1 Tự học chỉnh nha Bài 8: Nhổ hay không? Giới thiệu Trong chẩn đoán Edgewise, cung xem cung GIỚI HẠN, chìa khóa định có nhổ hay không Chúng ta có giới hạn khả đưa hàm trước, ta phải nhổ tiên lượng hàm bị đưa trước “quá nhiều” Dù có làm với cung dưới, cung ăn khớp với cung Nói cách khác phải “giải vấn đề cung sau ăn khớp cung trên” • Trong lần khám đầu tiên, cần thừa nhận cung chen chúc 2mm làm thẳng đưa hàm trước 1mm Bạn làm thẳng kiểu chen chúc nào, có hậu kèm với việc đưa cửa trước Sau thu thập bệnh án, cần lấy mẫu để tiên đoán cửa trước xác bao nhiêu, từ định có nhổ hay không • Làm thẳng đường cong SPEE làm ngả cửa trước Để làm phẳng đường cong Spee sâu, cửa từ vị trí ban đầu phải trước khoảng 2mm • Dùng thun Hạng II (để sửa hạng II Hạng I) làm hàm bị trước Chun Hạng II (gắn vào R6 R3 trên) cho lực kéo hướng ngang vào cung dưới, kết đưa hàm trước http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm Những ảnh hưởng có hại việc cửa bị đưa trước: • Tăng hô/chìa • Tổn thương vùng quanh – phải cắt kẽ gây tổn thương mô mềm cửa • Cắn hở – Đưa trước gây mở khớp cắn • Đưa trước gây tăng áp lựcvào môi gây tái phát trì Để giảm đưa hàm trước (không mong muốn), ta có thể: • Nong rộng cung – Nong cung để giảm hô/chìa dưới, việc tạo chỗ để làm thẳng phần chen chúc cung lớn Nong cung cách buộc dây cung rộng độ rộng ban đầu hàm vào khe mắc cài Dây cung nong muốn quay trở lại hình thái ban đầu, nhờ mà làm rộng cung Tuy nhiên Xương vỏ mặt chống lại độ nong nên nong hàm khoảng 1015% dây cung Nong cung phải xem có hạn chế, lý nên việc đưa cửa trước dây cung nhằm mục đích trì (không phải nong rộng) • Di xa cối: Để giải chen chúc mà đưa cửa trước Ở cung dưới, việc di xa cối tiến hành từ hỗn hợp Di xa cối cung bị ngăn cản R7 R8, giới hạn cành lên xương hàm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm • Bất di xa nào: dù cung hay cung dưới, không nên áp dụng trường hợp xương mở Khớp cắn bị hở case việc di xa không ổn định • Cắt kẽ: (giảm kích thước răng) để chống đưa cửa trước Phương pháp thường dùng vùng trước hàm để nhổ Mài kẽ hạn chế vùng men bề mặt tiếp giáp hình thể cửa thích hợp Răng cửa hình tam giác mài kẽ thích hợp Cắt kẽ men 2mm 3-3 làm giảm đưa hàm trước 1mm • Mắc cài có độ torque lớn dây cung vuông giảm độ đưa cửa trước (dây 0.018X 0.025 kích hoạt nhiệt) Cung nong rộng phối hợp mắc cài độ torque môiđể giảm độ đưa hàm trước Chưa xác định xác giảm • Nhổ răng: Nếu cửa bị đưa trước nhiều chen chúc nặng, đường cong Spee mức, sửa Hạng II, ta xem xét việc nhổ o Nhổ nhiều lý do: • Giảm hô/chìa • Ngăn việc đưa cửa vào vị trí hô/chìa • Giúp đóng khớp cắn hở • Bảo vệ khớp cắn trình điều trị (với khuynh hướng cắn hở xương) • Sửa Hạng II Hạng III Nhổ tránh việc phải di chuyển tòan cung để có tương quan với hàm đối • Ngăn vấn đề quanh – cắt kẽ hàm đưa trước Vị trí “bình thường” hàm nằm đâu? Nhiệm vụ “xác lập vị trí cửa dưới, sau lắp cho phù hợp” Do đó, phải xác định vị trí cửa đâu Vấn đề thẩm mỹ vững ổn trì đạt xác định vị trí hàm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm a Phân tích phim sọ nghiêng: Được sử dụng nhiều năm qua để xác định vị trí cửa Các phân tích Down, Holdaway, Ricketts…khuyến cáo xác định vị trí hàm quanhđường APo để đạt thẩm mỹ tối đa trì ổn định Phân tích Down thêm vào góc cửa với mặt phẳng hàm dưới, Steiner dựa thông số cửa với đường NB Tất đo đạc giá trị dự đoán không đáng tin cậy cho vững ổn trì (theo nghiên cứu trường đại học Washington) Thẩm mỹ khác cá nhân, vị trí cửa so với đuờng đẹp với nha sĩ lại hô/chìa nha sĩ khác Vài bác sỹ chỉnh nha tin phải đặt vị trí cửa “quá xương” Có nghĩa trục dọc cửa vùng symphysis hàm xương Như ví dụ dây, cối nhỏ nhổ chân cửa ngả phía lưỡi suốt trình kéo lùi răng, chạm vào xương vỏ phía Răng không coi “quá xương” b Sự tương quan khuôn mặt định tốt để định nên đặt cửa đâu Các liệu khám lâm sàng cho bạn ấn tượng độ hô/móm, http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm cho bạn biết bệnh nhân quan niệm hô/móm nào, để định xem bạn muốn thay đổi vị trí ban đầu cửa Nếu thẩm mỹ tốt đạt mà cửa nguyên vị trí ban đầu tốt vị trí vững ổn cửa c Môi đóng không kín, hay môi hở, ảnh hưởng đến định bạn để cửa vị trí ban đầu hay kéo lui cửa Nếu môi vị trí nghỉ, môi đóng không kín, cải thiện kéo lùi cửa d Hình ảnh mặt nghiêng ảnh hưởng đến định vị trí cửa Ở bệnh nhân có mặt lõm (concave) nên đưa hàm trước mặt nghiêng đẹp Đưa hàm trước 1mm đưa môi trước 1mm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt Để lùi môi 1mm cần lùi 2-3mm Việc lùi không tưởng, bạn phải cẩn trọng hứa với bệnh nhân thay đổi mặt nghiêng Hãy nhớ rằng, bệnh nhân không đến với bạn để thay đổi dạng mặt họ, mà làm đẹp Do lời khuyên bạn không nên tập trung nhiều vào Profile thảo luận với bệnh nhân e Khoảng hở theo mặt phẳng ngang: định nghĩa khoảng cách (hay kênh) nơi vị trí thăng chức Răng cửa trước nhiều môi gây tái phát cửa Nếu lùi quá, chức lưỡi gây tái phát Vị trí ổn định cửa vị trí ban đầu Điều không may trường hợp để cửa vị trí ban đầu mà đạt mục đích điều trị Phải nhớ ta đưa cửa trước rời khỏi vị trí ban đầu chúng nhiều khả bất ổn lớn http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 4, Có thể đưa hàm trước bao nhiêu? Trong trình giải chen chúc, đường cong Spee, chỉnh Hạng II ta phải đưa hàm trước Nếu đưa hàm trước nhiều quá, phải nhổ Quyết định có nhổ hay không phụ thuộc vào suy tính chỉnh nha Bệnh nhân BS bác sỹ thường muốn điều trị không nhổ Nếu giá trị lâm sàng không cho ta câu trả lời đưa hàm trước bao nhiêu, xác định trường hợp phải nhổ trường hợp không? Dù nhiều cách tính đưa để giúp định tiêu chuẩn toán học thành công Mỗi bệnh nhân có đặc trưng khác điều ảnh hưởng đến định chẩn đoán Mặc dù có nhiều lý thuyết dành cho người bắt đầu chỉnh nha định có nhổ hay không lại phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng lâu năm Bạn phải trình hàng trăm bệnh sử giống trường hợp bạn điều trị Từ bạn suy nguyên tắc giúp bạn chẩn đoán với bệnh nhân Càng làm nhiều bạn hiểu di chuyển nào, kết điều trị trông cách tiếp cận hiệu hay không Kinh nghiệm Case cho bạn hiểu biết cần thiết để chẩn đoán Phần mềm vùng cửa ảnh hưởng đến định có nhổ hay không Đưa hàm trước vào vùng “phần mềm mỏng” có nguy mỏng nướu nướu Có thể đưa cửa trước phần mềm mỏng, đặc biệt có ghép nướu trước đưa hàm trước Các nguy phối hợp việc chiều cao nướu dẫn đến định nhổ để giảm nguy Bệnh nhân quan tâm đến chỉnh nha kết trông tốt Không nhiều người chấp nhận bỏ đống tiền chịu đựng khó chịu mắc cài Do nhìn vào bệnh nhân bạn phải tính xem trông đẹp Sự khác biệt ý kiến khác bác sỹ quan điểm đẹp sau kết thúc điều trị http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm Nụ cười hết cỡ ảnh hưởng đến khuôn mặt việc làm thẳng Một số trường hợp không chen chúc bạn nhổ Lượng chen chúc yếu tố mục tiêu điều trị Trong trường hợp có chen chúc vừa nặng, bạn chọn điều trị không nhổ vị trí ban đầu hàmg bị lùi Một trường hợp khác bạn định nhổ vị trí ban đầu hô cửa Sự khác biệt chủng tộc ảnh hưởng đến định có nhổ hay không BN da đen (thường) vẩu BN Bắc Âu Khi cần cân nhắc việc điều trị có nhổ • Các lý cần nhổ Giảm hô bắt đầu điều trị Ngăn hô điều trị xong việc đưa cửa trước mức Giúp sửa cắn hở Ngăn hở khớp trình điều trị Rất hay gặp cắn hở xương nhai yếu giữ cắn chạm trình điều trị Giải vấn đề răng ngầm Trong trường hợp phương án nhổ lựa chọn tốt cho bệnh nhân không muốn nhổ (nếu có) Thường gặp bẩm sinh Thay có tình trạng xấu cung hàm Quyết định nhổ giảm chi phí phục hình, nhiên thời gian điều trị chỉnh nha tăng phải đóng khoảng Sửa tương quan loại II III Khoảng nhổ dùng để sửa tương quan loại II III di chuyển thay cho phần lại Tăng hiệu điều trị Headgear giảm chen chúc phía sau Cho phép di xa 10 Làm hẹp cung Tác dụng chủ yếu nhổ cung để giúp sửa cắn chéo sau 11 Chống phần mềm phía cửa http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm Khi cần cân nhắc việc không nhổ Hầu hết trường hợp Châu Âu không nhổ Châu Á thường có giải nhổ đa số cắn hở hô Vấn đề gặp phải không nhổ để dự đoán trường hợp xảy cho cửa không nhổ Nên làm với trường hợp , độ chen chúc từ vừa đến nặng có tất case cần nhổ răng, sau đo đạc hiệu điều trị, bạn đưa kết luận không nhổ Các vấn đề gặp phải kkông nhổ liệt kê yếu tố thường gặp có ảnh hưởng đến cửa chen chúc sửa khớp cắn loại II/III Các yếu tố bao gồm: Chen chúc: Từ khám lâm sàng lần đầu, ta thấy chen chúc 2mm dẫn đến đưa cửa trước 1mm Nếu cung có chỗ trống sau đưa sau khoảng 2mm lùi hàm 1mm Mẫu hàm đuợc dùng để đo xác lượng chen chúc cung Lượng chen chúc đưa hàm trước cung chọn đo đạc để loại trừ việc đoán Dùng số đo chen chúc mẫu để xem xét sửa “vấn đề không nhổ răng” Đường cong Spee: Để san phẳng đường cong Spee cần phải đưa hàm trước Đưa hàm trước 1mm với đường cong Spee vừa, , 2mm với Spee cong nhiều Sửa lệch lạc hướng trước sau (AP) Sửa tương quan hạng II, III chun hạng II III Giả định cung di chuyển lượng đáp ứng kiểu với lực từ chun Không phải lúc khác bề mặt chân kháng lại độ dịch chuyển chân cung hàm Tuy nhiên cách đo đạc cho ta dự đoán nhanh hiệu nhổ ◦ Do đó, có lệch hạng II 4mm chun hạng II đặt cối phía trước, kéo cửa trước 2mm dịch lui sau 2mm để sửa khớp cắn Thực tế cung trước nhìêu cung Tuy nhiên cách ta tính vấn đề không nhổ http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm Nong rộng cung dưới: Bằng việc tăng độ rộng cung dứới, cửa không cần phải đưa trước sửa chen chúc Được phép nong cung dự đoán lượng nong Do đó, tính độ trước hàm mẫu đo trì cung (không nong) = ước lượng độ trước cửa thời điểm khám đầu tiên, sau nong rộng độ đưa trước giảm 1mm (giải 2mm chen chúc) Cắt kẽ: để giảm độ rộng gần xa răng, giải chen chúc mà không đưa hàm trước tác dụng xấu khác Cắt bỏ men phải hạn chế để tránh tổn tương răng, việc cắt kẽ phải xem biện pháp phụ điều trị trường hợp không nhổ Bạn phép giảm đưa hàm trước 1mm, (sửa 2mm chen chúc)bằng việc cắt kẽ Khi bắt đầu, phải cắt kẽ nhiều lần giảm kích thước Chỉ cắt kẽ thẳng, nên thời điểm cắt kẽ tốt giai đoạn cung cứng (wire progression) hoàn tất * Có chấp nhận việc đưa trước hay không? Tổng hợp yếu tố cho bạn tiên lượng việc hàm đưa trước trường hợp Quyết định đưa liệu có chấp nhận việc hàm trước, phải nhổ Vị trí bắt đầu cửa giá trị (Dùng cửa đến Apo NB) để tìm vị trí cửa đưới Nếu cửa lùi đưa trước nhiều nhô Có yếu tố khác dẫn đến định nhổ liệt kê thảo luận để giải thích nên nhổ Sự hiểu biết toàn diện trường hợp bạn kinh nghiệm lâm