BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGHÀNH: TCQLD MS: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: DSCKII Trần Minh Tuệ Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hoàn thành luận án nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình quý thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến TS Đỗ Xuân Thắng DSCKII Trần Minh Tuệ dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để hoàn thành luận án tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ môn Quản lý kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để học tập hoàn thành tốt chương trình học tập Đồng thời, xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài kế toán, anh chị em khoa Dược – bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian trình thu thập số liệu để viết luận án Mặc dù có nhiều cố gắng hoàn thành luận án tất nhiệt tình lực mình, nhiên tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp quý báu quý thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016 Học viên Lê Thị Mỹ Hạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan kê đơn thuốc bệnh viện 1.1.1 Kê đơn chu trình sử dụng thuốc yếu tố ảnh hưởng 1.1.2 Quy trình định thuốc 1.2 Các số đánh giá sử dụng thuốc 1.3 Thực trạng kê đơn 11 1.3.1 Trên giới 11 1.3.2 Tại Việt Nam 12 1.4 Khái quát bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An 15 1.4.1 Vài nét bệnh viện 15 1.4.2 Vài nét khoa dược 17 1.4.3 Mô hình bệnh tật năm 2015 bệnh viện 18 1.5 Tính thiết yếu đề tài 19 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 20 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Các số biến số nghiên cứu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 33 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 34 2.3 Nội dung nghiên cứu: 35 2.3.1 Phân tích việc thực quy định hành theo thông tư 23/2011/TT-BYT 35 2.3.2 Phân tích số số sử dụng thuốc điều trị nội trú 35 2.4 Thu thập số liệu: 36 2.5 Xử lý số liệu: 36 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Phân tích việc thực quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TTBYT 38 3.2 Phân tích hồ sơ bệnh án theo số số sử dụng thuốc 40 3.2.1 Một số số chung theo quy định TT21/2013/TT-BYT 40 3.2.2 Một số số phân tích kháng sinh 44 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 53 4.1 Phân tích việc thực quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT 53 4.2 Phân tích số số sử dụng thuốc 55 4.2.1 Một số số chung 55 4.2.2 Một số số kháng sinh 57 4.3 Hạn chế đề tài 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 KẾT LUẬN 63 1.1 Phân tích quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT 63 1.2 Phân tích hồ sơ bệnh án theo số số sử dụng thuốc 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT CHỮ, KÝ HIỆU CHÚ THÍCH ABC Activity – Based – Costing (phân tích hoạt động dựa giá trị tiêu thụ) BA Bệnh án BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiểm y tế Defined Daily Dose DDD Liều xác định hàng ngày (của thuốc) Defined Daily Dose per 100 bed-day DDD/100 BD DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu TT 10 HNĐKNA 11 HSBA 12 KS 13 KSĐ 14 SL 15 VEN Vital- Essental- Non essental 16 WHO World Health Organization Liều xác định tác dụng 100 ngày giường Thông tư Hữu nghị đa khoa Nghệ An Hồ sơ bệnh án Kháng sinh Kháng sinh đồ Số lượng DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật điều trị nội trú Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2015 18 Bảng 3.1.Tỷ lệ thực quy định cách ghi định thuốc 38 Bảng 3.2.Tỷ lệ thực quy định đánh số ngày dùng 39 Bảng 3.3 Tỷ lệ thuốc sử dụng thuộc