Header Page of 161 T VN t qu nóo c coi l mt bnh lý cú th phũng nga v iu tr c Trong vũng hai mi nm qua, nhng tin b v khoa khc ó thay i quan im cho t qu nóo l hu qu ca tui tỏc v khụng th phũng nga dn n kt cc l t vong hoc tn tt Cỏc bng chng gn õy cho thy hiu qu ca cỏc chin lc iu tr d phũng tiờn phỏt v th phỏt, nhn bit cỏc bnh nhõn cú nguy c cao v can thip cú hiu qu triu chng t qu nóo xut hin Nhng hiu bit v iu tr t qu nóo c nõng cao, kốm theo ú vai trũ ca phc hi chc nng gim di chng tn tt cho bnh nhõn cng ngy cng c ci thin [1],[2] Tng ỏp lc ni s l mt bin chng nng gp cỏc bnh nhõn t qu nóo Bỡnh thng ỏp lc ni s di 15 mmHg ngi ln, ỏp lc ni s trờn 20 mmHg l bnh lý, cn phi c iu tr [3] C ch bnh sinh ca tỡnh trng tng ỏp lc ni s l ch ca rt nhiu cỏc nghiờn cu c bn v nghiờn cu lõm sng Nhng tin b v k thut o ỏp lc ni s, cỏc tin b v chn oỏn hỡnh nh v s thnh lp cỏc trung tõm hi sc thn kinh ó gúp phn lm gim t l t vong v tn ph cú liờn quan n tng ỏp lc ni s [4] Mt vi bin phỏp iu tr tng ỏp lc ni s tai bin mch nóo l ti ca cỏc nghiờn cu lõm sng ngu nhiờn cú i chng, vy, hu ht cỏc khuyn cỏo u da trờn cỏc kinh nghim lõm sng iu tr thnh cụng tng ỏp lc ni s cn phi cú s phi hp cht ch, t bc nhn bit sm, theo dừi bng cỏc k thut xõm nhp, iu tr tng ỏp lc ni s theo cỏc phỏc chun i kốm vi x trớ nguyờn nhõn cú th gii quyt c nh: phu thut ly mỏu t, dựng thuc tiờu si huyt, x trớ gión nóo tht cp Footer Page of 161 Header Page of 161 iu tr tng ỏp lc ni s bng cỏc dung dch thm thu ó c ỏp dng t nhng nm 1960, nhiờn, ch nh cng nh hiu qu ca phng phỏp ny cũn nhiu tranh lun Bn thõn c ch tỏc dng ca cỏc dung dch thm thu cng cha c hiu bit y Thờm vo ú, cũn tn ti rt nhiu cỏc ý kin trỏi chiu v tỏc ng v hn ch ca cỏc dung dch thm thu, mc dự vic s dng cỏc dung dch ny trờn lõm sng ó v ang ph bin Cú quan im cho rng dung dch mannitol cú kh nng i qua hng ro mỏu nóo b tn thng v tớch lu li khong k nóo b tn thng dn n hỳt nc tr li nhu mụ, vỡ vy nu cú tn thng mt bờn nóo thỡ dung dch mannitol s lm tng y lch ng gia [5] Dung dch Na u trng ó c nghiờn cu thay th dung dch mannitol mt s trng hp cũn tranh lun nh trờn Tuy nhiờn dung dch Na u trng cú th thiu mt s c im m dung dch mannitol cú m bo hiu qu iu tr Dung dch Na u trng ban u c s dng hi sc tun hon cho cỏc bnh nhõn choỏng mt mỏu cú tỏc dng lm tng nhanh th tớch tun hon, tng cung lng tim, tng huyt ỏp h thng, tng cung lng tim v ci thin t l t vong Trong vi nm gn õy, dung dch mui u trng c chng minh l cú hiu qu iu tr tng ỏp lc ni s Trờn th gii, vic s dng th tớch v dung dch nng mui u trng (3% ti 23,4%) thay i tựy theo tng c s iu tr v cha cú s thng nht [6], [7], [8], [9], [10], [11] Trờn th gii hin cha cú nhiu cỏc nghiờn cu so sỏnh vic s dng dung dch mui u trng vi dung dch mannitol trờn lõm sng mc dự trờn thc nghim ó c chng minh c hai u cú hiu qu kim soỏt tng ỏp lc ni s [1],[6],[12] Vit Nam vic s dng dung dch u trng (ch yu l mannitol) ti cỏc c