Công trình nghiên cứu khoa học ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THAY ĐỔI TẾ BÀO LYMPHO TRONG MÁU NGOẠI BIÊN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BÀNG QUANG VÀ UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG MÃ SỐ: 02 – YT / 2000 – 2002 CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI BS CKI NGUYỄN NGỌC HIỀN CỘNG TÁC VIÊN BS VĨNH PHƯƠNG BS CKI TRẦN ĐỨC SƠN TS NGUYỄN THẾ DŨNG ĐD TRẦN VIỆT HÀO KTV NGUYỄN THỊ KIM CÚC - NHA TRANG 2003 - BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học MỞ ĐẦU Từ năm đầu thập niên 70 người ta biết đến rối loạn miễn dịch bệnh ung thư (1,4) Đến cuối thập niên 70 người ta nghiên cứu phát rối loạn miễn dịch tế bào dịch thể bệnh ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang (2), báo cáo đề cập đến cách đại cương Từ năm đầu thập niên 1990 nhờ phát triển phát kháng nguyên đơn dòng, người ta nhận thấy tế bào lympho T có nhiệm vụ quan trọng việc phát tế bào ung thư qua nhận biết kháng nguyên đặc hiệu chúng Khi tế bào trở thành ung thư, có xuất kháng nguyên đơn dòng đặc hiệu Các tế bào lympho T có khả nhận biết chúng tìm cách tiêu diệt chúng trước khối ung thư xuất Burnet đưa định luật gọi “sự bảo vệ miễn dịch” (immune surveillance) Nhờ có “sự bảo vệ miễn dịch” mà thể tránh khỏi bị ung thư Chỉ số lượng lớn tế bào loại ung thư “thoát khỏi bảo vệ miễn dịch” khối ung thư xuất Những hoạt động tế bào lympho T việc bảo vệ xẩy âm thầm, liên tục phức tạp Hiện có công trình nghiên cứu để tìm hiểu hoạt động hầu tim cách phát chữa trị sớm ung thư Trong nước chưa có công trình nghiên cứu liên quan ung thư với thay đổi dòng tế bào lympho công bố Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu vấn đề MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: - Xác định trị số CD3, CD4, CD8, tỷ số CD3/CD4, CD4/CD8 máu ngoại biên ngườ lành, bệnh nhân ung thư bàng quang ung thư niêm mạc mệng BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học - Xác định mối liên quan thay đổi trị số với bệnh ung thư bàng quang ung thư niêm mạc miệng - Xác định thay đổi sử dụng thông tin góp phần chẩn đoán theo dõi diễn tiến bệnh nói hay không ? BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học CHƯƠNG I TỔNG QUAN THAM KHẢO 1.1- R.R Love (2) … Các ung thư xuất phát từ đột biến tế bào đơn lẽ, chúng có tính chất đơn clon (đơn dòng) Khi clon nầy phát triển, chúng tạo khôi ung thư Các tế bào ung thư sản xuất kháng nguyên lạ khiến cho hệ thống miễn dịch thể khó nhận biết Các tế bào lympho T có khả sản xuất kháng thể đơn dòng “nhận diện” tế bào ung thư tìm cách tiêu diệt chúng 1.2- David Male (Gower Medical Pubishing 19 91; 20.1–20.9)(8): Các tế bào lympho T, đặc biệt tế bào CD4, CD8, NK (natural killer) có khả phân biệt kháng nguyên tế bào bình thường với kháng nguyên lạ Burnet đưa định luật gọi “sự bảo vệ miễn dịch” (immune surveillance) cho thấy hầu hết tế bào ung thư hệ thống miễn dịch nhận biết loại trừ trước hình thành bướu ung thư (h.1) BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 1.3- Fidler LJ, Schroit (Biochim & Biophys Acta 1989; 948: 151 – 173) (9) : … Mỗi loại tế bào ung thư sản xuất loại kháng nguyên riêng biệt mà hệ thống miễn dịch khó nhận biết Ngoài qua hệ tế bào ung thư lại thay đổi kháng nguyên giúp cho chúng “trốn tránh” phát “sự bảo vệ miễn dịch” thể Tuy nhiên tế bào lymph T có khả phát