KỸ THUẬT THĂM KHÁM CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP GỐI Bs Phạm Hữu Khuyên Các thông số kỹ thuật Qui trình chụp CHT khớp gối nhiều tác giả mô tả không hoàn toàn thống với nhau, tuỳ thuộc vào từ lực máy, tổn thương cần tìm thói quen người làm 1.1 Coil Sử dụng cuộn thu tín hiệu (Coil) riêng cho gối Đây cuộn thu tiến hiệu bề mặt, điều giúp giảm trường thăm khám (FOV), giảm ly giải không gian tăng tín hiệu thu Trên thực tế, trường hợp sử dụng Coil gối chuyên dụng khớp gối sung to, u khớp gối, gối gấp cứng … dùng Coil đa lớn trí dùng Coil thân để thăm khám 1.2 Tư Tư bệnh nhân nằm ngửa, gối đặt trung tâm Coil, gấp khoảng 15 độ xoay nhẹ khoảng 5-10 độ, tư dễ chịu cho bệnh nhân đồng thời làm căng dây chằng chéo trước (DCCT) Xung quanh gối chèn miếng đệm để tránh xê dịch rung trình chụp Trên thực tế, đo xác góc mô tả lý thuyết Chúng ta đặt tư gối gấp nhẹ cho bệnh nhân nằm thoải mái để tránh rung 1.3 Hướng cắt Cần hai mặt phẳng, điều mang lại thông tin bổ xung cho giúp tránh nhiều bẫy hiệu ứng thể tích khối bán phần, dịch chuyển hoá học… Mặt phẳng đứng dọc (sagittal) đứng ngang (coronal) thường chọn thăm khám sụn chêm dây chằng chéo; chọn mặt phẳng ngang đứng dọc để nghiên cứu khớp đùi bánh chè Hướng lát cắt theo mặt phẳng định vị hai mặt phẳng 1.4 Kỹ thuật thường tiến sau Các lát cắt ngang nên làm trước, có xu hướng song song với khe khớp đùi chày mặt phẳng đứng dọc đứng ngang Hình 1: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng ngang Các lát cắt theo mặt phẳng đứng ngang có hướng song song với bờ sau hai lồi cầu xương đùi mặt phẳng ngang đồng thời vuông góc với đường khe khớp đùichày mặt phẳng đứng dọc (Hình 1) Các lát cắt đứng dọc đặt vuông góc với đường nối bờ sau hai lồi cầu xương đùi mặt phẳng ngang, đồng thời song song với khe khớp đùi chày mặt phẳng đứng ngang, hướng đánh giá tốt sụn chêm Để khảo sát tốt dây chằng chéo trước, dùng lớp cắt theo trục dây chằng này, mặt phẳng chếch dọc, tạo góc 70-75* so với khe khớp đùi chày mặt phẳng đứng ngang với đường nối bờ sau hai lồi cầu xương đùi mặt phẳng ngang Trên thực hành, không đo góc mà chỉnh hướng lớp cắt gần song song với lồi cầu xương đùi mặt phẳng ngang, đồng thời chỉnh chếch nhẹ hướng cắt theo chiều ngược lại mặt phẳng đứng ngang (Hình 2) Hình 2: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc-chếch Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, ta sử dụng thêm mặt phẳng đứng ngang chếch, song song với mái liên lồi cầu xương đùi gối duỗi (Hình 3) Hình 3: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng ngang-chếch ngang Đối với dây chằng chéo sau, kỹ thuật chuẩn thông thường đủ để khảo sát Trong trường hợp nghi ngờ, ta sử dụng lát cắt đứng dọc, gối gấp 30 độ, tư DCCS căng, giúp loại bỏ hình nhiễu gập góc 1.5 Các chuỗi xung thăm khám Ảnh tạo phải thích hợp với chất tổn thương cần tìm, khả máy với mức độ cần thiết cho thu chất lượng hình ảnh