s y t, nht l nhng tuyn c s rt ph bin Do mt s hn ch ca dung dch mannitol ó c bỏo cỏo nờn vic nghiờn cu Footer Page of 161 Header Page of 161 mt dung dch cú tỏc dng tng ng v ớt tỏc dng ph hn cn c tin hnh Hin ti cú mt s nghiờn cu so sỏnh dung dch mannitol v dung dch na u trng ang c tin hnh cỏc c s hi sc ngoi khoa, i tng nghiờn cu ch yu l nhng bnh nhõn cú chn thng s nóo cho kt qu kh quan vi dung dch na u trng Trờn thc t, cú mt s khú khn v kh nng theo dừi ỏp lc ni s xõm nhp nờn cho n nay, cha cú mt n v hi sc thn kinh - s nóo ni khoa no nghiờn cu v hiu qu s dng dung dch u trng iu tr tng ỏp lc ni s nhng bnh nhõn mc tai bin mch nóo Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti S p lc b g d g b õ g dc a b g c c d g dc g p lc c p a l vi hai mc tiờu sau: 1- So s n iu qu gim p lc ni s ng ung c NaCl 3% v i ung c m nnitol 20% truy n t n m c tr n n ng n n õn mc t i i n m c n o cú tng p lc ni s cp tớn 2- n gi c c t y i mt s c s uy t ng v xột ng im c n ng n n õn c s ng ung p lc ni s cp tớn Footer Page of 161 c u trng i u tr tng Header Page of 161 C g1 TNG QUAN 1.1 u tr b õ tai bi n m c , g yờ c chung Cỏc th tai bin mch nóo thng gp bao gm: chy mỏu nóo - nóo tht, thiu mỏu nóo cc b, chy mỏu di nhn Cỏc iu tr cp cu Bnh nhõn cn c iu tr ti n v iu tr tớch cc hoc n v t qu nóo cú th x trớ cỏc bao gm: tng ỏp lc ni s, th mỏy v cỏc bin chng - Kim soỏt thõn nhit - Tng ng huyt vũng 24 gi u nh hng xu n tiờn lng, cn kim soỏt ng mỏu khong 140 - 180 mg/dl (7,8 - 10 mmol/l), cng cn trỏnh h ng mỏu - Duy trỡ th tớch tun hon bng cỏc dung dch ng trng, trỏnh cỏc dung dch nhc trng - ỏnh giỏ cỏc ri lon nut, khụng cho n ng ming cho n tỡnh trng nut c ỏnh giỏ, t ni khớ qun nu thay hụn mờ glasgow di im i v i n n õn c y m u n o-n o t t: - iu chnh cỏc ri lon ụng mỏu: Dng tt c cỏc thuc chng ụng, cõn nhc ch nh vitamin K, truyn huyt tng ti - Kim soỏt huyt ỏp theo ti liu hng dn: a huyt ỏp xung 140 mmHg c cho l an ton - Phũng v iu tr co git Footer Page of 161 Header Page of 161 - Phu thut: cõn nhc i vi cỏc mỏu t tiu nóo, ch nh ly mỏu t trờn lu hin cũn ang c tranh lun [13] - Cõn nhc ch nh dn lu nóo tht i vi cỏc trng hp chy mỏu nóo tht gõy gión nóo tht cp i v i n n õn t i u m u n o cc - Dựng thuc tiờu si huyt: ca s dựng thuc tiờu si huyt ó c m rng lờn 4,5 gi - Can thip ni mch cõn nhc i vi nhng bnh nhõn b tc mch mỏu ln nh: ng mch cnh trong, ng mch nóo gia vũng gi - Thuc chng ụng: cỏc thuc chng ngng tiu cu c cho l cú tỏc dng, heparin trng lng phõn t thp cha chng minh c hiu qu C y m u i n n o v tỳi p ỡn m c n o - iu tr phũng nga v thỡ hai: kim soỏt tt huyt ỏp - Cõn nhc gia iu tr bng phu thut kp c tỳi phỡnh v can thip ni mch - iu tr d phũng co tht mch nóo v thiu mỏu nóo mun sau v tỳi phỡnh mch nóo: nimodipin ci thin tiờn lng ca bnh nhõn thụng qua vic phũng co tht ca cỏc mch mỏu ln [14] Cỏc thuc nhúm statin cng ang c nghiờn cu pha III [15] Magie sulfat cng ang c