DMTBV, DMTTY 40 Bảng 3.4 Thời gian nằm viện trung bình 40 Bảng 3.5 Chi phí thuốc cho đợt điều trị 41 Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh án có định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin 42 Bảng 3.7 Số thuốc trung bình cho người bệnh ngày 42 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 43 Bảng 3.9 Mức độ tương tác kháng sinh phối hợp 43 Bảng 3.10 Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trình điều trị 44 Bảng 3.11 Khảo sát thay đổi định thuốc trình điều trị 44 Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh bệnh án 44 Bảng 3.13 Tỷ lệ loại phối hợp kháng sinh thường gặp 45 Bảng 3.14 Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh trình điều trị 46 Bảng 3.15 Đường dùng kháng sinh HSBA 46 Bảng 3.16 Đường dùng số kháng sinh sinh khả dụng đường uống cao 47 Bảng 3.17 Sự thay đổi đường dùng kháng sinh điều trị 47 Bảng 3.18 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 48 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh án làm kháng sinh đồ mẫu nguyên cứu 48 Bảng 3.20 Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ 49 Bảng 3.21 Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài 49 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh án có định kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng 50 Bảng 3.23 Đánh giá khoảng cách đưa liều số kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh án nghiên cứu 51 Bảng 3.24 Đánh giá liều dùng kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng sử dụng bệnh án nghiên cứu 51 Bảng 3.25 Liều DDD/100 ngày – giường kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện 52 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc Hình 1.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện 16 Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống kho khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An 17 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình xử lý số liệu 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc bất hợp lý thiếu hiệu vấn đề bất cập nhiều quốc gia Đây nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ uy tín sở khám chữa bệnh [23] Tổ chức y tế giới WHO khuyến cáo thực trạng kê đơn đáng lo ngại toàn cầu: 30-60% bệnh nhân sở khám chữa bệnh có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 50% bệnh nhân kê thuốc tiêm sở y tế có tới 90% trường hợp không cần thiết Thực trạng tạo khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý[26] Tại Việt Nam, tình hình kê đơn tương tự Theo báo cáo BHXH Việt Nam, giá trị tiêu thụ thuốc chiếm khoảng 64% cấu chi phí khám, chữa bệnh BHYT, phần lớn số tiền bị lãng phí sử dụng thuốc không hợp lý hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả[27] Do đó, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ngày có tầm quan trọng đặc biệt cần phải giám sát quản lý chặt chẽ Bộ Y tế có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc bao gồm việc ban hành chế tài quản lý Trong năm gần đây, nhiều văn quy định việc quản lý sử dụng thuốc đời, có ảnh hưởng trực tiếp đến sở khám chữa bệnh như: thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định hoạt động Hội đồng thuốc điều trị, thông tư 23/2011/TTBYT ngày 10 tháng năm 2011 hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh,… Đây tảng quan trọng để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc [2], [3] Bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với quy mô 1000 thực kê 1500 giường bệnh Chiến lược phát cũ kháng sinh mới, đắt tiền Chính vậy, giải pháp tốt nhằm giảm đề kháng kéo dài tuổi thọ kháng sinh phải có