1 ĐẶT VẤN ĐÊ Ung thư vú ung thư hay gặp phụ nữ nguyên nhân gây tử vong ung thư phụ nữ nhiều quốc gia giới Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, TP Hồ Chí Minh số tỉnh thành nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 17,4/100.000 dân Sau nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 Tỷ lệ mắc ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận giai đoạn sớm (giai đoạn I II) chiếm 35,8% Điều trị ng thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết điều trị đích Trong điều trị phẫu thuật coi phương pháp điều trị ban đầu quan trọng bệnh Nạo vét hạch nách định kinh điển điều trị phẫu thuật ung thư vú Việc nạo vét hạch triệt gây nguy phù bạch huyết cánh tay cao, nguy tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch có tia xạ kèm theo Những biến chứng khác hay gặp nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm vận động cánh tay vét hạch Để làm giảm biến chứng phẫu thuật vét hạch nách triệt gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại định vét hạch nách ung thư vú giai đoạn sớm cần thiết Như có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách biết hạch nách không di căn, điều trăn trở nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác đời Khái niệm hạch gác nhận đồng thuận cao là: “Hạch gác hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết di ung thư từ khối u vú đến” Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác Giuliano, Krag, Veronesi nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm để đánh giá tình trạng di hạch nách đề định vét hạch nách phù hợp ung thư vú giai đoạn sớm , Albertini (1996), Veronesi(1997) Solorzano (2001) tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99m Tc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí da sử dụng đầu dò gamma probe mổ để phát hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) sinh thiết hạch,, Căn vào kết xét nghiệm sinh thiết tức hạch gác để đưa định can thiệp hạch nách: hạch gác di định vét hạch nách triệt căn, hạch gác chưa di cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách Kết nghiên cứu làm giảm hẳn biến chứng vét hạch nách gây thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn không thay đổi Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đồng thuận thông qua kĩ thuật Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene đồng vị phóng xạ cho kết khả quan Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị ngoại khoa ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa biến chứng phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống chức thẩm mỹ bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di hạch gác dược chất phóng xạ làm sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, II ” Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, II) Nghiên cứu vai trò đánh giá kết xác định hạch gác dược chất phóng xạ 99mTc phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú nằm cân ngực lớn thành ngực, chiều dọc trải dài từ ngang xương sườn xuống tới xương sườn 7, chiều ngang từ bờ xương ức phía đến đường nách phía (hình 1.2) Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ giúp dễ dàng trượt bề mặt cân ngực lớn Phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Một phần mô tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi đuôi nách (Spence) Hình 1.1: Vị trí giải phẫu tuyến vú * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, xuất phát từ xương đòn từ phần sụn xương ức xương sườn, chạy ngang Cơ ngực bé nằm sâu ngực lớn, xuất phát từ đầu xương sườn đến bám vào mỏm quạ xương bả vai Cơ ngực bé mốc giải phẫu quan trọng để phân nhóm hạch bạch huyết vùng nách Phần tư tuyến vú nằm trước Tất ngăn cách tuyến vú với thành trước khung sườn lồng ngực Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với tạo thành Giữa thùy ngăn cách với vách liên kết, thùy tạo nên nhiều tiểu thùy, tiểu thùy lại tạo nên nang tròn dài Khoảng 2, nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn Cuối ống tất thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2) Hình 1.2: Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) 1.1.2 Mạch máu, thần kinh vú - Động mạch: Các động mạch cung cấp máu cho tuyến vú nhánh động mạch vú nhánh xiên động mạch vú Động mạch vú phát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dọc theo bờ ngực lớn, tưới máu cho tuyến vú Động mạch vú phát sinh từ đoạn thứ động mạch đòn chạy xuống phía sau phần sụn xương sườn đầu tiên, dọc mé xương ức Các nhánh phát sinh khoảng liên sườn – 4, xuyên qua ngực lớn đến mặt sâu tuyến vú dọc theo bờ tuyến vú Một phần nhỏ máu cung cấp từ nhánh ngực động mạch vai - ngực từ động mạch liên sườn (Hình 1.3) Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến vú * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch vú chia thành hệ thống: nông sâu Các tĩnh mạch nông nằm phía cân mạc nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông chảy vào mạng tĩnh mạch sâu đổ tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai Các tĩnh mạch nông vú thông nối với Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch đòn hệ tĩnh mạch đơn thông qua tĩnh mạch liên sườn Các tĩnh mạch nông sâu thông nối với xuyên qua tuyến vú Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng di ung thư qua đường máu Do tĩnh mạch liên sườn thông nối với tĩnh mạch sống nên ung thư di tới xương mà không qua hệ mạch phổi - Thần kinh Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú: + Nhánh thần kinh đòn + Nhánh xiên dây liên sườn Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối thần kinh cánh tay chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ dây thần kinh liên sườn thứ đến thứ chi phối phần nửa vú Việc bảo tồn dây thần kinh ngực thần kinh ngực dài quan trọng trình phẫu thuật 1.1.3 Sinh lý tuyến vú - Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú Tuyến vú mô đích hệ tuyến yên - buồng trứng phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú điều hoà nhiều hormon estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone - LH) hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH) có vai trò định đến hình thái chức tuyến vú - Oestrogen + Làm phát triển tuyến sữa mô đệm vú, khiến vú nở nang + Estrogen làm tăng sắc tố quầng vú, nhiên tượng xảy rõ lần mang thai - Progesteron + Làm phát triển ống dẫn sữa + Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú Ở người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu tạo tổ chức đệm có nhiều sợi xơ hệ thống ống tuyến vú lát tổ chức biểu mô tuyến Ở lứa tuổi dậy thì, phát triển hệ thống hocmon kích thích trưởng thành quan sinh dục Ở tuyến vú, trình kích thích làm tăng đào thải tổ chức mỡ, hình thành ống tuyến nhờ phân nhánh kéo dài hệ thống ống tuyến hình thành đơn vị tiểu thuỳ Quá trình đòi hỏi phát triển phân chia tế bào kiểm soát hormon oestrogen, progesteron, hormone vỏ thượng thận, hormone tuyến yên tác động lên trình dinh dưỡng qua tác động hocmone insulin hocmone tuyến giáp Các yếu tố tăng trưởng cục bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu tố có khả thay cho oestrogen yếu tố phát triển tuyến vú - Sinh lý tiết sữa tuyến vú Khi mang thai, tổ chức đệm có chứa sợi, xơ giảm để góp phần điều tiết cho tăng sản đơn vị tiểu thuỳ Sự hình thành nhiều chùm nang tiểu thuỳ gọi tình trạng rối loạn phát triển thời kỳ có thai Quá trình chịu ảnh hưởng nhiều nồng độ tăng cao máu hoocmone oestrogen progesteron Sau sinh, có tình trạng giảm đột ngột nồng độ hocmone rau thai máu liên tục có nồng độ prolactin cao máu yếu tố cần thiết để kích thích tiết sữa Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt Các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt thời kỳ tiền mãn kinh kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý vú bệnh nhân thường than phiền bị đau vú năm tháng thời kỳ tiền mãn kinh 1.1.4 Hệ thống bạch mạch tuyến vú Năm 2001, Tanis đưa kết nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết tuyến vú Tác giả có đề cập đến số nghiên cứu báo cáo trước Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết tuyến vú xác định cách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa tử thi phụ nữ có thai, phát hai đường dẫn lưu bạch huyết tuyến vú: đường đường Đường dẫn bạch huyết từ núm vú, da ống dẫn sữa đến hạch bạch huyết nách Đường dẫn bạch huyết từ mặt sau tuyến vú xuyên qua ngực liên sườn Trong khoang liên sườn, mạch bạch huyết tiếp nối với đám rối bạch huyết từ gan hoành trước đổ vào tĩnh mạch chuỗi hạch vú bên Nghiên cứu khác, đưa sơ đồ dẫn lưu bạch huyết tuyến vú nhờ kết sử dụng chất mầu dầu để nhuộm mạch bạch huyết Hiện nay, sơ đồ sử dụng sách giải phẫu tiếng- Gray’s Anatomy – Hình 1.4 Vào năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng vị phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết vú Kết nghiên cứu cho thấy: hạch nách bên thu nhận 75% bạch huyết vú bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không qua đám rối quầng vú Gần đây, nhiều tác giả dựa nghiên cứu sử dụng chụp đồng vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch vùng mà không qua đám rối quầng vú Nghiên cứu tác giả Hultborn, Vendrell-Torné Turner-Warwick cho thấy: bên cạnh đường đến hạch nách có đường dẫn lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa tuyến vú đến chuỗi hạch vú ,, Các đường dẫn lưu bạch huyết khác phổ biến hơn: - Đi qua hạch bạch huyết trung gian hạch liên ngực (hạch Rotter Grossman) hạch tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) đường đến nách vú - Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn - Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú đối bên - Dẫn lưu bạch huyết da đến hạch nách đối bên trường hợp đường bạch huyết bên bị tắc phẫu thuật, u hay tia xạ - Bạch huyết dẫn lưu phía sau qua chuỗi vú để đến gan Các hạch bạch huyết liên sườn sau nhận bạch huyết vú số bệnh nhân Các tác giả giới thừa nhận dẫn lưu bạch huyết từ vú đổ vào hạch nhiều vị trí khác Nách nơi đến dẫn lưu bạch huyết vú Nhiều tác giả chưa thống đường cách thức lưu chuyển bạch huyết mô vú hạch Hiện tồn hai quan điểm gần trái ngược dòng lưu chuyển bạch huyết tuyến vú: - Tác giả gần Borgstein cho bạch huyết vú tập trung đám rối quầng vú trước đổ vào nách - Turner-Warwick sau Tanis lại cho bạch huyết chạy mô vú đổ trực tiếp vào vùng nách , Các tác giả đưa lý lẽ dẫn chứng cho quan điểm mình, nhiên điều rõ ràng đám rối bạch huyết quầng vú có liên hệ chặt chẽ với toàn hệ bạch huyết tuyến vú 10 Hình 1.4: Sơ đồ hệ bạch huyết vú theo mặt cắt ngang a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết quầng vú; c - bạch huyết quầng vú; d - thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo ống dẫn sữa; e xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch tuyến vú; h - bạch huyết bề mặt da; i - đám rối bạch huyết da; j - hạch vú trong; k - động mạch vú trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - liên sườn trong; o - liên sườn ngoài; p - ngực lớn; q - ngực bé; r - u vú; s - hạch liên ngực; t trước; u - hạch nách *Nguồn: theo Tanis P.J CS (2001) Các mạch bạch huyết: Hệ thống bạch mạch vú phong phú chia thành hai hệ thống bạch huyết vú THÔNG TIN VÊ KẾT QUẢ THEO DÕI SAU MỔ Khám định kỳ lần thứ : sau 12 tháng + - tháng C Kết khám lâm sàng: Phù bạch huyết chi bên phẫu thuật Có [ ] Không [] Giảm vận động khớp vai Có [ ] Không [] Loạn cảm vùng nách cánh tay Có [ ] Không [] Hạch nách nghi ngờ di Có [ ] Không [] Tái phát thành ngực Có [ ] Không [] Di xa Có [ ] Không [] D.Kết cận lâm sàng I Kết siêu âm: Hạch nách nghi ngờ di Có [ ] Kích thước : …………… cm II Kết tế bào học hạch nghi ngờ di căn: Có di [ ] Hạch viêm [] Không [] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ========== VŨ KIÊN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ LÀM CƠ SỞ XÁC ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 DỰ THẢO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Vinh Quang PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh HÀ NỘI – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu kết luận văn trung thực chưa có công bố công trình khác Tác giả Vũ Kiên MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐÊ .1 Chương .