chúng tiêu diệt chúng nhiều cách: trực tiếp CD8, gián tiếp qua trung gian kháng nguyên đơn dòng hoạt hoá đại thực bào CD4 (h 2) BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 1.4- Jonathan Brostoff (Gower Medical Pbishing 19 91;1.1–1.7)(12); Lloyd KO, Old LJ (Cancer Res 1989; 49: 3445–3451) (13) : Mỗi loại tế bào ung thư sản xuất kháng nguyên riêng biệt Tế bào lympho T – đặc biệt CD4 (T helper) CD8 (T killer) có khả nhận biết kháng nguyên tiêu diệt tế bào ung thư trực tiếp gián tiếp cách hoạt hoá đại thực bào kích thích tế bào B sản xuất kháng thể đơn dòng Các kháng thể đơn dòng tiêu huỷ làm suy yếu tế bào ung thư tạo điều kiện cho CD8 đại thực bào tiêu diệt chúng … (h 3) BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 1.5- Vũ Triệu An, Joan Claude Homberg (Miễn dịch học NXB Y HỌC1989) : “Các tế bào CD4, CD8 hoạt động khác kháng nguyên đối tượng mối quan hệ chúng lại khắn khít thông qua cytokin Các IL-2 sinh sản chủ yếu tế bào CD4 có tác dụng tế bào CD4 tiết (autocrine) , mono-đại thực bào, tế bào CD8 tế bào NK, làm cho tế bào hoạt động mạnh bị nhiễm virus hay bị u hoá”… (1) 1.6- Quần thể tế bào lymho giữ vai trò quan trọng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu quần thể tế bào lympho T chịu trách nhiệm miễn dịch tế bào Hội thảo quốc tế “Kháng nguyên biệt hoá bạch cầu” (1982) hội nghị sau đến thống phân loại “cụm biệt hoá kháng nguyên” (CD - cluster of differentiation): Tế bào CD4 (T helper) có nhiệm vụ huy điều hoà trình đáp ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể Nó thúc đẩy hoạt đông tế bào T CD8 giúp đỡ tế bào B sinh kháng thể Tế bào T CD8 (Cytotoxic T cell) có nhiệm vụ ức chế sản xuất kháng thể tế bào đích tiêu diệt chúng 1.7- Theo Abbas (1993) tế bào T CD4 máu ngoại vi vào khoảng 450-1280 tb/mm3, tỷ số CD4/CD8 # 1,4 – 2,2 Ở Việt Nam, công trình BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học nghiên cứu Phan Thị Phi Phi cs (1986), Nguyễn Tuấn Anh cs (1994), Đỗ Trung Phấn cs (1995), Phan Thị Thu Anh cs (1995) cho thấy tế bào T CD4 máu ngoại vi người Việt Nam vào khoảng 400 – 1200 tb/mm 3, tỷ số CD4/CD8 # 1,2 – 1,5 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1- ĐỐI TƯỢNG: Đối tượng nghiên cứu chia thành lô: Lô 1: tất bệnh nhân có kết GPB ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang thể nông thể xâm lấn Lô 2: bệnh nhân có kết GPB ung thư tế bào niêm mạc miệng Lô (Lô chứng): Các bênh nhân khác (không bị ung thư, không nhiễm HIV không bị bệnh mãn tính hay bệnh nặng khác) có độ tuổi, dân tộc với bệnh nhân 2- PHƯƠNG PHÁP VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU: - Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, mù đôi - Đếm tế bào lympho với máy FACS count SU Version 1.2 trước mổ (ghi nhận số tế bào CD3, CD4, CD8 /mcl tỷ số CD4/CD8, CD4/CD3) - Xử lý thống kê (sử dụng chương trình SPSS for windows 10.0): Dùng test Mann-Whitney U để so sánh khác biệt trị số trung bình CD3, CD4, CD8, CD4/CD3, CD4/CD8 nhóm bệnh nhân nhóm chứng Dùng hồi quy tiên lượng (logistic regression) khảo sát thông số để tìm BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học thông có giá trị tiên lượng giúp chẩn đoán người có bị ung thư hay không - Với cở mẫu 92 ca nhóm có ung thư, test MannWhitney có lực=0.9113 ngưỡng giá trị α=0,05, test hồi quy có lực=0.9150 ngưỡng giá trị α =0,05 CHƯƠNG III KẾT QUẢ 3.1- Số