COPD RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PGS TS TRẦN VĂN NGỌC BM NỘI-ĐHYD TPHCM COPD gánh nặng cho Y tế toàn cầu Prevalence (both sexes) Male prevalence Female prevalence Total (thousands) Proportion of population (%) Total (thousands) Proportion of population (%) Total (thousands) Proportion of population (%) Dental caries of permanent teeth 2,431,636 35.29% 1.194,051 34.37% 1,237,585 36.23% Tension-type headache 1,431,067 20.77% 655,937 18.88% 775,131 22.69% 1,012,944 14.70% 371,072 10.68% 641,873 18.79% Fungal skin diseases 985,457 14.30% 516,167 14.86% 469,291 13.74% Other skin and subcutaneous diseases 803,597 11.66% 417,129 12.01% 386,468 11.32% Chronic periodontitis 743,187 10.79% 378,407 10.89% 364,780 10.68% Mild hearing loss with perinatal onset due to other hearing loss 724,689 10.52% 386,147 11.11% 338,543 9.91% Acne vulgaris 646,488 9.38% 311,349 8.96% 335,140 9.81% Low back pain 632,045 9.17% 334,793 9.64% 297,252 8.70% Dental caries of babyteeth 621,507 9.02% 352,085 10.13% 269,421 7.89% Moderate iron-deficiency anaemia 608,915 8.84% 269,596 7.76% 339,319 9.93% Other musculoskeletal disorders 560,978 8.14% 262,779 7.56% 298,199 8.73% Near sighted due to other vision loss 459,646 6.67% 235,052 6.77% 224,593 6.58% Mild iron-deficiency anaemia 375,438 5.45% 152,523 4.39% 222,915 6.53% Asthma 334,247 4.85% 160,346 4.61% 173,901 5.09% Neck pain 332,049 4.82% 135,134 3.89% 196,915 5.77% Chronic obstructive pulmonary disease 328,615 4.77% 168,445 3.85% 160,170 4.69% Genital prolapse 316,897 4.55% 316,897 9.28% Major depressive disorder 298,441 4.33% 111,441 3.21% 187,000 5.48% Pruritis 280,229 4.07% 117,758 3.39% 162,471 4.76% • Migraine COPD với ước tính ảnh hưởng 4.77% dân số giới Vos T, et al Lancet 2012; 380: 2163–2196 COPD tăng nhanh gây tăng gánh nặng nguồn lực y tế tỷ lệ nhập viện Ford ES Chest 2015; 147: 989–998 COPD thay đổi thứ tự nguyên nhân gây tử vong thang đánh giá Đến năm 2030, COPD dự đoán nguyên nhân thứ gây tử vong toàn cầu 2015 Rank Cause of Death 2030 % Rank Cause of Deaths % Ischaemic heart disease 13.2 Ischaemic heart disease 13.2 Stroke 11.7 Stroke 12.2 Lower respiratory infections 5.6 COPD 6.5 COPD 5.6 Lower respiratory infections 5.0 Diarrhoeal diseases 3.2 Diabetes mellitus 3.5 HIV/AIDS 2.9 Trachea, bronchus, lung cancers 3.4 Trachea, bronchus, lung cancers 2.9 Road injury 2.6 Diabetes mellitus 2.7 HIV/AIDS 2.6 Road injury 2.5 Diarrhoeal diseases 2.3 10 Hypertensive heart disease 2.0 10 Hypertensive heart disease 2.1 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ Bệnh nhân COPD thường chẩn đoán giai đoạn nặng GOLD 19% GOLD 5% GOLD 50% GOLD 26% • Patients typically present at GOLD (moderate disease) BN thường giai đoạn GOLD (mức độ trung bình) chẩn đoán • Nhiều bệnh nhân thường chưa chẩn đoán bệnh tắc nghẽn nặng Mapel DW, et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6: 573–581 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA COPD • •TB BiỄU MÔ •Barnes PJ: JCI 2008 KHÓI THUỐC •(CHẤT KÍCH THÍCH KHÁC ) •ĐẠI THỰC BÀO • •TGF-β CXCL9,10,11 •CXCL1 •Fibroblast •CCL2 •CXCL8 •Th1 cell •CXCR3 •CXCR2 •Tc1 cell •CCR2 •Monocyte •Neutrophil • PROTEASES XƠ HÓA (đường thở nhỏ ) •Neutrophil elastase •MMP-9 •PHÁ HŨY THÀNH PHẾ NANG (khí phế thủng ) •TĂNG TiẾT NHẦY Viêm toàn thân / COPD COPD bệnh lý viêm toàn thân Viêm chất trung gian tiền viêm tác động phổi phổi  giữ vai trò bệnh đồng mắc Tác dụng chất kháng viêm COPD bệnh đồng mắc /COPD Sevenoaks MJ, Stockley RA Respir Res 2006;7:70 Viêm đóng đóng vai vai trò trò trung trung tâm tâm của COPD COPD và bệnh bệnh đồng đồng mắc mắc Viêm Barnes PJ et al Eur Respir J 2009;33:1165-852 Barnes PJ PLoS Med 2010;7:e1000220 ONB SEM 001-27-07-16 TNF-α tăng / COPD de Godoy Di Francia Takabatake Yasuda Pooled summary -0.4 -0 0.0 0.2 0.4 06 08 1.0 1.2 1.4 Standardised mean difference of