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú .3 1.1.2 Mạch máu, thần kinh vú 1.1.3 Sinh lý tuyến vú 1.1.4 Hệ thống bạch mạch tuyến vú 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ 13 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ .13 1.2.2 Các yếu tố nguy 14 1.2.3 Phân loai giai đoạn ung thư vú 17 1.2.4 Đặc điểm di hạch ung thư vú 21 1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học ung thư vú 24 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ .25 1.3.1 Sơ lược lịch sử 25 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 25 1.4 VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ .29 1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách ung thư vú .29 1.4.2 Lịch sử nghiên cứu hạch gác ung thư vú 30 1.4.3 Vấn đề xác định hạch gác ung thư vú .31 1.4.4 Cập nhật số nghiên cứu lớn giới hạch gác phẫu thuật ung thư vú .34 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH NÁCH VÀ HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ TẠI VIỆT NAM 35 Chương 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.3.2 Cỡ mẫu .38 2.3.3 Chất liệu phương tiện nghiên cứu 38 2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học .40 2.3.5 Nghiên cứu vai trò đánh giá kết xác định hạch gác 42 Quy trình xác định hạch gác theo Veronesi (1997) 42 Tính giá trị chẩn đoán qua số đánh giá 50 2.3.6 Thống kê 51 2.3.7 Địa điểm thời gian thực đề tài .51 Chương 52 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 52 3.1.1 Tuổi 52 3.1.2 Chỉ số khối thể .53 3.1.3 Vị trí khối u vú 53 3.1.4 Kích thước u (T) khám lâm sàng theo AJCC 2009 54 3.1.5 Hạch nách khám lâm sàng 54 3.1.6 Giai đoạn bệnh trước mổ theo AJCC 2009 55 3.1.7 Kết siêu âm 56 3.1.8 Kết chất điểm ung thư CA 15.3 56 3.1.9 Kết mô bệnh học (HE) .57 3.1.10 Kết độ mô học 57 3.1.11 Kết ER, PR, HER-2/neu 58 3.1.12 Giai đoạn bệnh sau mổ 58 3.2 KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99mTc TRONG MỔ .59 3.2.1 Tỷ lệ phát hạch gác 59 3.2.2 Số lượng hạch gác phát mổ .60 3.2.3 Kết STTT hạch gác 60 3.2.4 Kết xác định hạch gác xét nghiệm Hematoxylin & Eosin (HE) .60 3.2.5 So sánh kết xét nghiệm hạch gác viêm sinh thiết tức với nhuộm HE 61 3.2.6 So sánh kết xét nghiệm hạch gác di sinh thiết tức với nhuộm HE 61 3.2.7 Kết số đánh giá 62 3.3 ĐÁNH GIÁ SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ ĐẾN TỶ LỆ PHÁT HIỆN VÀ TỶ LỆ DI CĂN HẠCH GÁC 64 3.3.1 Liên quan số BMI với hạch gác phát 64 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ phát hạch gác 65 3.3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng di hạch gác 65 3.3.4 Liên quan kích thước, vị trí khối u số lượng hạch gác 66 3.3.5 Liên quan loại mô bệnh học số lượng hạch gác 67 3.3.6 Liên quan độ mô bệnh học số lượng hạch gác 68 3.3.7 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua sinh thiết tức (STTT) .68 3.3.8 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua nhuộm HE 68 3.3.9 Liên quan vị trí khối u với kết xét nghiêm HE hạch gác 69 3.3.10 Liên quan loại mô bệnh học với kết HE hạch gác 70 3.3.11 Liên quan độ mô bệnh học với HE hạch gác 70 3.3.12 Liên quan hóa mô miễn dich với di hạch gác (HE) 71 3.4 TÌNH TRẠNG HẠCH NÁCH 71 3.4.1 Số hạch nách vét 71 71 Nhận xét: 71 3.4.2 Tình trạng hạch nách nhóm vét hạch sinh thiết tức hạch gác di không phát hạch gác 72 3.5 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC 72 3.5.1 Kết theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu nhóm vét hạch không vét hạch 72 3.5.2 Kết theo dõi di hạch nách sau điều trị tháng -12 tháng điều trị .74 3.5.3 Kết theo dõi biến chứng sau điều trị tháng-12 tháng điều trị 74 Chương 74 BÀN LUẬN .74 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 75 4.1.1 Tuổi 75 4.1.2 Chỉ số khối thể .76 4.1.3 Vị trí vú phải trái 76 4.1.4 Vị trí khối u vú qua khám lâm sàng 76 4.1.5 Kích thước khối u giai đoạn T .77 4.1.6 Giai đoạn bệnh trước mổ 78 4.1.7 Kết siêu âm tuyến vú 79 4.1.8 Giai đoạn bệnh sau mổ .79 4.1.9 Kết mô bệnh học (Nhuộm HE) 79 