tin hnh mt vi nghiờn cu th nghim giai on III [16],[17] - Khi thiu mỏu nóo mun ó c chn oỏn, iu tr kinh in bng nghim phỏp ba tng (3H) bao gm: tng pha loóng mỏu, tng th tớch tun hon v tng huyt ỏp Y hin ang trung nghiờn cu chuyn nghim phỏp ba tng (3H) thnh trỡ ng th tớch v tng huyt ỏp [18] - Dn lu nóo tht iu tr gión nóo tht sau chy mỏu di nhn v phỡnh mch nóo Footer Page of 161 Header Page of 161 1.2 T g p lc ni s b õ a b nm c 1.2.1 p lc ni s ngi ln, cỏc thnh phn s c bo v xng hp s cng bo v cú th tớch c nh khong 1400 - 1700 ml Trong iu kin sinh lý, th tớch ny bao gm ba thnh phn: nhu mụ nóo chim 80%, dch nóo - ty chim 10% v th tớch mỏu chim khong 10% [19] p lc ni s bỡnh thng di 15 mmHg ngi ln, ỏp lc ni s tr em thp hn ca ngi ln p lc ni s c trỡ n nh bi c ch cõn bng ni mụi, v cú mt s nguyờn nhõn lm tng ỏp lc ni s sinh lý, tm thi: ho, ht hi hoc lm nghim phỏp Valsalva [20] Vỡ xng hp s kớn v khụng gión n, mt thnh phn tng th tớch thỡ cỏc thnh phn cũn li phi gim th tớch trỡ ỏp lc ni s theo nguyờn lý sinh lý hc ca Monro-Kellie [21] Th tớch (V) mỏu + th tớch (V) dch nóo - ty + th tớch (V) nóo = Hng nh Trong iu kin bỡnh thng, th tớch nhu mụ nóo hng nh, th tớch dch nóo - ty v mỏu cú th thay i nhiu Vỡ vy, dch nóo - ty v mỏu c coi l nhng b phn gim ỏp ca h thng Nh dch nóo tu m ỏp lc ni s tng khụng ỏng k cú tng mt th tớch thnh phn khỏc thi gian nht nh (giai on cũn bự) Bn cht, tc , ln v thi gian ca s tng th tớch quyt nh kh nng hot ng cú hiu qu ca b phn gim ỏp Khi c ch ny ó bóo hũa hoc khụng cú hiu qu, ỏp lc ni s s tng theo cp s nhõn (giai on mt bự) [22] Footer Page of 161 Header Page of 161 Hỡn 1.1: Li n qu n gi p lc ni s v t tớc c n o - ty [23] Dch nóo - ty c sn xut cỏc ỏm ri mch mc h thn kinh trung ng sn xut vi tc khong 20 ml/gi, tng s lng dch nóo ty khong 500 ml/ngy Dch nóo-ty c tỏi hp thu ti cỏc ht mng nhn ca h thng tnh mch Cỏc tn thng thn kinh trung ng lm ri lon kh nng t iu hũa dch nóo-ty, cú th dn n phự nóo nhanh chúng, c bit l tr em [23] 1.2.2 Lu lng mỏu nóo Nóo l mt nhng c quan cn cung cp nhiu mỏu nht Lu lng mỏu nóo ti cỏc vựng khỏc l 20-80 ml/100 mg trng lng nóo (trung bỡnh 50 ml/100 mg/phỳt) v chim 15-20% cung lng tim Lu lng mỏu nóo ca cht xỏm cao gp bn ln cht trng, ca tr em cao hn ngi ln Khi lu lng mỏu nóo gim xung cũn 40-50%, in nóo s thay i v xut hin toan chuyn húa nóo õy l gii hn cui cựng ca lu lng mỏu T iu hũa ca mch nóo (autoregulation) l kh nng trỡ lu lng mỏu nóo hng nh s thay i nht nh ca huyt ỏp ng mch Mch nóo gión huyt ỏp thp v co li huyt ỏp cao Gii hn t iu hũa khong huyt ỏp ng mch trung bỡnh t 50 n 150 mmHg T iu hũa s mt i huyt ỏp ng mch trung bỡnh di 50 mmHg hoc trờn 150 Footer Page of 161 Header Page of 161 mmHg Lỳc ny lu lng mỏu nóo s ph thuc hon ton vo huyt ỏp ng mch, ngha l: nóo cú th mỏu (gõy tng ỏp lc ni s, phự nóo) huyt ỏp tng cao hoc thiu mỏu huyt ỏp ng mch gim thp [24] Hỡn 1.2: Li n qu n gi p lc ni s v t