tốt mà khoảng thời gian thăm khám dài Sử dụng nhiều chuỗi xung phối hợp Các chuỗi T1W cho phép xác định tốt giải phẫu không phân biệt dịch khớp với bao gân dây chằng có tín hiệu thấp Trên T2W, hình thái cấu trúc giải phẫu rõ hơn, phù nề dịch tăng tín hiệu mạnh, tạo tương phản với cấu trúc mô bình thường, đặc biệt DCCT Trên thực tế, trường hợp phù tuỷ xương nhẹ không quan sát thấy chuỗi xung T2W mà quan sát thấy chuỗi xung STIR PD fatsat Chuỗi xung xoá tín hiệu mỡ (STIR hay FATSAT) giúp phân biệt tốt mỡ với dịch nên hiệu phát đụng dập tuỷ xương xác định lớp mỡ đáy sụn chêm, nhiên chuỗi xung thường cho hình ảnh sạn Trên hệ thống máy từ trường thấp, thực chuỗi xung PD fatsat chuỗi xung STIR chuỗi xung quan trọng để phát tình trạng phù tuỷ xương phần mềm quanh khớp gối Chuỗi xung ưa chuộng cho thăm khám dây chằng chéo khớp gối T1W, T2W PD fatsat, Những chuỗi xung GRE 3D (với khả tái tạo lại theo nhiều mặt phẳng) chuỗi xung xoá mỡ dường không làm thay đổi chất lượng hình ảnh dây chằng chéo Chuỗi xung PD fatsat ngày sử dụng rộng rãi Cộng hưởng từ xương khớp nói chung, khớp gối nói riêng, vừa cho phép đánh giá tốt hình thái giải phẫu dây chằng sụn chêm, vừa phát hiệu tốt tổn thương phù tuỷ xương phần mềm quanh khớp gối Khi nghi ngờ tổn thương sụn bề bặt khớp, thường hay sử dụng chuỗi xung DESS, 3D GRE hoawpj trí Pd fatsat Tuy nhiên chuỗi xung khó đánh giá tổn thương có nhiều dịch ổ khớp sụn bề mặt khớp dịch tăng tín hiệu mạnh chuỗi xung Theo nhiều tác giả, kể MRI 3.0 T không thay Arthro-scan (tất nhiên trừ arthro-MRI) 1.6 Tiêm thuốc đối quang từ Tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch không sử dụng bệnh cảnh chấn thương Khi nghi ngờ có tổn thương viêm xương-khớp, u xương u phần mềm tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch Sau tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch, phải sử dụng chuỗi xung T1 fatsat Do vậy, với hệ thống từ trường thấp khả thực chuỗi xung T1 fatsat việc đánh giá tình trạng ngấm thuốc sau tiêm tổn thương khó khăn, tổn thương bao hoạt dịch quanh khớp Trong trường hợp này, nên sử dụng chuỗi xung T1W giống hệt trước sau tiêm, sử dụng kỹ thuật xoá ảnh cho phép đánh giá tình trạng ngấm thuốc hay không tổn thương nghi ngờ Tiêm thuốc đối quang từ nội khớp nên tiến hành số định định, ví dụ muốn đánh giá sụn bề mặt khớp 1.7 Bề dày lớp cắt Trường thăm khám 140-160 mm Bề dày lát cắt 3-5 mm, để tránh giả ảnh hiệu ứng thể tích bán phần, khoảng cách lát cắt giảm mức Các protocol thăm khám Chúng ta dự kiến chuỗi xung thăm khám tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, điều bắt buộc trước bắt đầu chụp Cộng hưởng từ phải có phim x-quang khớp gối, dùng để định hướng protocol thăm khám trường hợp bất thường, giúp phân tích hình ảnh Cộng hưởng từ trước tất cấu trúc vôi hoá 2.1 Bệnh cảnh chấn thương Với hệ thống máy từ trường thấp, protocol tham khảo thường là: T1W, T2W PD theo hướng; STIR