1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) tình trạng khả kiểm soát việc đào thải phân, khí khỏi trực tràng Theo Philippe Denis tỷ lệ khoảng 2% dân cư, tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi người có kèm tự chủ tiểu tiện [56] Theo Quijano C (2007) tỷ lệ tổn thương thắt hậu môn sau sinh từ 0.5 –17% [44] Ở Mỹ tỷ lệ mắc chứng bệnh cộng đồng - 10%, dịch vụ điều dưỡng nhà 10 - 60% [1 ] Theo Fernando (2006) hàng năm, tự chủ hậu môn cho xảy gần 40.000 bà mẹ năm sau sinh Vương quốc Anh với hàng triệu phụ nữ toàn giới [30] Theo Thach Ts (2006) tầm quan trọng tổn thương thắt hậu môn sinh hậu bị đánh giá thấp toàn giới [50] Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu dịch tễ vấn đề Mất tự chủ hậu môn gây nhiều phiền toái sinh hoạt, giao tiếp Tình trạng không giữ lòng trực tràng hay phân rỉ qua lỗ hậu môn ý muốn có ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống người bệnh Có nhiều nguyên nhân gây (MTCHM) tai biến mạch máu não, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêm trực tràng…[1] Một nguyên nhân thường gặp tổn thương hệ thống thắt thần kinh chi phối ống hậu môn, chấn thương, vết thương Sinh đẻ nguyên nhân làm thương tổn hệ thống thắt thần kinh chi phối ống hậu môn phụ nữ Đặc biệt phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiệp forceps rạch tầng sinh môn [23] Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn hệ thống thắt hậu môn gây hậu tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại Tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn thắt đựơc thực từ nhiều năm Đã có công trình đánh giá kết điều trị nhiên chưa hệ thống Do thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ theo phương pháp Musset " Đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ theo phương pháp Musset bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [10], [ 32] Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá nằm phần sau tiểu khung, sát xương cụt, chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác cấu trúc giải phẫu nguồn gốc bào thai: Đoạn dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm chậu hông bé gọi trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần xuất sứ thuộc ống tiêu hoá, đoạn cuối quai ruột tạo thành Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu môn trực tràng Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 369) Đoạn dưới: dài khoảng cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp đáy chậu Ổ nhớp phần chung đường tiêu hoá đường tiết niệu sinh dục Giữa hai phần ngăn cách nâng hậu môn hoành chậu hông 1.1.1 Cấu tạo, hình thể liên quan 1.1.1.1 Trực tràng tiểu khung: Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ xuống dưới, phía phình to Trực tràng trông bị khía dọc dải dọc đại tràng đến toả Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cụt hướng phía trước, tới đỉnh xương bẻ góc 90 độ hướng sau trở thành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám nâng hậu môn chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc gây trở ngại cho việc thăm dò trực tràng đặt ống soi hay thụt tháo lại có chức phận quan trọng giữ cho trực tràng không tụt - Mặt trước trực tràng có hai phần: phần phúc mạc phủ phần nằm phúc mạc Mặt trước liên quan với tạng tiết niệu, sinh dục nên có khác nữ nam Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau bàng quang Khi trực tràng bàng quang rỗng, ruột non lách xuống tận túi Phần phúc mạc phía liên quan với mặt sau bàng quang qua cân tiền liệt - phúc mạc Ở phần có túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Phần phúc mạc phía liên quan với trực tràng - niệu đạo Phải cắt