tớc c c t n p n ni s [24] Hỡn 1.3: Bi n i p lc t n m c n o v lu lng m u n o [24] Mt s ri lon chuyn húa, tỏc dng dc lý ca mt s thuc mờ hoc ỏp lc ni s trờn 30 mmHg s lm mt kh nng t iu hũa ngi tng huyt ỏp, gii hn trờn v di hn di ca s t iu hũa u cao hn bỡnh thng Cỏc yu t nh hng n lu lng mỏu nóo Tc c uyn ú c n o p lc k c c onic m u (P CO2) Do s ỏp ng khỏc ca thnh mch vi CO m cú hin tng: hi chng ti mỏu quỏ tha (luxury perfusion syndrome), mch gión ti a cung cp O2 vt quỏ nhu cu; Hi chng ot mỏu nóo, mỏu vựng bnh lý khụng ỏp ng vi nhng thay i ca CO2 phn cũn li ỏp ng bỡnh thng Vỡ vy, tng CO2 s lm di chuyn mỏu t vựng bnh sang vựng lnh lm cho nhu mụ nóo ó thiu mỏu li cng thiu mỏu hn; Hi chng Robin Hood hay ot li (inverse steal) tng t nh hi chng trờn, nhng o ngc li PaCO2 c h xung [25] Footer Page of 161 Header Page of 161 p lc k oxy m u ng m c (PaO2) n t c m u: N it c t : C c t uc gõy m : a s cỏc thuc mờ nh hng rừ rt ti lu lng mỏu nóo Cho n ó cú nhiu nghiờn cu trờn thc nghim v ngi bnh ó cho thy nh hng ca thuc mờ lờn lu lng mỏu nóo v nhu cu tiờu th oxy ca nóo [26] 1.2.3 S n hi ca nóo T ng cong ỏp lc-th tớch, mt mc ỏp lc ni s s cho bit tớnh n hi ca h thng S thớch ng (elastance) l sc bn nóo gión v s n hi hay s tuõn th/ỏp ng (C) l s nghch o ca nú Tuõn th/ỏp ng tt cú ngha l: s thay i ln mt th tớch s ch lm thay i nh ỏp lc ni s v ỏp ng/tuõn th kộm thay i mt th tớch nh s lm thay i ln ỏp lc ni s [19] S tuõn th/ỏp ng rt cú giỏ tr tiờn lng sm nht vỡ: ỏp lc s cũn gii hn bỡnh thng khụng th d bỏo c ỏp lc ni s cũn tng hay khụng nu khụng xỏc nh c s tuõn th/ỏp ng Ngoi s tuõn th/ỏp ng cú th ci thin trc cú gim ỏp lc ni s iu tr [27] S tuõn t / p ng c c c t n p n s Nhu mụ nóo cú kh nng bự tr ln v tng i nhanh Nú cú th chu ng c thay i th tớch 10-5% th tớch vũng 15-30 phỳt Nhng yu t quyt nh s thay i l: chuyn húa, ỏp lc thm thu, ni tit v tớnh thm ca hng ro mỏu-nóo Dch nóo-ty cú th ỏp ng tng hoc gim 50-100% th tớch, nhanh, tng i nhanh hoc chm bng cỏch: gim tit, tng tỏi hp thu v tng tun hon xung khoang di nhn ty sng Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 10 Mỏu ng mch ớt cú kh nng bự Gim 8% th tớch mỏu ng mch (do co mch sau tng thụng khớ) s lm gim 30% lu lng mỏu nóo S bự ca ng mch l nh vo kh nng t iu hũa, nhy cm vi cỏc cht mch, cỏc yu t dch th ton thõn hay ti ch, ớt nhy cm vi cỏc yu t c hc nh t th, thụng khớ, chốn ộp Mỏu tnh mch cú kh nng bự ln vỡ tnh mch d n hi v cú th tớch ln Khỏc vi ng mch, th tớch mỏu tnh mch ph thuc vo cỏc yu t c hc nh t th, ỏp lc khoang lng ngc, sc cn ng tnh mch tr v 1.2.4 Sinh lý bnh ca tng ỏp lc ni s tai bin mch nóo Khi ỏp lc ni s trờn 20 mmHg c gi l tng ỏp lc ni s bnh lý p lc ni s t 20 n 30 mmHg c xem l tng ỏp lc ni s nh; nhiờn cú cỏc choỏn ch nóo, thoỏt v nóo cú th xy vi mc ỏp lc ni s di 20 mmHg [10] p lc ni s t 20 n 25 mmHg bt buc phi c iu tr; ỏp lc ni s tng hn 40 mmHg kộo di l tỡnh trng e da tớnh mng [22],[28],[29] Cỏc nguyờn nhõn lm tng ỏp lc ni s tai bin mch nóo K i m u t s : tớnh cht hỡnh thnh nhanh v th tớch ca chỳng quyt nh mc tng ỏp lc ni s Cỏc bnh cnh hay gp: chy mỏu di nhn, chy mỏu nóo, chy mỏu nóo - nóo tht Ri lo n m c (lit m c ): hin tng ny cú th l ti ch v xung quanh vựng tn thng, hoc ton b nóo gõy phự nóo lan ta Phự nóo v gión mch nóo l nguyờn nhõn gõy s lan rng sm v th phỏt cỏc tn thng ban u Footer Page 10 of 161 Header Page 138 of 161 GHI CH P KHC: KT TH C NGHIấN CU: thi im kt thỳc nghiờn cu Gi: Ngy.thỏng.nm 20 Ngi thc hin:Ký tờn Ngi giỏm sỏt: Ký tờn Footer Page 138 of 161 Header Page 139 of 161 B GIO DC V O TO TRNG I HC B Y T H N I NGU N ANH TUN So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ dung dịch muối -u tr-ơng mannitol bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính LUN N TIN S Y HC H N I - 2014 Footer Page 139 of 161 Header Page 140 of 161 B GIO DC V O TO TRNG I HC B Y T H N I NGU N ANH TUN So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ dung dịch muối -u tr-ơng mannitol bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính Chuyờn ngnh : Hi sc Cp cu v Chng c Mó s : 62720122 LUN N TIN S Y HC Hng dn khoa hc: PGS.TS ng Quc Tun PGS.TS ng Vn H H N I - 2014 Footer Page 140 of 161 Header Page 141 of 161 LI CAM OAN Tụi l Nguyn Anh Tun, nghiờn cu sinh khúa 29 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Hi sc Cp cu v Chng c, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS ng Quc Tun v PGS.TS ng Vn H Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy Ng t ng ca nm 2014 a NGU N ANH TUN Footer Page 141 of 161 Header Page 142 of 161 LI CM N Lun n ny c on t n ng s c gng n lc c tụi cựng v i s giỳp c n i u c n õn v t N õn p lun n c on t n tụi xin y t lũng i t n sõu sc t i: - PGS.TS ng Quc Tun p ú c n im B mụn HSCC Trng i cY H Ni, P ú Trng k o Hi sc tớc cc Bn vin B c M i, tn tỡn n tng c mt, gúp n i u ý ki n quý sut qu trỡn - PGS.TS u v t o m i i u kin t un li c o tụi c v t c in lun n ng Vn H, p ú c n im k o P u t ut T n Kin , Bn vin Vit c, tn tỡn ng n, gúp n i u ý ki n quý t un li c o tụi sut qu trỡn - PGS.TS Nguyn u v t o m i i u kin c v t c in lun n t An c n im B mụn HSCC Trng Ni, Trng K o cp cu Bn vin B c M i, tn tỡn ki n quý ng i c Y H ng n, gúp n i u ý u v t o m i i u kin t un li c o tụi sut qu trỡn c v t c in lun n - TS Nguyn Vn C i, P ú Trng K o Cp cu, Bn vin B c Mai gúp n i u ý ki n quý u v t o m i i u kin t un li c o tụi sut qu trỡn c v t c in lun n - GS Nguyn T , nguy n Hiu trng Trng n im B mụn Gõy m Hi sc Trng quý i i c Y H Ni, nguy n c c Y H Ni, c o tụi n i u ý ki n u qu trỡn t c in lun n - T s Lng Quc C ớn , T s L Vn Ký, T s Trn Hu T ụng, n ng ngi ng ng ip cựng tụi k ụng qun ngy m t m gi t n lu n o t t v cựng t eo ừi c c n n õn nng - Ton t C n cụng n õn vi n K o cp cu v K o Hi sc tớc cc n vin B c M i v c c T y Cụ gi o c B mụn HSCC Trng i c Y H Ni tn tỡn o t o, giỳp v t o m i i u kin t un li c o tụi c tp, ng i n cu on t n - C c T y, Cụ c n lun n ny i ng c m lun n cp c s tn tỡn c gi o c o tụi on t n tt lun n Footer Page 142 of 161 Header Page 143 of 161 Xin trõn tr ng c m n: - B n gi m iu Trng B mụn c Trng i i c Y H Ni, P ũng o t o S u i c v c c c Y H Ni t o i u kin t un li c o tụi c v ng i n cu - B n gi m c Bn vin B c M i, c c K o Lõm sng Bn vin B c Mai, Khoa Hú sin v c c K o Cn lõm sng Bn vin B c M i c o tụi nhi u i u kin t un li c v t c in ng i n cu Xin y t lũng i t n c tụi n c c n n õn i u tr t i K o cp cu Bn vin B c Mai c o tụi cú i u kin c v on t n lun n Trõn tr ng i t n: C c n ố ng ng ip, n ng ngi t õn gi ỡn ng vi n k ớc l tụi sut qu trỡn t c in lun n ny H Ni, ngy 02 t ng 08 nm 2014 Nguyn Anh Tun Footer Page 143 of 161 Header Page 144 of 161 DANH MC CH VIT TT ALNS (ICP) : p lc ni s (intracranial pressure) ALTT : p lc thm thu BN : Bnh nhõn CLVT : Ct lp vi tớnh CPP : p lc ti mỏu nóo (cerebral perfusion pressure) CTSN : Chn thng s nóo G : in gii DLNT : Dn lu nóo tht GCS : im Glasgow (Glasgow coma scale) HA : Huyt ỏp HAM : Huyt ỏp ng mch HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HHS : Mui u trng (hypertonic hyperosmolar solution) NaCl : Natriclorua NC : Nghiờn cu NKQ : Ni khớ qun NMN : Nhi mỏu nóo OG : Khong trng ỏp lc thm thu (osmotic gap) TCD : Siờu õm doppler xuyờn s (transcranial doppler) XHN : Xut huyt nóo Footer Page 144 of 161 Header Page 145 of 161 MC LC T VN C g 1: TNG QUAN 1.1 iu tr bnh nhõn tai bin mch nóo, nguyờn tc chung 1.2 Tng ỏp lc ni s bnh nhõn tai bin mch nóo 1.2.1 p lc ni s 1.2.2 Lu lng mỏu nóo 1.2.3 S tuõn th/ỏp ng ca nóo 1.2.4 Sinh lý bnh ca tng ỏp lc ni s tai bin mch nóo 10 1.2.5 Hu qu ca tng ỏp lc ni s 12 1.3 Cỏc bin phỏp iu tr tng ỏp lc ni s bnh nhõn tai bin mch nóo 14 1.3.1 Cỏc bin phỏp hi sc 14 1.3.2 Tỡnh cp cu 14 1.3.3 Cỏc bin phỏp iu tr chung 15 1.3.4 iu tr c hiu 19 1.4 iu tr tng ỏp lc ni s bng cỏc dung dch thm thu 25 1.4.1 Sinh lý hc v tỏc dng ca cỏc dung dch thm thu 25 1.4.2 C ch lm gim ỏp lc ni s ca cỏc dung dch thm thu 27 1.4.3 Cỏc nghiờn cu so sỏnh hiu qu kim soỏt ỏp lc ni s ca mannitol v Na u trng 30 1.5 Theo dừi ỏp lc ni s 38 1.5.1 t ng thụng nóo tht theo dừi ỏp lc nóo tht bờn 38 1.5.2 Theo dừi ỏp lc bng ng thụng t nhu mụ nóo 39 1.5.3 Kt hp gia ng thụng nhu mụ Camino v dn lu nóo tht 39 1.5.4 Theo dừi ỏp lc ni s bng siờu õm Doppler xuyờn s 39 Footer Page 145 of 161 Header Page 146 of 161 C g 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 42 2.1 i tng nghiờn cu 42 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 42 2.1.2 Tiờu chun loi tr 42 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 43 2.2.1 Thit k nghiờn cu 43 2.2.2 Tớnh c mu 43 2.2.3 Phng tin nghiờn cu 44 2.2.4 Qui trỡnh nghiờn cu 45 2.2.5 Cỏc ch s nghiờn cu 51 2.2.6 X lý s liu 55 2.2.7 Khớa cnh o c ca ti nghiờn cu 55 2.3 S nghiờn cu 56 