Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) là khuyết tật tim bẩm sinh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1513 bởi Leonardo da Vinci. Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TLN cơ bản đã rõ ràng. Ảnh hưởng của shunt qua VLN đến thất phải và tuần hoàn phổi đã rõ ràng. Gần đây, một số tác giả thấy rằng trong bệnh TLN, kích thước thất trái (TT) nhỏ lại và giảm chức năng thư giãn TT. Tuy nhiên những nghiên cứu này chưa đánh giá chi tiết sự ảnh hưởng của shunt trái - phải qua VLN tới TT, sự biến đổi của kích thước và chức năng TT trước và sau đóng lỗ thông cũng như chưa đưa ra được các thông số về TT để bổ sung cho chỉ định đóng TLN một cách đầy đủ. Đại đa số TLN được chẩn đoán bằng siêu âm-Doppler tim. Gần đây, siêu âm ba chiều thời gian thực (RT3D) đã được áp dụng tại Việt Nam. Viện Tim mạch Quốc gia là cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán các bệnh tim mạch, tuy nhiên hiện mới có đầu dò siêu âm RT3D qua thành ngực. Vậy siêu âm RT3D qua thành ngực có thể phát huy được ưu thế để thay thế cho siêu âm - Doppler tim qua thực quản trong những trường hợp có chống chỉ định? Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu sau: 1. Khảo sát lâm sàng, hình thái và chức năng tim bằng siêu âm – Doppler, siêu âm RT3D qua thành ngực ở bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông. 2. Đánh giá biến đổi hình thái, chức năng tim bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông. * Những đóng góp mới của luận án - Mô tả và lý giải được những biến đổi về hình thái và chức năng TT ở bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông. Đồng thời đưa ra được khuyến nghị về tiêu chí sử dụng chỉ số Tei TT trong chỉ định đóng TLN. - Theo dõi sự biến đổi hình thái, chức năng TT sau đóng lỗ thông. - Đánh giá được vai trò của siêu âm RT3D qua thành ngực trong khảo sát đặc điểm lỗ TLN: xác định số lượng, vị trí, hình dạng, kích thước lỗ thông; phát hiện và đo kích thước các gờ quanh lỗ thông. So sánh vai trò của siêu âm RT3D với các phương pháp siêu âm siêu âm 2D qua thành ngực và 2D qua thực quản. Từ đó đưa ra khuyến nghị các trường hợp nên chỉ định siêu âm RT3D qua thành ngực. * Cấu trúc luận án Luận án có 125 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo): đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 34 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 36 bảng, 9 biểu đồ, 27 hình, 11 sơ đồ. Có 122 tài liệu tham khảo gồm: 15 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THANH BÌNH NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA TIM BẰNG SIÊU ÂM - DOPPLER Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ TRƯỚC VÀ SAU ĐÓNG LỖ THÔNG Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) khuyết tật tim bẩm sinh mô tả lần vào năm 1513 Leonardo da Vinci Cho đến nay, chế bệnh sinh TLN rõ ràng Ảnh hưởng shunt qua VLN đến thất phải tuần hoàn phổi rõ ràng Gần đây, số tác giả thấy bệnh TLN, kích thước thất trái (TT) nhỏ lại giảm chức thư giãn TT Tuy nhiên nghiên cứu chưa đánh giá chi tiết ảnh hưởng shunt trái - phải qua VLN tới TT, biến đổi kích thước chức TT trước sau đóng lỗ thông chưa đưa thông số TT để bổ sung cho định đóng TLN cách đầy đủ Đại đa số TLN chẩn đoán siêu âm-Doppler tim Gần đây, siêu âm ba chiều thời gian thực (RT3D) áp dụng Việt Nam Viện Tim mạch Quốc gia sở áp dụng kỹ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch, nhiên có đầu dò siêu âm RT3D qua thành ngực Vậy siêu âm RT3D qua thành ngực phát huy ưu để thay cho siêu âm - Doppler tim qua thực quản trường hợp có chống định? Vì lý đó, tiến hành đề tài với mục tiêu sau: Khảo sát lâm sàng, hình thái chức tim siêu âm – Doppler, siêu âm RT3D qua thành ngực bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước đóng lỗ thông Đánh giá biến đổi hình thái, chức tim phương pháp siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông * Những đóng góp luận án - Mô tả lý giải biến đổi hình thái chức TT bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước đóng lỗ thông Đồng thời đưa khuyến nghị tiêu chí sử dụng số Tei TT định đóng TLN - Theo dõi biến đổi hình thái, chức TT sau đóng lỗ thông - Đánh giá vai trò siêu âm RT3D qua thành ngực khảo sát đặc điểm lỗ TLN: xác định số lượng, vị trí, hình dạng, kích thước lỗ thông; phát đo kích thước gờ quanh lỗ thông So sánh vai trò siêu âm RT3D với phương pháp siêu âm siêu âm 2D qua thành ngực 2D qua thực quản Từ đưa khuyến nghị trường hợp nên định siêu âm RT3D qua thành ngực * Cấu trúc luận án Luận án có 125 trang (không kể phụ lục tài liệu tham khảo): đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 34 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 36 bảng, biểu đồ, 27 hình, 11 sơ đồ Có 122 tài liệu tham khảo gồm: 15 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh * Các chữ viết tắt chính: DT : thời gian giảm tốc sóng E ET : thời gian tống máu IVCT : thời gian co đồng thể tích IVRT : thời gian giãn đồng thể tích RT3D : siêu âm ba chiều thời gian thực SCMP : sức cản mạch phổi TALĐMP: tăng áp lực động mạch phổi TLN : thông liên nhĩ TP : thất phải VLN : vách liên nhĩ FAC : tỷ lệ thay đổi diện tích thất phải theo chu chuyển tim Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, rối loạn huyết động bệnh thông liên nhĩ 1.1.1 Định nghĩa Thông liên nhĩ bệnh tim bẩm sinh đặc trưng khiếm khuyết vách ngăn hai tâm nhĩ mà qua đó, dòng máu từ tĩnh mạch phổi thông qua nhĩ trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải 1.1.2 Rối loạn huyết động thông liên nhĩ Ở người bình thường, buồng tim trái có áp lực máu cao buồng tim phải Khi lỗ TLN tồn tại, máu từ nhĩ trái qua lỗ thông sang nhĩ phải tạo nên shunt trái - phải Mức độ shunt phụ thuộc vào kích thước lỗ TLN, đàn hồi thất, tương quan SCMP sức cản động mạch hệ thống Trường hợp TLN lỗ nhỏ (đường kính ≤ mm), lượng máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải không nhiều, tiền gánh thất phải lưu lượng phổi tăng không đáng kể, ALĐMP SCMP biến đổi Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt trường hợp Các triệu trứng không biểu hiện, bệnh nhân có tuổi thọ tương đối cao mà không cần đóng lỗ thông Trường hợp TLN lỗ lớn (đường kính > mm), máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải chênh áp hai buồng tim tạo nên shunt trái - phải Hậu trình làm tăng gánh nhĩ phải, TP dẫn đến tăng ALĐMP SCMP Nếu không điều trị, buồng tim phải giãn hậu cuối suy tim 1.2 Siêu âm - Doppler tim, siêu âm tim RT3D chẩn đoán thông liên nhĩ 1.2.1 Siêu âm tim bình diện - Giãn buồng TP TT nhỏ lại: buồng TP giãn nhẹ đến giãn lớn, mức độ giãn phản ánh độ lớn luồng thông, kích thước lỗ thông mức độ TALĐMP - Có thể thấy vách liên thất di động nghịch thường 1.2.2 Siêu âm tim hai bình diện (2D) - Siêu âm - Doppler qua thành ngực: thấy hình ảnh khuyết VLN siêu âm 2D mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm và/hoặc mặt cắt ngang mũi ức Doppler màu thấy dòng màu qua chỗ khuyết VLN Doppler xung thấy phổ với vận tốc nhỏ (≈ 1m/s) theo chiều dương hai pha với đỉnh tâm thu đỉnh tâm trương trường hợp shunt trái - phải, phổ âm shunt phải - trái Ở đầu tâm thất thu ghi shunt trái - phải nhỏ, phổ thay đổi theo hô hấp, tồn liên tục chu chuyển tim - Siêu âm - Doppler tim qua thực quản: thấy hình ảnh khuyết phần VLN dòng khảm màu qua lỗ thông siêu âm 2D qua thành ngực hình ảnh rõ nét hơn, độ nhạy, độ đặc hiệu cao - Siêu âm cản âm: định trường hợp không rõ hình ảnh khuyết VLN không thấy rõ dòng shunt qua lỗ thông 1.2.3 Siêu âm RT3D RT3D cho phép quan sát toàn bề mặt VLN cho thấy kích thước hình dạng lỗ thông, từ xác định số lượng, vị trí TLN gờ quanh lỗ thông thay đổi suốt thời gian chu chuyển tim Vì vậy, siêu âm RT3D cho thấy đường kính lỗ thông theo chiều lớn nhỏ thấy biến đổi đáng kể kích thước lỗ thông tim hoạt động 1.3 Các