van hai ch u nhi u ch n thương so v i van khác , S o van.Các t n thương c a s t th p kh p c p tính thư ng xuyên x y đ ng th i van li n k , thành c a van tr lên dính ch t nhau.Sau , nhi u tu n , nhi u tháng , nhi u năm , t n thương bi n thành mô s o , vĩnh vi n hòa tr n thành ph n c a van li n k Ngoài , b t c a van, mà bình thư ng m ng rung đ ng t , tr lên c ng, khơi s o M t van mà c a liên k t r ng rãi v i mà máu bình thư ng không ch y qua đư c đư c g i b hep.Ngư c l i , thành van b phá h y b i mô s o mà chúng không th đóng tâm th t co,hi n tư ng máu s trào ngư c x y van ph i đóng l i.H p thư ng không x y n u có s t n t i c a m t s m c đ trào ngư c , ngư c l i Các nguyên nhân khác gây t n thương van tim.H p ho c thiêu m t ho c nhi u c a m t van x y thư ng xuyên m t khuy t t t b m sinh Thi u toàn b van m i hi m;H p b m sinh ph bi n , s đư c th o lu n cu i chương Ti ng th i c a tim đư c t o b i t n thương c a van Như đư c ch b ng máy ghi ti ng tim hình 23-3,nhi u ti ng tim b t thư ng,đư c g i ti ng th i c a tim, x y t n t i nh ng b t thư ng c a van tim , sau Ti ng th i tâm thu c a h p đ ng m ch ch nh ng ngư i có h p đ ng m ch ch , máu đư c đ y t tâm th t trái qua m t l nh xơ hóa c a van đ ng m ch ch B i đ ch u l i s t ng máu , huy t áp tâm th t trái tăng cao t m 300mmHg,trong áp l c đ ng m ch ch v n bình thư ng.Như v y m t hi u ng vòi phun đư c t o trình tâm thu , v i dòng máu phu m nh v i v n t c r t l n qua l nh c a van.Hi n tư ng gây s h n lo n nghiêm tr ng c a máu g c đ ng m ch ch Máu ch y h n loãn tác đ ng đ i kháng đ n thành đ ng m ch ch gây rung đ ng mãnh li t , ti ng th i to.(xem ghi B , Hình 23-3)x y trình tâm thu đư c truy n su t lên phía đ ng m ch ch ng c th m chí đ ng m ch l n c a c Âm nghe thô ráp , nh ng ngư i h p l n nghe r t to , nghe nhi u v phía chân c a b nh nhân.Ngoài , nh ng ti ng rung đ ng có th c m nh n b ng tay ng c dư i ng c, m t hi n tư ng g i ti ng Rung(thrilling) 285 CHƯƠNG IV A Chương IV H tu n hoàn Ti ng th i tâm thu c a trào ngư c đ ng m ch ch Trong hi n tư ng trào ngư c đ ng m ch ch , âm b t thư ng đư c nghe th y su t tâm thu , su t tâm trương máu ph t ngư c tr l i áp l c đ ng m ch ch cao vào th t trái , gây m t “ti ng th i” có cư ng đ cao nghe ti ng vút đư c nghe rõ nh t tâm th t trái(xem ghi D , hình 23-3).K t qu c a “ti ng th i” t s h n lo n c a máu ph t va đ p máu có áp su t th p tâm trương th t trái Ti ng th i tâm thu c a trào ngư c van hai nh ng ngư i có hi n tư ng trào ngư c van hai , máu trào ngư c tr l i van hai vào tâm nhĩ trái su t th i k tâm thu.Dòng trào ngư c gây m t ti ng th i , ti ng vút t n s cao (Xem ghi C , Hình 23-3) tương t trào ngư c đ ng m ch ch x y su t trình tâm thu tâm trương.Nó đư c truy n m nh nh t vào tâm nhĩ trái.Tuy nhiên , tâm nhĩ trái sâu v phía l ng ng c r t khó đ nghe th y tr c ti p âm tâm nhĩ.K t qu , âm c a ti ng trào ngư c truy n đ n thành ng c ch y u ph n đ nh tim c a tâm th t trái Ti ng th i tâm trương c a h p van hai nh ng ngư i h p van hai , máu ch y qua van hai b h p r t khó kh n đ t tâm nhĩ trái đ n tâm th t trái,và áp l c nhĩ trái tăng 30 mmHg , m t khác bi t l n v áp l c bu c máu t nhĩ trái vào tâm th