BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ, TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ, TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Thu Hương Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016 HÀ NỘI, NĂM 2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới giáo viên hướng dẫn: TS Vũ Thị Thu Hương giáo viên Bộ môn Quản lý Kinh tế dược ThS Nguyễn Thị Phương Thúy người trực tiếp dìu dắt hướng dẫn suốt trình thực đề tài Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo, khoa phòng, dược sĩ nhân viên khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh giúp đỡ suốt trình thực đề tài Để hoàn thành chương trình này, xin bày tỏ lòng biết ơn thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội nhiệt tình dạy dỗ truyền tải nhiều kinh nghiệm quý báu cho trình học tập Trường Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình bạn bè, người bên cạnh giúp đỡ, động viên sống, công việc học tập./ Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thanh Hùng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Yêu cầu 1.1.2 Một số nguyên tắc kê đơn 1.1.3 Một số số sử dụng thuốc 1.2 Thực trạng kê đơn thực quy chế kê đơn 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 11 1.3 Vài nét bệnh viện đa khoa Lộc Hà 21 1.3.1 Lịch sử phát triển, cấu tổ chức bệnh viện khoa dược 21 1.3.2 Cơ cấu tổ chức tình hình hoạt động khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Lộc Hà 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 25 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 25 2.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.4.1 Mục tiêu 27 2.4.2 Mục tiêu 29 2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 30 2.5.1 Phương pháp phân tích 30 2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 34 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu 35 3.2 Thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 35 3.2.1 Ghi thông tin bệnh nhân 35 3.2.2 Ghi thủ tục hành 37 3.2.3 Quy định ghi thông tin liên quan đến thuốc 39 3.2.4 Ghi hướng dẫn sử dụng 41 3.3 Chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà 42 3.3.1 Số thuốc kê đơn 42 3.3.2 Về kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm vitamin 43 3.3.3 Chi phí đơn thuốc 46 3.3.4 Tương tác thuốc đơn 47 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Về thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh 48 4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 48 4.1.2 Ghi thông tin liên quan đến thuốc 49 4.1.3 Ghi thông tin hướng dẫn sử dụng 51 4.1.4 Ghi thông tin chẩn đoán 52 4.2 Về số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà 53 4.2.1 Số thuốc đơn 53 4.2.2 Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm vitamin 54 4.2.3 Chi phí cho đơn thuốc 55 4.2.4 Tương tác thuốc đơn 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 KẾT LUẬN 57 Thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà 57 Các số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh 58 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Viết tắt DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt BD Biệt dược BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BYT Bộ Y tế DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DS Dược sĩ ĐT Đơn thuốc HDSD Hướng dẫn sử dụng IMS INN International Monitoring System International Nonproprietary Names Hệ thống giám sát quốc tế Thuốc gốc quốc tế KS Kháng sinh RHM Răng hàm mặt SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SL Số lượng TB Trung bình TL Tỷ lệ TMH Tai mũi họng TPCN Thực phẩm chức TT Thứ tự TTHC Thủ tục hành VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số nội dung khác Thông tư 05/2016/TT-BYT Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ….…………………………………………….5 Bảng 1.2 Một số kết nghiên cứu việc chấp hành quy chế kê đơn số kê đơn 16 Bảng 2.3 Số lượng đơn thuốc cần lấy theo tháng năm 2015 26 Bảng 2.4 Biến số phân tích thực quy chế kê đơn………….