theo mặt phẳng đứng dọc Với hệ thống máy từ trường cao, từ 1.5 T trở nên, protocol thường dùng là: PD fatsat theo hướng; T1W theo mặt phẳng đứng dọc Người ta tìm tất tổn thương dây chằng, sụn chêm nên chuỗi xung PD cho phù hợp Các chuỗi xung PD, trước hết cho phép đánh giá trụ trung tâm bao gồm dây chằng chéo trước chéo sau lớp cắt đứng dọc đứng ngang Thứ hai, chuỗi xung cho phép đánh giá cấu trúc sụn chêm hai mặt phẳng bổ sung Trên thực tế, lớp cắt đứng ngang phân tích tốt phần sụn chêm, nơi mà lớp cắt đứng dọc quan sát khó hơn, lớp cắt đướng dọc đánh giá tốt sừng trước sau sụn chêm So sánh đối chiếu hai mặt phẳng cho phép định vi tốt mảnh sụn chêm vỡ trật vào ổ khớp Các lớp cắt đứng ngang cho phép phát tổn thương bong sụn chêm Hai bệnh lý giống với bệnh cảnh đau sụn chêm:  Một hội chứng dải chậu chày nằm khoang phía ngoài, quan sát thấy lớp cắt đứng ngang  Hai viêm gân chân ngỗng khoang phía trong, bộc lộ lớp cắt đứng dọc Cuối cùng, chuỗi xung PD cho phép đánh giá dây chằng bên, gân tứ đầu đùi gân bánh chè Nếu xuất tổn thương tăng tín hiệu chuỗi xung xoá mỡ, tiến hành thăm khám hệ thống chuỗi xung T1 (Sagital T1) cho phép xác định tổn thương xương bị bỏ qua phim thường quy Cần phải sử dụng chuỗi xung DESS 3D T1 EG để tìm tổn thương sụn bề mặt khớp có vỡ xương Trên chuỗi xung EG, thông số sử dụng ảnh hưởng lên tín hiệu cấu trúc khớp, điều cho phép tối ưu hóa tín hiệu sụn so với tín hiệu xương sụn khớp Sụn bề mặt khớp tăng tín hiệu bề dày sụn đánh giá tốt Các nhiễu ảnh chuyển dịch hóa học giảm Hiện nay, chuỗi xung tốt để đánh giá sụn bề mặt khớp chuỗi xung 3D EG xóa mỡ, chuỗi xung này, sụn thủy tinh tăng tín hiệu giảm cách có ý nghĩa nhiễu ảnh (Hình 4) a b c Hình 4: Hình ảnh lớp sụn mặt khớp chuỗi xung 2D T1 (a), DESS (b), EG T1(c) Thăm khám khớp gối sau phẫu thuật chấn thương có protocol trên, đồng thời ghi nhớ vật liệu sử dụng nguồn gây nhiễu ảnh 2.2.Đau học không chấn thương có hình ảnh x-quang bình thường Nó hoại tử xương tự phát phụ nữ lớn tuổi thứ phát người có yếu tố nguy cơ, gãy xương, loạn dưỡng thoái hoá khớp tiến triển Trong bệnh cảnh này, quan tâm nhiều đến đánh giá tổn thương xương Dựa chuỗi xung T2 xoá mỡ T1W.Trên thực tế, chuỗi xung T2 xoá tín hiệu mỡ có độ nhậy lớn nhiều T1W việc phát hiệu tổn thương bất thường xương Tiêm thuốc đối quang từ tác dụng phần lớn trường hợp Hình ảnh bình thường chuỗi xung thường quy loại trừ tổn thương xương phải thực thêm chuỗi xung DESS để đánh giá sụn bề mặt khớp, tìm dấu hiệu thoái hoá khớp sớm không quan sát thấy x-quang hay bệnh lý sụn khác Trong khuôn khổ bệnh viêm xương-sụn người trẻ, chuỗi xung DESS cung cấp cấu trúc ổn định mảnh xương-sụn Hội chứng bánh chè Đánh giá dựa chuỗi xung EG thăm khám sụn theo mặt phẳng axial 2.3 Bệnh lý u bao hoạt dịch lành tính ác tính Nghi ngờ tổn thương bao hoạt dịch quan sát thấy khối phần mềm, sung nề khớp gối, đau học không đặc hiệu tràn dịch khớp gối