vào khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt -phúc mạc Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua chậu hông ,đáy chậu Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 372 ) Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau tử cung túi âm đạo sau Túi Douglas xuống thâp túi âm đạo sau 2cm Phần phúc mạc phía liên quan với thành sau âm đạo Ở trực tràng âm đạo dính với thành vách gọi cân trực tràng - âm đạo Vách bị rách trường hợp đẻ khó mà can thiệp không tạo nên rò trực tràng âm đạo Hình 1.3 Tạng chậu hông đáy chậu nữ Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 341 ) Phần phúc mạc đoạn có trực tràng âm đạo - Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cụt thành phần trước xương chỗ bám tháp, động mạch cùng, đám rối thần kinh cùng, chuỗi hạch đám rối giao cảm Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương - Mặt bên trực tràng gồm hai phần: phúc mạc phúc mạc Phần phúc mạc 1/4 trực tràng, bọc phúc mạc mặt trước Phần liên quan với thành chậu hông, nhánh mạch chậu với niệu quản, với mạch thần kinh bịt Các thành phần phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên chậu hông thành phần kể lật lên phủ trực tràng tạo nên túi bịt bên Trong túi bịt có đại tràng Sigma, buồng trứng loa vòi trứng Phần phúc mạc liên quan với mảnh mu mảnh tổ chức sợi bao gồm lớp: lớp mạch ngoài, lớp thần kinh Mặt bên phúc mạc liên quan với động mạch trực tràng hay gọi cánh trực tràng có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài liên quan với khuyết hông lớn thành phần qua khuyết tháp, bó mạch -thần kinh tháp tháp 1.1.1.2 Ống hậu môn: Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, giữa, liên tiếp với bóng trực tràng chỗ bám nâng hậu môn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy chếch sau xuống dưới, tận hết lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng góc gần 90o Suốt chiều dài ống có bao bọc xung quanh, nâng hậu môn, thắt vân (cơ thắt trơn lớp thành hậu môn) Các thớ nâng hậu môn đan với phía trước phía sau, tết chặt với thớ dọc trực tràng tạo thành đai trước sau ống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt hậu môn - Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn - Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố có hình tháp tam giác, mặt xương ngồi, mặt nâng hậu môn mặt đáy da đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch thần kinh dễ nhiễm trùng lâu khỏi - Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, chỗ nối đáy chậu sau đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông đường hậu môn hành tạo nên phối hợp nâng thắt vân với nông khác đáy chậu, cắt ngang đường đẩy hậu môn sau để vào lớp sâu Ở lớp sâu có trực tràng niệu đạo (nam giới) hay trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi Douglas 1.1.2 Hình thể trực tràng: Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy Ở ống hậu môn: Da nhẵn, lông tuyến, cao khoảng 1cm có màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng phát sinh búi trĩ ngoại Ở trực tràng: - Cột van Mocgagni: Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc, cao chừng 1cm, rộng nhọn trên, cột chỗ lõm Thường có đến cột hậu môn Van Mocgagni nếp niêm mạc nối chân cột với thành túi giống van tổ chim mạch từ tim ra, túi gọi xoang hậu môn Đường nối chân cột với gọi đường hậu môn-da, đường nối đỉnh cột với gọi đường hậu môn-trực tràng Giữa hai đường vùng chuyển tiếp da niêm mạc - Các van trực tràng: Ở phía cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn có nếp van hình bán nguyệt Có van: - Van cụt hay van Huston thấp - Van - Van cao Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm ta thấy lúc van cụt van bắt chéo Đẩy lên thấy van vào sâu khoảng 11-12cm thấy nếp van giới hạn trực tràng đại tràng Sigma 1.1.3 Cấu tạo trực tràng: Gồm có lớp 1.1.3.1 Bao thớ mạc: Trực tràng mạc (phúc mạc) phủ phía (mặt trước bên), phía sau bao bọc bao tổ chức liên kết Phúc mạc phủ mặt trước bên phía trực tràng, xuống thấp mặt trước, sau quặt ngược lên để phủ bàng quang hay tử cung (nữ) bên phủ thành chậu hông Do vậy, phúc mạc tạo nên túi Douglas túi bên Từ túi xuống đáy chậu cân tiền liệt phúc mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân tạo thành thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trình phát triển dính với thành cân phía tạo thành túi Douglas Bao thớ trực tràng tổ chức liên kết phúc mạc nằm tiểu khung Bao thớ gồm sợi cơ, thần kinh mạch máu quây kín bốn phía trực tràng tạo nên phía trước cân tiền liệt phúc mạc, bên mảnh mu tạo thành võng mà trực tràng nằm trong, phía sau mảnh sau trực tràng Ở phía bao thớ tạo nâng hậu môn mà chức phận vừa nâng vừa thắt hậu môn, có tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt 1.1.3.2 Lớp cơ: Ống hậu môn có hai vòng thắt trong, thắt dọc dọc kết hợp Các vùng hậu môn có tác dụng nâng thắt ống hậu môn 10 * Cơ thắt trong: Cơ thắt thuộc hệ trơn Nó vòng thành ruột, liên tục từ xuống, đến hậu môn dầy lên, to để tạo nên thắt Cơ dày khoảng - 6mm, cao - 5cm nằm phía thắt vân hậu môn Giới hạn không rõ liên tục với vòng thành ruột * Cơ thắt ngoài: Cơ thắt thuộc vân Là riêng vùng này, có ba phần: - Phần da: Phần da nông nhất, lỗ hậu môn Xuyên qua phần có sợi xơ - dọc trực tràng chạy từ vào, từ xuống, bám vào da tạo nên nhíu da hay nhăn da, làm cho da có nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm lỗ hậu môn - Phần nông: Phần nông sâu phía so với phần da Phần nông phần to mạnh thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu - Phần sâu: Phần sâu nằm phần nông Các thớ phần hoà lẫn với thớ nâng hậu môn Trong mổ khó nhận biết ranh giới ba phần này.[ 1] Một khái niệm chế hoạt động thắt hoạt động tự chủ hậu môn lúc đại tiện Shafik mô tả khái niệm hệ thống ba vòng - Vòng gồm có mu trực tràng phần sâu thắt - Vòng phần nông thắt - Vòng bó da thắt 4.6.1 Sự hài lòng người bệnh 68 4.6.2 Kết điều trị .69 KẾT LUẬN 70 MỤC LỤC 73 DANH MỤC BẢNG 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 89 DANH MỤC HÌNH ẢNH 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO 91 3,5,6,12,14,16,25,36,40,41,54 98 1-2,4,7-11,13,15,17-24,26-35,37-39,42-52,54-85 98 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng .41 Bảng 3.2 Số lần đẻ 41 Bảng 3.3 Can thiệp forceps 42 Bảng 3.4 Rạch tầng sinh môn 43 Bảng 3.5 Tiền sử đẻ to .43 Bảng 3.6 Mổ tạo hình thắt 43 Bảng 3.7 Các phẫu thuật thực vùng hậu môn trực tràng 43 Bảng 3.8 Đánh giá mức độ tự chủ hậu môn 44 Bảng 3.9 Bệnh lý khác kèm theo 44 Bảng 3.10 Xét nghiệm máu 45 Bảng 3.11 Áp lực hậu môn trước mổ .46 Bảng 3.12 Sonde tiểu trước mổ .46 Bảng 3.13 Phương pháp vô cảm 46 Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật .46 Bảng 3.15 phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo bảo vệ 47 Bảng 3.16 Xử trí bổ xung .47 Bảng 3.17 Đau sau mổ 47 Phân loại mức độ đau theo thang điểm lời nói (EVS) 48 Độ : đau 48 Độ : đau trung bình .48 Độ : đau nhiều 48 Nhận xét: Chỉ có (3.