chiến lược sử dụng kháng sinh hiệu chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện, số sử dụng thuốc, số kháng sinh chiếm phần lớn Nhóm thuốc kháng sinh sử dụng bệnh viện HNĐK Nghệ An chiếm gần 70% với giá trị sử dụng cao nhóm thuốc (78.06% so với tổng chi phí thuốc) Kết thấp so với báo cáo Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009 74.9% (đối với tuyến tỉnh) nghiên cứu bệnh viện phụ sản Hà nội năm 2014 89.75% Tuy nhiên xét giá trị tiêu thụ nhóm cao nhiều so với báo cáo Cục quản lý khám chữa bệnh 38.1%, Bệnh viện trung ương Quảng Nam năm 2013 51.77%[10],[27] [12] Điều cho thấy cần phải kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh bệnh viện cân nhắc đến yếu tố kinh tế lựa chọn biệt dược điều trị Trong số bệnh án sử dụng kháng sinh trung bình số kháng sinh hồ sơ bệnh án 1,48 Chỉ số phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh WHO đơn kê không thuốc Nhìn chung tỉ lệ kê đơn kháng sinh cao 43.75% thấp báo cáo cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009 bệnh viện tuyến tỉnh 48% [27]và thấp bệnh viện C Thái Nguyên 63.89%[5] Tỷ lệ bệnh án định kháng sinh 17.25%, cho kháng sinh 5.25% Có trường hợp đinh kháng sinh bệnh án, trường hợp nặng, nằm khoa tích cực chống độc phải thay đổi phối hợp nhiều kháng sinh 58 Khảo sát nhóm kháng sinh thường phối hợp cho thấy bác sĩ thường ưu tiên phối hợp cephalosporin quinolon, tỷ lệ cặp kháng sinh chiếm 14.75% Đây phối hợp thường khuyến cáo phác đồ điều trị Khảo sát số phác đồ kháng sinh trình điều trị để thể thay đổi kháng sinh trình điều trị, lần thay đổi kháng sinh có nghĩa sử dụng phác đồ khác Theo kết cho thấy tỷ lệ định phác đồ chiếm 71% với 194 BA, điều có nghĩa 71% bệnh nhân không thay đổi kháng sinh đợt điều trị Có 20.3% bệnh án thay lần khác sinh (2 phác đồ), gần 6% bệnh án thay lần kháng sinh (3 phác đồ) 2% số bệnh nhân thay lần kháng sinh So với kết nghiên cứu bệnh viện TW Quảng Nam, tỷ lệ bệnh án không thay đổi kháng sinh trình điều trị thấp 87 % tỷ lệ bệnh án thay đổi kháng sinh lần lần cao (12,25% 0,75%) [12] Đây hệ tất yếu việc chưa lưu ý đến làm kháng sinh đồ mà điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng thói quen bác sĩ Kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 79.7% cao nhiều so với bệnh viện C Thái nguyên 37.7%[5] Một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao nhiên lại không lựa chọn sử dụng đường uống nhiều Metronidazol có tỷ lệ đường uống 2.38%, Ciprofloxacin 5%, kháng sinh Moxifloxacin 0% Đây dấu hiệu cho thấy có tượng lạm dụng kháng sinh tiêm điều trị Nguyên nhân bác sĩ chưa quan tâm đến vấn đề sinh khả dụng thuốc cân nhắc đến tính an toàn điều trị tâm lý thích dùng thuốc tiêm bệnh nhân Đối với kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao hiệu điều trị tương đương với sử dụng đường tiêm Chính vậy, đơn vị thông tin thuốc cần cập nhật kiến thức vấn đề để bác sĩ lựa chọn đường dùng thuốc hợp lý, đảm bảo hiệu điều trị giảm rủi ro sai sót việc tiêm truyền, an toàn kinh tế cho bệnh 59 nhân Mặt khác điều phù hợp với quy định hướng dẫn sử dụng thuốc Bộ Y tế, đường tiêm dùng người bệnh không uống thuốc sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị với thuốc dùng đường tiêm Một vấn đề đường dùng kháng sinh thay đổi đường dùng kháng sinh trình điều trị, theo thống kê có thay đổi đường dùng kháng sinh điều trị, chuyển từ đường uống sang đường tiêm có tỷ lệ 2.58% có 1.48% trường hợp có chuyển từ đường tiêm sang đường uống Trong định 772/QĐ-BYT ban hành ngày tháng năm 2016 hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện đưa số có ý nghĩa quan