Header Page of 166 MỞ ĐẦU Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan (UTTBG) bệnh ác tính có tỉ lệ tử vong đứng hàng đầu [3],[33] đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn trễ kích thước khối u lớn [1],[6],[8] Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTBG lớn cm làm tăng tỉ lệ tái phát, nên thời gian sống sau điều trị thấp [1],[74] Vấn đề điều trị trường hợp khối u có kích thước lớn chưa thống phác đồ giới Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG Hiệp hội Ung thư gan Barcelona 2010 [62], khối u có kích thước cm khuyến cáo điều trị phương pháp sử dụng hoá chất chỗ tắc mạch nuôi khối u (TACE) Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kết sau điều trị không khả quan, 20-40% bệnh nhân sống thêm năm [53],[54],[62] Do đó, vài tác giả châu Âu tiến hành phẫu thuật cắt gan nhằm cải thiện thời gian sống đạt kết khả quan So với TACE, phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị UTTBG triệt để Thực vậy, tỉ lệ sống đạt 50% sau năm phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm [15],[76] Vì vậy, định cắt gan điều trị UTTBG với u đơn độc, lớn cm mở rộng phác đồ điều trị Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 2010 [65] phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan Tokyo - Nhật Bản 2013 [48],[56] Hiện nay, phẫu thuật cắt gan đạt nhiều bước tiến giới, kết mà phẫu thuật đem lại hạn chế Khi phẫu thuật trường hợp UTTBG có kích thước lớn, cần phải lấy nhiều nhu mô gan, ảnh hưởng đến chức gan sau phẫu thuật Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát cao sau phẫu thuật trường hợp khối u có kích thước lớn làm giảm thời gian sống không bệnh bệnh nhân sau điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tái phát sau năm phẫu thuật với u lớn cm 50% [15],[24],[51], tăng 70% u lớn 10 cm [13],[84] Footer Page of 166 Header Page of 166 Đa số trường hợp UTTBG Việt Nam phát gian đoạn trễ Phẫu thuật phương pháp điều trị mang tính chất triệt để sử dụng phổ biến Như vậy, phẫu thuật điều trị UTTBG có kích thước lớn đạt kết nào? mức độ an toàn áp dụng tỉ lệ tái phát thời gian sống thêm cải thiện sao? Đó lý thúc đẩy tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm” Footer Page of 166 Header Page of 166 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác định tỉ lệ tái phát tỉ lệ sống sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác định số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Footer Page of 166 Header Page of 166 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN Ung thư tế bào gan (UTTBG) loại ung thư phổ biến toàn giới, đồng thời bệnh mang tính khu vực rõ nét [6] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới GLOBOCAN 2012 [33] Nguyễn Chấn Hùng [3], UTTBG nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba loại ung thư giới, với tỉ lệ mắc cao nước vùng Đông Nam Á [33] đứng hàng đầu loại ung thư thường gặp Việt Nam [3] Tuổi trung bình phát UTTBG Châu Á khoảng 50 tuổi Bệnh nam giới gấp hai lần so với nữ giới [33] Nguyên nhân nam giới có nhiều yếu tố nguy tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan (VRVG) B cao nữ giới, uống rượu nhiều [21],[33] nhạy cảm khối u với Androgen [55] Trên 50% bệnh nhân UTTBG Việt Nam đến khám điều trị giai đoạn ung thư tiến triển u có kích thước lớn cm [1],[6],[8],[23] Nguyên nhân bệnh thường diễn tiến âm thầm biểu rầm rộ bệnh vào giai đoạn trễ, đa số điều trị nâng đỡ với tỉ lệ sống thấp 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN Hiện nay, UTTBG chẩn đoán xác định nhờ phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp điện toán dùng chất tương phản hay chụp cộng hưởng từ vùng bụng, sinh thiết gan, với gia tăng nồng độ chất điểm UTTBG Alpha-fetoprotein (AFP) máu Trên giới, phác đồ chẩn đoán theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ sử dụng nhiều hướng dẫn chẩn đoán UTTBG [22] Footer Page of 166 Header Page of 166 U GAN < cm > cm Siêu âm lại sau tháng Chụp cắt lớp điện toán động học đa lớp cắt thì/cộng hưởng từ động học có chất tương phản U phát triển/ thay đổi thuộc tính Ổn định Bắt thuốc động mạch VÀ thải thuốc tĩnh mạch hay muộn Khảo sát tùy thuộc kích thước Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán cộng hưởng từ) Có Bắt thuốc động mạch VÀ thải thuốc tĩnh mạch hay muộn HCC Không Sinh thiết Không Có Sơ đồ 1.1 Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 [22] 1.3 GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO GAN Những yếu tố tiên lượng điều trị UTTBG bao gồm chức gan, giai đoạn ung thư tình trạng thể chất bệnh nhân Hầu hết UTTBG phát triển gan xơ, chức gan yếu tố quan trọng ngang chí quan trọng giai đoạn ung thư [35] Footer Page of 166 Header Page of 166 Có nhiều bảng phân loại UTTBG giới bảng phân loại tác giả Okuda, Hiệp hội Ung thư gan Barcelona (BCLC), phân loại TNM hay chương trình ung thư gan nước Ý (CLIP).v.v Tuy nhiên, bảng phân loại theo Hiệp hội Ung thư gan Barcelona bao gồm đầy đủ ba yếu tổ kể [35] Trước đưa phương pháp điều trị, bệnh nhân cần đánh giá tình trạng thể chất theo bảng phân loại Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG), sử dụng rộng rãi nhà ung thư học giới [64] Bảng 1.1 Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG [64] Điểm Tình trạng thể chất Hoạt động đầy đủ, sống bình thường, triệu chứng Một triệu chứng, hoạt động thể lực nhẹ, lại bình thường Có khả tự chăm sóc thân hoạt động thể lực nặng, nằm giường 50% thời gian Tự chăm sóc thân bị giới hạn, nằm giường 50% thời gian Không thể tự chăm sóc thân, nằm giường hoàn toàn Chết Tiếp theo, giai đoạn UTTBG phân chia theo bảng phân loại Hiệp hội Ung thư gan Barcelona, dựa tình trạng khối u, chức gan tình trạng thể chất bệnh nhân, đồng thời đưa phương pháp điều trị tương ứng giai đoạn Footer Page of 166 Header Page of 166 Bảng 1.2 Phân loại chi tiết giai đoạn UTTBG theo BCLC [62] Giai đoạn BCLC PS(*) Đặc điểm u Chức gan Hướng điều trị ALTMC bình thường 0: Rất sớm Đơn độc < cm Bilirubin máu bình thường ALTMC bình thường A1 A2 0 Đơn độc < cm Đơn độc < cm A: Sớm A3 A4 Đơn độc < cm Số u ≤ u < cm Phẫu thuật Phẫu thuật Bilirubin máu bình thường RFA Tăng ALTMC Phẫu thuật Bilirubin máu bình thường RFA Ghép gan ALTMC bình thường RFA Tăng bilirubin máu Ghép gan Ghép gan Child-Pugh A-B Tắc mạch nuôi khối u U đơn độc ≥ cm B: Trung gian Số u > 3, 2-3 u, u ≥ cm Child-Pugh A-B Tắc mạch nuôi khối u C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu di gan Child-Pugh A-B Sorafenib D: Cuối 3-4 U số lượng kích thước Child-Pugh C Điều trị nâng đỡ (*) PS: lực hoạt động thể lực, theo phân loại ECOG Footer Page of 166 Header Page of 166 Như vậy, theo bảng phân loại BCLC, UTTBG đơn độc kích thước lớn cm, với chức gan Child-Pugh A B, thuộc giai đoạn trung gian hay nhóm BCLC B 1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Hiện giới áp dụng hai phác đồ điều trị UTTBG: - Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL): UNG THƯ TẾ BÀO GAN Di gan Thuyên tắc TMC nhánh Khối u khu trú gan TMC nhánh nguyên vẹn Có thể cắt gan Child A / B Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân Có Không Cắt gan/ RFA (u < cm) Khối u đơn độc ≤ cm ≤ u ≤ cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch Child A Hủy u chỗ Child B Child C Khối u > cm >3u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Child C Child A / B Ghép gan TACE Child C Điều trị nâng đỡ Sơ đồ 1.2 Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo APASL 2010 [65] Footer Page of 166 Header Page of 166 - Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), dựa bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010: UNG THƯ TẾ BÀO GAN Giai đoạn A - C PS 0-2, Child-Pugh A-B Giai đoạn PS 0, Child-Pugh A GĐ sớm (0) GĐ sớm (A) Một u < cm u < cm PS GĐ trung gian (B) Nhiều u, PS Giai đoạn D PS > 2, Child-Pugh C GĐ tiến triển (C) Xâm lấn TMC N1, M1, PS 1-2 GĐ cuối (D) Ba u ≤ cm Một u ALTMC/Bilirubin Tăng Bệnh kết hợp Bình thường Không Có CẮT GAN GHÉP GAN RFA ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ SORAFENIB BBB ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ TACE ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ Sơ đồ 1.3 Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo AASLD 2010 [22] Dựa phác đồ điều trị APASL AASLD, phẫu thuật cắt gan lựa chọn điều trị bệnh nhân có u đơn độc u khu trú gan, chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa chức gan Child-Pugh A-B Footer Page of 166 