Header Page of 148 Footer Page of 148 Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH NGÂN NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẤM BIỂU MÔ CUỐNG RỐN NUÔI CẦY ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC KHÓ HÀN GẮN CHUYÊN NGHÀNH: NHÃN KHOA Mã số: 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 Footer Page of 148 Header Page of 148 Công trình hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu PGS.TS Phan Toàn Thắng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Vào hồi: ngày tháng .năm 2014 CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI CÁC THƯ VIỆN 1- Thư viện Quốc gia 2- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội 3- Thư viện thông tin Y học Trung ương Footer Page of 148 Header Page of 148 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Đình Ngân, Hoàng Thị Minh Châu, Phan Toàn Thắng (2012) Kết bước đầu sử dụng biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn ệt Nam, 29, tr 16 – 23 Nguyễn Đình Ngân, Hoàng Thị Minh Châu (2013) Nghiên cứu đặc điểm loét khó hàn gắn điều trị bệnh viện Mắt Trung ương năm 2011.T Y dược học Quân sự, 38/6, tr 137 -145 Nguyễn Đình Ngân, Hoàng Thị Minh Châu, Phan Toàn Thắng (2013) Nghiên cứu sử dụng biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn T p chí Y học Việt Nam, 405, tr 93 – 100 Nguyễn Đình Ngân, Hoàng Thị Minh Châu (2014) Bài tổng quan: Tiềm ứng dụng biểu mô cuống rốn nuôi cấy bệnh lý bề mặt nhãn cầu T p chí Y học Việt Nam, 414, tr – Footer Page of 148 Header Page of 148 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Loét giác mạc khó hàn gắn (LGMKHG) tình trạng ổ loét không biểu mô hoá sau điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh Đây hậu bệnh lý khác giác mạc (GM), có chế phức tạp, nên đến chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu Có nhiều biện pháp điều trị LGMKHG ứng dụng chống viêm, nước mắt nhân tạo, tăng dinh dưỡng bề mặt nhãn cầu, đặt kính tiếp xúc mềm, khâu cò mi, ghép GM…, nhiên nhiều trường hợp trình biểu mô hóa GM khó khăn đe dọa đến chức thị giác Ghép màng ối phương pháp ứng dụng tỷ lệ thành công dao động (từ 31,4% đến 91,7%), việc sử dụng màng ối mặc thường làm giảm tính suốt GM, ảnh hưởng đến chức thị giác Công nghệ tế bào gốc gần nghiên cứu điều trị LGMKHG, mở hướng phát triển điều trị bệnh lý Ghép biểu mô nuôi cấy tự thân (vùng rìa, niêm mạc miệng) đồng loại (biểu mô màng ối) sử dụng cho số trường hợp cho kết đáng khích lệ Biểu mô cuống rốn (BMCR) chất biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn Các tế bào phân lập chứng minh có tính chất tế bào gốc biểu mô, có khả biệt hóa thành số loại tế bào biểu mô khác môi trường thích hợp, đặc biệt biểu mô GM Reza (2011) biệt hóa biểu mô cuống rốn giống với biểu mô GM, ghép thỏ Kết cho thấy GM sau ghép 10 tuần trong, tân mạch, có hình ảnh mô học giống với GM thỏ bình thường Những nghiên cứu mở hướng ứng dụng BMCR nuôi cấy bệnh lý bề mặt nhãn cầu, đặc biệt LGMKHG – tình trạng bệnh lý khó điều điều trị nhãn khoa Xuất phát từ kết tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp ghép biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Nhận xét yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Footer Page of 148 Header Page of 148 2 Tính cấp thiết đề tài Loét GM khó hàn gắn hậu nhiều bệnh lý khác bề mặt nhãn cầu, có chế phức tạp, chưa có điều trị đặc hiệu, phương pháp điều trị trước nhiều hạn chế Ổ loét tồn kéo dài, tổn thương sâu dần nhu mô gây loét thủng, bệnh lý nan giải thầy thuốc nhãn khoa Do việc nghiên cứu phương pháp mới, điều trị hiệu bệnh lý cần thiết Công nghệ tế bào gốc (đặc biệt tế bào biểu mô đồng loại) bắt đầu ứng dụng điều trị LGMKHG gần đây, mở giải pháp cho tình trạng bệnh lý Tuy nhiên đến có nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc, đặc biệt tế bào gốc đồng loại, điều trị LGMKHG Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu công bố giới Việt nam sử dụng BMCR nuôi cấy điều trị LGMKHG với số lượng đủ lớn Nghiên cứu chứng minh hiệu phương pháp bước đầu làm rõ chế liền biểu mô, tồn tế bào biểu mô đồng loại diện GM sau ghép Với thời gian theo dõi dài sau PT đến 34 tháng chứng minh độ an toàn ghép BMCR nuôi cấy Mặc dù kỹ thuật áp dụng tương đối giống với biểu mô màng ối nghiên cứu Parmar D.N (2006), có cải tiến giúp đơn giản hóa cho trình nuôi cấy PT, phù hợp với điều kiện nước phát triển Việc dùng giá đỡ giếng nuôi cấy (thay collagen với độ cong GM) giúp trình nuôi cấy dễ dàng Phương pháp cố định biểu mô khâu ép lên kính tiếp xúc đạt hiệu tốt, mà không đòi hỏi phương tiện đại, kỹ thuật phức tạp Bố cục luận án Luận án gồm 119 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1Tổng quan (32 trang), chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), chương 3- Kết (35), chương 4- Bàn luận (30 trang), Kết (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 31 bảng, 13 biểu đồ, 23 hình, phụ lục Luận án có 110 tài liệu tham khảo, có tiếng Việt, 104 tiếng Anh, Đức Footer Page16tiếng of 148 Header Page of 148 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Loét giác mạc khó hàn gắn 1.1.1 Khái niệm Loét GM khó hàn gắn hay ổ khuyết biểu mô lâu liền (persistent epithelial defect), ổ loét không biểu mô hóa sau điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh Trên lâm sàng ổ loét biểu biểu mô hóa vòng tuần xác định khó hàn gắn LGMKHG bao gồm hai nhóm khuyết biểu mô đơn có loét nhu mô 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh LGMKHG - Tổn thương trực tiếp đến tế bào biểu mô GM, vùng rìa do: suy giảm tế bào gốc vùng rìa, suy giảm liên kết tế bào biểu mô, tổn thương tế bào biểu mô thuốc nhỏ mắt, chất bảo quản - Tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu: IL1 TNFα hoạt hóa men tiêu protein hóa ứng động dương với bạch cầu, ức chế di cư tế bào - Tổn thương thần kinh dinh dưỡng (neurotrophic keratopathy): ức chế phân chia tế bào giảm cảm giác GM - Tổn thương học: làm tăng số lượng tế bào bị bong khỏi GM, mức độ nặng gây khuyết biểu mô, loét GM 1.1.3 Các phương pháp điều trị LGMKHG Nguyên tắc chung: phối hợp nhiều biện pháp, định hướng chế chiếm ưu để có phương pháp điều trị phù hợp Điều trị tổn thương