t trái không tăng lên.Do , nh ng âm b t thư ng h p van hai (nhìn ghi E , hình 23-3) thư ng y u t n s r t th p , v y h u h t ph t n s âm dư i ngư ng nghe th y c a ngư i Trong su t ph n đ u c a tâm trương , m t th t trái v i h p van hai có r t máu thành c a th t trái co giãn máu không gây ch n đ ng qua l i gi a thành c a tâm th t.Vì lý , c nh ng ngư i b h p van hai n ng , ti ng th i có th nghe đư c ba đ u tiên c a tâm trương.Ti p , sau làm m t ph n , tâm th t kéo dài đ d máu d i l i t o nên m t ti ng th i m m th p Ti ng th i van hai máy ghi ti ng tim.Đ th ti ng tim B , C , D E Hình 23-3 , tương ng , b n ghi lý tư ng t b nh nhân b h p van đ ng m ch ch , trào ngư c van hai , trào ngư c van đ ng m ch ch , h p van hai lá.Rõ ràng t nh ng đ th ghi ti ng tim mà t n thương h p đ ng m ch ch gây ti ng th i to nh t , t n thương h p van hai gây ti ng th i y u nh t.Các đ th ch cư ng đ c a ti ng th i thay đ i th su t ph n khác c a tâm trương tâm thu th i gian tương đ i c a m i ti ng th i hi n nhiên.Chú ý đ c bi t r ng ti ng th i c a c a h p đ ng m ch ch trào ngư c van hai ch x y su t tâm thu , ti ng th i c a trào ngư c đ ng m ch ch 286 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping h p van hai ch x y su t tâm trương.N u ngư i đ c không hi u th i gian , c n thêm ý cho đ n hi u NH HƯ NG TU N HOÀN TRONG B NH LÝ VAN HAI LÁ NH HƯ NG TU N HOÀN TRONG H P Đ NG M CH CH VÀ TRÀO NGƯ C Đ NG M CH CH Trong h p đ ng m ch ch ,s tương quan v i tân th t trái không đư c làm r ng h p lý , trào ngư c đ ng m ch ch , máu ch y ngư c l i tâm th t trái t đ ng m ch ch sau th t trái bơm máu vào đ ng m ch ch Ti p , c hai trư ng h p , kh i lư ng c p máu c a tim b gi m xu ng M t s lư ng đ n bù quan tr ng đư c di n có th c i thi n m c đ nghiêm tr ng c a khuy t t t tu n hoàn.M t s ch đ n bù đư c miêu t ph n sau S phì đ i tâm th t trái.Trong c h p trào ngư c đ ng m ch ch , c a tâm th t phì đ i tăng kh i lư ng làm vi c c a th t Trong trào ngư c đ ng m ch ,bu ng th t trái to đ gi máu trào ngư c t đ ng m ch ch Đôi kh i lư ng th t trái tăng lên g p đ n l n , t o nên m t di n r t l n phía bên trái c a tim Khi van đ ng m ch ch b h p nghiêm tr ng, phì đ i cho phép tâm th t trái tăng lên v i áp l c t m 400 mmHg đ nh tâm thu nh ng ngư i có trào ngư c đ ng m ch ch n ng , phì đ i cho phép tâm th t trái bơm m t s lư ng máu r t l n t m 250 ml , m c dù ba ph n tư lư ng máu tr l i tâm th t th i k tâm trương , ch m t ph n tư qua đ ng m ch ch đ n th S tăng s lư ng máu.M t hi u ng giúp cho vi c bơm máu gi m sút tâm th t tăng th tích ch a máu.Đi u d n t i s tăng s lư ng k t qu t (1)gi m nh ban đ u áp l c đ ng m ch , c ng v i (2)các ph n x c a tu n hoàn ngo i vi b gi m b i vi c gi m áp su t.Các ch làm gi m s lư ng nư c ti u th n, gây tăng th tích máu áp l c trung bình đ ng m ch tr l i bình thư ng.M c dù v y , kh i lư ng h ng c u th m chí tăng b i s thi u oxy nh mô S tăng kh i lư ng tu n hoàn có xu hư ng theo tĩnh m ch tr v tim, , l n lư t , gây cho tâm th t trái bơm thêm s c m nh đ vư t qua nh ng l n bơm b t thư ng Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Heart Valves and Heart Sounds; Valvular and Congenital Heart Defects V i trào ngư c đ ng m ch ch , áp l c tâm th t tâm trương tăng lên , ép l p bên c a tim gi m dòng máu m ch vành.