Header Page 10 of 166 Bên cạnh đó, phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013, phương pháp cắt gan định cho trường hợp UTTBG tương tự [48],[56]: UNG THƯ TẾ BÀO GAN a MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG GAN SỐ LƯỢNG U A B ĐIỀU TRỊ 2-3u 1u KÍCH THƯỚC U ≤ cm CẮT GAN RFA b C ≥4u ≤ cm > cm CẮT GAN CẮT GAN RFA TACE 1–3u TACE HAIC GHÉP GAN ≥4u c ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ (a) Những trường hợp UTTBG xâm lấn mạch máu di gan không áp dụng phác đồ này, (b) RFA định chức gan Child B nhỏ cm, (c) có u, đường kính u nhỏ cm Sơ đồ 1.4 Phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013 [48] Vì phẫu thuật phương pháp điều trị UTTBG triệt để đem lại kết khả quan TACE trường hợp UTTBG có kích thước khối u lớn cm [76],[81], nên châu Á, phác đồ APASL [65] Nhật Bản [48] khuyến cáo phương pháp cắt gan nên cân nhắc điều trị trường hợp UTTBG khả phẫu thuật Như vậy, vai trò phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc có kích thước lớn 5cm Việt Nam nào? Footer Page 10 of 166 10 Header Page 87 of 166 theo GP chức gan trước phẫu thuật tốt đảm bảo thể tích gan lại tránh suy gan sau phẫu thuật - Đối với yếu tố vỏ bao u giai đoạn UTTBG không ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp cắt gan Điều phù hợp với thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên không dựa vào yếu tố để định cắt gan theo GP hay không Các điểm thuận lợi phương pháp cắt gan theo GP: - Không có khác biệt lượng máu phẫu thuật thời gian phẫu thuật nhóm cắt gan theo GP không theo GP (lần lượt p = 0,405 p = 0,172) Bên cạnh đó, năm trường hợp truyền máu phẫu thuật nhóm cắt gan theo GP Đây điểm lưu ý phẫu thuật viên cần thận trọng thực cắt gan theo GP Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan theo GP: - Thời gian sống không bệnh nhóm cắt gan theo GP cắt gan không theo GP khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,779, biểu đồ 3.10, trang 67) Như vậy, cắt gan theo GP không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật 4.6.9 Liên quan đặc điểm diện cắt tái phát Trên giới, vài nghiên cứu cho thấy diện cắt cm giúp giảm tỉ lệ tái phát u gan [61],[80] Tuy nhiên, Tang [75] cho cm ngưỡng diện cắt an toàn giúp tăng tỉ lệ sống Trong nghiên cứu, so sánh thời gian sống không bệnh ngưỡng diện cắt cm cm Kết cho thấy khác biệt tỉ lệ tái phát diện cắt cm cm (lần lượt p = 0,759, biểu đồ 3.11, trang 68 p = 0,487, biểu đồ 3.12, trang 69) Kết khác biệt với Phan Văn Thái [9], lựa chọn trường hợp khối u có kích thước lớn nên khả di gan cao, đó, yếu tố diện cắt không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau điều trị Ngoài ra, nghiên cứu, có trường hợp diện cắt tế bào ung thư, đó, trường hợp tái phát đa ổ gan di gan sau tháng Footer Page 87 of 166 87 Header Page 88 of 166 phẫu thuật, bệnh nhân tái khám định kỳ Bên cạnh đó, bốn trường hợp thủng u phẫu thuật xuất tái phát gan tử vong sau tháng phẫu thuật Đây vấn đề cần lưu ý để tránh không làm thủng u phẫu thuật 4.6.10 Liên quan chảy máu phẫu thuật tái phát Kết nghiên cứu cho thấy kích thước u lớn giai đoạn UTTBG trễ, lượng máu phẫu thuật nhiều (lần lượt p = 0,013 p = 0,002) Nguyên nhân u xâm lấn quan lân cận gây khó khăn phẫu tích Trong nghiên cứu, so sánh thời gian sống không bệnh hai nhóm máu phẫu thuật với ngưỡng 500 ml Kết cho thấy khác biệt tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật (p = 0,849, biểu đồ 3.1.3, trang 70) 4.7 TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT Tỉ lệ sống tích lũy thời điểm 12 tháng 80,8%, phù hợp kết nghiên cứu nhiều nghiên cứu giới, từ 74% đến 90% [15],[24],[37],[81] So với tỉ lệ sống 25% nghiên cứu Đoàn Hữu Nam [6], tỉ lệ cao gấp lần Tỉ lệ sống tích lũy thời điểm 24 tháng 58,3%, thấp kết vài tác giả, từ 60% đến 65% [24],[29],[45],[46] Tuy nhiên, tỉ lệ cao tỉ lệ sống nghiên cứu Nguyễn Đại Bình 37,5% [1] Tỉ lệ sống tích lũy thời điểm 36 tháng 35,1%, thấp nhiều so với kết nghiên cứu giới, từ 50% đến 62% [15],[37],[51],[81] Tóm lại, tỉ lệ sống nghiên cứu qua thời điểm cho thấy kết khả quan phẫu thuật cắt gan điều trị trường hợp UTTBG đơn độc, lớn cm Tuy nhiên, nghiên cứu cần tiến hành theo dõi lâu dài để đánh giá tỉ lệ sống dài hạn Footer Page 88 