…….27 Bảng 2.5 Biến số phân tích số số kê đơn thuốc ngoại trú 29 Bảng 2.6 Các số thực quy chế kê đơn 30 Bảng 2.7 Chỉ tiêu số kê đơn thuốc ngoại trú 32 Bảng 3.8 Đặc điểm chung bệnh nhân điều trị ngoại trú 35 Bảng 3.9 Ghi thông tin bệnh nhân 36 Bảng 3.10 Ghi ngày kê đơn, ký tên bác sĩ, đánh số khoản, sửa chữa đơn gạch phần đơn trắng 37 Bảng 3.11 Thông tin ghi chẩn đoán đơn thuốc 38 Bảng 3.12 Quy định đơn thuốc sửa chữa 39 Bảng 3.13 Ghi tên thuốc, hàm lượng (nồng độ), số lượng đơn thuốc ngoại trú 40 Bảng 3.14 Ghi hướng dẫn sử dụng 41 Bảng 3.15 Số thuốc kê đơn thuốc ngoại trú 42 Bảng 3.16 Sự phân bố số thuốc đơn thuốc theo chuyên khoa 43 Bảng 3.17 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm vitamin 43 Bảng 3.18 Cơ cấu số lượng kháng sinh kê phân loại theo chuyên khoa 44 Bảng 3.19 Cơ cấu nhóm kháng sinh kê theo chuyên khoa 45 Bảng 3.20 Cơ cấu vitamin kê theo chuyên khoa 45 Bảng 3.21 Chi phí đơn thuốc 46 Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác tỷ lệ đơn thuốc có tương tác phân theo mức độ tương tác 47 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 - Sơ đồ tổ chức bệnh viện 22 Hình 1.2 - Sơ đồ tổ chức khoa Dược – Bệnh viện Lộc Hà 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế trở thành vấn đề toàn giới quan tâm, mô hình bệnh tật liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh nguy hiểm xuất Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo thực trạng kê đơn đáng lo ngại toàn cầu có tới 30-60% bệnh nhân sở y tế kê kháng sinh điều trị ngoại trú, tỷ lệ cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng 60-90% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp, 50% bệnh nhân kê đơn dùng thuốc tiêm sở y tế, có tới 90% số ca không cần thiết Điều dẫn đến 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [36] Một số nghiên cứu khác cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc phổ biến kê nhiều thuốc cho bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm dạng uống thông thường đạt hiệu điều trị, lạm dụng kháng sinh, bệnh nhân tự điều trị không tuân thủ điều trị Từ dẫn đến thực trạng điều trị không hiệu quả, không an toàn, bệnh không khỏi kéo dài làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao [26] Bên cạnh đó, năm gần hãng dược phẩm giới tập trung nghiên cứu sản xuất nhiều thuốc nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày cao người bệnh Đồng thời tải công tác khám kê đơn thuốc bệnh viện tuyến huyện, đặc biệt bệnh viện hạng nơi mà bác sĩ thiếu số lượng lẫn chất lượng dẫn đến việc nghiên cứu, cập nhật thông tin thuốc hạn chế, thời gian đầu tư cho việc khám kê đơn cho đơn thuốc chưa nhiều Một đơn thuốc ghi theo quy định, thuốc kê hợp lý, ghi rõ ràng danh pháp, hàm lượng, liều dùng… làm hạn chế nhầm lẫn cấp phát, sử dụng, rút ngắn thời gian chi phí điều trị cho bệnh nhân Nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế ban hành nhiều văn bản, có Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú [9] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà thực áp dụng theo quy định từ năm 2010 đến năm 2015, bệnh viện ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác kê đơn thuốc ngoại trú từ tháng 9/2015 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đề cập đến hoạt động kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Với mong muốn xem xét thực trạng tuân thủ kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, nghiên cứu: “Phân tích thực trạng hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015” tiến hành với mục tiêu sau: Phân tích thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015; Phân tích số số kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 Dựa vào kết nghiên cứu để làm sở đề xuất số kiến nghị nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực quy chế kê đơn, giảm sai sót để hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu nghiên cứu phản ánh thực trạng kê nhiều thuốc đơn, điều phần bác sĩ chưa ý đến thuốc có nhiều tác dụng, tương tác bất lợi phối hợp nhiều loại thuốc hay thói quen tâm lý bệnh nhân đến khám muốn kê nhiều thuốc 4.2.2 Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm vitamin 53,0% đơn thuốc kê kháng sinh, chủ yếu loại kháng sinh chiếm 81,1%, thấp đơn kê kháng sinh chiếm 2,9%, đơn thuốc kê kháng sinh Đơn thuốc có kháng sinh tập trung nhiều chuyên khoa Nội với tỷ lệ 27,5% Nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến nhóm Betalactam Tỷ lệ cao nhiều so với khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới (20 - 30%) Tương đương với kết nghiên cứu Trung tâm Y tế Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 54,5% [3], tỷ lệ thấp Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (57,55%) [15] cao Bệnh viện đa khoa Phước Long, tỉnh Bình Phước năm 2014 (41,1%) [28] Đơn thuốc có kê thuốc tiêm chiếm 0,8%; tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (1,75%) [14] cao kết Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai năm 2014 (0,5%) [20] Các đơn thuốc có kê thuốc tiêm kê loại thuốc Scilin M30 (30/70) (Insulin 