LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Người hướng dẫn: TS LÊ MINH KHÔI Học viên: NGUYỄN TRƯỜNG SƠN TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2016 NỘI DUNG Phần : ĐẶT VẤN ĐỀ Phần : TỔNG QUAN Phần : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phần : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phần : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ĐẶT VẤN ĐỀ • TTTC gặp phổ biến đơn vị hồi sức với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ngày tăng cao – Theo Lameire (2013), TTTC nghiêm trọng xảy 4% đến 25% BN nhập khoa HS – Trung bình có 5% đến 6% bệnh nhân khoa HS phải điều trị thay thận Lameire N H, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum J A, et al (2013), "Acute kidney injury: an increasing global concern" Lancet, 382(9887), pp 170-179 ĐẶT VẤN ĐỀ • Tiêu chuẩn đồng thuận liên chuyên khoa quốc tế dùng để chẩn đoán TTTC tiêu chuẩn RIFLE xây dựng ADQI năm 2004 • Tiêu chuẩn AKIN đời sau năm 2007 đồng thuận nhà thận học nhà hồi sức Đồng thời, thúc đẩy hợp tác liên chuyên khoa tầm quốc tế để đảm bảo tiến cần thiết lĩnh vực TTTC ĐẶT VẤN ĐỀ • Mỗi bệnh nhân hồi sức đối tượng công tác phòng chống TTTC • Phòng chống TTTC ngăn chặn yếu tố thứ phát nguy cho BN yếu tố gây tổn thương thận thường không dự đoán • Còn nghiên cứu TTTC đơn vị hồi sức Việt Nam Hoste E A, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus D C, De Bacquer D, et al (2006), "RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis" Crit Care, 10(3), pp R73 ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu tổng quát Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân dự hậu TTTC khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ mắc mức độ nặng TTTC theo tiêu chuẩn AKIN Xác định thời điểm xuất nguyên nhân TTTC Xác định yếu tố dự hậu TTTC gồm tỷ lệ tử vong, nhu cầu lọc máu thời gian điều trị TTTC theo mức độ NỘI DUNG Phần : ĐẶT VẤN ĐỀ Phần : TỔNG QUAN Phần : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phần : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phần : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TỔNG QUAN • Sự mơ hồ lẫn lộn định nghĩa suy thận đưa đến không thống tần suất ý nghĩa lâm sàng STC Tùy theo định nghĩa sử dụng mà STC gặp từ 1% đến 25% bệnh nhân hồi sức • Việc chuyển tên gọi từ STC sang TTTC từ năm 2004 hai tiêu chuẩn RIFLE AKIN bao gồm đầy đủ tổn thương từ cận lâm sàng đến suy tạng toàn diện, tức phổ tiến triển rộng Mehta R L, Kellum J A, Shah S V, Molitoris B A, Ronco C, Warnock D G, et al (2007), "Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury" Crit Care, 11(2), pp R31 TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA TTTC TTTC xác định có tiêu chuẩn sau (không phân mức độ): •Tăng creatinin HT trị số ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mcmol/l) vòng 48 giờ; •Tăng creatinin HT đến mức ≥ 1,5 mức tăng biết rõ quy cho xuất vòng bảy ngày trước đó; •Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group (2012), "KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury" Kidney Int, 2(Suppl 1), pp 1-138 TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TTTC TẠI KHOA HS Hoste Uchino Bagshaw Medve Md Ralid Chúng Tỷ lệ TTTC 67% 35,7% 36,1% 24,4% 65% 42,3% Tử - 14,4% 39,3% 23,1% 48,7% 52% 24,2% 49,1% 30,1% 66,7% vong 13,3% chung Tử vong nhóm TTTC 17,1% TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TTTC TẠI KHOA HS • AKIN tăng nguy tử vong so với AKIN 1, OR 3,32 ( 95%CI, 0,51 – 21,5) nhiên p = 0.202 • Phân tích đơn biến, yếu tố nguy làm tăng tử vong bệnh nhân có TTTC khoa HS bao gồm: - BN điều trị khoa phòng khác - Điểm APACHE II > 25 điểm - Tụt huyết áp phải sử dụng thuốc vận mạch, với p < 0,05 47 TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC TẠI KHOA HS Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % Có 28 42,4 không 38 57,6 Điều trị thay thận Phương thức điều trị thay thận Ngắt quãng 10 35,7 Liên tục 14 50,0 Kết hợp 14,3 48 TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC TẠI KHOA HS Hoste Shum Md Medve Uchino Ralid Tỷ lệ TTTC Lê Bảo Chúng Huy 67 54,7 65 24,4 35,7 24 42,3 4,1 17,8 38,7 64,8 73 39 42,4 (%) Tỷ lệ điều trị thay thận (%) 49 TỶ LỆ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC THEO TỪNG GIAI ĐOẠN TẠI KHOA HS TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC TẠI KHOA HS • Tỷ lệ điều trị thay thận ảnh hưởng nhiều lý bao gồm: giai đoạn, nguyên nhân TTTC, dân số TTTC, định điều trị thay thận • NC Shum cho thấy bệnh nhân TTTC NKH có tỷ lệ điều trị thay thận cao bệnh nhân TTTC không nhiễm khuẩn huyết (23,3% vs 12,6%) ) • Điều trị thay thận sớm giúp thiện tiên lượng BN, nhiên định tùy thuộc vào bác sĩ lâm sàng trung tâm THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HS Thời gian HS bệnh nhân chung Sống TB ± độ lệch chuẩn p 10,8 ± 9,9 < 0,001 Tử vong 7,8 ± 9,5 Thời gian HS bệnh nhân TTTC Sống TB ± độ lệch chuẩn p 12,8 ± 15,5 < 0,036 Tử vong 8,5 ± 10,1 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HS AKIN Thời gian điều trị khoa HS (ngày) AKIN-1 (3; 7) AKIN-2 (3; 8) AKIN-3 p 5,5 (3; 11,5) 0,782* ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU • Bệnh nhân không theo dõi creatinin HT từ trước, nên creatinin chọn theo hai cách: - Ở BN chưa có TTTC lúc vào viện: creatinin HT lấy mẫu nằm khoảng giá trị bình thường từ 0.5 – 1,4 mg/dL ( 44 – 124 µmol/L ) - Ở BN có tăng giá trị creatinin HT: chọn mức creatinin HT thấp làm mức NỘI DUNG Phần : ĐẶT VẤN ĐỀ Phần : TỔNG QUAN Phần : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phần : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phần : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN • Trước nhập HS : có 45/156 BN TTTC (28,8%) • Tại khoa HS : có 66 BN (42,3%), bao gồm: - 41/115 BN mắc trước nhập khoa ( 35,6%) - 25/115 BN (21,7% ) TTTC thời gian khoa HS • Tại khoa HS: theo phân loại AKIN: - Có 5/ 66 BN AKIN (7,6%) - 25/ 66 BN AKIN (37,9%) - 36/ 66 BN AKIN (chiếm 54,5%) • Chỉ số Kappa = 0,89 ( p < 0,001 ) cho thấy phân giai đoạn TTTC khoa HS theo RIFLE AKIN có mức độ đồng thuận gần hoàn toàn KẾT LUẬN • NKH nguyên nhân hàng đầu với 33 trường hợp (50%), sốc giảm thể tích máu dịch chiếm gần 17 trường hợp (25%), nguyên nhân khác 16 (25%) • Tỷ lệ BN NKH chiếm 21,2% ca BN nằm hồi sức • Tỷ lệ có TTTC 100% nhóm BN có NKH so với 26,8% nhóm BN không NKH ( p< 0,001) • Tỷ lệ BN TTTC cần phải điều trị RRT nghiên cứu 28 BN (42,4%) KẾT LUẬN • Trong điều trị IHD 10 trường hợp ( 35,7%), CRRT 14 trường hợp (50%) (14,3%) trường hợp phải kết hợp hai phương pháp • Nhóm BN có TTTC tăng thời gian điều trị khoa HS khoảng ngày so với nhóm TTTC • Thời gian điều trị TTTC theo phân loại AKIN: Bệnh nhân TTTC giai đoạn AKIN có thời gian nằm viện trung bình ngày so với bệnh nhân TTTC giai đoạn AKIN ngày (p = 0,496) KIẾN NGHỊ  Cần cảnh báo nhiều đến bác sĩ, trọng đến việc đánh giá, theo dõi điều trị tích cực TTTC, giai đoạn sớm nhằm có thái độ xử trí phù hợp  Tiêu chuẩn RIFLE AKIN có khả chẩn đoán TTTC sớm nhiều Đặc biệt, tiêu chuẩn AKIN với mức tăng creatinin máu nhạy hơn, sớm chẩn đoán TTTC  Tùy vào tình hình bệnh viện mà đưa hai tiêu chuẩn vào lưu đồ khoa lâm sàng giúp cho việc điều trị kịp thời thành công XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN THẦY CÔ ... analysis" Crit Care, 10(3), pp R73 ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu tổng quát Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân dự hậu TTTC khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ mắc mức độ nặng... nghiên cứu nguyên nhân, mức độ, vai trò NGAL chẩn đoán sớm tiên lượng TTTC trẻ em – Tỷ lệ mắc thương tổn thận cấp bệnh Nhi nặng khoa HS cao (78,7%) theo tiêu chuẩn RIFLE – Tổn thương mức độ Imax... Mỗi bệnh nhân hồi sức đối tượng công tác phòng chống TTTC • Phòng chống TTTC ngăn chặn yếu tố thứ phát nguy cho BN yếu tố gây tổn thương thận thường không dự đoán • Còn nghiên cứu TTTC đơn vị hồi