CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ Sơn La, ngày … tháng … năm 20… BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH VÀ BÀN GIAO ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Hạng mục: …………………………………………….…………… Thuộc gói thầu: …………………………………………………… Dự án: ……………………………………………………………… I HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH NGHIỆM THU Nghiệm thu hoàn thành thi công xây dựng hạng mục:…………………(VD: Nhà lớp học tầng) II THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU Đại diện chủ đầu tư: ………………………………… ………………………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : ………………………… Đại diện tư vấn quản lý dự án (nếu công trình Ban làm chủ đầu tư bỏ mục này): - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : ………………………… Đại diện tư vấn thiết kế: ………………………………………….……… ……… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : ………………………… Đại diện giám sát (nếu tư vấn ghi TV GS): ……………………… ……… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : Giám sát trưởng Chức vụ : Giám sát viên Đại diện nhà thầu thi công: …………….……………………………………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : Chỉ huy trưởng Chức vụ : Kỹ thuật thi công Đại diện đơn vị nhận bàn giao sử dụng (là đơn vị thụ hưởng có): …………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… - Ông: ……………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : ………………………… Chức vụ : ………………………… III THỜI GIAN NGHIỆM THU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIỆM THU - Bắt đầu : … ….’ngày ….tháng … năm 201 - Kết thúc: … ….’ngày ….tháng … năm 201… Địa điểm: ……………………………………………………………… II THỜI GIAN NGHIỆM THU: - Bắt đầu : 15 00' ngày 12 tháng 12 năm 2014 - Kết thúc: 17 30' ngày 12 tháng 12 năm 2014 Địa điểm công trình: ……………………………………………………… III NỘI DUNG NGHIỆM THU Về tài liệu làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu thi công xây dựng; - Nghị định số 46/2015/NĐ-CP, ngày 12/5/2015 Chính Phủ quản lý chất lượng bảo trì công trình xây dựng - Hồ sơ thiết kế, vẽ thi công chủ đầu tư phê duyệt thay đổi thiết kế chấp thuận; - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng: tiêu chuẩn thi công nghiệm thu hành; Các tài liệu, kết thí nghiệm, biên nghiệm thu vật liệu hình thành trình thi công; - Hồ sơ trúng thầu hợp đồng xây dựng, phụ lục hợp đồng xây dựng ký kết; - Hồ sơ vẽ hoàn công, nhật ký công trình văn khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Các biên nghiệm thu công việc, giai đoạn xây dựng công trình, biên nghiệm thu nội nhà thầu xây dựng (nếu có); - Biên kết luận kiểm tra nghiệm thu phòng cháy chữa cháy ngày 15/11/2014 Phòng cảnh sát PCCC&CNCH Công an tỉnh Sơn La, việc đủ điều kiện PCCC để đưa hạng mục công trình vào khai thác sử dụng; (đối với công trình yêu cầu bỏ mục này) - Kết kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng số: 1523/SXD-QLCL ngày 09/12/2014, Sở Xây dựng Sơn La, việc chấp thuận cho phép nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng Đánh giá trình thực thi công xây dựng hạng mục công trình: 2.1 Về tiến độ thi công xây dựng hạng mục công trình: - Ngày khởi công: 15/6/2012 - Ngày hoàn thành: 20/6/2014 - Đánh giá tiến độ thi công công trình:……………… (VD: Tiến độ thi công hạng mục công trình hoàn thành đảm bảo tiến độ theo Hợp đồng số 01/2012/HĐXD ngày 22/5/2012, Trường THPT Chuyên Sơn La Công ty TNHH Việt Dũng; Phụ lục hợp đồng số 03/2014/HĐXD ngày 20/3/2014 việc bổ sung, sửa đổi số điều hợp đồng số 01/2012/HĐXD ngày 22/5/2012 Ban QLDA công nghiệp - Đô thị Công ty CP Việt Dũng.) 2.2 Về quy mô hạng mục công trình xây dựng thực hiện: Ví dụ: - Nhà hiệu tầng, cấp III, diện tích xây dựng S XD=849m2, diện tích sàn SSàn=2.275m2 - Nhà lớp học (02 nhà) tầng , cấp III, diện tích xây dựng S XD=1.705m2 diện tích sàn SSàn=5.078m2 - Nhà giáo viên 1tầng , cấp IV, diện tích xây dựng: SXD=463m2 - San cải tạo mặt bằng: diện tích 3,79ha - Cải tạo điều chỉnh kiến trúc Nhà hiệu bộ, 02 Nhà lớp học tầng Các hạng mục công trình nêu thực theo hồ sơ thiết kế vẽ thi công phê duyệt định số 11 /QĐ-THPTC, ngày 14/2/2012 Trường THPT Chuyên Sơn La Quyết định số 48/QĐ-BQLDA ngày 12/3/2014 Ban quản lý dự án công nghiệp - Đô thị việc phê duyệt hồ sơ thiết kế BVTC dự toán hạng mục điều chỉnh phương án kiến trúc công trình Nhà hiệu bộ, Nhà lớp học tầng (02 nhà) 2.3 Về khối lượng thi công xây dựng hạng mục công trình: Khối lượng thi công đảm bảo đạt yêu cầu