trọng việc điều trị lên thang xuống thang trường hợp định nhiên bệnh viện HNĐK Nghệ An bác sĩ chưa thực quan tâm Về thời gian điều trị, So với số ngày điều trị trung bình (8.86) số ngày điều trị kháng sinh trung bình không lệch nhiều 7.31 ngày, nhiên phân theo khoảng thời gian thấy có chênh lệch tăng lên theo số ngày điều trị: độ dài đợt điều trị bệnh nhân 10 ngày (trung bình 15.06) số ngày điều trị kháng sinh trung bình 12.17 Điều thể dè dặt bác sĩ việc định điều trị kháng sinh kéo dài Khảo sát số tỷ lệ định kháng sinh đồ, theo thông tư số 40/2014/TT-BYT hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược ban hành ngày 17/11/ 2014 đề cập việc lựa chọn kháng sinh dấu (*) kháng sinh sử dụng thuốc khác nhóm điều trị hiệu phải hội chẩn hay làm kháng sinh đồ trước sử dụng 60 có 3% (8/271) bệnh án có định làm kháng sinh đồ Các bệnh án định làm KSĐ có thay đổi kháng sinh sử dụng 1/2 số BA kê nhiều kháng sinh (>3KS), mặt khác ngày điều trị trung bình bệnh án dài, trung bình 15.1 ngày (đều >10), bệnh án sử dụng >3 KS, ngày điều trị kéo dài hơn, trung bình 18.8 ngày Các khoa thường chỉ định làm kháng sinh đồ khoa tích cực chống độc, khoa bệnh nhiệt đới khoa hô hấp dị ứng, tỷ lệ làm KSĐ bệnh viện HNĐK Nghệ An thấp bệnh viện trung ương 108 20% bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam 25.75%[13], [12] Đề tài thực khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài, kết có 18 BA có đợt điều trị từ 20-30 ngày, số có 10 BA có định kháng sinh, có BA có đổi KS có bệnh án có làm kháng sinh đồ Với BA điều trị >30 ngày, có BA trường hợp có thuốc kháng sinh số ngày điều trị kháng sinh dài trường hợp có định làm kháng sinh đồ Như bệnh viện chưa thực tận dụng, phát huy kết cận lâm sàng để nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm Điều dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc, giảm hiệu điều trị viện cần tăng cường mối quan hệ lâm sàng- cận lâm sàng nữa, làm tốt công tác xét nghiệm, nuôi cấy, làm kháng sinh đồ để thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tỉ lệ kháng thuốc giá trị tiêu thụ, thời gian điều trị cho bệnh nhân Đối với kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng khác kháng sinh cần phê duyệt chiếm 11.8% tổng số bệnh án có kháng sinh Trong nhóm Forfomycin có tỷ lệ cao 8.5%, nhóm meropenem có trường hợp định (1.1%), hai nhóm imipenem ertapenem sử dụng với tỷ lệ gần ngang 1.8% 1.1% Kháng sinh Itraconazol dạng tiêm danh mục thuốc bệnh viện, kháng sinh Colistin bệnh án định Về mức liều DDD/100 BD, forfomycin cao 4.21 DDD, tức 100 bệnh nhân có khoảng 61 bệnh nhân điều trị forfomycin ngày Tiếp đến Meropenem 1.07 DDD, Imipenem 0.83 DDD, Ertapenem Colistin có DDD thấp 0.09 0.04 Như tổng mức DDD/100 BD kháng sinh bệnh viện HNĐK Nghệ An 6.25 , theo báo cáo Nguyễn Văn Kính năm 2010 mức liều DDD imipenem 22.58, meropenem 7.8[14] Mặt khác dựa vào khuyến cáo Dược thư quốc gia Antibiotic Essentials để khảo sát khoảng cách đưa liều liều dùng lần 100% bệnh án định theo khuyến cáo Điều thấy bệnh viện HNĐK Nghệ An kiểm soát chặt chẽ kháng sinh 4.3 Hạn chế đề tài Mặt hạn chế đề tài có số số không khảo sát chưa có phương pháp thích hợp để tiến hành khảo sát như: số yêu cầu vể thuốc định cho người bệnh; Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị (tại bệnh viện chưa xây dựng phác đồ điều trị chuẩn); Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe (không tiến hành khảo sát đánh giá người bệnh); Số thuốc trung bình cho người bệnh ngày; Số kháng sinh trung bình cho người bệnh ngày; Số thuốc tiêm trung bình cho người bệnh ngày (chưa có cách thức để khảo