PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG VIÊM PHỔI TS BS LÊ TIẾN DŨNG DẤU ẤN SINH HỌC BIOMARKER Khơng phát hay có nồng độ thấp khơng có nhiễm trùng Phát sớm nhiễm trùng với Se Sp Cao, tăng có NT giảm hết NT Có thời gian bán hủy đònh, mức độ tăng tỉ lệ với mức độ NT, thích hợp để đánh giá độ nặng đáp ứng điều trò Xét nghiệm có kết nhanh, lấy mẫu- lưu trữ-làm XN đơn giản, có phương tiện XN đa số BV Gía tiền vừa phải cần theo dõi nhiều lần BIOMARKER Procalcitonin (PCT) CRP Endotoxin Interleukin – Các chất nghiên cứu Chất đánh dấu hệ thống đông máu TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cell 1) LBP (Lipoprotein binding protein) Mid pro – ANP ( Mid pro-atrial natriuretic peptid) PROCALCITONIN Mức độ gia tăng PCT độ nặng nhiễm trùng – www.procalcitonin.com PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi  “Điểm cắt nồng độ PCT VP 0,25ng/ml với Se 74% Sp 85%” Muller et al, 2007.[18]  “Điểm cắt PCT 0,5ng/ml giúp phân biệt VP VK điển hình không điển hình CRP không giúp ích chẩn đóan phân biệ t này” Hedlund, Hansson L.O., 2000.[12]  “PCT nhập viện ≥ 0,5ng/mL: tác nhân VK điể n hình chiếm 83,3%, VKKĐH 16,7%” H T Đức, 2007.[9]  “ Mức PCT CRP gia tăng với tăng điểm CURB 65 BN nhập viện có mức PCT CRP cao bn ngoại trú (p < 0,001) Để tiên đoán nhập viện, PCT có AUC (0,81) tốt CURB 65 (0,77) Nếu PCT kết hợp với CURB 65 AUC tăng có ý nghóa từø 0,77 lê n 0,83 Ở bn VP vi khuẩn, mức biomarker tăng cao có ý nghóa ( p < 0,001) so với nguyên nhân virus hay VKKĐH Điểm cắt PCT 0,15ng/mL điểm tốt cho nguyên nhân vi khuẩn để chọn lựa bn điều trò ngoại trú” Espa PP cs, 2012.[10] PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi (tt)  “ PCT cung cấp thông tin để biết nguyê n nhâ n VP vi khuẩ n Ngoài ra, PCT cũ ng vượt trội so với CRP và có mố i liê n quan tố t vớ i hệ thống tính điểm tiên lượ ng tử vong” Lee M cs, 2012.[15]  “ chẩn đóan tác nhân VK (lao, VK khác lao khô ng rõ VK), PCT CRP ngày không khác biệt ý nghóa Trong VP nặ ng khô ng nặ ng, PCT khác biệt có ý nghóa Điểm cắt PCT = 1,05 ng/mL có Se86,11% Sp60,94% VP nặng Nồng độ CRP khác biệt khô ng ý nghóa VP nặng không nặng” V N N Ái, 2011.[1]  “ Ở bn PSI I,II PCT giú p gợi ý tác nhân VK gâ y VP, VP VK có PCT tă ng cao Ngược lại, BN PSI III,IV PSI giú p tiê n lượ ng chẩ n đóan” Masia,2005 Mira,2008 [16]  “ PCT khô ng vượt trội CRP chẩn đóan VP, PCT ưu CRP phâ n biệ t Mycoplasma với VK” Holm cs, 2007 [13]  “ chưa thấ y liên quan rõ ràng tăng PCT nhiễ m khuẩ n hô hấ p, dù tầ n suất tìm thấy vi khuẩn 87 số 92 bệnh nhâ n” N T N Bích cs, 2007 [4] PCT: chẩn đoán biến chứng    “Nhiễm trùng khu trú không triệu chứng tòan thân, TDMP cận viêm phổi không nhiễm trùng huyết, PCT tăng nhẹ ( 0,3 – 1,5 ng/ml) Vì vậy, điều trò kháng sinh cần thiết dù PCT bình thường” Kruger, 2008 [14] “ PCT > 0,5ng/ml có Se88%, Sp 55% tiên lượng nhiễm trùng huyết PCT có AUC cao CRP, bạch cầu, thân nhiệt tiên lượng nhiễm trùng huyết Do vậy, nên thực cấy máu PSI IVV PCT > 0,5 ng/ml” Muller F., 2010 [19] “ nồng độ trung bình PCT bn chóang nhiễm trùng 82,88ng/ml Nồng độ trung bình PCT bn tử vong 231,4 ng/mL” L X Trường, 2009 [23] PCT: chẩn đoán biến chứng (tt)  “ nồng độ PCT theo phân nhóm PSI khác có ý nghóa thống kê Điểm cắt tốt PCT khả phân biệt có biến chứng hay biến chứng 2,1ng/ml ( Se 64% Sp 87,5%) Điểm cắt tốt PCT phân biệt sống hay tử ng/mL ( Se 81,3% Sp 92,7%) ”.