phương pháp điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ 1.3.1 Phẫu thuật đóng thông liên nhĩ Phẫu thuật đóng TLN thực tuần hoàn thể Đường mổ đường xương ức Đối với bệnh nhân nữ trẻ tuổi, tuyến vú phát triển đầy đủ thường dùng đường mở ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ Miếng vá sử dụng Dacron, Gore - Tex hay miếng patch làm từ màng tim (đã qua xử lý gluteraldehyd) để bít lỗ thông tùy theo vị trí kích thước TLN, khâu trực tiếp hai mép lỗ thông đường kính lỗ thông không lớn Các tổn thương phối hợp hở ba lá, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ…cũng xử lý tối ưu 1.3.2 Bít thông liên nhĩ dụng cụ qua da Đây phương pháp mới, áp dụng Việt Nam từ năm 2000 Được định bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đường kính ≤ 34 mm, có gờ đủ rộng quanh lỗ thông Dụng cụ bít thường Amplatzer Với ưu điểm tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng ít, thời gian thủ thuật thời gian nằm viện ngắn sẹo mở ngực, bệnh nhân có tâm lý tự tin nên có đủ điều kiện bít, bít lỗ thông dụng cụ qua da lựa chọn hàng đầu 1.4 Các công trình nghiên cứu giới Việt Nam 1.4.1 Trên giới Joseph A (2008) đo kích thước lỗ TLN siêu âm 2D, RT3D qua thực quản siêu âm buồng tim 13 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai Kết cho thấy lỗ TLN có dạng hình bầu dục, đường kính trục dài lỗ thông đo 2D qua thực quản, RT3D qua thực quản siêu âm tim buồng tim khác biệt 1.4.2 Tại Việt Nam Nguyễn Lân Hiếu theo dõi 249 bệnh nhân sau bít TLN lỗ thứ hai dụng cụ thấy rằng, đường kính TP ALĐMP giảm rõ rệt sau bít Tỷ lệ HoBL mức độ vừa nhiều giảm rõ rệt Trương Thanh Hương (2008) theo dõi 148 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đơn đóng lỗ thông dụng cụ phẫu thuật Quá trình theo dõi tháng cho thấy kích thước TP thân ĐMP nhỏ đi, ALĐMP giảm rõ rệt, kích thước TT tăng lên, chức tâm thu TT bảo tồn, BN bị suy tim trái cấp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm nhóm: nhóm bệnh bệnh nhân TLN, nhóm chứng người bình thường 2.1.1 Nhóm bệnh Gồm 148 bệnh nhân TLN từ 16 tuổi trở lên đến khám, hội chẩn điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Thông liên nhĩ lỗ thứ hai, có hay nhiều lỗ thông - Từ 16 tuổi trở lên - Không phân biệt giới tính - Không nằm bệnh cảnh lâm sàng bệnh tim khác - Có định đóng lỗ TLN - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Dưới 16 tuổi - Bệnh nhĩ chung, ống nhĩ thất chung - TLN nằm bệnh cảnh bệnh tim bẩm sinh khác - Không có định đóng lỗ thông - Đang mắc bệnh cấp mạn tính khác ảnh hưởng đến chức tim - Đang có thai - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Nhóm chứng Gồm 83 người bình thường, đến kiểm tra sức khỏe khám bệnh lý không liên quan đến tim mạch khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai, độ tuổi lựa chọn, có tuổi trung bình tỷ lệ giới tính tương đương với nhóm bệnh 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2012-12/2013 - Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu - Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích - Cỡ mẫu: chọn mẫu toàn với n = 148 (bệnh nhân) 2.3.3 Các bước tiến hành * Lập mẫu bệnh án nghiên cứu theo nội dung thống nhất, nhóm chứng lập bệnh án theo mẫu riêng *Thu thập số liệu Đối với nhóm bệnh nhân TLN: - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn nghiên cứu - Khám lâm sàng toàn diện - Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ, X quang tim phổi, xét nghiệm huyết học sinh hóa máu - Tiến hành siêu âm tim: BN siêu âm - Doppler siêu âm RT3D qua thành ngực, siêu âm – Doppler tim qua thực quản - Chỉ định điều trị BN cụ thể + Sau đóng TLN dụng cụ phẫu thuật, theo dõi kết đóng lỗ thông, biến chứng sau trình thực thủ thuật Tất BN khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, siêu âm - Doppler tim thời điểm tuần đầu, tháng, tháng, tháng sau đóng lỗ thông Đối với nhóm chứng: - Lựa chọn trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Khám lâm sàng toàn diện định cận lâm sàng để loại trừ trường hợp mắc bệnh - Tiến hành siêu âm - Doppler tim qua thành ngực để khẳng định bệnh tim thực tổn đo thông số phục vụ nghiên cứu 2.3.4 Phương tiện sử dụng nghiên cứu Máy siêu âm tim Philips – iE33 WA 98021-8431-USA với đầu dò RT3D – QTN kiểu Maxtrix, tần số 3,5MHz 2.