sát phù hợp với thực tế); Tỷ lệ phần trăm người bệnh giảm đau sau phẫu thuật hợp lý; Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh kê phù hợp với hướng dẫn; Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật định kháng sinh dự phòng; Tỷ lệ phần trăm người bệnh phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý (tại bệnh viện thường sủ dụng kháng sinh kéo dài từ trước tiến hành phẫu thuật, chưa theo phác đồ đồ dự phòng); Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu bệnh lý phản ứng có hại thuốc phòng tránh; Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong phản ứng có hại thuốc phòng tránh (việc báo cáo phản ứng có hại thuôc nhiều hạn chế) 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1.1 Phân tích quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT 100% bệnh án ghi thời gian định thuốc quy định, trường hợp cho thuốc gộp ngày Tất bệnh án có khai thác đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc Tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa bệnh nhân 98.5%, Tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh 67.75% Có 98.74% bệnh án ghi rõ lý do, diễn biến lâm sàng bệnh thay thuốc, thêm thuốc Tỷ lệ bệnh án ghi định thuốc theo trình tự đường dùng đạt 96.75% thực quy định ghi rõ đường dùng định thuốc 95.5% Tỷ lệ ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng 92.75% Tỷ lệ bệnh án ghi quy chế liều dùng thuốc gây nghiện, Hướng tâm thần chưa cao, đạt tỷ lệ 71.31% Quy chế ghi đầy đủ liều dùng lần liều dùng 24h đạt 64% ghi rõ thời điểm dùng thuốc kháng sinh, thuốc huyết áp, thuốc hướng tâm thần, corticoid 46.75% Tỷ lệ thực đánh số ngày dùng thuốc thuốc có quy định corticoid 78.26%, nhóm hướng tâm thần nhóm thuốc gây nghiện 81.03 92.54% Tỷ lệ nhóm kháng sinh 79.7% 1.2 Phân tích hồ sơ bệnh án theo số số sử dụng thuốc Danh mục thuốc nội trú bệnh viện có 386, thuốc có danh mục bệnh viện chiếm 99.48%, thuốc có danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI chiếm tỷ lệ 65.98%, thuốc không nằm danh mục thuốc thiết yếu đa phần thuốc đông dược, thuốc mang tính chất hỗ trợ số thuốc điều trị huyết áp dạng phối hợp 63 Số ngày điều trị trung bình 8.86 ngày, chi phí điều trị trung bình 4,676,813 VNĐ, giá trị trung bình thuốc gần 1,762,059 triệu, tỷ lệ chi phí cho thuốc chiếm 37.68% Có 91.3% BA có định thuốc tiêm, chiếm 95.25% giá trị tiêu thụ Nhóm Vitamin có tỷ lệ gần 5% giá trị tiêu thụ chiếm 6.83% BA định kháng sinh (67.75%) , chiếm tỷ lệ cao 78.06% so với tổng chi phí thuốc 50 bệnh án có xảy tương tác thuốc định chiếm 12.5% Trong số tỷ lệ tương tác thuốc mức độ mức độ nặng có tỷ lệ 26% Có 347 BA có thay đổi thuốc so với ngày điều trị đợt điều trị chiếm 86.75%, có 53 BA (13.25%) giữ nguyên phác đồ điều trị ban đầu Số lượt thay đổi thuốc trung bình 3.9 lượt số thuốc thay đổi trung bình 5.1 thuốc Trung bình bệnh nhân điều trị 1,48 kháng sinh Trong tỉ lệ kê đơn kháng sinh cao 43.75%, định kháng sinh chiếm 1.5% Nhóm kháng sinh thường phối hợp cephalosporin quinolon (14.75%) Trên 71% bệnh nhân không thay đổi kháng sinh đợt điều trị BA có kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 79.7%, đường uống có 15.5% Một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao định Metronidazol (2.38%) Ciprofloxacin 5%, Moxifloxacin (0%) Ít có thay đổi đường dùng kháng sinh điều trị, chuyển từ đường uống sang đường tiêm có tỷ lệ 2.58% có 1.48% trường hợp có chuyển từ đường tiêm sang đường uống Số ngày điều trị kháng sinh trung bình 8.5 ngày Tỷ lệ bệnh án có làm kháng sinh đồ BA, chiếm 2.95% Các bệnh án định làm 64 KSĐ có thay đổi kháng sinh sử dụng 