Áp l c tâm trương đ ng m ch ch gi m , u có th gi m dòng máu m ch vành u gây thi u máu tim c c b Cu i gây nên suy th t trái phát tri n thành phù ph i.Trong giai đo n đ u c a h p đ ng m ch ch trào ngư c đ ng m ch ch , kh t i b n thân th t trái đ thích ng tăng t i tr ng đ ngăn ng a nh ng d u hi u b t thư ng ch c tu n hoàn ngư i th i gian ngh , khác v i nhu c u tăng kh i lư ng công vi c đòi h i tâm thâts trái Do dó , v i m c đ đáng k c a h p đ ng m ch ch ho c trào ngư c đ ng m ch ch thư ng x y trư c ngư i bi t r ng m c b nh v tim m ch.(ví d nh ng ngư i có áp l c tâm thu th t trái lúc ngh ngơi kho ng200mmHg ho c vói m t kh i lư ng làm vi c cao g p đôi nh ng ngư i có trào ngư c đ ng m ch ch ) Ngoài m t giai đo n quan tr ng t n thương van đ ng m ch ch , tâm th t trái cu i không đáp ng đư c v i nhu c u công vi c.Như m t h qu , tâm th t trái giãn cung lư ng tim b t đ u gi m;máu đ ng th i đ p lên nhĩ trái vào ph i sau tâm th t trái h ng.Áp l c nhĩ trái tăng d n , áp l c trung bình nhĩ trái t 25 đ n 40 mmHg , phù n nghiêm tr ng xu t hi n ph i , u s đư c th o lu n chi ti t chương 39 CƠ CH TRÀO NGƯ H P VAN HAI LÁ C VAN HAI LÁ VÀ nh ng ngư i h p van hai , máu ch y t nhĩ trái vào th t trái b c n tr , nh ng ngư i trào ngư c van hai , ph n l n máu ch y vào th t trái su t trình tâm tâm trương rò r l i nhĩ trái su t tâm thu bơm vào đ ng mach ch Vì v y m t nh ng tình tr ng gi m dòng máu t nhĩ trái vào th t trái Phù ph i b nh van hai lá.S tích t c a máu nhĩ trái gây tăng áp l c nhĩ trái , cu i k t qu gây tăng h u qu phù ph i tr m tr ng.Thông thư ng , phù n gây ch t ngư i không x y cho đ n t n áp l c t i nhĩ trái tăng 25 mmHg tăng cao t m 40mmHg , b i h ch b ch huy t ph i to lên g p b i có th nhanh chóng đưa d ch kh i nhu mô ph i Phì đ i nhĩ trái rung nhĩ.Áp l c cao nhĩ trái b nh lý van hai gây phì đ i d n nhĩ trái , u làm tăng quãng đư ng mà xung n tim ph i qua thành nhĩ.Con đư ng cu i tr nên dài mà d n đ n s tăng lên c a vòng kích thích , th o lu n chương 13.Vì v y , giai đo n cu i c a b nh lý van hai , đ c bi t h p van hai , rung nhĩ thư ng xuyên x y ra.Rung nhĩ tăng d n đ n gi m hi u qu bơm c a tim gây nên b nh lý suy c tim Đáp ng s m b nh lý van hai lá.Cũng x y b nh lý van đ ng m ch ch nhi u typ b nh tim b m sinh , kh i lư ng máu tăng b nh lý van hai s suy gi m ti t nư c mu i qua th n.S tăng kh i lư ng máu tăng lên tĩnh m ch v tim , qua giúp vư t qua đư c nh hư ng x u c a suy tim.Ti p , sau b i thư ng , cung lư ng tim có th gi m t i thi u cho đ n giai đo n cu i b nh lý van hai , m c dù áp l c nhĩ trái tăng r t cao Khi áp l c nhĩ trái tăng lên , máu tr v đ p ph i , t t c m i đư ng tr v đ ng m ch ph i.Ngoài , phù ph i th i k phôi thai gây co th t đ ng m ch ph i.Hai hi u ng nh hư ng l n làm tăng áp l c đ ng m ch ph i th i k tâm thu c áp l c th t ph i , lên cao t i 60 mmHg , u nhi u g p đôi bình thư ng.S tăng áp l c , đ n lư t , gây nên phì đ i phía bênh ph i c a tim , u h tr cho vi c tăng lên kh i lư ng công vi c Cơ ch tu n hoàn t p b nh nhân v i t n thương van hai Trong ho t đ ng , m