CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mộc Châu, ngày …………… tháng …………… năm 2015 BIÊN BẢN SỐ: ………………… NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu ,Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu: Chủ đầu tư: Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc ( Nếu có)Ông: …………….…………………………………… Chức vụ: ………………………………………………… …………………………………… Ông: …………….…………………………………… Chức vụ: ………………………………………………… …………………………………… Tư vấn giám sát thi công: Ban quản lý công trình DD -CN sở xây dựng sơn la Ông: Ngô Thuyết Trình Chức vụ: Kỹ thuật Giám sát A Đơn vị thi công: Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng Ông: Đinh Công Bình Chức vụ: P Giám đốc Ông: Nguyễn Tiến Hợi Chức vụ: CB KT Thời gian tiến hành nghiệm thu: Bắt đầu: Ngày …………… tháng …………… năm 2015 Kết thúc: Ngày …………… tháng …………… năm 2015 Địa điểm nghiệm thu: Bản Bó Bun- Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu Căn nghiệm thu: - Yêu cầu nghiệm thu nhà thầu thi công xây dựng số: ……/PYCNT ngày…… / …… /2015 - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số 572/QĐ - TCDT ngày 22/6/2015 Tổng cục trưởng Tổng Cục Dự trữ Nhà nước V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc - Theo vẽ thẩm duyệt số 53/2015/BCTT ngày 17/6/2015 Trung tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sở xây dựng Sơn La - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng: …… ………………………… …………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… - Tài liệu dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết hợp đồng thi công xây dựng; Hợp đồng thi công xây dựng số: 03/2015/HĐ-XL ngày 29/7/2015 Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng việc thi công Gói thầu số 02: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc - Các kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu; ………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………………… - Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công: Nhật ký thi công công trình: ……………………………… …………………………………………… Nhật ký giám sát thi công: ……………………………………… ……………………………………… - Biên nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè: …….… ngµy … …/….…/2015 Đánh giá chất lượng công việc xây dựng thực hiện: …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Kết luận: - Chấp nhận nghiệm thu: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………… CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU Cán Chủ đầu tư Cán tư vấn giám sát (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Ngô Thuyết Trình Cán kỹ thuật Thi công (Ký, ghi rõ họ tên) Nguyễn Tiến Hợi Hồ sơ nghiệm thu gồm: - Biên nghiệm thu công việc xây dựng văn có liên quan đến công trình, phụ lục kèm theo biên - Các tài liệu làm để nghiệm thu DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Sơn la, ngày tháng năm 2015 PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG Số : /PYC -NT Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu Kính gửi: CỤC DỰ TRỮ NHÀ NƯỚC KHU VỰC TÂY BẮC Đối tượng đề nghị nghiệm thu: Thời gian đề nghị nghiệm thu: Bắt đầu: … …… phút, ngày tháng năm 2015 Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu: Nhà thầu tiến hành triển khai thi công theo thiết kế, tiêu chuẩn, quy chuẩn tổ chức nghiệm thu nội công việc xây dựng hoàn thành; Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng hoàn thành để nhà thầu triển khai công việc Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu: Ngày tháng năm 2015 Nơi nhận: - Như - Lưu DN DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mộc Châu, ngày tháng năm 2015 BIÊN BẢN SỐ: …… NGHIỆM THU NỘI BỘ CÔNG VIỆC XÂY DỰNG Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu Nhà thầu thi công xây dựng : Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng Đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………… Thành phần trực tiếp nghiệm thu Nhà thầu thi công xây dựng : Ông: Đinh Công Bình Chức vụ : P Giám đốc Ông : Nguyễn Tiến Hợi Chức vụ : CB KT B Ông: Nguyễn Hữu Tuấn Chức vụ : Đội trưởng Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu: ……h… ngày tháng năm 2015 Kết thúc: ……h… ngày tháng năm 2015 Đánh giá công việc xây dựng thực : a) Tài liệu nghiệm thu : - Hồ sơ TKBVTC chủ đầu tư phê duyệt theo QĐ số: Quyết định số 572/QĐ - TCDT ngày 22/6/2015 Tổng cục trưởng Tổng Cục Dự trữ Nhà nước V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc - Quy chuẩn , tiêu chuẩn xây dựng áp dụng: ……………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… - Tài liệu dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng: Số 03/2015/HĐ-XL ngày 29/7/2015 Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng - Các kết kiểm tra,thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị thực trình xây dựng: ……………………………………………………… …… - Nhật ký thi công đơn vị thi công & văn khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu;……………………………………………………………………… b) Phạm vi, khối lượng nghiệm thu( đối chiếu với thiết kế , tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật công trình xây dựng ) : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… c) Về chất lượng công việc xây dựng thực ( đối chiếu với thiết kế , tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật công trình xây dựng ) : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… d) Các ý kiến khác: …………………………………………………………… Kết luận: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Những công việc tồn cần sửa chữa, hoàn thiện công việc xây dựng thực yêu cầu khác có : Không NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG Đội trưởng CB Kỹ thuật B P Giám đốc Nguyễn Hữu Tuấn Nguyễn Tiến Hợi Đinh Công Bình DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Sơn la, ngày tháng năm 2015 PHIẾU YÊU CẦU GIAI ĐOẠN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG Số : /GĐYC -NT Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu Kính gửi: CỤC DỰ TRỮ NHÀ NƯỚC KHU VỰC TÂY BẮC Đối tượng đề nghị nghiệm thu: Thời gian đề nghị nghiệm thu: Bắt đầu: … …… phút, ngày tháng năm 2015 Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu: Nhà thầu tiến hành triển khai thi công theo thiết kế, tiêu chuẩn, quy chuẩn tổ chức nghiệm thu nội công việc xây dựng hoàn thành; Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng hoàn thành để nhà thầu triển khai công việc Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu: Ngày tháng năm 2015 Nơi nhận: - Như - Lưu DN DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG ... Thuyết Trình Cán kỹ thu t Thi công (Ký, ghi rõ họ tên) Nguyễn Tiến Hợi Hồ sơ nghiệm thu gồm: - Biên nghiệm thu công việc xây dựng văn có liên quan đến công trình, phụ lục kèm theo biên - Các tài... nhận nghiệm thu: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………… CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU Cán Chủ đầu tư Cán tư vấn giám sát (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Ngô Thuyết Trình... Đối tượng đề nghị nghiệm thu: Thời gian đề nghị nghiệm thu: Bắt đầu: … …… phút, ngày tháng năm 2015 Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu: Nhà thầu tiến hành triển