sàng giúp bạn đưa định Kinh nghiệm lượng giá trường hợp cách giúp bạn biết định Đó lý phải tham khảo lâm sàng nhiều!!! Các yếu tố khác cần xem xét định có nhổ hay không: • Kích thước mũi cằm tạo dạng mặt lồi (concave) • Răng cửa lùi cản trở việc kéo lùi http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 10 • Các trường hợp có vấn đề khớp thái dương hàm nên không nhổ răng, việc nhổ không làm triệu chứng trầm trọng • Xoang hàm thấp dẫn đến việc kháng lại di chuyển đóng khoảng nhổ R • Các trường hợp xương đóng không nên nhổ Khi nhổ trường hợp này, khó đóng khoảng Sẽ nhiều thời gian điều trị để di chuyển với BN có căng • Các trường hợp khớp cắn đóng, khó kiểm soát overbite • Các trường hợp Hạng III, không nhổ khó kiểm soát cắn chéo sau khó ăn khớp cung nhỏ với cung rộng • Nhổ cung trường hợp Hạng III không làm lùi cửa vị trí lưỡi thấp có lực kháng từ xương hàm Do nhổ cung TH CIII nên hạn chế chen chúc phía trước (hiếm gặp) hẹp phần phía sau để giải cắn chéo Vấn đề Hạng II TH Class II cần thảo luận nhiều TH Class I Bạn phải sửa chen chúc và dự đoán độ nhô cửa, mà bạn phải sửa lệch lạc Class II Độ kháng xương chống việc đạt khớp cắn Class I Càng có nhiều kinh nghiệm bạn ý đến độ kháng xương hay chẩn đoán Class II Để hiểu điều trị Class II, cần xem vấn đề sau: Nguyên tắc: KHÔNG đóng khoảng nhổ trước đạt Class I nanh Khoảng nhổ dùng tốt chỉnh Class II Khối chuyển vào khoảng nhổ khác tùy trước hay sau phụ thuộc vào mục đích sửa khớp cắn loại II Nếu khoảng nhổ bị đóng trước đạt tương quan loại I, sau phải đặt chun Class II để chuyển toàn cung phía toàn cung để có khớp cắn lý tưởng Không phải lúc thành công với kiểu chỉnh khớp cắn tòan http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 11 Độ kháng chức cơ: Nhiều BN có khớp cắn Class II thường có kèm tật thè lưỡi trước Răng trước điều trị cân với môi lưỡi Lưỡi yếu tố có liên quan rõ rệt với yếu tố chức Độ kháng xương mặt trong: Nếu thiết kế điều trị làm lùi cửa để chạm cửa dưới, xương loại II khoảng cách để di chuyển cửa cần phải đánh giá Bản xương mặt hàm kháng lại lùi cửa Lực lùi gây di chuyển ý muốn xương kháng lại di chuyển Trường hợp Class II xương không cho phép lùi nhiều cửa để chạm cửa Class II xương lớn (xác định ANB Wits) độ kháng lùi cửa lớn để chạm Trong trường hợp Class I, cửa lùi nhiều (4-5mm), cửa di chuyển nhiều (+2mm), bị cản trở vàkhông di chuyển mong muốn khớp cắn trở thành Class II xương ◦ Sự di chuyển không mong muốn với kháng xương chống nghiêng cửa (detorque) Lực chống nghiêng rõ cửa tiếp xúc với cửa trước chỉnh khớp cắn loại II Class II nanh mà overjet dấu hiệu lâm sàng trường hợp Cần có hợp tác BN chỉnh khớp cắn loại II Cần phải làm thẳng dưới, BN phải cắn hai hàm với Khả thuyết phục nha sĩ với phụ huynh tạo tỉ lệ thành công khác trường hợp Class II http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm ... dương hàm nên không nhổ răng, việc nhổ không làm triệu chứng trầm trọng • Xoang hàm thấp dẫn đến việc kháng lại di chuyển đóng khoảng nhổ R • Các trường hợp xương đóng không nên nhổ Khi nhổ trường... trước nhiều quá, phải nhổ Quyết định có nhổ hay không phụ thuộc vào suy tính chỉnh nha Bệnh nhân BS bác sỹ thường muốn điều trị không nhổ Nếu giá trị lâm sàng không cho ta câu trả lời đưa hàm trước... thường có giải nhổ đa số cắn hở hô Vấn đề gặp phải không nhổ để dự đoán trường hợp xảy cho cửa không nhổ Nên làm với trường hợp , độ chen chúc từ vừa đến nặng có tất case cần nhổ răng, sau đo đạc