t lư ng l n máu tĩnh m ch v tim qua tu n hoàn ngo i biên.Vì v y , t t c ch b t thư ng x y lo i b nh van hai khác tr nên tr m tr ng r t nhi u.Ngay c nh ng ngư i có b nh van tim nh , tri u ch ng có th không nh n lúc ngh , tri u ch ng n ng thư ng tăng lên t p luy n n ng.Ví d , nh ng b nh nhân có t n thương van đ ng m ch ch , vi c v n đ ng có th gây suy th t trái c p tính 287 Chưong IV T n thương van đ ng m ch ch có th đư c liên k t v i thi u máu m ch vành Khi m t ngư i b h p van đ ng m ch ch , tâm th t ph i phát tri n căng m nh đ t o nên nh ng áp l c cao tâm th t c n có đ đưa máu qua van b h p.Thâm th t làm vi c nhi u tiêu th oxy nhi u , dó ph i tăng dòng máu m ch vành đ n đ đáp ng nhu c u oxy.Thhành c a tâm th t r t căng , đó, gây gi m đáng k dòng máu su t th i k tâm thu , đ c bi t m ch màng tim Áp l c th i k tâm trương tăng van đ ng m ch ch h p , s tăng áp l c có th đè nén l p bên c a tim gi m dòng máu m ch vành.Như v y , h p van đ ng m ch ch n ng thư ng gây thi u máu tim c c b To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương Iv : H tu n hoàn To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping cu i d n đ n phù ph i c p.Ngoài nh ng b nh nhân v i b nh van hai , t p có th gây nh hư ng nghiêm tr ng r t nhi u v i dòng máu ph i u làm phù ph i tr m tr ng th m chí có th gây ch t ngư i x y nh t 10 phút Th m chí trư ng h p t nh đ n trung bình c a b nh van tim , d tr tim c a b nh nhân gi m t l thu n v i m c đ nghiêm tr ng c a r i lo n ch c van tim.Do , cung lư ng tim không tăng nhi u b nh nhân ho t đ ng.Vì v y,các b p m t m i nhanh chóng lư ng máu t i NHƯNG B T THƯ NG V TU N HOÀN TRÊN TRÁI TIM B M SINH Th nh tho ng,tim ho c m ch máu liên quan b thay đ i thai nhi;các l i đư c coi d t t b m sinh.Có ba lo i c a d t t b m sinh tim m ch máu:(1)H p kênh lưu thông máu m t s m c a tim ho c m ch máu liên k t ch t v i nó;(2)M t b t thư ng cho phép máu ch y ngư c t bên trái ho c đ ng m ch ch t i bên ph i c a tim ho c đ ng m ch ph i , không ch y qua h tu n hoàn , l i đư c g i m t shunt trái-ph i;(3)M t b t thư ng cho phép máu tr c ti p t bên ph i c a tim vào bên trái c a tim , dó không ch y lên ph i-l i đư c g i shunt ph i -trái Các nh hư ng khác c a t n thương h p d hi u.Ví d , k t qu vi c h p b m sinh đ ng m ch ch có nh ng tác đ ng tương t h p van đ ng m ch ch b i t n thương van tim khác , c th , tim phì đ i , thi u máu tim , gi m cung lư ng tim gây phù ph i tr m tr ng M t lo i h p b m sinh khác dính đ ng m ch ch , thư ng xuyên x y g n m c c a hoành.S h p áp l c đ ng m ch ph n th (trên m c dính) tr nên r t l n so v i áp l c ph n dư i c a th b i s c ch u t v i c a dòng máu qua ch dính đ n ph n th p c a th ;m t ph n máu ph i xung quanh ch dính qua đ ng m ch nh lưu l i , đư c th o lu n chương 19 CÒN NG Đ NG M CH T TRÁI QUA PH I Trong th i k thai nhi , ph i ng ng ho t đ ng , ép vào ph i đàn h i u gi a cho ph nang không ho t đ ng kèm theo gi cho m ch máu b s p v t t.Do , kh ch ng l i dòng máu qua ph i r t l n áp l c đ ng m ch ph i cao thai nhi.Ngoài , b i s c c n th p máu qua đ ng m ch ch qua m ch máu l n c a thai , áp l c đ ng m ch ch c a thai nhi th p so v i bình thư ng-trên th