%) bệnh nhân đau nhiều lại 29 (97%) bệnh nhân đau mức độ vừa .48 Bảng 3.18 Chảy máu sau mổ 48 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau mổ 48 48 10 48 30 48 7.2 ± 0.2 48 Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7.2 ± 0.2 ngày, ngắn ngày dài 10 ngày 48 Bảng 3.20 Káng sinh dịch truyền sau mổ 49 n 49 Số ngày dùng 49 ngắn 49 Số ngày dùng 49 dài 49 Số ngày dùng 49 tung bình 49 Kháng sinh 49 30 49 49 10 49 6.5 ± 2.5 49 Dịch truyền 49 30 49 49 49 5±2 49 Nhận xét: 49 100% số bệnh nhân sau mổ dùng kháng sinh truyền dịch .49 Số ngày dùng thuốc kháng sinh trung bình sau mổ 6.5 ± 2.5 ngày 49 Số ngày truyền dịch trung bình sau mổ ± ngày 49 Bảng 3.21 Tính chất phân sau lần đầu đại tiện 49 Tính chất phân 49 n 49 Tỷ lệ (%) 49 Cứng 49 49 16.7 49 Mềm 49 25 49 83.3 49 Tổng 49 30 49 100 49 Bảng 3.22.Thời gian đặt sonde tiểu 50 50 50 30 50 2.77 ± 0.1 50 Nhận xét: 50 Tất bệnh nhân đặt sonde tiểu ,thời gian ngắn ng ày, d ài ngày, thời gian đặt sonde tiểu trung bình 2.77 ± 0.1ngày 50 Bảng 3.23 Cảm giác đại tiện sau mổ 50 Bảng 3.24 Tỷ lệ khám lại bệnh nhân sau mổ 51 Bảng 3.25 Tự chủ hậu môn 51 Bảng 3.26 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thưòng 51 Bảng 3.27 Áp lực hậu môn sau mổ 52 Nhận xét: Áp lực hậu môn nghỉ trung bình 57 ± 2.5 mmHg 52 Áp lực hậu môn co bóp trung bình 92.6 ± 3.5mmHg 52 Bảng 3.28 Tình trạng hẹp hậu môn 52 Bảng 3.29 Biểu lâm sàng .52 Bảng 3.30 Các bệnh lý phát sinh sau mổ .53 Bảng 3.31 Nhận định bệnh nhân kết điều trị 53 Bảng 3.32 Kết điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 41 Biểu đồ 3.3 Đại tiện tự chủ 54 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu môn trực tràng Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua chậu hông ,đáy chậu Hình 1.3 Tạng chậu hông đáy chậu nữ Hình 1.4 Hệ thống vòng thắt 11 Hình 1.5 Hệ hậu môn 12 Hình 1.6 Các động mạch trực tràng ống hậu môn 14 Hình 1.7 Các tĩnh mạch trực tràng ống hậu môn 16 Hình 1.8 Các đường dẫn truyền thần kinh 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Đình Hối (2002), "Hậu môn trực tràng học", Nhà xuất Y học, tr 18 - 19, 195 Đỗ Xuân Hợp (1977), Giải phẫu bụng, Nhà xuât y học, tr 239 - 253 Nguyễn Xuân Hùng - Đỗ Đức Vân (1997), "Điều trị phẫu thuật đức thắt hậu môn phẫu thuật MUSSET", Bộ Y tế xuất bản., Y học thực hành (số 11) tr 45 - 47 Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Điều trị tự chủ hậu môn phẫu thuật", Tạp chí ngoại khoa (số 5), Nhà xuất Y học, tr 47 - 50 Nguyễn Xuân Hùng (2001), "Điều trị tự chủ hậu môn thương tổn thắt", Tạp chí ngoại khoa (số 4), Nhà xuất Y học, tr 56 - 63 Trần Khắc Nguyên (2004), “ Đánh giá kết phẫu thuật Milligan – Morgan điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Việt Nam Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), “Điều trị số bệnh thông thường vùng hậu môn thủ thuật –phẫu thuật”, Nhà xuất Y học.Tr 11 - 12 Nguyễn Mạnh Nhâm (1990), “ Điều trị trĩ phẫu thuật Milligan – Morgan”, Ngoại khoa tập 8, 4, tr: 4-8 Nguyễn Thanh Quang (2010), “ Đánh giá kết phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức” , Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Việt Nam 10 Nguyễn Quang Quyền (1995), Giải phẫu học tập II, Nhà xuất Y dược TP Hồ Chí Minh tr 172 - 178 11 Phan Đức Tuynh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hậu (2007), "Áp lực nghỉ áp lực co bóp hậu môn người trưởng thành khoẻ mạnh", Y học thực hành, Bộ Y tế xuất tr 17-19 TIẾNG ANH 12 Aarti Varma; James Gunn et all (1999), "Obstertric Anal Sphincter Injury", Die Colon Rectum; 42, pp 1537 - 1543 13 Abdul H Sultan ; Michael A Kamm ; Christopher N Hudson; Janice M Thomas; Clive I.Bartram(1993), “Anal-Sphincter Disruption during Vaginal Delivery”, New england journal of medicine, 329:1905-1911 14 Ammari F.F ; Bani - Hani K.E (2004), "Faecal incontinence in patients in patients with anal fissure: A consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition?”, Surg J R Co ll Surg Edinb lrel., (2), 225 - 229 15 Andrew P Zbar; Marc Beer-Gabel