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu 2.4.1 Chẩn đoán xác định thông liên nhĩ: dựa vào SATATN, SATQTQ, siêu âm cản âm Thông tim phẫu thuật tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định, chẩn đoán số lượng vị trí lỗ thông 2.4.2 Kích thước lỗ TLN: 2D - QTN 2D - QTQ, đường kính lỗ TLN đo nhiều mặt cắt, lấy số đo lớn đo Trên siêu âm RT3D - QTN: kích thước TLN (đường kính diện tích) thu nhờ phân tích offline lát cắt để tạo hình khối 3D 2.4.3 Các thông số hình thái chức buồng thất tình trạng huyết động: Được đo đánh giá theo Hướng dẫn Hội siêu âm tim Hoa Kỳ bao gồm: - Các đường kính TP, động mạch phổi - Chức tâm thu, tâm trương, toàn thất phải (chỉ số Tei) - Đường kính thất trái - Chức tâm thu, tâm trương, toàn thất trái (chỉ số Tei) - Các thông số đánh giá huyết động tim: tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP tâm thu, SCMP 10 2.4 Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 13.0 Tổ chức Y tế Thế giới Chương : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi giới đối tượng nghiên cứu Độ tuổi Nhóm bệnh (n = 148) Nhóm chứng (n = 83) (1) (2) nam (n,%) 16 -< 25 25 – 39 ≥ 40 Tổng số nữ (n,%) p nam (n,%) nữ (n,%) 6,1 24 16,2 7,2 7,2 13 8,8 41 27,7 10,8 18 21,7 17 11,5 44 29,7 13 15,7 31 37,4 39 26,4 109 73,6 28 33,7 55 66,3 X ± SD 37,6 ± 13,8 40,4 ± 14,4 (1-2) > 0,05 > 0,05 Đa số bệnh nhân TLN nhóm nghiên cứu nữ Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân TLN 37,6 ± 13,8 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh (n = 148) Đặc điểm Khó thở Đau ngực Hồi hộp Ngất/thỉu Harzer Gan to Phổi có ran ẩm TTT KLS II trái Số lượng (n) 137 91 83 17 15 130 Tỷ lệ (%) 92,6 61,5 56,1 11,5 6,1 5,4 10,1 87,8 12 * Nhóm bệnh có BN rung nhĩ không đo xác thông số chức TP Các thông số kích thước chức nhóm bệnh lớn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Bảng 3.5 Tương quan số Tei TP với thông số khác (n = 143) Phương trình Thông số p r tương quan tương quan ALĐMPtt y = 0,009x - 0,110 0,593 < 0,05 SCMP y = 0,104x + 0,132 0,530 < 0,001 Tei TP FAC y = - 0,01x + 0,745 - 0,450 < 0,001 Qp/Qs y = 0,038x + 0,222 0,248 < 0,01 ĐKTP/TT y = 0,251x + 0,123 0,229 < 0,05 Chỉ số Tei TP có mối tương quan thuận với ALĐMP, với SCMP, tương quan nghịch với FAC thất phải 3.2.2 Hình thái chức thất trái Bảng 3.6 Kết kích thước chức thất trái Thông số Dd (mm) EF (%) E (cm/s) A (cm/s) DT (ms) IVCT (ms) IVRT (ms) ET (ms) Tei TT Nhóm bệnh n = 148 n = 143 39,2 ± 4,3 67,5 ± 6,8 81,4 ± 23,7 65,7 ± 21,9 159,4 ± 37,5 30,3 ± 20,0 78,8 ± 20,6 275,5 ± 23,4 0,40 ± 0,12 Nhóm chứng (n = 83) 46,9 ± 3,5 68,4 ± 5,1 61,0 ± 15,1 54,5 ± 14,1 155,6 ± 13,0 24,5 ± 13,1 56,5 ± 18,5 293,0 ± 28,2 0,28 ± 0,09 p < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Đường kính TT nhóm bệnh nhỏ nhóm chứng, phân xuất tống máu TT không khác biệt, số Tei TT nhóm bệnh lớn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng Tương quan số Tei thất trái với số yếu tố đánh giá chức huyết động tim (n = 143) 13 Thông số Phương trình r P tương quan Tei TP y = 0,242x + 0,315 0,435 < 0,001 ALĐMP y = 0,003x + 0,236 0,381 < 0,001 SCMP y = 0,03x + 0,339 0,391 < 0,01 Tei TT Qp/Qs y = 0,02x + 0,346 0,212 < 0,001 ĐKTP/TT y = 0,206x + 0,221 0,338 < 0,001 Chỉ số Tei TT có mối tương quan thuận với áp lực, sức cản ĐMP, với số Tei TP ĐKTP/TT Tuy nhiên số Tei TT mối tương quan với tỷ lệ Qp/Qs 14 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh RT3D thông liên nhĩ, so sánh kích thước thông liên nhĩ RT3D với số phương pháp khác 3.2.3.1 Đặc điểm hình ảnh RT3D