bệnh nhân, tuổi trung bình nhóm bệnh: Bảng CHẨN ĐOÁN (GPB) LÔ CHỨNG UT BÀNG QUANG NÔNG UT BÀNG QUANG XÂM LẤN UT NM MIỆNG TB 64.21 65.45 55.07 59.64 N 29 20 15 28 ĐỘ LỆCH CHUẨN 12.40 12.33 13.52 18.42 120 100 80 60 Tuoi 40 42 39 20 N = 29 LO CHUNG 20 UT BQ NONG 15 UT BQ XAM LAN 28 UT NM MIENG CHAN DOAN (GPB) BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 10 3.2- Số trung bình dòng tế bào theo nhóm bệnh: (Bảng 2) CHẨN ĐOÁN (GPB) LÔ CHỨNG UT B QUANG NÔNG UT B QUANG XÂM LẤN UT NM MIỆNG Mean N Std Dev Mean N Std Dev Mean N Std Dev Mean N Std Dev CD3 (tb/mcl) CD4 (tb/mcl) CD8 (tb/mcl) Ty Le CD4/CD3 Ty Le CD4/CD8 1070.02 29 117.93 1073.80 20 229.05 1106.39 15 98.83 1071.00 28 263.69 830.31 29 438.18 776.70 20 239.20 580.63 15 52.94 621.96 28 272.20 549.80 29 229.94 534.09 20 155.91 577.25 15 36.63 444.54 28 156.37 7550 29 3591 7134 20 1574 5519 15 3738 5671 28 1101 1.5231 29 3520 1.2610 20 1702 1.0183 15 7627 1.5496 28 4495 3.3- So sánh trung bình dòng tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư bàng quang nông: (Bảng 3) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp Sig (2-tailed) CD3 CD4 CD8 Ty Le Ty Le (tb/mcl) (tb/mcl) (tb/mcl) CD4/CD3 CD4/CD8 229.000 268.000 274.000 279.000 120.500 664.000 478.000 709.000 714.000 330.500 -1.241 -.449 -.326 -.224 -3.455 214 654 744 823 001 Chỉ có khác biệt trung bình tỷ số CD4/CD8 người bình thường người mắc bệnh ung thư bàng quang nông có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Sự khác biệt trị số khác ý nghĩa (p>0,05) 3.4- So sánh trung bình dòng tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn: BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 11 (Bảng 4) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp Sig (2-tailed) CD3 CD4 CD8 Ty Le Ty Le (tb/mcl) (tb/mcl) (tb/mcl) CD4/CD3 CD4/CD8 177.000 192.000 143.000 184.000 45.000 612.000 312.000 578.000 304.000 165.000 -1.003 -.633 -1.849 -.830 -4.275 316 527 068 407 000 Chỉ có khác biệt trung bình tỷ số CD4/CD8 người bình thường người mắc bệnh ung thư bàng quang xâm lấn có ý nghĩa thống kê (p=0,000) 3.5- So sánh trung bình dòng tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư niêm mạc miệng: (Bảng 5) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp Sig (2-tailed) CD3 CD4 CD8 Ty Le Ty Le (tb/mcl) (tb/mcl) (tb/mcl) CD4/CD3 CD4/CD8 368.000 316.000 307.000 328.000 388.500 774.000 722.000 713.000 734.000 823.500 -.607 -1.439 -1.583 -1.246 -.280 544 150 114 213 780 Không có khác biệt trung bình dòng tế bào lympho T người bình thường người mắc bệnh ung thư niêm mạc miệng (p>0,05) 3.6- Dùng phép tính hồi quy tiên lượng (logistic regression) để xác định thông số có giá trị giúp chẩn đoán người có bị ung thư bàng quang hay không Kết sau: (bảng 6) Variable CD3 CD4 CD8 CD4/CD3 CD4/CD8 B 0159 -.0177 -.0083 27.0143 -9.0451 BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền S.E .0091 0163 0045 17.8207 2.5784 Wald 3.0298 1.1718 3.4140 2.2979 12.3059 df 1 1 sig .0817 2790 0686 1295 0005 BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học Variable CD3 CD4 CD8 CD4/CD3 CD4/CD8 Exp(B) 1.0160 9825 9917 5.397E+11 0001 12 95% CI for Exp(B) Lower Upper 9980 1.0344 9515 1.0144 9830 1.0005 0004 7.965E+26 0000 0185 Chỉ có trị số CD4/CD8 có giá trị tiên lượng có hay ung thư bàng quang (Wald=12,3059; p=0,0005; ExpB =5,0001; CI 95%: 0,0000 – 