of 166 88 Header Page 89 of 166 4.8 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT Trong nghiên cứu có 44% trường hợp tái phát sau phẫu thuật cắt gan, có 18,2% di gan Tái phát nhu mô gan: 43 trường hợp (97,73%), 72,1% tái phát đa ổ 52,27% u xuất thuỳ Đây hệ tình trạng nhiễm VRVG mạn (89%) kích thước u điều trị lớn cm Huyết khối tĩnh mạch cửa: 10 trường hợp (22,73%) Trong đó, đa số tái phát nhu mô gan, có trường hợp có di gan Di xa: trường hợp tái phát ổ bụng Ngoài ra, có trường hợp (11,36%) di phổi, đó, có trường hợp không tái phát nhu mô Bên cạnh đó, trường hợp di xương (6,18%) phát qua xạ hình xương bệnh nhân có triệu chứng đau tầm soát chụp cắt lớp điện toán có thuốc tương phản lần tái khám Tóm lại, tỉ lệ tái phát nhu mô gan cao sau phẫu thuật, đặc biệt di gan thử thách không nhỏ vấn đề theo dõi, tầm soát tổn thương tầm quan trọng việc áp dụng biện pháp tránh tái phát sau lần phẫu thuật Footer Page 89 of 166 89 Header Page 90 of 166 KẾT LUẬN Từ đầu tháng - 2011 đến hết tháng 12 - 2014, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, có 100 trường hợp phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu với kết đạt sau: Lượng máu trung vị 200 ml, đó, 15% máu 500ml 5% phải truyền máu phẫu thuật Hai yếu tố ảnh hưởng lượng máu phẫu thuật kích thước u lớn giai đoạn UTTBG trễ (lần lượt p = 0,013 p = 0,002) Biến chứng sớm sau phẫu thuật thường gặp báng bụng (9%), viêm phổi (8%) suy thận (2%) Các trường hợp đáp ứng điều trị nội khoa Không có trường hợp tử vong thời gian nằm viện Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật thời điểm 12 tháng, 24 tháng 36 tháng 33,4%, 51,5% 61,8% Tỉ lệ sống sau phẫu thuật thời điểm 12 tháng, 24 tháng 36 tháng 80,8%, 58,3% 35,1% Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan: - Độ biệt hoá u: nhóm UTTBG có độ biệt hoá có tỉ lệ tái phát cao nhóm UTTBG có độ biệt hoá tốt - vừa - Nồng độ AFP máu: nhóm có nồng độ AFP máu cao 200 ng/ml có tỉ lệ tái phát cao nhóm có nồng độ AFP máu thấp 200 ng/ml Footer Page 90 of 166 90 Header Page 91 of 166 KIẾN NGHỊ Phẫu thuật điều trị UTTBG lớn cm an toàn có tỉ lệ tái phát không cao so với UTTBG giai đoạn sớm Do đó, phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị nên cân nhắc mở rộng định UTTBG có kích thước khối u lớn cm Nồng độ AFP máu lớn 200 ng/ml độ biệt hóa khối u hai yếu tố liên quan tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật UTTBG đơn độc lớn cm, đó, nên cân nhắc yếu tố nhằm tiên lượng thời gian sống thêm cho bệnh nhân đề chiến lược tầm soát tổn thương nhằm điều trị kịp thời, cải thiện thời gian sống cho bệnh nhân Footer Page 91 of 166 91 Header Page 92 of 166 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Trường Kiên (2006), "Sống thêm hai năm sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Bệnh viện K" Ngoại khoa, 3, tr 85-91 Võ Thị Mỹ Dung (2009), Xơ gan - Bệnh học nội khoa Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 166-175 Nguyễn Chấn Hùng (2005), "Hiểu biết bệnh ung thư " Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 9(1) Lê Minh Huy (2012), "Nghiên cứu giải phẫu bệnh hóa mô miễn dịch, yếu tố tiên lượng carcinome tế bào gan" Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Ngọc Linh (2009), Suy thận cấp - Bệnh học nội khoa Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 435-450 Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng (2005), "Phẫu trị ung thư gan nguyên phát Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1995 - 2003" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(4), tr 220-225 Trần Văn Ngọc (2009) Viêm phổi vi khuẩn - Bệnh học nội khoa Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 289303 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2014), "Nghiên cứu tai biến biến chứng cắt gan ung thư" Y học Thành phố Hồ Chí Minh 18(1) Phan Văn Thái (2014), "Ðặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật" Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 10 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân, Nguyễn Đình Tuấn, La Chí Hải (1998), "Ung thư gan nguyên phát VGSV B khảo sát bệnh học hóa mô miễn dịch" Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 2(3), tr 37-41 11 Đặng Quốc Việt (2013), "Đánh giá tình trạng tái phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Footer Page 92 of 166 Header Page 93 of 166 12 Phác đồ Bộ Y Tế Việt Nam (2012), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát" Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28-12-2012 Bộ Y Tế TIẾNG ANH: 13 Allemann P., Demartines N., Bouzourene H., Tempia A., Halkic N (2013), "Long-term Outcome after Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma Larger than 10 cm" World Journal of Surgery, 37(2), 452-458 14 Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M., Saitoh S., Someya T., Hosaka T., Suzuki Y., Suzuki F., Tsubota A., Akuta N., Kumada H (2003), "Significance of multicentric cancer recurrence after potentially curative ablation of hepatocellular carcinoma: a longterm cohort study of 892 patients with viral cirrhosis" Journal of Gastroenterology, 38(9), 865-876 15 Kelvin N K., Vauthey J N., Pawlik T M., Lauwers G Y., Regimbeau J M., Belghiti J., Ikai I., Yamaoka Y., Curley S., Nagorney D., Ng I., Fan S., Poon R (2005), "Is Hepatic Resection for Large or Multinodular Hepatocellular Carcinoma Justified? Results From a Multi-Institutional Database" Annals of Surgical Oncology, 12(5), 364-373 16 Lee H., Choi G., Kang D., Han K.-H., Ahn S., Kim D., Park J., Kim S., Choi J (2014), "Impact of Spontaneous Hepatocellular Carcinoma Rupture on Recurrence Pattern and Long-term Surgical Outcomes after Partial Hepatectomy" World Journal of Surgery, 38(8), 2070-2078 17 Lee S G., Hwang S (2005), "How I it: assessment of hepatic functional reserve for indication of hepatic resection" Journal of Hepato-BiliaryPancreatic Surgery, 12(1), 38-43 18 Lin C T., Hsu K F., Chen T W., Yu J C., Chan D C., Yu C Y., Hsieh T Y., Fan H L., Kuo S M., Chung K P., Hsieh C B (2010), "Comparing Hepatic Resection and Transarterial Chemoembolization for Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Stage B Hepatocellular Carcinoma: Change for Treatment of Choice?" World Journal of Surgery, 34(9), 2155-2161 Footer Page 93 of 166 Header Page 94 of 166 19 Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S., Massault P P., Sauvanet A., Farges O (2000), "Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection1" Journal of the American College of Surgeons, 191(1), 38-46 20 Belghiti J., Panis Y., Farges O., Benhamou J P., Fekete F (1991), "Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis" Annals of Surgery, 214(2), 114-117 21 Bolondi L (2003), "Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis" Journal of Hepatology, 39(6), 1076-1084 22 Bruix J., Morris S (2011), "Management of hepatocellular carcinoma: An update" Hepatology, 53(3), 1020–1022 23 Bruix J., Sherman M (2005), "Management of hepatocellular carcinoma" Hepatology, 42(5), 1208-1236 24 Capussotti L., Muratore A., Massucco P., Ferrero A., Polastri R., Bouzari H (2004), "Major liver resections for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: Early and long-term outcomes" Liver Transplantation, 10(S2), S64-S68 25 Chen J., Huang K., Wu J., Zhu H., Shi Y., Wang Y., Zhao G (2011), "Survival After Anatomic Resection Versus Nonanatomic Resection for Hepatocellular Carcinoma: A Meta-Analysis" Digestive Diseases and Sciences, 56(6), 1626-1633 26 Chen M., Hwang T., Jeng L., Wang C., Jan Y., Chen S (1994), "Postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma: Two hundred five consecutive patients who underwent hepatic resection in 15 years" Archives of Surgery, 129(7), 738-742 27 Chen X P., Qiu F Z., Z.D W., Zhang B X (2006), "Hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma in 634 cases." World Journal of Gastroenterology : WJG, 12(29), 4652-4655 Footer Page 94 of 166 Header Page 95 of 166 28 Cheng C H., Yu M., Wu T., Lee C., Chan K., Chou H., Lee W (2012), "Surgical resection of centrally located large hepatocellular carcinoma." Chang Gung Med J , 35(2), 178-191 29 Delis S G., Bakoyiannis A., Tassopoulos N (2009), "Hepatic resection for large hepatocellular carcinoma in the era of UCSF criteria" HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 11(7), 551-558 30 Dindo D., Demartines N., Clavien P A (2004), "Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey" Annals of Surgery, 240(2), 205-213 31 Ercolani G., Grazi G L., Ravaioli M., Del Gaudio M., Gardini A., Cescon M., Varotti G., Cetta F., Cavallari A (2003), "Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis: Univariate and Multivariate Analysis of Risk Factors for Intrahepatic Recurrence" Annals of Surgery, 237(4), 536-543 32 Fan S T., Lo C M., Liu C L., Lam C M., Yuen W K., Yeung C., Wong J (1999), "Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths 229(3), 322–330." Annals of Surgery, 229(3), 322–330 33 Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D M., Forman D., Bray F (2014), "Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012" International Journal of Cancer, 136(5), E359-E386 34 Figueras J., Ibañez L., Ramos E., Jaurrieta E., Ortiz de Urbina J., Pardo F., Mir J., Loinaz C., Herrera L., López Cillero P., Santoyo J (2001), "Selection criteria for liver transplantation in early-stage hepatocellular carcinoma with cirrhosis: results of a multicenter study" Liver Transpl., 7(10), 877-883 35 França A V., Elias Junior J., Lima B L., Martinelli A L., Carrilho F J (2004), "Diagnosis, staging and treatment of hepatocellular carcinoma" Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 37, 1689-1705 36 Fuster J., García Valdecasas J C., Grande L., Tabet J., Bruix J., Anglada T., Taurá P., Lacy A M., González X., Vilana R., Bru C., Solé M., Visa J Footer Page 95 of 166 Header Page 96 of 166 (1996), "Hepatocellular carcinoma and cirrhosis Results of surgical treatment in a European series" Annals of Surgery, 223(3), 297-302 37 Gotohda N., Ishii H., Konishi M., Nakagohri T., Takahashi S., Furuse J., Yoshino M., Kinoshita T (2006), "Selection criteria for reduction hepatectomy in multiple advanced hepatocellular carcinoma" Anticancer Res, 26(6C), 46714674 38 Han D H., Choi G H., Kim K S., Choi J S., Park Y N., Kim S U., Park J Y., Ahn S H., Han K.-H (2013), "Prognostic significance of the worst grade in hepatocellular carcinoma with heterogeneous histologic grades of differentiation" Journal of Gastroenterology and Hepatology, 28(8), 1384-1390 39 Hasegawa K., Kokudo N., Imamura H (2005), "Prognostic Impact of Anatomic Resection for Hepatocellular Carcinoma" Annals of Surgery, 242(2), 252-259 40 Hasegawa K., Norihiro K., Masatoshi M (2009) Liver Resection In Hepatocellular Carcinoma - A Practice Approach (pp 134-145) Bandar Al Knawy, K Rajender Reddy, Luigi Bolondi, Informa UK Ltd, London 41 Huang Y., Wu J., Chau G., Lui W., King K., Chiang J., Yen S., Sheng WY, Hou MC, Lu CL (1999), "Supportive treatment, resection and transcatheter arterial chemoembolization in resectable hepatocellular carcinoma: an analysis of survival in 419 patients." Eur J Gastroenterol Hepatol., 11(3), 315-321 42 Imamura H., Seyama Y., Kokudo N., et al (2003), "One thousand fiftysix hepatectomies without mortality in years" Archives of Surgery, 138(11), 1198-1206 43 Jin S., Fu Q., Wuyun G., Wuyun T (2013), "Management of posthepatectomy complications" World Journal of Gastroenterology : WJG, 19(44), 7983-7991 44 Katz S C., Shia J., Liau K., Gonen M (2009), "Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma." Ann Surg, 249(4), 617-623 Footer Page 96 of 166 Header Page 97 of 166 45 Keun S A., Koo J K (2014), "Hepatic resection and prognosis for patients with single hepatocellular carcinoma larger than cm " IHBPA 2014 46 Kim J M., Kwon C H D., Joh J W., Park J B., Ko J S., Lee J H., Kim S J., Park C K (2013), "The effect of alkaline phosphatase and intrahepatic metastases in large hepatocellular carcinoma" World Journal of Surgical Oncology, 11, 40-40 47 Kojiro M (2006), "Advanced hepatocellular carcinoma" Pathology of hepatocellular carcinoma, 77-93 48 Kudo (2015), "Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma Differ between Japan, United States, and Europe" Liver Cancer 2015, 4, 85–95 49 Kudo M., Izumi N., Kokudo N., Matsui O., Sakamoto M., Nakashima O., Kojiro M., Makuuchi M (2011), "Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines Proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 Updated Version" Digestive Diseases, 29(3), 339-364 50 Lammer