Header Page of 258 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - *** - KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG QUẢN LÝ AN TỒN NGƯỜI BỆNH VỀ HƠ HẤP TRONG GÂY MÊ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên Mã sinh viên: B00046 Chuyên ngành: Điều dưỡng đa khoa HÀ NỘI -2011 Footer Page of 258 Header Page of 258 BỘ GIÁO GIÁO DỤC DỤC VÀ VÀ ĐÀO ĐÀO TẠO TẠO BỘ TRƯỜNG ĐẠI ĐẠI HỌC HỌC THĂNG THĂNG LONG LONG TRƯỜNG - *** *** - LUẬNLUẬN VĂN TỐT KHÓA TỐTNGHIỆP NGHIỆP KHẢO SÁT SÁT THỰC THỰC TRẠNG TRẠNG QUẢN QUẢN LÝ LÝ AN AN TOÀN TOÀN KHẢO NGƯỜI BỆNH BỆNH VỀ VỀ HÔ HÔ HẤP HẤP TRONG TRONG GÂY GÂY MÊ MÊ ĐẶT ĐẶT NGƯỜI ỐNG NỘI NỘI KHÍ KHÍ QUẢN QUẢN ỐNG Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH Hướng dẫn: Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên Sinh Mã viên sinh thực viên:hiện: Nguyễn B00046Thị Tố Liên Mã sinh viên: Chuyên ngành: Chuyên ngành: B00046 Điều dưỡng đa khoa Điều dưỡng đa khoa Hướng dẫn: Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH HÀ NỘI -2011 Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Điều dưỡng: Nguyễn Thị Tố Liên Footer Page of 258 Header Page of 258 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Thăng Long, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Thăng Long - Ban Giám đốc Bệnh viên Răng Hàm Mặt  Phòng đào tạo trường Đại Học Thăng Long - Bộ môn Điều Dưỡng, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội  Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện RHMTWHN  Khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hàm mặt Bệnh viện RHMTWHN  Gia đình tơi Đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Th.S BS Nguyễn Quang Bình người hướng dẫn, bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình làm luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Trịnh Đình Hải Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng TCCB, tập thể khoa GMHS tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy giáo hướng dẫn, đóng góp ý kiến q báu giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bạn đồng nghiệp động viên hợp tác giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối xin bày tỏ lịng biết ơn tới Chồng, Con tơi tồn thể gia đình nguồn động lực lớn lao giúp tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2011 Nguyễn Thị Tố Liên Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân GMHS: Gây mê hồi sức NKQ: Nội khí quản PT: Phẫu thuật BS: Bác sỹ ĐD: Điều dưỡng KTV: Kỹ thuật viên Footer Page of 258 Header Page of 258 MỤC LỤC I II 4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 5.1 5.2 5.3 8.1 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.4 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.6 8.6.1 8.6.2 Mở đầu Tổng quan Đặc điểm hình thái – chức máy hơ hấp Đường dẫn khí Phổi Điều hịa hơ hấp Cấu tạo hoạt động trung tâm hô hấp Cấu tạo trung tâm hô hấp Hoạt động trung tâm hô hấp Các yếu tố tham gia điều hịa hơ hấp Vai trị CO2 Vai trò H+ Vai trò oxy Vai trị receptor áp suất hóa học quai động mạch chủ thể cảnh xoang động mạch cảnh Vai trò dây X (phản xạ Hering – Breuer) Vai trò dây thần kinh cảm giác nơng Vai trị trung tâm thần kinh khác Vai trò thân nhiệt Các hội chứng rối loạn thơng khí Rối loạn thơng khí hạn chế Rối loạn thơng khí tắc nghẽn Rối loạn thơng khí hỗn hợp Một số đặc điểm GM HM Một số phương