TNF-alpha Greater Greater in COPD in controls Gan WQ, et al Thorax 2004;59:574-580 Copyright © 2004 BMJ Publishing Group Limited All rights reserved Viêm gia tăng theo độ nặng COPD TNF- α CRP Severe Severe COPD COPD Moderate Moderate COPD COPD Mild Mild COPD COPD Healthy Healthy 10 20 30 40 50 60 70 20 Serum C-Reactive Protein (mg/L) 40 60 80 100 Serum TNF-Alpha (pg/mL) Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier 10 TƯƠNG TÁC COPD-ĐTĐ • ĐTĐ  tăng nguy đợt cấp COPD nhiễm trùng nhiễm tác nhân kháng thuốc • ĐTĐ  tăng nguy tử vong / AECOPD • COPD : corticoid  tăng đường huyết Corticosteroid dạng hít liều cao làm tăng nguy khởi phát tiến triển ĐTĐ The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010 ONB SEM 001-27-07-16 Corticosteroid dạng hít liều cao làm tăng nguy khởi phát tiến triển ĐTĐ The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010 ONB SEM 001-27-07-16 Corticosteroid dạng hít liều cao làm tăng nguy khởi phát tiến triển ĐTĐ The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010 ONB SEM 001-27-07-16 Corticoid toàn thân dùng cấp COPDphân tích tổng hợp  11 nghiên cứu (1.081 pts.)  Thất bại điều trị vòng 30 ngày với OCS:OR 0,50 (0,36-0,69) NNTT: 10 BN  LOS: -1.22 ngày (-2.26—0.18)  Cãi thiện FEV1 khó thở  Không có tác động tử vong  Tác dụng ngoại ý : OR 2.33 (4-9)  Tăng đường huyết: OR 4.95 (2.47-9.91) Cochrane 2009 ONB SEM 001-27-07-16 Tử vong BN COPD có đái tháo đường  Đái tháo đường làm xấu tiên lượng BN COPD (thời gian đến nhập viện lần đầu tỷ lệ tử vong 5-năm) [1]  Theo nghiên cứu Emerging Risk Factors Collaboration [2], tỷ số nguy tử vong COPD BN có ĐTĐ 1,27 so với BN không ĐTĐ  Tăng đường huyết 1mmol/L làm tăng nguy tử vong 15% BN COPD [3]  Nguy tử vong tăng (OR 1,93) nằm viện lâu 10,3% BN ĐTĐ nhập viện cấp COPD [4] Eur Respir J 2008; 32: 962–969Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, et N Engl J Med 2011; 364: 829–841 Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al Thorax 2006; 61: 284–289 Parappil A, Depczynski B, Collett P, et Respirology 2010; 15: 918–922 ONB SEM 001-27-07-16 GOAL – Quản lý bệnh kèm Osteoporosis and anxiety/depression: often under-diagnosed and associated with poor health status and prognosis Lung cancer: frequent in patients with COPD; the most frequent cause of death in patients with mild COPD Serious infections: respiratory infections are especially frequent Metabolic syndrome and manifest diabetes: more frequent in COPD and the latter is likely to impact on prognosis © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỒNG MẮC TRÊN BN COPD TẦM SOÁT BỆNH ĐỒNG COPD MẮC TẦM SOÁT NẾU HÚT THUỐC LÁ Agusti A and Jardim J, personal communication ĐÁNH GIÁ, PHÂN BẬC ĐIỀU TRỊ • Chức phổi (FEV1) tách khỏi đặc tính lâm sàng không dùng để tiên lượng Phân nhóm ABCD để điều trị thuốc dựa triệu chứng BN tiền sử cấp • • GOLD 2016 GOLD 2017 ≥2 ≥2 or (D) admission Risk (A) (B) ≥1 leading to History) (C) ≥1 leading to hospital (Exacerbation or Limitation) Risk (GOLD Classification of Airflow Exacerbation history (C) (D) (A) (B) hospital admission or (not (not leading to leading to hospital admission) hospital admission) CAT < 10 CAT ≥ 10 Symptoms mMRC 0-1 A patient with an FEV1 of 30% A patient with an FEV1 of 30% mMRC 0-1 mMRC ≥ with exacerbations GOLD D with exacerbations GOLD B CAT < 10 CAT ≥ 10 mMRC ≥ Breathlessness Symptoms Vai trò hạn chế FEV1 việc định điều trị dựa cá thể CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV1, forced expiratory volume in 31 Điều trị COPD ổn định • Điều trị thuốc cho COPD giai đoạn ổn định cho nhóm BN GOLD ABCD nâng bậc hay hạ bậc điều trị tùy theo đánh giá cá thể triệu chứng nguy cấp • GOLD 2016 Patient • GOLD 2017 Recommended First Group Choice Other Possible Alternative Choice Treatments Group C Group D Consider Consider LAMA + LABA A LABA + ICS macrolide** roflumilast* LAMA or LABA Vẫn cấp) or SAMA or SABA Theophylline SABA and SAMA Vẫn Persistent LAMA + LABA + ICS cấp symptoms /further B SABA and/or SAMA Further exacerbation(s) exacerbation(s) LAMA or LABA LAMA and LABA Theophylline LAMA LAMA LAMA + LABA + ICS LAMA and LABA or ICS + LABA C or LAMA LAMA and PD-4 inhibitor or LABA and PD-4 inhibitor SABA and/or Group A Group B SABA Theophylline Continue, stop or try alternative LAMA + LABA class of bronchodilator ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PD-4 ICS + LABA D and/or LAMA inhibitor or LAMA and LABA or LAMA and PD-4 inhibitor Carbocysteine Nacetylcysteine evaluate effect Triệu chứng dai dẳng SABA and/or SAMA Theophylline A bronchodilator LABA A LABD (LABA or LAMA) Preferred treatment *xem xét BN có FEV < 50% so với dự đoán viêm PQ mạn ** người hút thuốc CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV 1, forced expiratory volume in second; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta2-agonist; LAMA, long-acting 32 CHƯƠNG - GOLD 2016 COPD bệnh đồng mắc ■ Bệnh đồng mắc có ảnh hưởng đáng kể đến tiến triển COPD ■ Điều trị bệnh đồng mắc cần theo tiêu chuẩn thông thường ■ K phổi thường gặp ■ Bệnh tim mạch thông thường ■ Loãng xương trầm cảm bệnh tđồng mắc thường gặp thường bỏ qua  ảnh hưởng sức khoẻ tiên lượng ■ GERD thường tăng nguy AECOPD ảnh hưởng SK ■ BN cần đơn giản giảm thiểu thuốc điều trị Điều trị COPD/ĐTĐ COPD Đái tháo đường Thận trọng sử dụng corticoid , kể ICS Kiểm soát đường huyết  giảm đợt cấp nhiễm trùng Phòng ngừa nhiễm trùng  kiểm soát tốt đường huyết ,  cải thiện CNHH , QoL tránh đợt cấp Tăng vận động  tốt cho ĐTĐ COPD Xem xét thuốc chuyên biệt cho bệnh BN COPD (tt.) Medication Considerations Inhaled Corticosteroids • Possible protective effect against ischemic cardiac events and acute myocardial infarction Suggestions: • • • Systemic Corticosteroids • • In cases of COPD and DM glucose monitoring and titration of antidiabetic treatment is required Evaluate for increased risk of fractures and loss of bone mineral density In patients receiving high dose of ICS or low to medium dose ICS with frequent use of oral CS screening for osteopenia or osteoporosis should be performed Meta-analysis that included 24 studies suggested high dose oral CS have potentially harmful adverse effects (e.g diabetes, hypertension, osteoporosis) In the case of AECOPD if systemic glucocorticoid steroids used close monitoring of serum glucose is recommended Suggestions: • If used in COPD close monitoring for diabetes and osteoporosis is recommended Specific recommendations for osteoporosis management should be followed if patients take GC>3 months • GOLD guidelines suggest limited dosage (7-10 days) and avoidance of recurrent courses of systemic CS for COPD exacerbations Tsiligianni IG et al Curr Drug Targets 2013;14:158-176 Kết luận ■ Khuyến cáo GOLD 2016 lưu ý việc truy tìm điều trị bệnh đồng mắc BN COPD ■ Các bệnh đồng mắc, đặc biệt đái tháo đường bệnh tim mạch có ảnh hưởng xấu lên tiên lượng BN COPD ■ Sử dụng thuốc, thuốc corticoid dạng hít có làm tăng nguy tăng đường huyết làm khởi phát ĐTĐ cần định cân nhắc lợi ích nguy dùng liều cao ■ Các thuốc dùng ngăn ngừa bệnh tim mạch BN ĐTĐ có tác dụng có lợi BN COPD ■ Chủng ngừa tốt cho BN COPD có kèm ĐTĐ ... Limited All rights reserved Viêm gia tăng theo độ nặng COPD TNF- α CRP Severe Severe COPD COPD Moderate Moderate COPD COPD Mild Mild COPD COPD Healthy Healthy 10 20 30 40 50 60 70 20 Serum C-Reactive... mắc Tác dụng chất kháng viêm COPD bệnh đồng mắc /COPD Sevenoaks MJ, Stockley RA Respir Res 2006;7:70 Viêm đóng đóng vai vai trò trò trung trung tâm tâm của COPD COPD và bệnh bệnh đồng đồng mắc... Res 2006;7:70-78 Luppi et al Proc Am Throrac Soc 2008;5:848-856 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TRÊN BN COPD Tần suất cao HC chuyển hoá / COPD 47.4 P