c t , th p so v i đ ng m ch ph i.Hi n tư ng gây g n t t c đ ng m ch ph i 288 ĐMC ng đ ng m ch ĐM c nh chi Đ ng m ch ph i Ph i ph i Đ ng m ch ph i trái Ph i trái Thân chi dư i HHHình nh 23-4.Còn ng đ ng m ch , màu xanh r ng nh ng thay đ i máu tĩnh m ch đư c oxy hóa t i m khác tu n hoàn.Sơ đ bên ph i cho th y dòng máu ch y ngư c l i t đ ng m ch ch vào đ ng m ch ph i sau vào ph i l n máu qua m t đ ng m ch đ c bi t đ hi n có th i k bào thai mà k t đ ng m ch ph i v i đ ng m ch ch (Hình 23-4),m ch đư c g i ng đ ng m ch , b qua qua ph i.Cơ ch cho phép máu tu n hoàn trư c tiên qua đ i tu n hoàn thai nhi mà máu qua ph i.S thi u máu qua ph i h i cho thai nhi b i máu đư c oxy hóa qua thai Đóng ng đ ng m ch sau sinh.Ngay sau m t em bé đư c sinh b t đ u th , ph i n ra;không ch làm ph nang ch a đ y không khí , mà s c c n dòng máu t i mao m ch ph i gi m r t nhi u , d n đ n áp l c đ ng m ch ph i gi m đi.Đ ng th i , áp l c đ ng m ch ch tăng lên ng ng đ t ng t dòng máu t i đ ng m ch ch qua thai.Do , áp l c đ ng m ch ph i gi m , đ ng m ch ch tăng lên.K t qu , máu ch y qua ng đ ng m ch ng ng đ t ng t sinh , th c t , máu b t đ u máu b t đ u ch y ngư c l i qua ng đ ng m ch t đ ng m ch ch vào đ ng m ch ph i.Giai đo n m i c a dòng máu ch y l i gây t c ng đ ng m ch vòng vài gi đ n vài ngày h u h t tr sơ sinh , dòng máu qua ng không t n t i.Các ng đ ng m ch đư c cho đóng b i n ng đ oxy máu đ ng m ch ch bây gi ch y qua cao g p hai l n so v i máu ch y t đ ng m ch ph i vào ng đ ng m ch cu c s ng c a thai nhi.Lư ng Oxy có l làm co th t l i Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 23 : Van tim ti ng tim ; Khi m khuy t van tim tim b m sinh To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Thay đ i v tu n hoàn v i s t i c a ng đ ng m ch t n Trong nh ng tháng đ u đ i c a tr ,s hi n di n c a ng đ ng m ch không gây b t thư ng nghiêm tr ng v ch c năng.Tuy nhiên, tr l n , s khác bi t gi a áp l c cao đ ng m ch ch áp l c th p đ ng m ch ph i tăng d n , tương ng v i s tăng lên dòng máu ngư c t đ ng m ch ch vào đ ng m ch ph i.Ngoài , áp l c cao đ ng m ch ch thư ng làm đư ng kính c a ng đ ng m ch tăng lên m t ph n theo th i gian , làm cho tình tr ng th m chí t i t Vòng tu n hoàn qua ph i nh ng đ a tr l n tu i đ ng m ch ph i , m t đ n hai ph n ba dòng máu đ ng m ch ch ch y ngư c vào đ ng m ch ph i , ti p dó qua ph i , cu i quay tr l i tâm th t trái đ ng m ch ph i , qua ph i tim trái hai ho c nhi u l n m i lúc qua h tu n hoàn.Nh ng ngư i có tình tr ng không bi u hi n tím tái cho ph n sau c a cu c s ng , tim b suy ph i b t c ngh n.Th t v y , giai đo n s m c a cu c s ng , máu đ ng m ch thư ng đư c oxy hóa t t bình thư ng có thêm th i gian qua ph i Gi m cung lư ng tim d tr hô h p.Các nh hư ng c a ng đ ng m ch b nh nhân làm gi m d tr tu n hoàn hô h p.Th t trái bơm cao g p hai ho c nhi u l n so v i cung lư ng tim bình thư ng , t i đa mà có th bơm đư c sau phì đ i x y đa kho ng b n đ n b y l n v i bình thư ng.Do , luy n t p , m ng lư i máu qua ph n l i c a th có th không bao gi tăng đ n m c c n thi t cho ho t đ ng g ng s c.V i c lao đ ng v t v , ngư i tr nên y u th m chí có th ng t t c suy tim Áp l c cao m ch ph i gây b i th a m c máu đ n ph i có th d n đ n t c ngh n ph i phù ph i.Như m t k t qu c a vi c có nhi u t i tr ng vào tim, đ c bi t b i t c ngh n ph i tr nên d n nghiêm tr ng theo tu i tác , h u h t b nh nhân ng đ ng m ch không s a đư c ch t b nh tim tu i t 20 đ n 40 tu i môtj ti ng th i tim.Nhưng em bé l n lên , đ t t đ n tu i , m t kh c nghi t , ti ng th i b t đ u đư c nghe th y khu v c đ ng m ch ph i l ng ng c , đư c ch ph n ghi F , hình 23-3.