J., Malagari K., Vogl T., Pilleul F., Denys A., Watkinson A., Pitton M., Sergent G., Pfammatter T., Terraz S., Benhamou Y., Avajon Y., Gruenberger T., Pomoni M., Langenberger H., Schuchmann M., Dumortier J., Mueller C., Chevallier P., Lencioni R (2010), "Prospective Randomized Study of Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Results of the PRECISION V Study" CardioVascular and Interventional Radiology, 33(1), 41-52 51 Liau K H., Ruo L., Shia J., Padela A., Gonen M., Jarnagin W R., Fong Y., D'Angelica M I., Blumgart L H., DeMatteo R P (2005), "Outcome of partial hepatectomy for large (> 10 cm) hepatocellular carcinoma" Cancer, 104(9), 19481955 52 Llovet J M., Bruix J (2003), "Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival" Hepatology, 37(2), 429-442 Footer Page 97 of 166 Header Page 98 of 166 53 Llovet J M., Real M I., Montaña X., Planas R., Coll S A J., Ayuso C (2002), "Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial." Lancet, 359(9319), 1734-1739 54 Lo C M., Ngan H., Tso W K., Liu C L., Lam C M., Poon R T P., Fan S T., Wong J (2002), "Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma" Hepatology, 35(5), 1164-1171 55 Ma W L., Lai H C., Yeh S., Cai X., Chang C (2014), "Androgen receptor roles in hepatocellular carcinoma, cirrhosis, and hepatitis" Endocrinerelated cancer, 21(3), R165-R182 56 Makuuchi M., Kokudo N (2006 ), "Clinical practice guidelines for hepatocellular carcinoma: the first evidence based guidelines from Japan" World Journal of Gastroenterology, 12(5), 828–829 57 Makuuchi M., Sano K (2004), "The surgical approach to HCC: Our progress and results in Japan" Liver Transplantation, 10(S2), S46-S52 58 Marelli L., Stigliano R., Triantos C., Senzolo M., Cholongitas E., Davies N., Tibballs J., Meyer T., Patch D., Burroughs A (2007), "Transarterial Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Which Technique Is More Effective? A Systematic Review of Cohort and Randomized Studies" CardioVascular and Interventional Radiology, 30(1), 6-25 59 Masaki K., Yoichi M., Takamichi S., Yasuo K (2007), "Risk Factors for Different Patterns of Recurrence after Resection of Hepatocellular Carcinoma" ANTICANCER RESEARCH 27, 2809-2816 60 Nakashima Y., Nakashima O., Tanaka M., Okuda K., Nakashima M., Kojiro M (2003), "Portal vein invasion and intrahepatic micrometastasis in small hepatocellular carcinoma by gross type" Hepatology Research, 26(2), 142-147 61 Nanashima A., Sumida Y., Abo T., Nagasaki T., S T., Fukuoka H T H., Hidaka S, Tanaka K, Sawai T, Yasutake T, Nagayasu T (2008), "Comparison of Footer Page 98 of 166 Header Page 99 of 166 survival between anatomic and non-anatomic liver resection in patients with hepatocellular carcinoma: significance of surgical margin in non-anatomic resection." Acta Chir Belg, 108(5), 532-537 62 Nathan H., Pawlik T M (2010), "Staging of hepatocellular carcinoma" Hepatocellular Carcinoma Targeted therapy and Multidisciplinary care 71-78 63 Okada S., Shimada K., Yamamoto J (1994), "Predictive factors for postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma" Gastroenterology, 106(6), 1618-1624 64 Oken M M., Creech R H., Tormey D C., Horton J., Davis T E., McFadden E T., Carbone P P (1982), "Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group" Am J Clin Oncol, 5, 649-655 65 Omata M., Lesmana L A., Tateishi R., Chen P.-J., Lin S.-M., Yoshida H., Sarin S K (2010), " Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma" Hepatology International, 4(2), 439–474 66 Ouchi K., Matsubara S., Fukuhara K., Tominaga T., Matsuno S (1993), "Recurrence of hepatocellular carcinoma in the liver remnant after hepatic resection" Am J Surg, 166(3), 270-273 67 Pawlik T M., Delman K A., Vauthey J N., Nagorney D M., Ng I O L., Ikai I., Yamaoka Y., Belghiti J., Lauwers G Y., Poon R T., Abdalla E K (2005), "Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: Implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma" Liver Transplantation, 11(9), 1086-1092 68 Pawlik T M., Poon R T., Abdalla E K., et al (2005), "Critical appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large hepatocellular carcinoma" Archives of Surgery, 140(5), 450-458 69 Poon