1/2 số BA kê nhiều kháng sinh (>3KS), ngày điều trị trung bình bệnh án dài, trung bình 15.1 ngày Trên 71% bệnh nhân không thay đổi kháng sinh đợt điều trị Có 20.3% bệnh án thay lần khác sinh (2 phác đồ), gần 6% bệnh án thay lần kháng sinh (3 phác đồ) 2% số bệnh nhân thay lần kháng sinh Tỷ lệ sử dụng khác kháng sinh cần phê duyệt chiếm 11.8% tổng số bệnh án có kháng sinh Trong nhóm Forfomycin có tỷ lệ cao 8.5%, nhóm meropenem có trường hợp định (1.1%), hai nhóm imipenem ertapenem sử dụng với tỷ lệ gần ngang 1.8% 1.1% Về mức liều DDD/100 BD, forfomycin cao 4.21 DDD, tiếp đến Meropenem 1.07 DDD, Imipenem 0.83 DDD, Ertapenem Colistin có DDD thấp 0.09 0.04 KIẾN NGHỊ - Tối ưu hóa cấu thuốc bệnh viện, lựa chọn danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện Cần tiến hành phân tích ABC/VEN năm để rà soát, đánh giá thuốc sử dụng chưa hợp lý, lãng phí, từ dừng hạn chế sử dụng thuốc nhóm A/N, thuốc hỗ trợ để tiết kiệm chi phí - Bác sĩ cần trọng thực quy định hành kê đơn đặc biệt quy định ghi liều dùng, thời điểm dùng, quy chế ghi thuốc gây nghiện hướng thần tránh tình trạng sai sót - Bệnh viện cần có quản lý phù hợp việc kê đơn, lựa chọn đường dùng thuốc hợp lý, tránh lạm dụng thuốc tiêm, đặc biệt thuốc sinh khả dụng đường uống đạt >80% (Ciprofloxacin, Metrodinazol, Moxifloxacin, 65 Levofoxacin…) nên đánh giá lựa chọn đường uống từ ban đầu bệnh nhân có thê uống lựa chọn liệu pháp tiếp nối (Sử dụng đường tiêm trước sau chuyển sang đường uống tình trạng bệnh nhân có cải thiện) - Tăng cường tập huấn nâng cao chất lượng kê đơn sử dụng kháng sinh Bác sĩ cần thực kháng sinh đồ định kháng sinh điều trị nội trú, đặc biệt kháng sinh dấu (*) Đây phương pháp tốt hỗ trợ cho việc định thuốc bác sĩ lâm sàng, rút ngắn thời gian điều trị - Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn bệnh viện, xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với tình hình bệnh viện để làm sở cho việc định thuốc, cho việc xây dựng danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, làm cho hoạt động dược lâm sàng bệnh viện - Thành lập tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh, xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh chương trình quản lý kháng sinh - Tăng cường công tác dược lâm sàng thông tin thuốc Đơn vị thông tin thuốc hoạt động mạnh việc khai thác cập nhật thông tin sử dụng thuốc 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO A TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2011), "Pháp chế Dược", pp 11-13 Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/ TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc sở khám chữa bệnh, Hà Nội Bộ Y tế (2011), Thông tư số 21/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc sở có giường bệnh, Hà Nội Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị, pp 15-17 Hoàng Thị Kim Dung (2014), Phân tích thực trạng định thuốc bệnh viện C Thái Nguyên, Đại học dược Hà Nội, luận văn thạc sĩ, pp 24-30 NguyễnThị Hoàng Hoa (2014), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện phụ sản Hải Phòng năm 2011, Đại học Dược Hà Nội, luận án chuyên khoa II, pp 45-50 Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động Hội đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số số bệnh việ đa khoa, Đại học Dược Hà nội, Luận án tiến sĩ dược học, pp 15-17 Lương Ngọc Khuê (2011), "Thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương", Y học thực hành, 755, pp 3-5 Bùi Thi Cẩm Nhung (2014), Nghiên cứu hoạt động giám sát sử dụng thuốc bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012, Đại học Dược Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ, pp 