et all (2001), "Fecal Incontinence After Minor Anorectal Surgery", Die colon rectum; 44: 1610 - 1623 16 Arroyo A vcs (2005), "Surgical versus chemicall (Botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study" Am J Surgery (189), 429 - 434 17 Buppasiri P (2007), “The recovery method anal sphincter injury at birth” , WHO Reproductive Health Library 18 Carlos Belmonte – Montes ; Gonozalo Hagerman et all (2001), "Anal sphincter Injury after Vaginal Delivery in Primiparous Females", Die Colon Rectum; 44: 1244 - 1248 19 Christine MacArthur ; Debra E Bick ; Michael R B Keighley (1997), “Faecal incontinence after childbirth”, BJOG - An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 104(1) : 46-50 20 Christopher J Young; Manu N Mathur et all (1998), "Succesful overlapping anal aphincter repair", Die Colon Rectum, 41: 344- 349 21 Corby H ; Donnelly V S ; Herlhy C.O ; O'connell.P.R (2005), "Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure", British Journal of Surgery (84), 86-88) 22 Corman M.L ; Gravie J.F ; Hager T ; Loudon M.A ; Mascagni D, Nostrom P.O ; Seow- Choen F ; Abcarian F ; Marcello P ; Weiss E and Logo (2003), “ Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party- indications, contra- indications and technique’’ Colorectal Disease 2003; 5: 304- 310 23 Daniel Deerre (1994), "Accouchement et perianal Abstract Gastro", Mensuel, Mars: 10 - 11 24 David Power, MB,MP; Myra Fitzpatrick, MD,MRCOG; Colm O’Herlihy, MD, FRCOG (2006), “Obstetric anal sphincter injury: How to avoid, how to repair: A literature review” , The journal of family practice, 55(3) 25 Demirbas S ; Atay V ; Akin L ; Celenk T (2004), “Overlapping anal sphincter repair in the patients with obstetric and non-obstetric trauma: Do the improved squeezing pressures indicate better annal function?” , The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics, 3(1) 26 Duche M G Cargill Incontinence anale; Diagnostic (1988), “Xxploration”; Traitement Encyclopedie Medico - chirurglcale (Paris) 9087 G20 - 10/1988 27 Edy E Soffer ; Tracy Hull (2000), "Fecal lncontinence: A Practical Aproach to Evaluation and Treatment" AJG (95),8 28 Erica Eason ; Michel Labrecque ; Sylvie Marcoux ; Myrto Mondor (2002), “Anal incontinence after childbirth”, Canadian Medical Association Journal, 166(3): 326–330 29 Fernando Azpiroz ; Paul Enck ; Wiliam E Whitehead (2002) "Anorectal functional testing: review of collective experience" The American Journal of Gastroenterology (97), 232-234 30 Fernando Azpiroz ; Ruwan J MD, MRCOG; Sultan, Abdul H MD, FRCOG; Kettle, Christine PhD; Radley, Simon MD, FRCS; Jones, Peter PhD; O’Brien, P M S MD, FRCOG (2006), “Repair Techniques for Obstetric Anal Sphincter Injuries: A Randomized Controlled Trial”, 107(6): 1261 – 1268 31 Ganansia R ; Denis J and Th.du Puy - Montbrun (1993), "Sphincter repair, Surgical techniques in potology" 32 Gardner E ; Gray D ; O' Rahilly R (1960), Rectum and Anal Canal, Anatomy, pp 610 - 616 33 Green M N (1985), “Distribution of local anesthetics in subarachnoid space” Anesth Analg 1985; 64,715- 730 34 Guise, Jeanne-Marie MD, MPH; Morris, Cynthia PhD, MPH; Osterweil, Patricia; Li, Hong MD, MSPH; Rosenberg, Deborah; Greenlick, Merwyn PhD (2007), “Incidence of Fecal Incontinence After Childbirth”, 109(2): part 281-288 35 Johnson G.P ; Pemberton J.H ; Ness J ; Samson M ; Zinsmeiter A.R (1990) "Transducer manometry and effect of body pody position on anal pressures: Diseases of Colon Rectum 36 Jung E ; Huh CY; Choe BK (2008), “Anal incontinence after childbirth: incidence in the Korean population”, (C) 2008 S Karger AG, Basel, 