Âm m nh h ơn nhi u trình tâm thu áp l c đ ng m ch ch cao nhi u tăng tâm trương áp l c đ ng m ch ph i b h th p , th ti ng th i sáp y u theo nhp đ p c a tim , t o nên m t âm ti ng th i máy Đi u tr ph u thu t Đi u tr ngo i khoa v i b nh nhân ng đ ng m ch d dàng;ch c n th t ng l i ho c chia sau hai đ u.Trong th c t , th thu t m t nh ng ca ph u thu t tim thành công đ u tiên đư c th c hi n T CH NG FALLOT LÀ DÒNG SHUNT T PH I-TRÁI T ch ng Fallot đư c minh h a hình 23-5;nó nguyên nhân ph bi n gây nên”tr xanh”;H u h t m ch máu b qua ph i , máu đ ng m ch ch y u máu tĩnh m ch không oxy.Trong hoàn c nh b n b t thư ng x y đ ng th i: Đ ng m ch ch b t ngu n t th t ph i so v i bênh trái , ho c đè m t l vách ngăn, đư c th hi n hình 23-5, nh n máu c hai tâm th t 2.B i đ ng m ch ph i b h p , nhi u th p so v i s lư ng máu bình thư ng qua t th t ph i vào ph i;thay vào , h u h t máu ch y tr c ti p vào đ ng m ch ch , dó b qua ph i H p đ ng m ch ph i ĐMC M ch c nh chi Khi m khuy t vách ngăn Ph i ph i Ph i trái Ti ng tim:Ti ng th i máy Trong tr sơ sinh ng đ ng m ch , âm b t thư ng đư c nghe th y b i s lư ng máu ch y ngư c l i qua ng đ ng m ch có th không đ đ gây ti ng M ch thân chi dư ii without passing through the lungs 289 CHƯƠNG IV thành ng đ ng m ch Hi n tư ng s đư c th o lu n thêm chương 84 Không may thay , kho ng m i 5500 đ a tr , ng đ ng m ch không đóng , gây nên tình tr ng ng đ ng m ch , đư c th hi n hình 23-4 Chương IV :H tu n hoàn Máu t th t trái ch y thông qua m t l thông liên th t vào th t ph i sau vào đ ng m ch ch ho c tr c ti p vào đ ng m ch ch g i lên l B i phía bên ph i c a tim ph i bơm m t lư ng máu ch ng l i áp l c cao đ ng m ch ch , gây phì đ i th t ph i Các b t thư ng tu n hoàn.Đó u hi n nhiên r ng sinh lý g p khó khăn t ch ng Fallot dòng shunt máu qua ph i tr nên giàu oxy.Như ph n l n 75 ph n trăm máu tĩnh m ch tr v tim qua tr c ti p tâm th t ph i vào đ ng m ch ch mà không b oxy hóa M t ch n đoán c a t ch ng Fallot thư ng d a (1)th c t da tr tím tái(màu xanh).(2)Đo áp su t tâm thu cao tâm th t ph i , ghi l i qua ng thông;(3)Thay đ i đ c trưng v bóng tim Xquang , cho th y phì đ i th t ph i;(4)M ch máu(hình nh X-quang)cho th y dòng máu b t thư ng qua l vách liên th t đ ng m ch ch b ghi đè , nhi u qua đ ng m ch ph i b h p Đi u tr ph n thu t.T ch ng Fallot có th u tr thành công b ng ph u thu t.Các ho t đ ng thông thư ng m h p đ ng m ch ph i , đóng l vách ngăn , tái t o l i đư ng vào đ ng m ch ch Khi ph u thu t thành công , tu i th trung bình tăng không ch 3-4 năm t i 50 năm ho c nhi u NGUYÊN NHÂN C A B T THƯ NG TIM B M SINH B nh tim b m sinh không ph i hi m , x y kho ng m i 1000 tr s ng.M t nh ng nguyên nhân ph bi n gây khuy t t t tim b m