ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG HÓA TRỊ TIỀN PHẪU CARCINÔM TUYẾN VÚ CÒN MỔ ĐƯỢC Báo cáo viên : BSCK II LÊ THỊ THU SƯƠNG TRUNG TÂM UNG BƯỚU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NỘI DUNG Phần : ĐẶT VẤN ĐỀ Phần : MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Phần : ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU Phần : KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Phần : KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ  Hóa trị: Là điều trị quan trọng cho carcinôm vú giai đoạn HTTP cho carcinôm tuyến vú giai đoạn sớm: Có nhiều thiết kế NC nhằm đạt PT bảo tồn vú.(1) Đáp ứng hoàn toàn bệnh học (pCR) khoảng 10-25% (2) Đáp ứng hoàn toàn bệnh học cho tiên lượng tốt SCKB SCTB (2) Được đồng thuận cao hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị carcinôm vú giai đoạn sớm (2) (1) EBCTCG Lancet 2012;379(9814):432 (2 ) Fisher et al: (1988) J Clin Oncol 1988; 16: 2672-268 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại BV Ung Bướu TP HCM: - Hoá trị tiền phẫu áp dụng cho carcinôm vú giai đoạn sớm - Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đáp ứng Tình trạng đáp ứng hoá trị tiền phẫu điều trị ung thư vú mổ nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn GPB (pCR) hóa trị tiền phẫu UTV mổ Khảo sát yếu tố tiên đoán đáp ứng hoá trị tiền phẫu Khảo sát độc tính hóa trị tiền phẫu Khảo sát phương pháp điều trị chỗ - vùng sau hóa trị tiền phẫu MỤC ĐÍCH HÓA TRỊ TIỀN PHẪU  Hoá trị tiền phẫu xem điều trị chuẩn chấp nhận rộng rãi cho carcinôm vú giai đoạn sớm (1)(2)(3) Giảm tử vong carcinôm vú giảm độc tính điều trị Loại bỏ di xa vi thể Cải thiện khả bảo tồn vú 50-80% Có thông tin đáp ứng sinh học bướu  Việc chọn lựa hóa trị tiền phẫu BN cần cân nhắc cụ thể để có lợi ích tốt (1): Gralow JR, Burstein HJ et al (2008), Clin Oncol; 26(5):814 (2): Schwartz GF, Hortobagyi al al(2004) Philadelphia, Pennsylvania Cancer: 100(12): 2512 (3): Cardonick, E, Gilmandyar D et al (2012) J Obstet Gynecol , 120(6): 1267-72 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG RECIST 1.1 trước, sau hoá trị tiền phẫu Cùng phương pháp đánh giá Lâm sàng:  cPR: đáp ứng phần: giảm kích thước bướu hạch ≤ 30%  cCR: đáp ứng hoàn toàn: không sờ thấy bướu hạch Hình ảnh:  iCR: không thấy bướu nhũ ảnh, siêu âm MRI Bệnh học: (Theo AJCC –UICC)  pCR: không mô ung thư (dạng xâm lấn chỗ) bướu hạch nách (ypT0, ypN0) Eisenhauer EA, Therasse PEur J Cancer, 45(2), pp 228 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp NC: Hồi cứu mô tả loạt ca Bn chẩn đoán ung thư vú GĐ II-IIIA BV UBTP.HCM 1/2013 -12/2015 : Tiêu chuẩn chọn bệnh:  GPB: car tuyến vú xâm lấn  Được điều trị HTTP  Có đánh giá LS, CLS trước, sau HTTP  Được PT có tường trình PT rõ ràng  BN có mong muốn PT bảo tồn tái tạo Tiêu chuẩn loại trừ  Carcinôm tuyến chỗ  BN có thai  BN từ chối phẫu thuật  Đã có điều trị trước  Hồ sơ không đầy đủ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Bn CĐ Car TV xâm lấn GĐ II, IIIA Đánh giá: mô học, sinh học Lựa chọn HTTP: phác đồ Đánh giá sau 3-4 CK: ĐƯ (RECIST) + độc tính Không thay đổi ĐƯ hoàn toàn/ phần HT tiếp 3-4 CK Đánh giá CK: ĐU (RECIST) + độc tính Tiến triển PT: ĐNNH PT: BT/ ĐN-TTVTT Đánh giá sau PT: bướu, hạch, diện cắt, xâm lấn,GPB Theo dõi Xạ trị Hóa trị Sinh học Nguyeãn Saøo Trung (1993) Sugg Sonia L and Donegan William L (2002 Cơ sở