pháp GM sử dụng khoa Các biến chứng gây mê Tai biến đặt nội khí quản Co thắt phế quản Co thắt quản Nguyên nhân Biến chứng lâm sàng Điều trị Suy thở ngừng thở Tràn khí màng phổi Nguyên nhân Hậu sinh bệnh học Chẩn đoán Điều trị Thiếu máu ôxy Nguyên nhân mổ Điều trị 8.7 CO2 máu tăng 8.8 Nhiễm khuẩn Trang 04 05 05 05 06 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 14 14 14 14 15 16 16 17 17 17 17 18 19 Trang 19 19 Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 9.1 9.2 9.3 10 11 11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.4.1 11.2.4.2 11.2.5 12 12.1 12.2 13 13.1 13.2 13.3 14 III IV V VI Footer Page of 258 Khám bệnh Tình trạng miệng Khám cổ Đánh giá tình trạng tâm lý bệnh nhân Xếp loại tình trạng sức khỏe theo ASA Tiền mê Mục đích Các thuốc tiền mê Các thuốc giảm đau trung ương Các thuốc làm dịu Thuốc kháng histamin tổng hợp Nhóm anticholinergic Atropin Scopolamin Các thuốc đề phòng hội chứng mendelson Dự kiến gây mê Gây mê đơn Gây mê Dự kiến đặt nội khí quản khó có Tiền sử Khám theo Score de Mallampati Khám theo mức độ phát âm Các yếu tố liên quan đến an toàn người bệnh Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng Phương pháp nghiên cứu Đạo đức nghiên cứu Kết bàn luận Bàn luận Kết luận Bộ câu hỏi biến chứng hô hấp khoa năm Danh sách bện nhân 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 22 22 21 22 22 22 22 23 23 23 23 25 25 25 25 25 31 32 33 34 Header Page of 258 MỤC LỤC BẢNG BIỂU Nội dung STT Trang Bảng Các tai biến liên quan đến thời gian phương tiện phát 25 Bảng Tai biến hô hấp qua năm 2006 - 2010 26 Bảng Ghi chép theo dõi bệnh nhân hô hấp mổ “Bảng 26 theo dõi GMHS” 45 bệnh nhân Bảng Các nguy khơng an tồn người bệnh liên quan với yếu tố 27 thăm khám bệnh nhân trước mổ Bảng Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống điều 27 dưỡng Bảng Bệnh nhân đặt ống NKQ khó phương pháp nội soi 28 Bảng Đặt ống NKQ khó liên quan bệnh lý hàm mặt 28 Bảng Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an tồn BN 28 Bảng Thay đổi SpO2 nhóm có biến chứng hơ hấp 29 Bảng 10 Thay đổi CO2 bệnh nhân có biến chứng CO2 máu tăng 30 Bảng 11 Thay đổi tần số thở (lần/phút) nhóm có suy hơ hấp 30 Bảng 12 Các tai biến liên quan hậu 30 Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 I Mở đầu Kiểm sốt đường thở thơng suốt, cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân suốt trình phẫu thuật yêu cầu thực hành gây mê hồi sức Đặt nội khí quản phương pháp kiểm soát đường thở hay sử dụng Theo dõi chăm sóc tốt bệnh nhân gây mê ống nội khí quản, phịng ngừa tai biến, biến chứng xảy công việc nhân viên gây mê hồi sức Tại Mỹ tỷ lệ tử vong cố y khoa cao tỷ lệ tử vong tai nạn giao thơng Trong tỷ lệ tử vong phẫu thuật chiếm tới 40%.Tại nước phát triển tỷ lệ tử vong phẫu thuật liên quan đến thất bại đặt ống nội khí quản 30%.Từ năm 2005 khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội không để xảy trường hợp tử vong đáng tiếc Các tai biến, biến chứng xảy theo dõi, quản lý chặt chẽ nhân viên y tế giảm bớt tác hại không để lại hậu nặng nề Trong nghiên cứu sâu vấn đề an tồn cho người bệnh hơ hấp gây mê đặt ống nội khí quản (NKQ) cho phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt Các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt phương pháp vô cảm gây mê đặt ống NKQ chủ yếu, chiếm tới 90% ca mổ Gây mê đặt