TLN Bảng 3.8 Hình dạng kích thước TLN siêu âm RT3D (n =148) Đặc điểm lỗ thông Bầu dục Tròn Tổng Đường kính TLN Lớn Nhỏ (mm) X ± SD Diện tích TLN Lớn Nhỏ (cm2) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 101 68,2 47 31,8 148 100 23,9 ± 7,8 19,6 ± 6,6 4,4 ± 2,0 3,0 ± 1,5 X± SD Lỗ TLN có hai dạng: hình bầu dục chủ yếu (68,2%), hình tròn gặp (31,8%) Đường kính TLN lớn trung bình 24,1 ± 7,6 mm, diện tích TLN lớn trung bình 4,4 ± 2,0 cm2 Bảng 3.9 Vai trò phương pháp siêu âm phát số lượng lỗ thông (n = 148) TLN PPSA TLN có lỗ TLN có lỗ TLN có nhiều thông thông lỗ thông (n = 143) (n = 3) (n = 2) 2D - QTN 146 2D - QTQ 143 RT3D 143 Siêu âm RT3D - QTN phát xác số lượng lỗ TLN Tổng 148 148 148 Bảng 3.10 Số lượng gờ quanh lỗ TLN phát phương pháp siêu âm (n =148) 15 Số lượng 2D - QTN 2D - QTQ RT3D p p gờ n (%) (1) n (%) (2) n (%) (3) (1-2) (2-3) Gờ TMCT 100 (67,6) 148 (100,0) 145 (98,0) < 0,05 > 0,05 Gờ TMCD 109 (73,6) 145 (98,0) 148 (100,0) < 0,05 > 0,05 Gờ TMPP 141 (95,3) 146 (98,6) > 0,05 > 0,05 Gờ van nhĩ 148 (100,0) 148 (100,0) 148 (100,0) > 0,05 > 0,05 thất Gờ ĐMC > 0,05 > 0,05 129 (87,2) 148 (100,0) 148 (100,0) 148 (100,0) Siêu âm RT3D phát hầu hết gờ quanh lỗ thông với tỷ lệ cao tương đương với siêu âm 2D - QTQ Bảng 3.11 - 3.21 So sánh kích thước lỗ thông đo phương pháp khác (n = 148) Phương pháp đo X ± SD P RT3D (mm) 23,9 ± 7,8 < 0,05 2D - QTN (mm) 22,9 ± 7,5 n = 148 RT3D (mm) 23,9 ± 7,8 < 0,05 2D - QTQ (mm) 25,1 ± 7,9 RT3D (mm) 21,7 ± 6,7 < 0,001 KT eo bóng (mm) 28,3 ± 6,3 n = 97 2D - QTQ (mm) 22,5 ± 6,0 < 0,001 KT eo bóng (mm) 28,3 ± 6,3 RT3D (mm) 27,7 ± 7,9 < 0,001 Phẫu thuật (mm) 34,5 ± 7,9 n = 54 2D - QTQ (mm) 29,2 ± 8,0 < 0,001 Phẫu thuật (mm) 34,5 ± 7,9 Đường kính lớn lỗ TLN đo siêu âm RT3D lớn đo 2D - QTN nhỏ đo 2D - QTQ, eo bóng đo phẫu thuật Bảng 3.12 So sánh kích thước gờ đo siêu âm RT3D với 2D QTQ Phương pháp đo Gờ TMCT (mm) Gờ TMCD (mm) Gờ TMPP (mm) n 145 145 141 RT3D 9,8 ± 4,7 9,8 ± 6,0 9,3 ± 5,2 2D – QTQ 11,4 ± 5,1 10,9 ± 7,1 11,2 ± 5,5 p < 0,001 < 0,05 < 0,001 16 Gờ ĐMC (mm) 148 3,2 ± 3,5 2,7 ± 3,9 > 0,05 Gờ van NT (mm) 148 11,2 ± 3,9 11,5 ± 3,9 > 0,05 Kích thước gờ TMCT, gờ TMCD, gờ TMPP đo siêu âm RT3D ngắn có ý nghĩa thống kê so với đo siêu âm 2D - QTQ (p < 0,05) Không có khác biệt gờ ĐMC gờ van nhĩ thất Bảng 3.13 Biến đổi kích thước, chức thất phải thời điểm tháng sau bít thông liên nhĩ dụng cụ Nhóm bệnh Thông số (n = 70) Trước bít Sau bít dù dù TLN (1) tháng (2) Nhóm chứng (n = 83) (3) P p (2-1) (2-3) ĐK ngang TP 31,6 ± 5,0 23,7 ± 2,9 17,7 ± 2,5 < 0,001 < 0,001 (mm) Thân 31,1 ± 5,0 25,2 ± 3,6 21,1 ± 2,3 < 0,001 < 0,001 (mm) FAC (%) IVCT (ms) IVRT (ms) ET (ms) 47,4 ± 11,4 26,3 ± 15,2 58,1 ± 31,5 288,6 ± 59,2 ± 5,4 18,8 ± 8,2 44,3 ± 20,9 301,4 ± 58,8 ± 6,9 18,5 ± 9,2 36,1 ± 20,9 303,8 ± < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,001 > 0,05 Tei TP 30,5 0,31 ± 0,21 26,6 0,23 ± 0,11 28,8 0,18 ± 0,10 < 0,001 < 0,001 ĐMP Sau đóng TLN tháng, kích thước TP, thân ĐMP giảm lớn nhóm chứng FAC thất phải thời gian tống máu TP tăng Thời gian co, giãn đồng thể tích TP, số Tei TP giảm, không khác biệt so với nhóm chứng Bảng 3.14 Biến đổi kích thước, chức thất phải thời điểm tháng sau phẫu thuật 17 Thông số Nhóm bệnh Nhóm (n = 45) chứng p p Trước đóng Sau PT (n = 83) (2-1) (2-3) ĐK ng TP (mm) TLN (1) 35,7 ± 6,0 tháng (2) 25,7 ± 4,4 (3) 17,7 ± 2,5 < 0,001 < 0,001 Thân ĐMP (mm) 32,8 ± 6,9 27,1 ± 4,8 21,1 ± 2,3 < 0,001 < 0,001 FAC (%) 42,3 ± 9,8 57,4 ± 7,1 58,8 ± 6,9 < 0,001 > 0,05 IVCT (ms) 32,8 ± 17,7 22,6 ± 11,6 18,5 ± 9,2 < 0,001 < 0,05 IVRT (ms) 71,4 ± 36,6 54,6 ± 26,6 36,1 ± 20,9 < 0,001 < 0,001 ET (ms) Tei TP 279,6 ± 33,7 0,39 ± 0,23 290,1 ± 50,1 0,27 ± 0,14 303,8 ± 28,8 0,18 ± 0,10 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 Sau phẫu thuật tháng, kích thước TP giảm lớn nhóm chứng FAC thất phải tăng, không khác biệt Chỉ số Tei TP giảm lớn so với nhóm chứng (p < 