66(4):248-52 37 Lombard - Platet et x Barth (1989), "Incontinence anale" Encyclopedie medico - chirurglcale (Paris) 40705 11/1989 38 MarcSinger ; Herand Abcarian (2004), “Stapled Hemorrhoidopexy: The Argument for Usage’’ Clinics in Colon and Rectal Surgery 2004; 17: 131- 142 39 Matens C ; Creve U, Hubens A (1992), “ St Marks haemorrhoidectomy” , Ann Coll Surgeons, 19: 88-144 40 Nagwa Abd El-Ghaffar Mohamed ; Maha Abd-Mongi Abd El- Rahman (2000), “Has primary overlap replaced end-to-end repair for anal sphincter rupture during vaginal delivery?”, The Egyptian of Hospital Medicine, 1:129-137 41 Ole Rsa mussen ; Lise Puggaard and John Chiristiansen (1999), "Anal Sphinter repair in patients with Obstertric trauma", Die colon Rectum; 42: 193 - 195 42 Osterberg A ; Edebol Eeg K - Olofsson and Graf W (2000), "Results of surgical treatment for feacal incontinene" Br.J Surg, 87; 1546 - 1552 43 Pinedo G ; Vaizei et all (1999), "Results of repeat anal sphincter repair", Br J Surg, 86, 66 - 69 44 Quijano C (2007), “The recovery method anal sphincter injury at birth”, WHO Reproductive Health Library 45 Satish S.C Rao ; Renae Hatfield ; Edy Soffer ; Sheila Rao; Jennifer, Jeffrey L Conklin (1999) "Manometric tests of anorectal function in healthy adults: American Journal of Gastroenterology” (94), 773 46 Shweni PM (2007), “The damage recovery method for obstetric anal sphincter”, WHO Reproductive Health Library 47 Solans-dominech (2010), “Urinary and Anal Incontinence During Pregnancy and Postpartum: Incidence, Severity, and Risk Factors”, Original Research, 3: 618-628 48 Sultan A H and al (1994), "Vaginal en dosonography New approach to image the undisturbed anal sphinter", Dis colon Rectum; Decenber 1994, Vol 37 No 12, 1296-1299 49 Tarja Pinta (2005), "Anal Incontinence and Anal Sphincter Rupture during Childbirth - Prevalence, Diagnosis and Treatment", Helsinki 2005 pp 13 - 15 50 Thach TS (2006), “Anal sphincter Injury Recovery method at birth”, WHO Reproductive Health Library 51 Thomas Gregory W., MD; Jau-Shin Lou, MD, PhD; Kimberly Simmons, BS ; Amanda L Clark, MD (2008), “Quantitative anal sphincter electromyography in primiparous women with anal incontinence”, Am J Obstet Gynecol, 198(5): 550.e1–550.e6 52 Watts J.Mek ; Bennett R.C ; Duthie H.C ; Goligher J.C (1964) “Healing and pain after haemorrhoidectomy” Br J Surg, 51, 11: 808817 53 ZetterstrÖm, Jan MD; López, Annika MD; Anzén, Bo MD, PhD; Norman, Margareta MD, PhD; HolmstrÖm, Bo MD, PhD; Mellgren, Anders MD, PhD (1999), “Anal Sphincter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair”, 94(1): 21-28 TIẾNG PHÁP 54 Lehurr P.A (1998), "Chirurgie de I' incontinence anale de Il adulte EMC (Paris) - Techniques chirurgicales - Appareil digetif", pp 40 - 705 55 Lombard Platet R ; Xavier Barth et Bernard Chabaud (1992), “Anatomie chirurgical de l' anus” EMC (Paris), Techiques chirurgicales GenÐralitÐs - Appareil digestif 40680 56 Philippe dennis et coll (1992), "Etude de la prévanlence de l' incontinence anale chez l' adulte", Gastro enterol clin biol; 1992; 16; 344-350 3,5,6,12,14,16,25,36,40,41,54 1-2,4,7-11,13,15,17-24,26-35,37-39,42-52,54-85 ... pháp Musset " Đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ theo phương pháp. .. chữa thương tổn thắt đựơc thực từ nhiều năm Đã có công trình đánh giá kết điều trị nhiên chưa hệ thống Do thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ theo phương pháp. .. mạc âm đạo đáy chậu, thắt hậu môn Độ Tổn thương đáy chậu liên quan đến thắt hậu môn 3a < 50% bề dày thắt bị rách 3b > 50% bề dày thắt bị rách 3c Tổn thương thắt thắt hậu môn Độ Tổn thương niêm mạc