0,0185) CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1- Helmstein cộng (1970)(11) khảo sát thấy có liên quan mật thiết ung thư hệ niệu với thay đổi hệ thống miễn dịch Perlman cộng (1972)(15) nghiên cứu 54 bệnh nhân bị ung thư bàng quang nhận thấy phản ứng lymphocyte gia tăng 88% nhóm bệnh nhân ung thư bàng quang thể nông 41% thể xâm lấn Tarkan Soygur cộng (18) nghiên cứu 60 bệnh nhân ung thư bàng quang (30 ung thư thể nông 30 thể xâm lấn) nhận thấy thay đổi số lượng tế bào lympho không quan trọng mà thay đổi tỷ số dòng tế bào phản ánh tình trạng ung thư bàng quang 4.2- Với tiến kỹ thuật kháng thể đơn dòng, ngày người ta nghiên cứu sâu thay đổi dòng lymphocyte máu ngoại biên bệnh nhân ung thư (1,7,9) 4.3- Trong nghiên cứu nhận thấy trị số trung bình tỷ số CD4/CD8 nhóm chứng = 1,52 ± 0,35, nhóm ung thư bàng quang nông = BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 13 1,26 ± 0,17 nhóm ung thư bàng quang xâm lấn = 1,02 ± 0,08, nhóm ung thư niêm mạc miệng = 1,55 ± 0,45 (bảng 2) So sánh trị số trung bình tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư bàng quang nông thấy có tỷ số CD4/CD8 có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.001, Mann-Whitney) (bảng 3), so sánh trị số trung bình tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn thấy có tỷ số CD4/CD8 có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.000, MannWhitney)(bảng 4) so sánh trị số trung bình tế bào lô chứng lô bệnh nhân ung thư niêm mạc miệng thấy khác biệt tất trị số trung bình dòng tế bào lympho ý nghĩa thống kê (p > 0,05, MannWhitney)(bảng 5) Như vậy, có thay đổi dòng tế bào lympho máu ngoại biên thể bị ung thư bàng quang, đặc biệt ung thư bàng quang thể xâm lấn Sự thay đổi phức tạp, chi phối quy luật mà người ta chưa hiểu rõ Tuy nhiên qua khảo sát phép tính thống kê thấy thay đổi dòng tế bào lympho ý nghĩa mà có thay đổi tỷ số CD4/CD8 có ý nghĩa Tỷ số người bình thường khoảng 1,52 ± 0,35 , người bị ung thư bàng quang nông 1,26 ± 0,17 (p = 0,0001; Mann-Whitney) nhóm ung thư bàng quang xâm lấn = 1,02 ± 0,08 (p = 0,0000; Mann-Whitney) Ngược lại người bị ung thư niêm mạc miệng, thay đổi có ý nghĩa tất dòng tế bào lympho (p > 0,05, Mann-Whitney)(bảng 5) Ngoài khác biệt thông số khác CD3, CD4, CD8 tỷ số CD4/CD3 nhóm bệnh ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 2) Tại Việt Nam, nghiên cứu bước đầu Phan thị Phi Phi cs (1985-1986)(3), Nguyễn Tuấn (1994), Đỗ Trung Phấn cs (1995), Phan thị Thu Anh cs (1995) cho thấy tế bào T CD4 máu ngoại vi người Việt Nam vào khoảng 400 – 1200 tb/mm3, tỷ số CD4/CD8 # 1,2 – 1,5 Theo Glenn Lawlor Thomas Fisher (10) trị số bình thường tỷ số CD4/CD8 1,5-2, theo Abbas 1,4-2,2 (3) Trong trường hợp suy giảm miễn dịch nặng (như AIDS) tỷ số naỳ giảm xuống đến ≤ Trong BS CKI Nguyễn Ngọc Hiền BV tỉnh Khánh Hoà Công trình nghiên cứu khoa học 14 nghiên cứu tác dụngchống ung thư bàng quang BCG, Boccafoshi thấy sau bơm BCG vào bàng quang bệnh nhân có tỷ số CD4/CD8 >1 không bị tái phát, ngược lại bệnh nhân có CD4/CD8 < có tỷ số tái phát cao(5,6) Theo Glenn Lawlor Thomas Fisher, tỷ số CD4CD8 giảm CD4 giảm song song với CD8 tăng, nguyên nhân CD8 tăng nhiều Boccafoshi C (5) nghiên cứu xem tác dụng BCG có liên quan đến kiểu hình miễn dịch tế bào T hay không Sau đợt điều trị bơm bàng quang, ông định lượng CD4 thấy tỷ số CD4/CD8 > Và sau năm tỷ số xuống thấp (CD4/CD8