45-48 10 Ngô Thị Phương Thúy (2014), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2014, Đại học dược Hà Nội, Luận văn thạc sĩ , pp.34-40 11 Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc bệnh viện nhân dân 115, Đại học dược Hà Nội, Đại học dược Hà Nội, pp 35-37 12 Nguyễn Quang Tuấn, Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam 2013, Đại học dược Hà Nội, luận văn thạc sĩ p 13-28 13 Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Trung Ương 108, Trường đại học dược Hà nội, luận văn thạc sĩ dược học, pp 46-48 14 Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam", pp 26 – 27 B TÀI LIỆU TIẾNG ANH 15 Bates D W., Boyle D L., Vander Vliet M B., Schneider J., Leape L (1995), "Relationship between medication errors and adverse drug events", J Gen Intern Med, 10(4), pp 199-205 16 CDC (2011), "Office - related antibiotic prescribing for persons aged < 14 years United States", pp 11-12 17 Elixhauser A., Owens P (2006), "Adverse Drug Events in U.S Hospitals, 2004: Statistical Brief #29", Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs, Rockville (MD), pp 18 EU U.S& (2011), "Transatlantic taskforce on Antimicrobial Resistance," pp 19 Ghaleb M A., Barber N., Dean Franklin B., Wong I C (2005), "What constitutes a prescribing error in paediatrics?", Qual Saf Health Care, 14(5), pp 352-7 20 Gould I.M., Van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and Practice, pp 68-87 21 Haak Ayranti Tadyonjati and Hilbrad (2002), "Determinants of Antimicrobial Use in the Developing World", pp 9-21 22 Kaushal R., Shojania K G., Bates D W (2003), "Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review", Arch Intern Med, 163(12), pp 1409-16 23 Organization World Health (2003), " Drug and Therapeutics Committees: A practical guide", pp 1-155 24 Pichichero M E (2002), "Dynamics of antibiotic prescribing for children", JAMA, 287(23), pp 3133-5 25 WHO (1994), "Guide to good prescribing", pp 15-18 26 World Health Organization (2003), Drug and Therapeutics Committees: A practical guide, pp 1-155 27 (2013, 06/9/2016), "Hội thảo giám sát chi phí thuốc bệnh viện", Retrieved, from http://www.bhxhlamdong.gov.vn/component/content/article/44-tin2/4112-hi-tho-giam-sat-gia-chi-tieu-va-tieu-th-thuc-ti-bnh-vin-.html Phụ lục 1.1 PHIẾU THU NHẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN Mã số bệnh án: Số nhập viện: Số ngày nằm viện: Mã lưu trữ: Tuổi: Giới tính: □ Nam □Nữ Quy chế kê đơn: ("có" ghi đầy đủ nội dung, "không" không ghi nội dung) Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa bệnh nhân □ Có □ Tiến sử bệnh □ Có □ Không (có nhiều lựa chọn) □ Họ tên □ Tuổi □ Giới □ Địa Không Tiền sử dùng thuốc □ Có □ Không Tiền sử dị ứng thuốc □ Có □ Không Ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh, không viết tắt, viết ký hiệu □ Có □ Không (có nhiều lựa chọn) □ Chẩn đoán bệnh □ Viết tắt, viết KH Ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng (nếu có sửa chữa phải ký xác nhận bên cạnh) □ Có □ Không (có nhiều lựa chọn) □ Tên thuốc □ Nồng độ, HL Ghi định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt,dùng đường dùng khác □ Có □ Không Thời gian định thuốc quy định: không 02 ngày (đối với ngày làm việc) không 03 ngày (đối với ngày nghỉ) □ Có □ Không Ghi đầy đủ liều dung lần liều dung 24h □ Có □ Không (có nhiều lựa chọn) □ Liều lần □ Liều 24h 10 Ghi thời điểm dùng □ Có □ Không 11 Ghi rõ đường dùng thuốc □ Có □ Không 12 Ghi liều dùng quy chế thuốc gây nghiện, Hướng tâm thần (thuốc gây nghiện ghi chữ, thuốc hướng tâm thần ghi them số vào trước số lượng