tái phát Thăm khám bao gồm chuỗi xung PD xoá tín hiệu mỡ theo hai hướng, chuỗi xung T1 không có xoá mỡ trước sau tiêm thuốc đối quang từ Các chuỗi xung T1W T1 fatsat trước tiêm nhằm đánh giá xem có thành phần mỡ tổn thương hay không Các chuỗi xung EG xác định tình trạng lắng đọng hemosiderine viêm bao hoạt dịch thể lông-nốt chuỗi xung ES không phát hiệu tổn thương Các lắng đọng hemosiderine xác định tốt chuỗi xung T1 fatsat sau tiêm không ngấm thuốc đối quang từ Với hệ thống máy từ trường thấp, khả thực chuỗi xung Pd fatsat T1 fatsat, sử dụng chuỗi xung STIR để đánh giá mức độ phù nề tổn thương, T1W trước sau tiêm giống hệt theo hướng cắt Bệnh lý u sụn bao hoạt dịch nguyên phát tương đối khó CHT tín hiệu di vật có chất sụn gần tương đương với tín hiệu dịch khớp Cần phải biết mở sổ sáng phù hợp để bộc lộ hình ảnh không đồng dịch khớp sử dụng lớp cắt sau tiêm thuốc đối quang từ, thấy cấu trúc dị vật uốn lượn theo bao hoạt dịch bắt thuốc Hai bệnh lý gặp:  U mỡ dạng dương sỉ, nhận dạng rõ nét chuỗi xung T1W trước sau xoá tín hiệu mỡ, khảng định bẩn chất mỡ tổ chức tăng sinh  U mạch máu bao hoạt dịch biểu tăng tín hiệu mạnh T2W, bên chứa cấu trúc mạng lưới ngoằn ngoèo giảm tín hiệu T2W 2.4 Đánh giá lan tràn tổn thương u Khi nghi ngờ u xương ác tính, CHT thực trước sinh thiết để đánh giá lan tràn tới xương bao gồm khoang tuỷ xương, tới khớp lân cận, cấu trúc phần mềm đặc biệt cơ; trục mạch máu tổ chức da Chúng ta đánh giá mức độ tăng sinh mạch hoại tử u Thăm khám bắt đầu với body coil để nhìn toàn chiều dài xương, đánh giá lan tràn theo chiều dài xương tìm tổn thương kèm theo xa u trường hợp sarcoma xương Thăm khám sau tiến hành với coil gối để đánh giá tốt lan tràn theo trục ngang Các chuỗi xung có chất T2 xoá tín hiệu mỡ bộc lộ rõ tổn thương u, đánh giá cấu trúc xương theo trục dọc, đánh giá xâm lấn phần mềm theo trục ngang Chúng ta biết rằng, hình ảnh tăng tín hiệu quan sát thấy chuỗi xung có chất T2 xoá mỡ không đặc hiệu, tương ứng với tổ chức u phù nề quanh u Cần phải thực chuỗi xung T1 xoá mỡ trước sau tiêm thuốc đối quang từ theo hướng Sử dụng chuỗi xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ giúp đánh giá tốt đáp ứng với hoá trị trước phẫu thuật, tổn thương u hoạt động lại ngấm thuốc mạnh sớm tổn thương sẹo sơ ngấm thuốc muộn tăng dần ... Các protocol thăm khám Chúng ta dự kiến chuỗi xung thăm khám tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, điều bắt buộc trước bắt đầu chụp Cộng hưởng từ phải có phim x-quang khớp gối, dùng để... rãi Cộng hưởng từ xương khớp nói chung, khớp gối nói riêng, vừa cho phép đánh giá tốt hình thái giải phẫu dây chằng sụn chêm, vừa phát hiệu tốt tổn thương phù tuỷ xương phần mềm quanh khớp gối. .. máy từ trường thấp, thực chuỗi xung PD fatsat chuỗi xung STIR chuỗi xung quan trọng để phát tình trạng phù tuỷ xương phần mềm quanh khớp gối Chuỗi xung ưa chuộng cho thăm khám dây chằng chéo khớp