phối hợp Các phương pháp nội khoa: dừng thuốc tra mắt gây độc biểu mô, nước mắt nhân tạo, thuốc tăng dinh dưỡng, giúp tăng liền biểu mô, thuốc ức chế men tiêu protein, chống viêm… Tuy nhiên đa số sử dụng biện pháp hỗ trợ, điều trị trường hợp LGMKHG mức độ nhẹ Huyết tự thân đặt kính tiếp xúc mềm phương pháp có hiệu quả, thường áp dụng Tuy nhiên cần theo dõi sát có nguy bội nhiễm ổ loét Các phương pháp điều trị ngoại khoa: phương pháp trước (cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép GM) có hiệu có nhiều nhược điểm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức dễ có nguy Footer Page of 148 Header Page of 148 LGMKHG tái phát Ghép vùng rìa GM có hiệu LGMKHG suy giảm tế bào nguồn vùng rìa, không thực tổn thương hai mắt Ghép màng ối phương pháp nghiên cứu, ứng dụng khoảng 20 năm Đây phương pháp đơn giản, phục hồi tình trạng khuyết nhu mô GM, dùng trường hợp loét thủng nhỏ (< 3mm), làm giảm trình viêm, tăng sinh tân mạch GM, không gây phản ứng thải ghép Màng ối kích thích liền biểu mô theo hai chế chủ yếu: tạo màng đáy giống với màng đáy GM bình thường (khi ghép diện loét – inlay), tạo vi môi trường thuận lợi kích thích tế bào biểu mô xung quanh tổn thương di chuyển vào che phủ ổ loét (khi ghép phủ lên diện loét – overlay) Phương pháp có kết dao động (tỷ lệ thành công từ 31,4% đến 91,7% tùy nhóm đối tượng), làm giảm độ GM sau ghép, có nguy lây truyền chéo (khi ghép màng ối bảo quản đông lạnh) Công nghệ tế bào gốc điều trị LGMKHG: hướng nghiên cứu điều trị - ổ loét giác mạc thay tạm thời hay vĩnh viễn biểu mô nuôi cấy giống biểu mô GM 1.2 Nghiên cứu sử dụng biểu mô nuôi cấy điều trị LGMKHG 1.2.1 Tấm biểu mô nuôi cấy tự thân Ghép biểu mô nuôi cấy tự thân (tế bào gốc vùng rìa, tế bào niêm mạc miệng) sử dụng LGMKHG suy tế bào gốc vùng rìa toàn hai mắt Ổ tổn thương che phủ lớp biểu mô nằm màng đáy có độ dày tính chất tương đối giống với lớp biểu mô GM bình thường Tuy nhiên mắt viêm nên nguy hỏng mảnh ghép cao, tế bào biểu mô không tồn lâu dài diện ghép 1.2.2 Tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại Ghép biểu mô nuôi cấy đồng loại cần tế bào không gây thải ghép, biệt hóa giống biểu mô GM – tế bào biểu mô màng ối đáp ứng yêu cầu He Y.G cộng (1999) so sánh ghép biểu mô tế bào vùng rìa GM nuôi cấy biểu mô màng ối nuôi cấy GM thỏ tổn thương Nghiên cứu cho thấy sau ghép 24h, tế bào biểu mô màng ối tái phân cực, sau gắn với nhu mô GM phía thể bán liên kết giống tế bào biểu mô rìa GM nuôi cấy Sau PT 10 ngày, 4/12 trường hợp ghép biểu mô màng ối 6/15 trường hợp ghép tế bào Footer Page of 148 Header Page of 148 vùng rìa phát tồn tế bào GM Kế thừa kết này, Parmar D.N cộng (2006) thử nghiệm sử dụng biểu mô màng ối nuôi cấy collagen cho bệnh nhân loét GM khó hàn gắn thất bại với biện pháp điều trị nội khoa Kết bệnh nhân ổ loét biểu mô hóa hoàn toàn sau – lần đặt biểu mô màng ối nuôi cấy Phân tích chế liền biểu mô, tác giả cho có liền ổ loét tác động sinh học biểu mô màng ối cải tạo vi môi trường ổ tổn thương GM, giúp tế bào biểu mô xung quanh tăng sinh che phủ loét Ngoài ra, biểu mô màng