0,001) 18 3.3.2.2 Biến đổi hình thái chức thất trái Bảng 3.15 Biến đổi kích thước, chức thất trái thời điểm tháng sau bít thông liên nhĩ dụng cụ Nhóm bệnh Thông số (n = 70) Trước đóng Sau bít dù Nhóm chứng P P (n = 83) (3) (2-1) (2-3) Dd (mm) TLN (1) 39,7 ± 4,3 tháng (2) 45,9 ± 1,4 46,9 ± 3,5 < 0,001 < 0,05 EF% 67,6 ± 7,2 70,5 ± 4,9 68,4 ± 5,1 < 0,05 < 0,05 IVCT (ms) 28,3 ± 16,8 21,5 ± 9,7 24,5 ± 13,1 < 0,001 < 0,05 IVRT (ms) 77,6 ± 21,4 60,4 ± 16,1 56,5 ± 18,5 < 0,001 < 0,05 ET (ms) 277,8 ± 23,1 294,4 ± 27,4 293,1 ± 28,2 < 0,001 > 0,05 Tei TT 0,38 ± 0,12 0,30 ± 0,08 0,28 ± 0,09 < 0,001 < 0,05 Đường kính TT cuối tâm trương thất trái nhóm bệnh tăng nhỏ nhóm chứng Chỉ số Tei TT nhóm bệnh lớn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) Bảng 3.16 Biến đổi kích thước, chức thất trái thời điểm tháng sau phẫu thuật Thông số Nhóm bệnh (n = 45) Trước đóng Sau PT Nhóm P p chứng (2-1) (2-3) (n = 83) (3) Dd (mm) TLN (1) 38,5 ± 4,7 tháng (2) 46,5 ± 1,8 46,9 ± 3,5 < 0,001 > 0,05 EF% 65,4 ± 6,0 68,1 ± 5,9 68,4 ± 5,1 < 0,05 > 0,05 IVCT (ms) 35,6 ± 26,6 26,2 ± 17,5 24,5 ± 13,1 < 0,001 > 0,05 IVRT (ms) 84,0 ± 18,9 64,9 ± 15,9 56,5 ± 18,5 < 0,001 < 0,001 ET (ms) 270,6 ± 24,4 292,8 ± 33,3 293,1 ± 28,2 < 0,001 > 0,05 19 Tei TT 0,45 ± 0,13 0,31 ± 0,09 0,28 ± 0,09 < 0,001 < 0,05 Sau phẫu thuật tháng, đường kính TT cuối tâm trương không khác biệt so với nhóm chứng, phân xuất tống máu TT tăng nhẹ Chỉ số Tei TT nhóm bệnh lớn so với nhóm chứng Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước sau đóng thông liên nhĩ (nhóm phẫu thuật n = 48, nhóm bít dù n = 72) Tại thời điểm tháng sau đóng TLN, áp lực ĐMP trở bình thường 75% số trường hợp PT 84,7% số trường hợp bít dù Biểu đồ 3.2 Sự biến đổi tỷ lệ Qp/Qs sau đóng thông liên nhĩ Tỷ lệ Qp/Qs giảm nhanh sau đóng TLN nhóm, sau tỷ lệ tiếp tục giảm dần gần với giá trị nhóm chứng thời điểm tháng sau đóng lỗ thông Biểu đồ 3.3 Biến đổi sức cản mạch phổi sau đóng thông liên nhĩ Ở hai nhóm bệnh nhân, SCMP giảm cách từ từ qua thời điểm theo dõi, nhiên cao nhóm chứng 20 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tiến hành phân tích kết thu 148 bệnh nhân TLN, nhận thấy đặc điểm sau: - Về giới tính: hầu hết bệnh nhân TLN nữ (109 BN chiếm 73,6%), nam chiếm 26,4% tỷ lệ nữ/nam = 2,8/1 - Về độ tuổi: 148 bệnh nhân TLN thuộc thể có độ tuổi trung bình 37,6 ± 13,8 thấp 16 cao 70 tuổi - Lâm sàng: Các triệu chứng thường thấy bao gồm khó thở, đau ngực, hồi hộp trống ngực Khi nghe tim 87,8% bệnh nhân TLN có tiếng TTT KLS II trái, 50,7% có tiếng T2 tách đôi đáy tim 4.2 Kết hình thái, chức tim bệnh nhân thông liên nhĩ 4.2.1 Hình thái chức thất phải - Kích thước TP: kích thước TP nhóm BN TLN lớn nhiều so với nhóm chứng TP tăng kích thước chiều dọc chiều ngang Đường thất phải, thân nhánh ĐMP lớn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ thay đổi diện tích TP theo chu chuyển tim nhóm bệnh 45,5 ± 11,1%, thấp so với nhóm chứng 58,8 ± 6,9%; p < 0,001 Hiển nhiên tăng kích thước buồng TP dẫn đến tăng diện tích TP tâm trương tâm thu Tuy nhiên thay đổi diện tích TP theo chu chuyển tim lại giảm Như vậy, tăng tiền gánh TP shunt trái - phải qua TLN cuối làm suy chức tâm thu TP - Chỉ số Tei TP: hậu tất nhiên kéo dài thời gian giãn co đồng thể tích, rút ngắn thời gian tống máu TP làm số Tei TP nhóm bệnh tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng (0,34 ± 0,22 so với 0,18 ± 0,10; p < 0,001) Nghiên cứu Nguyễn Tuấn Hải cho thấy, số Tei TP 36 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai 0,30 ± 0,04, lớn có ý nghĩa so với nhóm chứng: 0,21 ± 0,02, p < 0,05 21 4.2.3 Hình thái chức thất trái - Về hình thái: so sánh thông số kích thước TT nhóm bệnh nhân TLN với nhóm chứng, đường kính cuối tâm trương TT nhóm bệnh nhỏ có ý nghĩa thống kê (39,2 ± 4,3 so với 46,9 ± 3,5 mm, p < 0,001) Mặc dù cung lượng phổi tăng hậu shunt trái - phải qua TLN khả thư giãn TT bị hạn chế chịu áp lực từ phía TP Hậu tiền gánh TT giảm đi, máu ứ lại hệ mạch máu phổi - Về chức năng: phân xuất tống máu nhóm bệnh 67,5 ± 6,8 %, không khác biệt so với nhóm chứng 68,4 ± 5,1 %, p > 0,05 Kết tương tự kết nghiên cứu Trương Thanh Hương, Nguyễn Mai Ngọc Điều cho thấy tăng áp bên buồng tim phải không làm ảnh hưởng đến khả co bóp TT Chỉ số Tei TT nhóm BN TLN 0,40 ± 0,12, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 0,28 ± 0,09 với p < 0,001 4.3 Vai trò siêu âm RT3D chẩn đoán thông liên nhĩ Siêu âm RT3D cho kết xác so với phẫu thuật thông tim số lượng lỗ TLN - Về hình dạng lỗ thông: có 101 BN có lỗ TLN hình bầu dục chiếm 68,2%, số lại có hình tròn Hình bầu dục gặp chủ yếu lý giải cho tượng shunt tồn lưu qua VLN sau bít TLN dụng cụ đường kính dụng cụ bít không bao phủ đủ đường kính trục dọc lỗ thông - Kích thước lỗ TLN đo siêu âm RT3D: siêu âm RT3D, đường kính TLN trung bình VLN giãn lớn 23,9 ± 7,8 mm, nhĩ thu 19,6 ± 6,6 mm, diện tích lỗ thông nhĩ giãn lớn trung bình 4,4 ± 2,0 cm2, nhĩ thu 3,0 ± 1,5 cm2 So với 2D - QTN 2D - QTQ, đường kính lớn TLN đo siêu âm RT3D (23,9 ± 7,8 mm) lớn có ý nghĩa thống kê so với đo 2D 22 - QTN (22,9 ± 7,5 mm), p < 0,05 Tuy nhiên kích thước nhỏ đo 2D - QTQ (25,1 ± 7,9 mm), p < 0,05 So với kích thước eo bóng đo phẫu thuật, đường kính TLN đo siêu âm nhỏ có ý nghĩa đo eo bóng, độ khác biệt từ - mm, p < 0,001 - Kích thước gờ đo RT3D: RT3D quan sát gờ TMCD, gờ van nhĩ thất gờ ĐMC 100% số trường hợp Các gờ TMCT, gờ TMPP quan sát 98%, tương đương với quan sát gờ siêu âm 2D - QTQ Độ dài gờ ĐMC đo RT3D không khác biệt so với đo siêu âm 2D - QTQ 4.4 Biến đổi hình thái huyết động tim sau đóng lỗ thông 4.4.1 Thay đổi hình thái chức TP sau đóng lỗ thông Đường kính TP, thân ĐMP giảm rõ rệt sau đóng lỗ thông nhóm BN bít dù nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tại thời điểm tháng, kích thước buồng tim phải giảm lớn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Thời gian co giãn đồng thể tích giảm đi, thời gian tống máu TP tăng lên, kết số Tei TP giảm xuống Trước đóng TLN, nhóm bít dù, số Tei TP 0,31 ± 0,21, sau đóng TLN tháng 0,23 ± 0,11; p < 0,001 Ở nhóm phẫu thuật, số Tei TP trước đóng TLN 0,39 ± 0,23, sau PT tháng số Tei 0,27 ± 0,14; p < 0,001 Điều chứng tỏ chức tâm thu mà chức tâm trương TP hồi phục dần sau đóng TLN Tuy nhiên chưa phục hồi hoàn toàn thời điểm tháng sau đóng TLN 4.4.2 Thay đổi hình thái chức thất trái Đường kính cuối tâm trương TT tăng lên sau đóng TLN Trước đóng TLN, Dd trung bình nhóm bít dù 39,7 ± 4,3 mm, sau đóng TLN 41,9 ± 3,8 mm, thời điểm tháng sau đóng TLN, Dd trung bình 45,9 ± 1,4 mm, so với nhóm chứng 46,9 ± 3,5 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05) Đối với nhóm phẫu thuật, đường kính cuối tâm trương thất trái 23 tăng dần, từ 38,5 ± 4,7 mm trước phẫu thuật lên 46,5 ± 1,8 mm sau phẫu thuật tháng không khác biệt so với nhóm chứng 4.4.3 Thay đổi huyết động tuần hoàn phổi: sau đóng TLN tháng, ALĐMP, SCMP tỷ lệ Qp/Qs giảm dần Trong ALĐMP đẫ trở bình thường hầu hết trường hợp Tỷ lệ Qp/Qs đẫ bình thường SCMP nhóm bệnh cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình thái chức tim siêu âm - Doppler siêu âm RT3D TLN lỗ thứ hai 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Đa số BN TLN nữ, tỷ lệ nữ/nam = 2,8/1 Độ tuổi phát bệnh nhiều 40 (41,2%) - Đặc điểm lâm sàng thường gặp khó thở (92,6%), nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu khoang liên sườn II trái (87,8%), T2 tách đôi (50,7%) 1.2 Đặc điểm hình thái chức tim trước đóng thông liên nhĩ - Giãn TP, ĐRTP, ĐMP với ĐK tương ứng: 39,1 ± 6,1 mm, 33,3 ± 4,3 mm, 31,7 ± 5,8 mm, lớn so với nhóm chứng p < 0,001 - Giảm chức tâm thu TP với FAC: 45,5 ± 11,1% so với nhóm chứng 58,8 ± 6,9% Giảm chức TP toàn với Tei 0,35 ± 0,2 so với nhóm chứng 0,18 ± 0,1 Chỉ số Tei TP tương quan thuận với ALĐMP SCMP: r = 0,593; r = 0,530 - Đường kính TT cuối tâm trương 39,2 ± 4,3 mm nhỏ so với nhóm chứng 46,9 ± 3,5 mm p < 0,001 - Chỉ số Tei TT tăng nhóm chứng: 0,40 ± 0,12 so với 0,28 ± 0,09 Chỉ số Tei TT BN TLN có mối tương quan thuận, mức độ vừa với số Tei TP, ALĐMPtt tỷ lệ đường kính TP/TT với r 0,435; 0,381 0,338 1.3 Vai trò siêu âm RT3D khảo sát đặc điểm lỗ TLN - Siêu âm RT3D giúp đánh giá hình thái lỗ TLN: 68,2% lỗ thông có hình bầu dục, 31,8% có hình tròn 24 - Xác định xác số lượng lỗ thông BN Trong nghiên cứu có BN có lỗ thông, BN có nhiều lỗ thông (TLN thể mắt sàng) - Đánh giá xác định tốt đường kính lỗ thông theo chu chuyển tim: đường kính lỗ thông lớn trung bình 24,1 ± 7,6 mm, diện tích lỗ thông 4,4 ± 2,0 cm2 Các kích thước lỗ thông đo siêu âm RT3D lớn 2D - QTN nhỏ 2D - QTQ, nhỏ kích thước eo bóng kích thước đo PT - Siêu âm RT3D quan sát gờ TMCT, gờ van nhĩ thất gờ ĐMC 100% số trường hợp, quan sát gờ TMCD, gờ TMPP 98% số trường hợp Tỷ lệ tương đương với SATQTQ So sánh với SATQTQ, gờ TMCT, TMCD, TMPP đo RT3D nhỏ so, gờ ĐMC, gờ van nhĩ thất cho giá trị tương đương Khảo sát biến đổi hình thái, chức tim siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông - Sau đóng TLN phương pháp bít dù phẫu thuật, kích thước buồng TP, ĐMP thu nhỏ dần theo thời gian với ĐK ngang TP nhóm bít dù giảm từ 31,6 ± 5,0 mm xuống 23,7 ± 2,9 mm; nhóm PT giảm từ 35,7 ± 6,0 mm xuống 25,7 ± 4,4 mm sau tháng - Chức tâm thu TP hồi phục sau tháng với FAC tăng từ 47,4 ± 11,4% lên 59,2 ± 5,4% nhóm bít dù; 42,3 ± 9,8% lên 57,4 ± 7,1%, không khác biệt so với nhóm chứng - Chức TP toàn cải thiện rõ rệt thông qua số Tei TP: nhóm bít dù từ 0,31 ± 0,21 giảm xuống 0,23 ± 0,11, nhóm phẫu thuật giảm từ 0,39 ± 0,23 xuống 0,27 ± 0,14 sau tháng tăng nhóm chứng - Thất trái có thay đổi ĐK, tăng từ 39,7 ± 4,3 mm lên 45,9 ± 1,4 mm nhóm bít dù từ 38,5 ± 4,7 mm lên 46,5 ± 1,8 nhóm phẫu thuật, không khác biệt so với nhóm chứng Phân xuất tống máu TT bị ảnh hưởng - Chức tâm trương TT giảm thời điểm sau đóng TLN tháng thể thời gian giãn đồng thể tích số Tei TT lớn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Tei TT nhóm bít dù từ 0,38 ± 0,12 xuống 0,30 ± 25 0,08, nhóm phẫu thuật từ 0,45 ± 0,13 xuống 0,31 ± 0,09, lớn so với nhóm chứng 0,28 ± 0,09, p < 0,05 KIẾN NGHỊ Ngoài số kích thước chức TP, nên đưa thêm số chức thất trái, IVRT thất trái ≥ 76,5 ms, số Tei TT ≥ 0,4 thời điểm cần thiết phải đóng lỗ TLN - Siêu âm RT3D - QTN đo kích thước lỗ thông không xác siêu âm 2D - QTQ phát tốt số lượng lỗ TLN quan sát hầu hết gờ quanh lỗ thông Do vậy, cần định siêu âm RT3D - QTN trường hợp BN có chống định không hợp tác SATQTQ Đóng TLN dụng cụ qua da PT vá lỗ thông biện pháp giúp hồi phục tốt chức buồng thất DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Vũ Thanh Bình, Phạm Thị Hồng Thi, Hoàng Đình Anh (2014), “Biến đổi số chức tim thất phải trước sau đóng thông liên nhĩ”, Tạp chí Y học Việt Nam (424), tr 6-10 Vũ Thanh Bình, Phạm Thị Hồng Thi, Hoàng Đình Anh (2014), “Đánh giá huyết động tuần hoàn phổi phương pháp siêu âm-Doppler tim trước sau đóng thông liên nhĩ”, Tạp chí Y Dược học Việt Nam (424), tr 29-33 Vũ Thanh Bình, Phạm Thị Hồng Thi, Hoàng Đình Anh (2015), “Ảnh hưởng tuổi đến phục hồi kích thước chức tim sau đóng thông liên nhĩ”, Tạp chí Y học Việt Nam (427), tr 33-36 ... tiêu sau: Khảo sát lâm sàng, hình thái chức tim siêu âm – Doppler, siêu âm RT3D qua thành ngực bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước đóng lỗ thông Đánh giá biến đổi hình thái, chức tim phương... sát gờ siêu âm 2D - QTQ Độ dài gờ ĐMC đo RT3D không khác biệt so với đo siêu âm 2D - QTQ 4.4 Biến đổi hình thái huyết động tim sau đóng lỗ thông 4.4.1 Thay đổi hình thái chức TP sau đóng lỗ thông. .. tim phương pháp siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông * Những đóng góp luận án - Mô tả lý giải biến đổi hình thái chức TT bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước đóng lỗ thông Đồng thời