C g 3: KT QU NGHIấN CU 57 3.1 c im ca nhúm nghiờn cu 57 3.2 Hiu qu kim soỏt ỏp lc ni s 59 3.2.1 Din bin ỏp lc ni s ti cỏc thi im nghiờn cu 59 3.2.2 T l s ln kim soỏt c ỏp lc ni s di 25mmHg ca hai nhúm nghiờn cu 61 3.2.3 T l kim soỏt ỏp lc ni s di ngng 25 mmHg theo bnh lý nguyờn nhõn 62 3.2.4 T l kim soỏt ỏp lc ni s t di mc 25mmHg sau mt ln truyn cỏc mc tng ỏp lc ni s 63 3.2.5 Thi gian trỡ ỏp lc ni s di mc 25mmHg ca cỏc bnh nhõn thnh cụng hai nhúm 64 Footer Page 146 of 161 Header Page 147 of 161 3.2.6 Hiu qu ca mannitol v NaCl3% t ln truyn th hai trờn mt bnh nhõn 65 3.2.7 T l t vong chung ca hai nhúm 66 3.2.8 T l t vong hai nhúm t mc tiờu v khụng t mc tiờu ỏp lc ni s di 25mmHg sau ln truyn u tiờn: 66 3.2.9 T l t vong theo cỏc mc tng ỏp lc ni s ti T0 67 3.3 Thay i cỏc thụng s huyt ng quỏ trỡnh iu tr 68 3.3.1 Thay i ca nhp tim trc v sau truyn 68 3.3.2 Thay i ca huyt ỏp ng mch trung bỡnh 68 3.3.3 Thay i ca ỏp lc tnh mch trung tõm quỏ trỡnh iu tr 70 3.3.4 Lng nc tiu vũng gi sau truyn dung dch u trng 70 3.3.5 Cõn bng dch vo quỏ trỡnh iu tr 71 3.4 Thay i cỏc ch s xột nghim trc v sau iu tr 72 3.4.1 Thay i Na mỏu trc v sau truyn gi hai nhúm 72 3.4.2 Thay i ỏp lc thm thu huyt tng trc v sau truyn gia hai nhúm 72 3.4.3 Thay i khong trng ỏp lc thm thu huyt tng theo cỏc ln truyn trờn mt bnh nhõn nhúm mannitol 73 3.4.4 Thay i ca Hb, Hct v creatinin trc v sau truyn 120 phỳt hai nhúm 73 3.5 Cỏc ch s dũng chy qua Doppler xuyờn s 74 C g 4: BN LUN 77 4.1 c im chung ca hai nhúm nghiờn cu 77 4.1.1 c im ca hai nhúm nghiờn cu 77 4.1.2 Chn oỏn lỳc vo vin 79 4.1.3 Tỡnh trng tng ỏp lc ni s ti thi im bt u nghiờn cu 80 Footer Page 147 of 161 Header Page 148 of 161 4.2 So sỏnh hiu qu kim soỏt ỏp lc ni s ca hai dung dch 81 4.2.1 C s ca s la chn v liu lng truyn cho hai dung dch 81 4.2.2 Hiu qu kim soỏt ỏp lc ni s ca hai dung dch 85 4.2.3 Thay i ca cỏc thụng s huyt ng 99 4.2.4 Thay i ca ca cỏc ch s xột nghim 103 4.2.5 Thay i v cỏc ch s trờn siờu õm Doppler xuyờn s 107 4.2.6 Nhng im hn ch ca ti v ca cỏc nghiờn cu v s dng dung dch u trng iu tr tng ỏp lc ni s 109 KT LUN 111 KIN NGH 112 DANH MC CC CễNG TRèNH KHOA HC CễNG B LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC Footer Page 148 of 161 Header Page 149 of 161 DANH MC BNG Bng 3.1: Cỏc c im ca hai nhúm nghiờn cu 57 Bng 3.2: Chn oỏn lỳc vo vin 58 Bng 3.3: Tỡnh trng tng ỏp lc ni s lỳc bt u nghiờn cu 58 Bng 3.4: Din bin ỏp lc ni s ti cỏc thi im nghiờn cu 59 Bng 3.5: T l kim soỏt ỏp lc ni s di ngng 25 mmHg hai nhúm nghiờn cu 61 Bng 3.6: T l kim soỏt ỏp lc ni s di ngng theo nhúm bnh lý tai bin mch nóo 62 Bng 3.7: So sỏnh hiu qu ca hai nhúm cỏc mc tng ỏp lc ni s 63 Bng 3.8: Thi gian trỡ di ngng 25 mmHg trờn nhng bnh nhõn thnh cụng (t di 25mmHg) ca hai nhúm 64 Bng 3.9: Mc tng ỏp lc ni s t ln truyn th hai tr i trờn mt bnh nhõn 65 Bng 3.10: Hiu qu kim soỏt ỏp lc ni s xung di ngng 25 mmHg t ln