4.2 KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP DÙNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99MTC XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ .80 4.2.1 Tỷ lệ xác định hạch gác 80 4.2.2 Số lượng hạch gác phát 85 4.2.3 Kết xét nghiệm sinh thiết tức hạch gác 85 4.2.4 Kết xét nghiệm Hematoxylin & Eosin hạch gác 87 4.2.5 So sánh độ phù hợp phát hạch gác STTT với nhuộm HE .89 4.2.6 Kết số đánh giá 90 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC 93 4.3.1 Liên quan nhóm tuổi tỷ lệ phát hạch gác .93 4.3.2 Liên quan số khối thể tỷ lệ phát hạch gác 94 4.3.3 Liên quan kích thước u tỷ lệ di hạch gác 94 4.3.4 Liên quan kích thước u với kết phát hạch gác 95 4.3.5 Liên quan loại mô học đến tỷ lệ phát hạch gác 95 4.3.6 Liên quan độ mô học đến mức độ di hạch gác 96 4.4 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM 97 4.4.1 Kết theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu (7 ngày) .97 4.4.2 Kết theo dõi di hạch nách sau tháng điều trị 98 4.4.3 Kết theo dõi biến chứng sau tháng điều trị .98 4.4.4 Kết theo dõi di hạch nách, biến chứng sau 12 tháng điều trị nhóm vét hạch không vét hạch .99 Với bệnh nhân có hạch gác âm tính không vét hạch: 100 Với nhóm sinh thiết hạch gác di mà không vét hạch nách 101 KẾT LUẬN .103 KHUYẾN NGHỊ .105 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ VÊ NỘI DUNG LUẬN ÁN 106 1.Vũ Kiên, Phạm Vinh Quang, Ngô Văn Hoàng Linh (2015), “Dùng dược chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIA)”, Tạp chí y học dự phòng, tập XXV, 4(164), tr 143- 148 106 2.Vũ Kiên (2015), “Kết điều trị phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIA) phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác”, Tạp chí y học quân sự, 40(5), tr 129-136 106 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO .107 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACOSOG AJCC ASCO BEC BMI BN CS DCIS DNA EGFR EORTC ER H&E IHC LCIS LEC LVI NSABP American College of Surgeons Nhóm Chuyên gia Ung thư Hội Oncology Group American Joint Committee on Cancer American Society of Clinical Ngoại Khoa Mỹ Ủy ban liên Mỹ Ung thư Oncology Blood endothelial cell Body Mass Index Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ Tế bào nội mô mạch máu Chỉ số khối thể Bệnh nhân Cộng Ung thư biểu mô thể ống chỗ Ductal Carcinoma In Situ Deoxy Nucleic Acid Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì European Organisation for Research Tổ chức Nghiên cứu Điều trị and Treatment of Cancer Estrogen Receptor Hematoxylin & Eosin Immunohistochemistry Lubular Carcinoma In Situ Lymphatic endothelial cell Lymphatic vascular invasion The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Ung thư Châu Âu Thụ thể estrogen Hóa mô miễn dịch Ung thư biểu mô thể thùy chỗ Tế bào nội mô mạch bạch huyết Xâm lấn bạch mạch Dự án Quốc gia Mỹ Điều trị bổ trợ Ung thư Vú Ung thư Đại tràng Kháng nguyên tăng sinh nhân tế PCNA Proliferating cell nuclear antigen PR PTHrP Progesterone Receptor Parathyroid hormone-related protein Surveillance Epidemiology and End Chương trình điều tra dịch tễ SEER SLN SLNB SPECT Results Sentinel lymph node Sentinel lymph node biopsy Single Photon Emission Computed bào Thụ thể progesterone Viện Ung thư quốc gia Mỹ Hạch gác Sinh thiết hạch gác Chụp cắt lớp vi tính đơn photon SPF Tomography S phase fraction TNBC Triple Negative Breast Cancer TNM Tumor, Node and Metastasis ung thư theo Khối u, Hạch Union for International Cancer Di Hiệp Hội Phòng chống Ung thư UICC UTBM UTV Control Tỷ lệ pha S Ung thư vú với thành phần (ER, PR, Her2) âm tính Hệ thống phân chia giai đoạn Quốc tế Ung thư biểu mô Ung thư vú DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1: Các số đánh giá 50 Bảng 3.1: Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 53 Bảng 3.2: Phân bố số BMI 53 Bảng 3.3: Vị trí vú bị tổn thương 53 Bảng 3.4: Vị trí khối u vú .53 Bảng 3.5: Kích thước khối u 54 Bảng 3.6: Số bệnh nhân có hạch nách khám lâm sàng .54 Bảng 3.7: Giai đoạn bệnh trước mổ theo theo AJCC 2009 