khối lượng theo hợp đồng, kể khối lượng phát sinh (theo kết báo cáo toán hạng mục công trình có) 2.4 Những thay đổi, điều chỉnh, bổ sung trình thực hiện: Ví dụ: Trong trình thi công để đảm bảo phù hợp với tiến độ thực công tác giải phóng mặt bằng, kiến trúc công trình theo văn hóa vùng miền Tây Bắc, nhu cầu sử dụng đơn vị sử dụng điều kiện thực tế triển khai thi công Các bên tham gia thực dự án xin ý kiến điều chỉnh bổ sung thiết kế số thành phần công việc theo yêu cầu cấp có thẩm quyền Các phần việc thay đổi, điều chỉnh lập thành biên thống cấp có thẩm quyền phê duyệt 2.5 Sự phù hợp công công trình nhu cầu sử dụng: Các hạng mục công trình xây dựng đáp ứng quy mô, công suất, công sử dụng theo hồ sơ cấp có thẩm quyền phê duyệt nhu cầu đơn vị tiếp nhận sử dụng 2.6 Về chất lượng công trình xây dựng: Sau kiểm tra thực tế trạng hạng mục công trình thi công (VD: hạng mục Nhà Hiệu bộ, 02 hạng mục Nhà lớp học, Nhà giáo viên, San cải tạo mặt bằng, cải tạo điều chỉnh kiến trúc Nhà hiệu bộ, 02 Nhà lớp học), đối chiếu với hồ sơ thiết kế thay đổi phê duyệt, tiêu chuẩn quy phạm kỹ thuật, tài liệu dẫn kỹ thuật yêu cầu kỹ thuật hạng mục công trình Kết kiểm tra đánh sau: TT Nội dung kiểm tra Kết kiểm tra Kiểm tra hạng mục công trình xây dựng hoàn thành Kiểm tra hồ sơ, tài liệu hạng mục công trình Kiểm tra đánh giá chất lượng công tác xây lắp, thiết bị,máy móc, vật liệu, cấu kiện sử dụng vào hạng mục công trình Kiểm tra việc chạy thử thiết bị lắp đặt vào hạng mục công trình.(nếu lắp đặt thiết bị ghi mục này) Kiểm tra phù hợp công suất thực tế với công suất thiết kế duyệt Kiểm tra hồ sơ quản lý chất lượng, hồ sơ hoàn công hạng mục công trình Kiểm tra điều kiện chuẩn bị đưa hạng mục công trình vào sử dụng Đạt Đạt 2.7 Các ý kiến khác: ……………………………………………………… Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt IV KẾT LUẬN: Các bên tham gia nghiệm thu chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công trình xây dựng bàn giao đưa vào sử dụng hạng mục:……………… Ví dụ: Hạng mục Nhà Hiệu tầng; Hạng mục Nhà lớp học tầng (02 hạng mục); Nhà giáo viên 01 tầng; San cải tạo mặt Bên giao (Ban quản lý dự án cụm công nghiệp - khu đô thị tỉnh Sơn La Công ty cổ phần Việt Dũng) bàn giao đầy đủ 02 hạng mục Nhà Ký túc xá A&B có trách nhiệm giải vấn đề liên quan (nếu có) thời gian bảo hành công trình Bên nhận (Trường THPT Chuyên tỉnh Sơn La) trí nhận bàn giao 02 hạng mục Nhà Ký túc xá A&B để đưa vào khai thác sử dụng kể từ ngày 11/6/2015 có trách nhiệm bảo quản, sử dụng công trình theo mục đích, công năng, công suất thiết kế hạng mục công trình Nhà thầu thi công (Công ty cổ phần Việt Dũng) thực công tác bảo hành công trình theo quy định Hợp đồng thi công xây dựng số 29/2013/HĐXD ngày 12/9/2013 Trường trung học phổ thông Chuyên Sơn La với Công ty TNHH Việt Dũng Phụ lục hợp đồng số 48/2013/HĐXD ngày 04/12/2013 Ban quản lý dự án CN-ĐTM tỉnh Sơn La với Công ty cổ phần Việt Dũng việc điều chỉnh hợp đồng thi công xây dựng số 29/2013/HĐXD ngày 12/9/2013 Trường trung học phổ thông Chuyên với Công ty TNHH Việt Dũng, kể từ ngày bàn giao 02 hạng mục Nhà Ký túc xá A&B đưa vào khai thác sử dụng Các bên trực tiếp tham gia thống nội dung nghiệm thu bàn giao nêu có trách nhiệm định nghiệm thu này./ CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA (Mẫu dự án ban làm chủ đầu tư) ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ NHẬN SỬ DỤNG ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG GIÁM SÁT TRƯỞNG CHỈ HUY TRƯỞNG CÔNG TRÌNH CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA (Mẫu dự án ban làm tư vấn giám sát) ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN QLDA ĐẠI DIỆN TV GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ NHẬN SỬ DỤNG (nếu có) TƯ VẤN GIÁM SÁT TRƯỞNG CHỈ HUY TRƯỞNG CÔNG TRÌNH ... đến đối tượng nghiệm thu; - Các biên nghiệm thu công việc, giai đoạn xây dựng công trình, biên nghiệm thu nội nhà thầu xây dựng (nếu có); - Biên kết luận kiểm tra nghiệm thu phòng cháy chữa cháy... phê duyệt thay đổi thiết kế chấp thu n; - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng: tiêu chuẩn thi công nghiệm thu hành; Các tài liệu, kết thí nghiệm, biên nghiệm thu vật liệu hình thành trình thi... 2014 Địa điểm công trình: ……………………………………………………… III NỘI DUNG NGHIỆM THU Về tài liệu làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu thi công xây dựng; - Nghị định số 46/2015/NĐ-CP, ngày 12/5/2015