Đ B Q Anh, Q V Trí, 2008 [2]  “ PCT ngày khác biệ t có ý nghóa, mức tăng tỉ lệ thuận với độ nặng biến chứng CRP khác biệt không ý nghóa biến chứng VP nhập viện Trong biến chứng sau 72 đầu, ΔPCT khác biệt có ý nghóa Δ PCT tăng VP nặng lên, Δ PCT giảm VP cải thiện VP không cải thiện sớm” V N N Ái, 2011 [1]  “ khác biệt giá trò nồng độ PCT trung bình lúc nhập viện nhóm VP nặng có biến chứng sau NV không biến ng sau NV, nhóm tử vong nhóm sống sót ý nghóa thống kê” H T Đức, 2007 [9] PCT: theo dõi điều trò viêm phổi  “ ngưng KS PCT < 0,25ng/ml Với BN có PCT ban đầu > 10ng/ml ngưng KS PCT giảm 80 – 90% nồng độ ban đầu” Nghiên cứu ProHOSP 1359BN, Schuetz cs, 2009 [21]  “ điểm cắt 0,25ng/mL bn non-ICU hay 0,5ng/mL bn ICU thích hợp để bắt đầu hay ngừ ng điều trò kháng sinh Bệnh nhân nội trú có mức PCT tăng cao ngưng kháng sinh PCT giảm > 80%” Fazili T, 2012 [11]  “ PCT ngày không giúp tiên lượng dự hậu PCT ngày 2-3 tăng lên BN điều trò KS không thích hợp giảm > 30% so với PCT ngày đầu BN sống sót” Charles, 2009 [6] PCT: theo dõi điều trò viêm phổi (tt)  “Δ PCT khác biệt có ý nghóa theo diễn tiến XQ phổi suy hô hấp, khác biệt không ý nghóa với diễn tiến sốt Với Δ CRP, biế n chứng sau 72 đầu, Δ CRP khác biệt không ý nghóa Δ CRP khác biệt có ý nghóa theo diễn tiế n XQ phổi diễn tiến suy hô hấp Δ CRP khác biệt không ý nghóa với diễn tiến sốt” V N N Ái, 2011 [1]  “ nồng độ PCT trung bình thời điểm 72 sau NV không khác biệt có ý nghóa nhóm VP nặng có biến chứng sau 72 với nhóm không biến chứng, nhóm tử vong nhóm sống còn” H T Đức, 2007 [9] PCT: tiên lượng nguy tử vong       “ chẩn đóan độ nặng viêm phổi, bn VP nhẹ (PSI I-III) có PCT thấp so vớ i VP nặng (PSI IV-V) Đối vớ i CRP, bạch cầu, thân nhiệt khác biệt nà y ý nghóa 545bn, Muller cs, 2007 [18] “ bn VP với PSI IV-V có nguy tử vong cao, nế u PCT < 0,1 ng/ml nguy tử vong 30 ngày thấ p, bn VP với PSI I-III có nguy tử vong thấp, PCT không hổ trợ thêm tiên lượng” Mira, 2008 [17] “ PCT thấp tiên đóan nguy tử vong thấ p, độc lập với CURB 65 PCT ngày ( 130 Δ PCT ≥ -0,287 có khả nă ng sống thấ p CRP ngày c biệ t khô ng ý nghóa theo CURB 65 , PSI, hai nhóm bn sống-tử, Δ CRP c biệ t có ý nghóa Phối hợp Δ CRP PSI giúp dự hậu sớm sống tử VP” V N N Á i, 2011 [1]  “ tử vong VP nặ ng cao nhấ t PCT nhậ p việ n ≥ 10ng/mL, thấ p nhấ t PCT nhập viện < 2ng/mL” H T Đức, 2007 [9]  “ chưa thấ y có mố i liê n hệ nà o giữ a thay đổ i nồ ng độ PCT má u sau 72 NV với hậu ( biến chứng hay khô ng biến ng, tử vong-số ng cò n) củ a VP nặng” H T Đức, 2007 [9] PCT: phân biệt SIRS SEPSIS       CRP: Tăng giảm liên quan đến nhiễm khuẩn; > 50mg/l giúp phân biệt nhiễm khuẩn với viêm Spe thấp; nhạy WBC TO, tăng chậm đạt đỉnh lúc 36h Procalcitonin: bình thường < 0,1mcg/ml; tăng nhiễm khuẩn nặng; bắt đầu tăng từ 4h đạt đỉnh lúc 8-24h Tăng trong: Nhiễm khuẩn, Viêm tụy cấp, Chấn thương, bỏng, suy quan, sốc tim, phẫu thuật Assicot [3]: 5-63mcg/ml :NK nặng; 0.5mcg/ml-96% Sens Phân biệt NK vs viêm.(0,25mcg/ml dùng cho CAP) 0.35mcg/ml viêm tụy cấp với 99% NPV họai tử NK      Tang et al [22]/18 studies: 71% sens spe.; khơng đủ để đánh giá theo dõi KS Mức PCT xác định sepsis khơng biết 0.1-.0.5mcg/ml Một số chứng cho thấy mức 0.5mcg/ml q cao Pro/Con debate in Critical Care Medicine 2008:  0.1mcg/ml khơng KS  5mcg/L: NK nặng, NHƯNG:   Điểm cắt thật với Sens., Spe chưa xác định  PCT có giá trị PPV,