T P., Ronnie, Fan S T., Wong J (2000), "Risk Factors, Prevention, and Management of Postoperative Recurrence After Resection of Hepatocellular Carcinoma" Annals of Surgery, 232(1), 10-24 Footer Page 99 of 166 Header Page 100 of 166 70 Portolani N., Coniglio A., Ghidoni S., Giovanelli M., Benetti A., Tiberio G A M., Giulini S M (2006), "Early and Late Recurrence After Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma: Prognostic and Therapeutic Implications" Annals of Surgery, 243(2), 229-235 71 Raoul J L., Sangro B., Forner A., Mazzaferro V., Piscaglia F., Bolondi L., Lencioni R (2011), "Evolving strategies for the management of intermediatestage hepatocellular carcinoma: Available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization" Cancer Treatment Reviews, 37(3), 212-220 72 Shen B Y., Li H., Regimbeau J M., Belghiti J (2002), "Recurrence after resection of hepatocellular carcinoma" Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 1(3), 401-405 73 Tanaka K., Shimada H., Matsumoto C., Matsuo K., Nagano Y., Endo I., Togo S (2008), "Anatomic versus limited nonanatomic resection for solitary hepatocellular carcinoma" Surgery, 143(5), 607-615 74 Tanaka S., Noguchi N., Ochiai T., Kudo A., Nakamura N., Ito K., Kawamura T., Teramoto K., Arii S (2007), "Outcomes and Recurrence of Initially Resectable Hepatocellular Carcinoma Meeting Milan Criteria: Rationale for Partial Hepatectomy as First Strategy" Journal of the American College of Surgeons, 204(1), 1-6 75 Tang Y., Wen T., Chen X (2012), "Resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review." Hepatogastroenterology, 59(117), 1393-1397 76 Torzilli G., Donadon M., Marconi M., et al (2008), "Hepatectomy for stage b and stage c hepatocellular carcinoma in the barcelona clinic liver cancer classification: Results of a prospective analysis" Archives of Surgery, 143(11), 1082-1090 77 Torzilli G., Makuuchi M., Inoue K., et al (1999), "No-mortality liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: Is there Footer Page 100 of 166 Header Page 101 of 166 a way? a prospective analysis of our approach" Archives of Surgery, 134(9), 984992 78 Veltchev L M (2009), "Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and hemoperitoneummanagement and long term survival" Journal of IMAB - Annual Proceeding, 79 Yamamoto J., Kosuge T., Makuuchi M (1994), "Perioperative blood transfusion promotes recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy" Surgery, 115(3), 303-309 80 Yamanaka N., Okamoto E., Toyosaka A., Mitunobu M (1990), "Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinomas A univariate and multivariate analysis." Cancer, 65(5), 1104-1110 81 Zhong J H., Xiang B D., Gong W F (2013), "Comparison of LongTerm Survival of Patients with BCLC Stage B Hepatocellular Carcinoma after Liver Resection or Transarterial Chemoembolization" Avila MA, ed PLoS ONE, 8(7), e68193 82 Zhu Q., Li J., Yan J J., Huang L., Wu M C., Yan Y Q (2012), "Predictors and clinical outcomes for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma" World Journal of Gastroenterology : WJG, 18(48), 7302-7307 83 Ziparo V., Balducci G., Lucandri G., Mercantini P., Di Giacomo G., Fernandes E (2002), "Indications and results of resection for hepatocellular carcinoma" European Journal of Surgical Oncology, 28(7), 723-728 84 Mok K T., Wang B W., Lo G H., Liang H L., Liu S I., Chou N H., Tsai C C., Chen I S., Yeh M H., Chen Y C (2003), "Multimodality management of hepatocellular carcinoma larger than 10 cm" Journal of the American College of Surgeons, 197(5), 730-738 Footer Page 101 of 166 ... điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác định tỉ lệ tái phát tỉ lệ sống sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác định số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG. .. Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Footer Page of 166 Header Page of 166 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều. .. BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN CM Hiện nay, phẫu thuật cắt gan đạt nhiều bước tiến giới, nhiên, kết mà phẫu thuật đem lại hạn chế tai biến biến chứng sau điều trị Các tai biến thường gặp phẫu thuật: