Chương SẢN KHOA BĂNG HUYẾT SAU SINH I ĐỊNH NGHĨA Băng huyết sau sinh tình trạng >= 500ml máu sau sinh đường âm đạo >= 1000ml máu sau mổ lấy thai ảnh hưởng tổng trạng, hematocrit giảm >10% so với trước sinh Phân loại: Nguyên phát (< 24h đầu) thứ phát (sau 24h -12 tuần)WHO II CHẨN ĐOÁN - Đo lượng máu túi đo máu lót sau sổ thai ối - Dấu hiệu máu cấp tính: Mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi - Thay đổi tổng trạng: Mạch nhanh, huyết áp tụt - TC tăng thể tích - Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều- liên tục Nguyên nhân - Đờ tử cung - Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt vỡ tử cung) - Bất thường bong nhau, sổ - Rối loạn đông máu III XỬ TRÍ CHUNG Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân - Huy động tất người để cấp cứu - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G cho dịch chảy với tốc độ nhanh - Đánh giá tình trạng máu thể trạng chung sản phụ - Nếu nghi ngờ có choáng bất đầu có choáng phải xử trí theo phác đồ xử trí choáng - Thông tiểu - Xoa đáy tử cung dùng thuốc co hồi tử cung + Oxytocin UI ống pha 500ml dung dịch tinh thể, tối đa 80 UI + Methyl- ergometrin ( Maleate ) 0.2 mg ống tiêm bắp hay tiêm vào tử cung( không tiêm tĩnh mạch), tối đa liều,không sử dụng cho người có tiền tăng huyết áp, hội chứng Raynaud + Carbetocin 100mcg ống TMC, liều nhất, (khuyến cáo sử dụng dự phòng trường hợp có nguy cao BHSS) Phác đồ điều trị Sản khoa Trang + Prostaglandin E1( Misoprostol) 200mcg: 800 cmg đặt hậu môn lần nhất, dùng cho người tăng huyết áp, hen suyễn Theo dõi nhiệt độ sản phụ sốt >= 400C lạnh run Sử dụng phối hợp với thuốc gò tử cung đường tiêm, không sử dụng thuốc gò để điều trị băng huyết sau sinh - Tìm nguyên nhân: Kiểm tra đường sinh dục thực biện pháp cầm máu sinh học khác - Làm xét nghiệm máu: Nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn IV TRIỆU CHỨNG VÀ XỬ TRÍ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG: Đờ tử cung a Triệu chứng - Chảy máu sau sổ triệu chứng phổ biến - Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi không co hồi, khối an toàn - Có thể dẫn đến choáng không xử trí kịp thời b Xử trí: Ngoài phần xử trí chung cần thêm - Chèn bóng lòng tử cung, phẫu thuật may mũi B- Lynch thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị , cắt tử cung - Kết hợp vừa phẫu thật, vừa hồi sức truyền máu Chấn thương đường sinh dục Gồm rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung máu tụ đường sinh dục a Triệu chứng - Tử cung co hồi tốt máu đỏ tươi chảy âm hộ - Khám thấy vết rách máu tụ đường sinh dục b Xử trí: Ngoài xử trí chung thêm - Khâu phục hồi đường sinh dục - Nếu máu tụ, tùy theo vị trí, kích thước tiến triển khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp Nguyên tắc chung phải phá khối máu tụ khâu cầm máu kĩ, tránh tái phát Làm phòng mổ khối máu tụ to, sâu, vị trí khó kiểm soát - Với vỡ tử cung: Xem phác đồ vỡ tử cung Bất thường bong sổ a Triệu chứng: - Sót nhau, sót màng + Chảy máu thường xuất sau sổ Phác đồ điều trị Sản khoa Trang +Tử cung co hồi +Ra máu rỉ rả, lượng máu nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục + Có thể phát sớm sót cách kiểm tra màng + Nếu phát muộn, không kịp thời , máu nhiều có dấu hiệu choáng - Nhau không bong + Nhau không bong vòng 30ph sau sổ thai dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn chuyển không kết + Nhau bám chặt không chảy máu + Nhau cài lược bán phần sau thai sổ 30 phút không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay tùy theo diện bong rộng hay hẹp.Nhau cài lược toàn phần: Ít gặp , không chảy máu b Xử trí - Sót sót màng: + Truyền dịch tĩnh mạch + Cho thuốc giảm đau ( Morphine 10mg x ống tiêm bắp hay tiêm da hay Pethidine 100mg ½ ống tiêm bắp) tiến hành kiểm soát tử cung + Tiêm bắp 5-10 UI Oxytocin Methy- Ergometrine 0.2 mg + Dùng kháng sinh toàn thân + Theo dõi mạch , huyết áp,chảy máu co hồi tử cung + Hồi sức truyền máu thiếu máu cấp - Nhau không bong + Nếu chảy máu, tiến hành bóc kiểm soát tử cung, tiêm bắp Oxytocin 10UI, xoa đáy tử cung , hồi sức chống choáng, cho kháng sinh + Nhau cài lược bán phần chảy máu cài lược toàn phần phải cắt tử cung + Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng ,truyền máu phẫu thuật +Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung Rối loạn đông máu: - Có thể tiên phát bệnh máu thường thứ phát chảy máu nhiều, sinh sợi huyết (đông máu nội mạch lan tỏa) Đông máu nội mạch lan tỏa kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết tử cung, Phác đồ điều trị Sản khoa Trang bong non thể ẩn,nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối Tất tình trạng bệnh lí dẫn đến tiêu sinh sợi huyết - Điều trị nội khoa máu tươi chính,các yếu tố đông máu điều trị nguyên nhân - Nếu phải can thiệp phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc V DỰ PHÒNG: - Đảm bảo quản lí thai nghén tốt, phát sớm thai kỳ có nguy cao - Xử trí tích cực giai đoạn chuyển :kéo dây rốn có kiểm soát - Trong trường hợp có nguy cao BHSS sử dụng sớm Carbetocin 100mcg ống TMC liều - Áp dụng vẽ biểu đồ chuyển , không để xảy chuyển kéo dài - Đỡ sinh kĩ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát sớm xử trí kịp thời - Theo dõi sát sản phụ đầu sau sinh, đặc biệt đầu để phát sớm trường hợp chảy máu Phác đồ điều trị Sản khoa Trang CHUYỂN DẠ SINH NON I ĐỊNH NGHĨA Sinh non trẻ sinh tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần II YẾU TỐ NGUY CƠ: - Tiền sinh non - Tuổi mẹ 35 - Tình trạng kinh tế xã hội thấp - Suy dinh dưỡng ( BMI=2 cm xóa >80% - Có thay đổi cổ tử cung nhận định người khám nhiều lần khám liên tiếp - Các dấu hiệu khác: Ra nhớt hồng dịch nhầy cổ tử cung, trằn nặng bụng, đau thắt lưng Cận lâm sàng - CTG : theo dõi tim thai, gò tử cung - Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung ( 30% truyền máu dự trữ nên cho thêm canciclorua - Do thành mạch: Tình trạnh nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, dị ứng… phải điều chỉnh rối loạn nước điện giải, tình trạng thăng kiềm toan: Dùng corticoid, chống viêm, thuốc vận mạch, kháng sinh III THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Những số theo dõi - Lượng nước tiểu/ 24h: Màu sắc, tình trạng bệnh có phù hay không? - Xét nghiệm điện giải đồ; Xử trí: - Bù đủ lượng dịch Nacl 0,9%, Glucoza 5%, Lactat Ringer’s Trung bình lượng dịch là: 2000 – 2500 ml/ngày Phác đồ điều trị Sản khoa Trang 76 - Dựa vào kết điện giải đồ điều chỉnh lượng Na+, K+ Ca+ cho phù hợp IV NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC CẦN THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - Giảm đau sau mổ: Morphin, Paracetamol… - Đánh giá co hồi tử cung, lượng máu âm đạo, xem vết mổ có máu thấm băng không? Xem tình trạng ống dẫn lưu Nếu thiếu máu truyền dung dịch keo, máu chế phẩm máu - Theo dõi điều trị nhiễm trùng sau mổ: Dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ III hay phối hợp nhóm Glucosid/ Ciprobay Nếu nhiễm trùng nặng dung Cephalosporin hệ IV hay Pythinam - Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: Dùng dung dịch đường ( Glucoza 5%, 10%) đạm ( Aminoplasma, Alversin…), mỡ ( Lipofundin…) để vết mổ chóng liền sức khỏe bệnh nhân mau hồi phục - Nếu bệnh nhân buồn nôn, nấc cụt, lạnh run xử trí triệu chứng - Trong đầu không nên cho bệnh nhân ăn uống, sau mổ > cho uống vài ngụm nước Trên vấn đề chăm sóc điều trị tích cực bệnh nhân sau mổ Phác đồ điều trị Sản khoa Trang 77