truyn th hai hai nhúm 65 Bng 3.11: T l t vong chung v ca hai nhúm 66 Bng 3.12: T l t vong ca nhúm kim soỏt c ỏp lc ni s di 25mmHg v nhúm tht bi 66 Bng 3.13: T l t vong theo cỏc mc tng ỏp lc ni s lỳc vo vin 67 Bng 3.14: Thay i v nhp tim trc v sau truyn hai nhúm 68 Bng 3.15: Thay i huyt ỏp ng mch trung bỡnh 68 Bng 3.16: Thay i ỏp lc ti mỏu nóo 69 Bng 3.17: Thay i ỏp lc trung tõm quỏ trỡnh iu tr 70 Bng 3.18: Lng nc tiu sau gi t truyn dung dch u trng 70 Bng 3.19 Cõn bng dch gi sau truyn cỏc dung dch u trng 71 Footer Page 149 of 161 Header Page 150 of 161 Bng 3.20: Thay i v Na mỏu trc v sau truyn gi hai nhúm nghiờn cu 72 Bng 3.21: Thay i ỏp lc thm thu mỏu sau truyn 120 phỳt 72 Bng 3.22: Thay i khong trng ỏp lc thm thu t ln truyn th hai ca mannitol 73 Bng 3.23: Thay i ca Hb, Hct v creatinin trc v sau truyn 120 phỳt hai nhúm 73 Bng 3.24: Thay i tc dũng chy ti a trờn siờu õm Doppler xuyờn s 74 Bng 3.25: Phn trm thay i so vi giỏ tr nn ca tc ti thiu (FVd) 75 Bng 3.26: Thay i ch s mch hai nhúm 75 Bng 3.27: Tng quan gia ỏp lc ni s v ch s mch (PI) ti cỏc thi im 76 Bng 4.1: Nng thm thu ca mt s dung dch Na u trng 82 Bng 4.2: La chn Na u trng cỏc nghiờn cu ngu nhiờn cú i chng 83 Footer Page 150 of 161 Header Page 151 of 161 DANH MC BIU ễ Biu 3.1: Biu mụ t din bin ỏp lc ni s ti cỏc thi im nghiờn cu 60 Biu 4.1: Kt qu nghiờn cu ca Schwars 1998 87 Biu 4.2: Kt qu nghiờn cu ca Francony 2008 88 Biu 4.3: Thay i ỏp lc ti mỏu nóo nghiờn cu ca Schwarz 102 Biu 4.4: Thay i ỏp lc ti mỏu nóo nghiờn cu ca Harutjunyan 102 Footer Page 151 of 161 Header Page 152 of 161 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Liờn quan gia ỏp lc ni s v th tớch dch nóo - ty Hỡnh 1.2: Liờn quan gia ỏp lc ni s v th tớch cỏc thnh phn ni s Hỡnh 1.3: Bin i ỏp lc tnh mch nóo v lu lng mỏu nóo Hỡnh 1.4 Minh ho dn lu nóo tht vi ng hm di da u 38 Hỡnh 2.1: Chun b tin hnh t dn lu nóo tht v ng thụng nhu mụ Camino ti Khoa Cp Cu, Bnh vin Bch Mai 45 Hỡnh 2.2: Mỏy theo dừi ỏp lc ni s liờn tc 46 Hỡnh 2.3: ng dn lu Camino bolt kt hp dn lu nóo tht v o ỏp lc ni s 47 Hỡnh 2.4: Vớ d v hỡnh nh súng Doppler siờu õm xuyờn s 54 7,38,45,46,47,54,60,102,130-133 1-6,8-37,39-44,48-53,55-59,61-101,103-129,134-138,140- Footer Page 152 of 161 ... 1.2.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não Khi áp lực nội sọ 20 mmHg gọi tăng áp lực nội sọ bệnh lý Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg xem tăng áp lực nội sọ nhẹ; nhiên có khối choán chỗ... lượng sau: Áp lực nội sọ bình thường – 15 mmHg Áp lực nội sọ bất thường 16 – 20 mmHg Tăng áp lực nội sọ trung bình 21 – 40 mmHg Tăng áp lực nội sọ nguy hiểm Trên 40 mmHg Tăng p lực nội s làm giảm... khoảng 10% [19] Áp lực nội sọ bình thường 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ trẻ em thấp người lớn Áp lực nội sọ trì ổn định chế cân nội môi, có số nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, tạm