HTTP Carcinôm vú mổ được: T1c-3N0M0 - T1-3N1M0 (1) Các yếu tố tiên đoán:  Tuổi: trẻ đáp ứng cao với hóa trị (2)  Bướu: lớn đáp ứng  Grad mô học cao: đáp ứng hóa trị cao  Sinh học: HER-2 (+), tam âm, Luminal B (3)  Nhóm ER(-) đáp ứng cao so với ER(+) (45,3% / 10,4%)  Nhóm ba âm tính có đáp ứng cao (45% / 27%) (1): UICC 2009 (2) Sugg Sonia L and Donegan William L (2002) (2) Gralow CS JCO, 2008) 10 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: đáp ứng HTTP Đặc điểm Sau 3-4 chu kỳ RECIST CR PR NC PD cCR Có Không iCR Có Không Kiểu đáp ứng Thu nhỏ trung tâm Tổ ong Khác Sau 6-8 chu kỳ 20 (24,7) 44 (54,3) 15 (18,5) (2,5) 18 (22,2) 63 (77,8) 22 (27,2) 59 (72,8) 14 (17,3) 67 (82,7) 60 (74,1) (7,4) 15 (18,5) 50 (66,7) 10 (13,3) 15 (20) MRI dùng đánh giá đáp ứng BN (4,9%) Y văn: cCR 80-90% tăng đáp ứng pCR, tăng khả bảo tồn vú 21 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: cCR iCR so với pCR Tỷ lệ pCR : 22 (24,7%) pCR (%) N=20 Không pCR (%) N=61 p cCR • Có • Không 16 (72,7) (6,8) (27,3) 55 (93,2) 0,000 iCR • Có • Không (64,3) 11(16,4) (35,7) 56 (83,6) 0,000 Có 22 ca có cCR có 16( 72,7%) ca có pCR Có 59 ca không cCR có 4(6,8%) ca có pCR  mô sơ sau ĐT Có 14 ca có iCR có 9(64,3%) ca có pCR  Có 11 ca iCR có đáp ứng pCR tồn vi vôi hóa mô sơ 22 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: cCR pCR Tác giả/NC Bonadonna (1998) Tiêu chuẩn chọn T≥ 2,5 cm, N0-2 N cCR (%) pCR(%) 536 76 16 Smith (1993) T trung vị cm 84 69-84 17-58 Fisher (1988) T1-3,N0-1 1523 36 NC T1-3,N0-1 81 27,2 24,7 Tỷ lệ pCR tương đồng với NC  Tỷ lệ cCR thấp so với y văn  có khác biệt chọn lựa phác đồ hoá trị yếu tố bệnhhọc 23 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với LS bệnh học  Các yếu tố: độ tuổi, kích thước bướu, grad mô học, giai đoạn bệnh, yếu tố T, N không khác biệt nhóm đạt không đạt pCR  Yếu tố kinh nguyệt khác biệt nhóm (p=0,038): nhóm bn kinh có tỷ lệ đạt pCR cao nhóm mãn kinh 24 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Tương quan pCR với yếu tố sinh học Yếu tố Đặc điểm pCR (+) pPR (-) p Thụ thể nội Dương tiết Âm 11 40 11 0,1 HER-2 Dương Âm 14 26 35 0,03 Ki67 Dương Âm 17 11 44 12 0,12 Phân nhóm Luminal A sinh học Luminal B HER-2 Tam âm 9 31 11 10 0,1 Phân nhóm Không tam âm Tam âm 17 51 10 0,88 25 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với TTNT Tác giả/NC Số BN Phác đồ % Thụ thể Âm tính % pCR TT âm tính % pCR TT dương tính Von Mickuitz (Geparduo) 913 AD/ AC-D 26,3 22,8 6,2 Gianni (ECTO) 438 AP-CMF 38,2 42,2 11,6 Tuma, Rabiya 2411 AC/ AC-D 32 16,7 8,3 Von Mickuitz (Gepartrio) 286 DAC/DACNA 31,9 36,6 10,1 NC 81 39,5 31,2 16,3 (NSABP-B27) Tỉ lệ pCR cao nhóm TTNT (-) > nhóm TTNT (+) (p=0,097) 26 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với nhóm tam âm  Theo Y văn: (1)(2)  Tỷ lệ pCR nhóm tam âm so với nhóm tam âm 27-45% 10% NC này: Tỉ lệ pCR nhóm tam âm ≈ tam âm 22,1% 23,1% (p=0,593) 27 Carey LA, Dees EC Esserman CS Clin Cancer, 13(8), pp.2329 Esserman LJ, Berry N J Clin Oncol, 30(26), pp 3242 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với phác đồ hóa trị 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 5.9 38.2 42.8 33.3 94.1 61.8 57.2 Taxan (-) Taxan(+) Taxane (P=0,03) ) Her (-) 66.7 p CR(+) p CR (-) Her(+) Tras (P=0,36) PĐ có Taxane đáp ứng cao (pCR=38,2% s/v 5,9%) PĐ Tras /Her-2 (+) có tỉ lệ pCR thấp (33,3% s/v 42,8%): không ý nghĩa