55 Bảng 3.8: Vị trí u, hạch nách độ Biards 56 Bảng 3.9: Nồng độ CA15.3 theo số hạch gác 56 Bảng 3.10: Kết mô bệnh học 57 Bảng 3.11: Độ mô bệnh học .57 Bảng 3.12: Kết xét nghiệm hóa mô miễn dịch (n=114) 58 Bảng 3.13: Giai đoạn bệnh sau mổ 58 Bảng 3.14: Sự phù hợp giai đoạn bệnh trước sau mổ 59 Bảng 3.15: Số hạch gác phát mổ 60 Bảng 3.16: Kết xác định hạch gác STTT (n=114) 60 Bảng 3.17: Kết xác định hạch gác xét nghiệm HE (n=114) 61 Bảng 3.18: Mức độ phù hợp phát hạch viêm STTT với nhuộm HE .61 Bảng 3.19: Mức độ phù hợp sinh thiết tức với nhuộm HE phát 61 hạch di 62 Bảng 3.20: Kết số đánh giá 62 Bảng 3.21: Liên quan số BMI với hạch gác phát mổ 64 Bảng 3.22: Phân tích yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hạch gác 65 Bảng 3.23: Phân tích yếu tố liên quan tới tình trạng di hạch gác HE 65 Bảng 3.24: Liên quan kích thước, vị trí khối u vú khám lâm sàng với số lượng hạch gác .66 Nhận xét: 67 Bảng 3.25: Liên quan loại mô bệnh học số lượng hạch gác .67 Nhận xét: 67 Bảng 3.26: Liên quan độ mô bệnh học số lượng hạch gác .68 Nhận xét: 68 Bảng 3.27: Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua STTT 68 Bảng 3.28: Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua nhuộm HE 69 Bảng 3.29: Liên quan vị trí khối u với kết HE .69 Bảng 3.30: Liên quan giải phẫu bệnh kết HE hạch gác 70 Bảng 3.31: Liên quan độ mô bệnh học kết HE hạch gác 70 Bảng 3.32: Liên quan HER-2/neu với di hạch gác (HE)(n=114) 71 Bảng 3.33: Số lượng hạch nách nạo vét 71 Bảng 3.34: Kết nhóm vét hạch nách hạch gác sinh thiết tức di nhóm không phát hạch gác .72 Bảng 3.35: Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách hậu phẫu 73 Bảng 3.36: Theo dõi di hạch nách sau tháng -12 tháng điều trị 74 Bảng 3.37: Theo biến chứng sau tháng – 12 tháng điều trị .74 Bảng 4.1: Các nghiên cứu hạch gác sử dụng dược chất phóng xạ 84 Bảng 4.2: Tỷ lệ phát hạch gác qua nghiên cứu hạch gác 84 Bảng 4.3: Tỷ lệ hạch gác dương tính nghiên cứu 87 Bảng 4.4: Liên quan kích thước u di hạch nách qua số nghiên cứu 89 Bảng 4.5: Các nghiên cứu với tỷ lệ âm tính giả = .90 Bảng 4.6: So sánh số đánh giá phương pháp sinh thiết hạch gác qua số nghiên cứu 91 Bảng 4.7: Biến chứng nghiên cứu Galimberti 2013 102 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phát hạch gác .60 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Vị trí giải phẫu tuyến vú Hình 1.2: Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản .4 Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến vú Hình 1.4: Sơ đồ hệ bạch huyết vú theo mặt cắt ngang 10 Hình 1.5: Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết tuyến vú 12 Hình 1.6: Các tầng hạch nách 13 Hình 1.7: Sơ đồ diễn tiến trình di hạch .22 Hình 1.8: Các tầng hạch vét hạch nách 30 Hình 2.1: Lọ sulfur colloid .38 Hình 2.2: Đầu dò Gamma 39 Hình 2.3: Hệ thống đầu dò Gamma 39 Hình 2.4: Máy SPECT đầu 40 Hình 2.5: Vị trí tiêm dược chất phóng xạ gần khối u 46 * Nguồn: theo viện ung thư quốc gia Mỹ (2015) 46 Available at: 46 Hình 2.6: Tư bệnh nhân trị trí đánh dấu da .46 * Nguồn: Đào Thị T, 7024/13 46 Hình 2.7: Đo vú mổ 47 * Nguồn: 47 a: Đầu dò gamma dùng nghiên cứu bệnh viện ung bướu HN 47 b: Phan Thị B, 2161/12 .47 Hình 2.8: Dò tìm hạch gác mổ .47 * Nguồn: Vũ Thị Kim C, 2135/12 47 Hình 2.9: Đo lại hạch gác 47 * Nguồn: Vũ Thị Kim C, 2135/12 47 Hình 2.10: Máy cắt lạnh LEICA CM1850UV .49 Nhuộm H&E thường qui: bệnh phẩm cố định formalin trung tính 812 giờ, sau chuyển đúc khối nến nhuộm HE thường qui theo qui trình chuẩn hành .49 ... cao chất lượng sống chức thẩm mỹ bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tình trạng di hạch gác dược chất phóng xạ làm sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú. .. VẤN ĐÊ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách ung thư vú Theo kinh điển vét hạch nách định bắt buộc điều trị phẫu thuật ung thư vú tất giai đoạn định mổ Di hạch vùng... vú giai đoạn I, II ” Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, II) Nghiên cứu vai trò đánh giá kết xác định hạch gác dược chất phóng xạ