sinh m t b nh nhi m virus ngư i m ba tháng đ u tiên c a thai k tim thai đư c hình thành.Khuy t t t đ c bi t phát tri n bà m tương lai b nhi m s i Đ c M t s d t t b m sinh c a tim di truy n m khuy t tương t đư c bi t x y c p song sinh gi ng h t , th h sau S D NG TU N HOÀN NGOÀI CƠ TH TRONG PH U THU T TIM H u không th s a ch a m khuy t tim ph u thu t tim bơm.Do , nhi u 290 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lo i máy tim-ph i đư c phats tri n đ thay th tim ph i trình ph u thu t.M t h th ng v y đư c g i tu n hoàn th H th ng bao g m ch y u m t máy bơm m t thi t b cung c p oxy.H u h t lo i bơm mà không gây tan máu phù h p Phương pháp s d ng oxy đưa vào máu bao g m(1)oxy b t qua máu lo i b bóng kh i máu trư c máu tr l i b nh nhân , (2)nh gi t máu xu ng b m t c a t m nh a có s hi n di n c a oxy(3)máu qua b m t c a đĩa quay, ho c (4)đi qua máu gi a màng m ng ho c qua ng nh có th m oxy carbon dioxide Các h th ng khác đ u đ i m t v i nhi u khó khăn , bao g m s tan máu , s phát tri n c c máu đông nh máu , kh bong bóng oxy nh ho c ch t ch ng t o b t gây thuyên t c nh vào đ ng m ch c a b nh nhân , s c n thi t cho m t lư ng l n máu đ n toàn b h th ng, th t b i đ trao đ i đ y đ lư ng oxy , s c n thi t s d ng heparin đ ngăn ng a d ng máu tu n hoàn th Heparin thích h p c m máu trình can thi p ph u thu t Tuy nhiên , b t ch p khó khăn , tay c a chuyên gia , b nh nhân c n đư c trì s s ng máy tim ph i nhân t o nhi u gi đ ng h can thi p ph u thu t đư c th c hi n bên c a tim PHÌ Đ I TIM TRONG B HN LÝ VAN HAI LÀ VÀ B NH TIM B M SINH Phì đ i tim m t nh ng ch quan tr ng nh t mà tim đáp ng v i kh i lư ng công vi c tăng lên, cho dù t i tăng áp l c ch ng l i mà tim ph i co bóp ho c tăng cung lư ng tim đ bơm đư c.M t s bac s tin r ng vi c tăng s c co bóp c a tim gây phì đ i ; m t s khác tin r ng tăng t l trao đ i ch t làm kích thích nó.B t k xác , ngư i ta có th tính toán phì đ i kho ng s x y m i bu ng tim b ng cách nhân cung lư ng th t b i áp l c ch ng l i mà th t ph i làm vi c , v i s nh n m nh c a áp su t.Như v y, phì đ i x y h u h t b nh van tim tim b m sinh , th nh tho ng làm tim n ng t i 8000 gram thay 300 gram nh hư ng b t l i giai đo n cu i c a b nh tim phì đ i.M c dù nguyên nhân ph bi n c a phì đ i tim tăng huy t áp , g n t t lo i b nh tim m ch , bao g m b nh van tim tim b m sinh , có th kích thích s phì đ i c a tim Chương 23 : Van Tim Ti ng Tim ; Khi m khuy t van tim tim b m sinh Tài li u tham kh o Burchfield JS, Xie M, Hill JA: Pathological ventricular remodeling: mechanisms: part of Circulation 128:388, 2013 Carabello BA: The current therapy for mitral regurgitation J Am Coll Cardiol 52:319, 2008 Fahed AC, Gelb BD, Seidman JG, Seidman CE: Genetics of congenital heart disease: the glass half empty Circ Res 112(4):707, 2013 To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Gould ST, Srigunapalan S, Simmons CA, Anseth KS: Hemodynamic and cellular response feedback in calcific aortic valve disease Circ Res 113:186, 2013 Kari FA, Siepe M, Sievers HH, Beyersdorf F: Repair of the regurgitant bicuspid or tricuspid aortic valve: background, principles, and outcomes Circulation 