Y văn:Tỉ lệ pCR cao với phác đồ phối hợp taxane Tras/Her+(19-50%) 28 (1) Esserman LJ, Berry et al N J Clin Oncol, 30(26), pp 3242 (2) Gianni L, Eiermann el al, The Lancet, 2010, 375(9712), pp 377–384 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với phác đồ hóa trị Tác giả/ NC Tiêu chuẩn chọn N Phác đồ AC AC-T cCR (%) 40 65 pCR (%) 9,8 18,7 Tuma, Rabiya (NSABP B27) T1-3, N0-1 2411 Von Minckwitz (GEPARTRIO) T2-3, N0-1 913 AC AC-T 32,5 57,4 7,7 16,1 Buzdar, Houston T2-3, N0-1 174 FAC T 24 27 18 NC T2-3, N0-1 81 Taxan (-) Taxan (+) 12,1 38,3* 2,5 22,2**  pCR, cCR nhóm có Taxan > không Taxan : **p=0,003, *p=0,009 29 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với điều trị Trastuzumab/ HER2 Tác giả Số BN HER2+ Phác đồ Có Tras pCR(%) Burstein & CS (2003) 40 Pac-Tras 18 Buzdar & CS 2005 42 FEC-T-Tras 54,5 Untch &CS, 2010 & 2011 445 217 EC-Cape - + Tras EC-Pac + Tras 32 39 Esserman LJ & CS 172 HT-Tras 40-50 Hóa trị - Tras 42,8 (2012) NC Tỉ lệ pCR 42,8%, có tương đồng NC p=0,081 30 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: PHẪU THUẬT SAU HÓA TIỀN PHẪU PT Bảo tồn Đoạn nhũ tiết kiệm da hoàn toàn/đoạn nhũ chừa núm vú + Tái tạo vú tức Đoạn nhũ - nạo hạch kinh điển Xem xét yếu tố:  đáp ứng tốt (pCR pPR)  mong muốn bệnh nhân  tương quan kích thước bướu thể tích tuyến vú Haagensen CD, Stout APAnn Surg, 18(5), pp.859 31 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Đặc điểm Số ca Tỉ lệ (%) PP phẫu thuật ĐN - TTVTT ĐNNH n=81 22 59 27,2 72,8 Sang thương đại thể sau mổ nghĩ ác tính Bướu nguyên phát Hạch nách n=81 69 39 85,2 48,1 Kích thước bướu lại đại thể: 3,4 ± 2,2 (0,6-10) cm Số lượng hạch nách nạo: 11,5 ± 2,1 (7-16) hạch 32 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: ĐiỀU TRỊ SAU HÓA TRỊ TIỀN PHẪU  PHẪU • Firsher CS: 86% PT bảo tồn • NC này: ĐNNH: 72,8 %, ĐNTKD-TTVTT: 27,2% ca • Semiglazov V CS: Lợi ích cho ĐT hỗ trợ tân hỗ trợ NỘI TiẾT • NC này: 100% bn có TTNT(+) sử dụng nội tiết hỗ trợ sau PT XẠ TRỊ • Kimberley S CS : Kiểm soát TC – TV sau phẫu thuật • NC này: 92,6% (5 ca không xạ, ca tiến triển lúc chờ xạ • Goldhirsch CS: không khuyến cáo hóa trị thêm sau PT • NC này: ca HT-PT-HT đánh giá đáp ứng HTTP ĐT toàn • Điều trị sinh học: 100% ĐT Tras trì sau mổ thân 33 KẾT LUẬN Qua 81 ca HTTP cho UTV GĐ II-IIIA BV UB TP.HCM 1/2013 -12/2015, rút số kết luận sau: BN tuân thủ điều trị tốt với tuổi TB 44 (26-68), kích thước bướu TB 5,3 cm, nhóm HER-2 (+) chiếm 19(23,5 %.) Đáp ứng: pCR chung 24,7% Các yếu tố tiên đoán pCR: nhóm BN mãn kinh HER-2 dương, Phác đồ có taxane trastuzumab Độc tính: Độc tính nặng huyết học chủ yếu, tỉ lệ chấp nhận kiểm soát tốt Phẫu thuật sau hóa tiền phẫu: ĐNTKD-TTVTT 27,2% 34 CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP 35 ... đáp ứng hoàn toàn GPB (pCR) hóa trị tiền phẫu UTV mổ Khảo sát yếu tố tiên đoán đáp ứng hoá trị tiền phẫu Khảo sát độc tính hóa trị tiền phẫu Khảo sát phương pháp điều trị chỗ - vùng sau hóa trị. .. Bướu TP HCM: - Hoá trị tiền phẫu áp dụng cho carcinôm vú giai đoạn sớm - Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đáp ứng Tình trạng đáp ứng hoá trị tiền phẫu điều trị ung thư vú mổ nào? MỤC TIÊU NGHIÊN... hóa trị tiền phẫu MỤC ĐÍCH HÓA TRỊ TIỀN PHẪU  Hoá trị tiền phẫu xem điều trị chuẩn chấp nhận rộng rãi cho carcinôm vú giai đoạn sớm (1)(2)(3) Giảm tử vong carcinôm vú giảm độc tính điều trị Loại