100IU/ml *10ml) cho bệnh nhân tiểu đường Tỷ lệ thấp nhiều so với khuyến cáo WHO (20%) Thuốc tiêm dạng thuốc khó dùng, dùng mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có kỹ thuật tiêm truyền đào tạo (ít điều dưỡng), thực phải tuân theo định giám sát nhân viên y tế có trình độ chuyên môn nghiệp vụ (ít y sĩ) Vitamin nhóm thuốc thường bác sĩ kê đơn thuốc bổ trợ Có 351 đơn thuốc kê vitamin (chiếm 87,8%), tỷ lệ cao Kết cao nhiều so với kết khảo sát nhiều bệnh 54 viện, tỷ lệ Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình năm 2015 32,5% [18], Trung tâm chẩn đoán y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 16,3% [22] Thực trạng kê nhiều vitamin xẩy phổ biến kê đơn ngoại trú bệnh nhân đến khám có tâm lý muốn kê thuốc bổ để hỗ trợ thể; vitamin thường không thấy thấy tác dụng phụ, nhiên việc lạm dụng, dùng nhiều gây tác dụng có hại cho thể 4.2.3 Chi phí cho đơn thuốc 123.790(±47,0) đồng chi phí trung bình cho đơn thuốc ngoại trú, cao Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2014 (90.807 VNĐ) [14] thấp nghiên cứu Trung tâm Y tế Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 (172.400 VNĐ) [3] Kết phù hợp với thực tế bệnh viện, với tổng tiền đơn 182.000 đồng trở xuống cho lần khám bệnh nhân đóng tiền đồng chi trả theo quy định BHYT, bệnh nhân địa bàn có điều kiện kinh tế khó khăn, việc phải đóng thêm tiền mức hỗ trợ BHYT điều khó khăn cho người dân Nhóm thuốc kháng sinh: chi phí kê kháng sinh chiếm 22,2% so với tổng chi phí đơn khảo sát Tỷ lệ cao nhiều so với kết nghiên cứu Trung tâm chẩn đoán Y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 (4,23%) [22], thấp so với kết Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (47,56%) [25] Nhóm thuốc tiêm: chi phí kê thuốc tiêm chiếm 0,6% so với tổng chi phí đơn khảo sát Tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Bệnh viện đa khoa huyện Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (4,55%) [14] Nhóm thuốc vitamin: chi phí kê vitamin chiếm 23,6% so với tổng chi phí tất đơn khảo sát Tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Bệnh 55 viện Trung ương Quân đội 108 năm 2015 (32,79%) [15] cao kết Trung tâm chẩn đoán Y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 (4,47%) [23] 4.2.4 Tương tác thuốc đơn 7,3% đơn thuốc khảo sát có xảy tương tác, tương tác mức độ trung bình nhiều chiếm 58,6%, tiếp đến mức độ nhẹ chiếm 27,6% mức độ nghiêm trọng chiếm nhiều 13,8% Kết cao nghiên cứu Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2014 (4,8% đơn có tương tác) [20] Nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 cho kết cao với 18,7% đơn thuốc ghi nhận có tương tác [25] Qua khảo sát, cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đa phần tương tác xẩy đơn thuốc kê cho bệnh nhân tim mạch tiểu đường Các cặp tương tác ghi nhận trình nghiên cứu gồm: Perindopril – Allopurinol (giảm bạch cầu, bạch cầu hạt, nhiễm trùng nghiêm trọng, hội chứng Stevens-Johnson, chế tương tác chưa rõ, chức thận suy giảm yếu tố nguyên nhân nền), Perindopril – Spironolacton/Kalicloride (nguy tăng kali huyết, đặc biệt địa bệnh nhân nước, bệnh thận, tiểu đường, suy tim, cao tuổi), Amlodipin - Clarithromycin/Erythromycin (ức chế P450 CYP3A dẫn đến giảm chuyển hóa Amlodipin), Gliclazide – Aspirin (Aspirin đẩy thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết huyết tương, tăng nồng độ thuốc dạng tự do, tăng tác dụng dược lý, nguy hạ đường huyết), Amiodaron - Erythromycin (tăng tác dụng kéo dài khoảng QT, tăng nguy độc tính tim mạch) Bác sĩ cần thông tin cặp tương tác thuốc đưa khuyến cáo sử dụng thuốc thời gian dùng thuốc, chế độ dùng thuốc, thông tin với bệnh nhân để giám sát sử dụng thuốc 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Kết khảo sát 400 đơn thuốc bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà năm 2015 cho kết sau: Thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà 100% đơn thuốc bác sĩ ghi đầy đủ thông tin tên, tuổi, giới tính bệnh nhân Ngược lại, 100% đơn thuốc không ghi đầy đủ địa bệnh nhân bao gồm tất nội dung: Số nhà (thôn), đường phố (xã, phường), quận (huyện), tỉnh (thành phố) 24,8% đơn thuốc bác sĩ tuân thủ quy định ghi tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc thành phần; 12,4% đơn thuốc tuân thủ ghi theo tên biệt dược kèm tên chung quốc tế ngoặc đơn với thuốc thành phần Trong đó: 100% đơn thuốc kê máy tuân thủ việc ghi danh pháp thuốc thành phần, tỷ lệ đơn kê tay 8,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000