128:854, 2013 Lindman BR, Bonow RO, Otto CM: Current management of calcific aortic stenosis Circ Res 113:223, 2013 Manning WJ: Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a clinical review JAMA 310:1490, 2013 Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X: Rheumatic heart disease Lancet 379:953, 2012 Maron BJ, Maron MS: Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 381: 242, 2013 McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR: Acute rheumatic fever: a chink in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 4:240, 2004 Rhodes JF, Hijazi ZM, Sommer RJ: Pathophysiology of congenital heart disease in the adult, part II Simple obstructive lesions Circulation 117:1228, 2008 Schneider DJ: The patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults Semin Perinatol 36:146, 2012 Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF Jr: Pathophysiology of congenital heart disease in the adult: part I: shunt lesions Circulation 117: 1090, 2008 Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF: Pathophysiology of congenital heart disease in the adult: part III: complex congenital heart disease Circulation 117:1340, 2008 Towler DA: Molecular and cellular aspects of calcific aortic valve disease Circ Res 113:198, 2013 Yuan S, Zaidi S, Brueckner M: Congenital heart disease: emerging themes linking genetics and development Curr Opin Genet Dev 23:352, 2013 Zaid RR, Barker CM, Little SH, Nagueh SF: Pre- and post-operative diastolic dysfunction in patients with valvular heart disease: diagnosis and therapeutic implications J Am Coll Cardiol 62:1922, 2013 291 UNIT IV “Sinh lý”c a s phì đ i tim thư ng đư c coi m t ph n ng bù c a tim tăng kh i lư ng công vi c thư ng có l i cho trì cung lư ng tim đ i m t v i nh ng b t thư ng làm suy y u hi u qu c a tim m t máy bơm.Tuy nhiên , m c d phì đ i nghiêm tr ng có th d n đ n suy tim.M t lý cho vi c m ch vành thư ng không tăng v i m c đ tăng kh i lư ng tim.Lý th hai xơ thư ng phát tri n b p , đ c bi t dư i màng tim nơi lư ng máu m ch vành đ n nghèo nàn , v i mô s i thay th s i b thoái hóa.B i s gia tăng không cân x ng gi a kh i lư ng b p v i lư ng máu m ch vành , tình tr ng thi u máu c c b liên quan v i s phì đ i tim, lư ng máu m ch vành có th x y thi u.Đau th t ng c x y thư ng xuyên cho th y phì đ i tim v i b nh van tim tim b m sinh.Phì đ i tim liên quan v i nguy b r i lo n nh p phát tri n , u l n lư t có th d n đ n suy gi m ch c tim gây ch t đ t ng t rung nhĩ Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ... nói có th ng he đư c 0.001 0.0001 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 T n s m t chu k giây Hình nh 23- 1 Đ l n khác bi t t n s s rung đ ng ti ng tim ti ng th i tim m i quan h t i ngư ng có th nghe... nhĩ xu ng l m đ y th t k t qu c a vi c gi m phù thành tâm th t Khu v c van ba Khu v c van Hình nh 23- 2 Các khu v c l ng ng c mà tiláing van Tim nghe rõ nh t tăng s đ i kháng đ tâm th t đ y.Ví d... ng.L ng nghe nh ng âm c a th , thư ng v i s tr giúp c a ng nghe, đư c g i ng nghe tim thai Hình 23- 2 cho th y khu v c c a thành ng c mà ti ng van tim nghe khác bi t nh t M c dù v y âm t van có