ống NKQ mổ ca mổ lớn vùng hàm mặt vấn đề khó khăn phức tạp phẫu thuật hàm mặt phẫu trường thường liền kề với đường thở, chấn thương xương hàm gây chảy máu, tụt lưỡi làm chèn ép đường thở, u lớn xâm lấn làm thay đổi vị trí giải phẫu đường thở khiến cho đặt ống NKQ khó khăn Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật hàm mặt phải đảm bảo an tồn cho người bệnh có đủ phẫu trường để phẫu thuật viên tiến hành mổ Đảm bảo an toàn cho người bệnh bao gồm hệ thống đảm bảo an toàn từ khâu như: Phương tiện, máy móc, dụng cụ, thuốc men, đặc biệt người bao gồm tất nhân viên Y tế cơng tác khoa, phịng bệnh viện người khoa Gây mê hồi sức (GMHS) Trong gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt cách tiến hành phương pháp vô cảm để đảm bảo hô hấp cho người bệnh yếu tố hàng đầu quan trọng buộc người điều dưỡng, kỹ thuật viên gây mê phải quan tâm Ngừng hô hấp phút bệnh nhân não Sự hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý quan phận hô hấp bệnh lý liên quan đến phẫu thuật hàm mặt giúp cho trình chuẩn bị, tiến hành gây mê Footer Page of 258 Header Page 10 of 258 thành công Quản lý nhân lực, phương tiện, thuốc men, dụng cụ, máy móc tốt, đầy đủ ln sẵn sàng ứng phó với trường hợp cấp cứu xảy yếu tố quan trọng tối cần thiết nghành GMHS nghành Y Tế Các yếu tố đồng hành với việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Mỗi biến chứng phát kịp thời, giải sớm hậu để lại khơng nặng nề Nếu biến chứng xảy không phát giải sớm hậu khơng lường, ảnh hưởng trực tiếp tới khả lao động, tiền bạc thâm trí tính mạng người bệnh Chúng tơi làm nghiên cứu nhằm mục đích: Khảo sát thực trạng quản lý an tồn người bệnh hơ hấp gây mê đặt ống nội khí quản phẫu thuật vùng hàm mặt Đánh giá vấn đề thiếu sót cần khắc phục đưa biện pháp giải đảm bảo an toàn người bệnh II TỔNG QUAN Đặc điểm hình thái - chức máy hơ hấp [1, tr137,138,139] Lồng ngực có cấu tạo hộp cứng, kín, có khả thay đổi thể tích Lồng ngực cấu tạo khung xương bám vào khung xương Khung xương gồm có 10 đốt sống ngực phía sau, xương ức phía trước, 10 đơi xương sườn nối 10 đốt sống ngực xương ức Xương sườn cung xương xếp theo hướng từ sau trước từ xuống Các bám khung xương gồm - Các tham gia động tác hít vào thơng thường gồm hồnh, liên sườn ngoài, liên sườn trong, gai sống, to, thang - Các tham gia động tác hít vào cố gắng gồm ức đòn chũm, ngực to, chéo Đường dẫn khí Đường dẫn khí gồm mũi, miệng (khi thở miệng), họng, quản, khí quản, phế quản gốc trái phải Các phế quản phân chia từ 17 đến 20 lần tiểu phế quản tận Footer Page 10 of 258 Thang Long University Library Header Page 30 of 258 Phương pháp thời gian nghiên cứu: 2.1 Phương pháp: 2.1.1 Mô tả cắt ngang Hồi cứu theo dõi tai biến, biến chứng xảy năm 2005 – 2010 Dựa theo bảng thông tin biến chứng liên quan hô hấp khoa phiếu điều tra gồm câu hỏi cho biến chứng thường gặp Bệnh nhân: Nam 35, nữ 10 2.2 Thời gian nghiên cứu: Tháng 10 -12 năm 2010 Đạo đức nghiên cứu: Các bệnh nhân giải thích bệnh nguy tai biến, biến chứng bất thường xảy gây mê phẫu thuật hàm mặt IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng Các biến chứng hô hấp liên quan thời gian phát Đường thở Tụt đoạn nối- Tụt Số lượng dây Tụt nắp phin lọc Ống không ống NKQ máy thở vị trí 1(n = 45) 1( n = 45) 1( n = 45) 1( N= 45) 15 giây phút Thời gian phát 10 giây 30 giây Phương tiện Chỉ số VT máy Chỉsố VT ChỉsốVTmáy thở Chỉ số SpO2 phát thở Nguyên nhân Lắpghép không Lắp ghép Lắp ghép không Cố định ống chặt Máy thở không giảm chặt không tốt 2,2% 2,2% chặt Tỷ lệ 2,2% 2,2% Nhận xét: Tỷ lệ tai biến 8,8 % Thời gian phát tai biến cịn chậm nguy khơng an tồn lớn Bảng Các biến chứng hô hấp GM từ năm 2005 - 2010 Biến chứng Chấn Hàm thương mặt Dị tật Tổng số ca mổ Footer Page 30 of 258 Thang Long University Library Header Page 31 of 258 Không đặt ống Đặt nhầm vào dày Ông sâu sang bên phải 1 Co thắt Suy thở ngừng thở 3 Chuyển phương pháp đặt ống 12 NKQ Thiếu oxy máu CO2 máu tăng Phù quản Tổng số 19 11 12.000 Tỷ lệ 0.16 % 0.04% 0.9% 100% Nhận xét: Số BN phải chuyển phương pháp GM cao Các biến chứng hay xảy với ca phẫu thuật chấn thương hàm mặt thông thường mổ chấn thương cấp cứu Footer Page 31 of 258 Header Page 32 of 258 Bảng Ghi chép theo dõi bệnh nhân hô hấp mổ “Bảng theo dõi GMHS” 45 bệnh nhân Người Bệnh ghi SpO2 FeC lý O2 phổi Điều Phương Cỡ Tiền sử ASA Tai Tần pháp ống dùng biến số thuốc sau thở liên phẫu quan thuậ GMHS t gây mê 30 45 40 dưỡng Bác 30 27 60% 17% sỹ Tỷ lệ 85% 85% 100% 88% Nhận xét: Các ghi chép theo dõi GMHS liên quan hô hấp đầy đủ Bảng Các nguy không an toàn người bệnh liên quan với yếu tố thăm khám bệnh nhân trước mổ Người khám ASA ASA3 Đặt (n = 45) (n = 45) khó BS PT 0 4,4% BSGMkhám lần 5 24% BSGMkhám lần 40% ĐD khám 0 Bệnh lý NKQ Dị ứng Tỷ lệ 8% Nhận xét: Bệnh phát nhiều qua lần thăm khám Điều dưỡng chưa phát bệnh qua thăm khám Footer Page 32 of 258 Thang Long University Library Header Page 33 of 258 Bảng Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống điều dưỡng Biến chứng Tự rút ống Chảy máu Tắc đờm Nhiễm mũi rãi, máu khuẩn Tổng Số lượng (n=45) 2(n=45) 1(n=45) 0(n=45) Tỷ lệ 4,4% 4,4% 2% 10,8% Nhận xét:Chăm sóc ống ĐD chưa đầy đủ Footer Page 33 of 258 Header Page 34 of 258 Bảng Bệnh nhân đặt ống NKQ khó phương pháp nội soi Năm 2006 2007 2008 2009 2010 Số lượng 10 19 20 17 48 Nhận xét: Bệnh nhân sử dụng ngày tăng qua năm Bảng Đặt ống NKQ khó liên quan bệnh lý hàm mặt Bệnh Áp xe Khít hàm Hoại tử Ucác loại Gãy xương Khác xương hàm Số lượng 36 25 21 15 Tỷ lệ % 34.4% 22.4% 0.5% 0.6% 20% 14.4% Cộng 104 Nhận xét: Bệnh nhân đặt ống khó nguyên nhân áp xe chiếm tỷ lệ cao Bảng Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an tồn BN Tên Loại máy Năm sử dụng Tín hiệu báo động Bình khí mê Sửa chữa Phabius Đức Phabius Đức Contron Anh Titus Mê kèm thở Mê kèm thở Mê kèm thở Mê 2007 Đèn đỏ Đủ Chưa Thông số theo dõi Đủ 2005 Đèn đỏ Đủ Chưa Đủ 2002 Đèn đỏ, Âm Không hỏng lần Đủ Bình hở lần K xác Đủ, chưa xác Đủ 1992 Monitoring Theo dõi 2005 Đèn đỏ, Âm Chưa Monitoring Theo dõi 2010 Đèn đỏ, Âm Chưa Footer Page 34 of 258 Thang Long University Library Header Page 35 of 258 Nhận xét: Một số máy qua sử dụng nhiều năm hệ thống báo động khơng có hỏng, bình khí mê hở, khó kiểm sốt BN Quan sát thơng số oxy, CO2, tần số thở số thời điểm xảy biến chứng To: Thời điểm bắt đầu T1: Thời điểm xảy sau phút T2: Thời điểm xảy sau phút T3: Thời điểm xảy sau phút T4: Thời điểm xảy sau 3,5 phút Tx: Thời điểm xảy sau BN trở lại bình thường Bảng Thay đổi SpO2 nhóm có biến chứng hơ hấp Th ời gian Nhóm Nhóm khơng có b iến có b iến chứng (n = 9) chứng (n = 36 ) T0 96,0 99 ,0 T1 95,0 98 ,0 94,0 99 ,0 93,0 99 ,0 T2 T3 92,0 99 ,0 T4 91,0 99 ,0 Tx 99,0 99 ,0 P