ối liên kết tạm thời nhu mô phía để che phủ ổ loét tạm thời, thay dần tế bào GM xung quanh di chuyển vào 1.3 Ứng dụng BMCR nuôi cấy điều trị LGMKHG 1.3.1 Tính chất gốc tế bào BMCR Bọc quanh cuống rốn màng ối, BMCR biểu mô màng ối, hình thành từ thượng bì phôi (epiblast) vào ngày thứ 7–8 thai kỳ Do dẫn đến suy luận tế bào BMCR có tính chất “gốc” từ tế bào vạn thượng bì phôi Tế bào BMCR có marker tế bào gốc phôi (Oct-4, Rex 1, SSEA- 4, SOX – 2, Nanog), dương tính với số marker tế bào gốc trung mô (CD44, CD166), dương tính rõ với marker tế bào gốc biểu mô (CD151, CD227) Các tế bào biểu rõ tính chất tế bào gốc biểu mô (dương tính với CK7, CK8, CK14, CK19, ∆Np63) marker khác tế bào gốc vùng rìa (ABCG2, HES1, BMI1, CK15, SOD2) Trên thực nghiệm tế bào BMCR biệt hóa thành tế bào gan (với đầy đủ chức năng), biểu bì biểu mô GM 1.3.2 Độ an toàn cấy ghép tế bào gốc biểu mô cuống rốn Màng ối (có tế bào biểu mô) từ lâu sử dụng người Tế bào biểu mô màng ối thử nghiệm ghép chứng minh độ an toàn không gây thải người từ năm 1980 Tế bào BMCR chất biểu mô màng ối (nhưng biệt hóa hướng biểu mô) nên có nguy sinh u Thực nghiệm ghép BMCR chuột suy giảm miễn dịch sau tháng không thấy có khối tân tạo BMCR phần thai nên không gây thải ghép đồng loại Trong tế bào có HLA E, G có vai trò ức chế miễn dịch Trên thực nghiệm ghép dị loài (trên chuột) thấy BMCR không bị thải Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 1.3.3 Các nghiên cứu biệt hóa BMCR thành biểu mô giác mạc BMCR có marker tế bào gốc vùng rìa, nuôi cấy môi trường PTTe-1 biệt hóa giống với tế bào biểu mô GM (dương tính CK3, CK12) Reza H.M cộng ghép BMCR nuôi cấy mắt thỏ gọt biểu mô kết GM Kết 100% số thỏ GM trong, biểu suy giảm tế bào gốc vùng rìa sau tuần, thời điểm 10 tuần 50% số thỏ Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý cho thấy bề mặt GM sau ghép lớp tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa, có cấu trúc giống GM thỏ bình thường, viêm biểu mô Đánh giá hóa mô miễn dịch tế bào dương tính với CK3, CK12 (đặc hiệu cho biểu mô GM) âm tính với CK4, CK19 (đặc hiệu biểu mô kết mạc) Như vậy, BMCR chất biểu mô màng ối, biệt hóa giống biểu mô giác mạc nên hoàn toàn nghiên cứu áp dụng điều trị loét GM khó hàn gắn giống phương pháp Parma D.N nêu Tuy nhiên đến giới Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 37 bệnh nhân bị LGMKHG nguyên nhân khác điều trị Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng năm 2011 đến tháng 11 năm 2013 Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ - Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết - Loét GM dọa thủng, âm tính với vi khuẩn, nấm thủng - Đã điều trị nội khoa hết - GM ổ viêm sâu nhu dấu hiệu viêm cấp bề mặt nhãn mô cầu, ổ loét có dấu hiệu khó hàn - Bệnh nhân có quặm, gắn: biến dạng, hở mi nặng kèm + Mắt giảm kích thích theo + Bờ ổ loét có gờ cuộn biểu mô - Các trường hợp loét khó hàn + Đáy ổ loét tương đối sạch, hầu gắn có tổn thương tế bào gốc không chất hoạt tử vùng rìa GM toàn + Không có biểu biểu mô hoá - Bệnh nhân không hợp tác thêm nghiên cứu Footer Page 210tuần of 148 Header Page 14 of 148 10 3.1.3 Thời gian mặc bệnh thời gian khó hàn gắn Biểu đồ 3.1 Thời gian loét giác mạc (a), thời gian khó hàn gắn (b) Thời gian loét GM từ tuần đến 28 tuần (TB 9,9 ± 5,2 tuần), thời gian khó hàn gắn từ tuần đến 13 tuần (TB 5,0 ± 2,9 tuần) Hệ số tương quan thời gian điều trị trước (loét GM chưa khó hàn gắn) với thời gian loét khó hàn gắn r = 0,58, có ý nghĩa thống kê 3.1.4 Các phương pháp điều trị trước Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị loét GM áp dụng Phương pháp điều trị Số lượng(mắt) Thời gian (tuần) Ngoại khoa Nội khoa Ghép giác mạc Rửa mủ tiền phòng TGM Kháng sinh TGM Kháng virus TGM Kháng nấm TGM NSAIDs TGM Steroid TGM NMNT 37 23 24 24 8,9 ± 3,2 5,1 ± 1,7 3,5 4,8 ± 2,1 2,2 ± 1,5 4,5 ± 1,9 số mắt 40 20 37 Cò mi 17 15 24 13 Ghép Đặt KTX Huyết Dừng Dừng Dừng Dừng TGM màng ối mềm tự TGM KS TGM TGM TGM NMNT thân kháng kháng NSAIDs virus nấm Phương pháp điều trị khó hàn gắn Phương pháp điều trị loét Biểu đồ 3.2.14 Các Footer Page of phương 148 pháp điều trị LGMKHG Header Page 15 of 148 11 3.1.5 Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật - Tình trạng ổ loét giác mạc Diện tích ổ loét từ 11% đến 65% diện tích GM, trung bình 33,9 ± 14,9 % diện tích GM Hệ số tương quan diện tích độ sâu ổ loét thấp (r = 0,24, ý nghĩa thống kê), tình trạng ổ loét (kích thước, độ sâu) yếu tố thời gian loét, thời gian khó hàn gắn thấp (r < 0,1) Bảng 3.6 Diện tích độ sâu ổ loét khó hàn gắn Diện tích < 30% 30% -60% ≥ 60% Tổng Độ sâu < 1/3 CDGM (1) 16 1/3- 0,05) - Tình trạng biểu mô trước ghép: hệ số tương quan chất lượng Footer Page 18 ofbiểu 148.mô đại thể (ngay trước ghép) thời gian Header Page 19 of 148 15 bảo quản với thời gian liền ổ loét thấp (r 0,05) 3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng diện GM sau ghép - Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn Nguyên nhân gây loét: nhóm liên quan đến Herpes thời điểm tháng tốt lên có ý nghĩa so với thời điểm tháng (p < 0,05), nhóm lại có cải thiện, không rõ ràng (p > 0,05) Thời gian loét giác mạc: diện ghép nhóm loét kéo dài (≥ 12 tuần) tháng thứ cải thiện có ý nghĩa thống kê so với tháng thứ sau PT (p 0,05) Thời gian khó hàn gắn: nhóm khác biệt Tính hệ số tương quan thời gian loét GM thời gian khó hàn gắn với tình trạng diện ghép thời điểm theo dõi thấp (r < 0,35), ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật: Kích thước, độ sâu ổ loét: tương quan thấp với tình trạng diện ghép (r ≤ 0,32) ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các tổn thương phối hợp: tương quan chế tiết nước mắt tình trạng diện ghép thời điểm tháng r = -0,47, có ý nghĩa thống kê (p 0,05) - Tình trạng biểu mô trước ghép: thời gian bảo quản biểu mô chất lượng BMCR nuôi cấy trước ghép liên hệ đến tình trạng diện ghép tất thời điểm theo dõi (r < 0,1, p >0,05) 3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật Thị lực thời điểm theo dõi theo nhóm nguyên nhân loét GM không thấy khác biệt (p > 0,05) Thị lực nhóm loét GM tái phát thấp thị lực nhóm loét lần đầu thời điểm tháng sau PT kết thúc (p < 0,05) Hệ số tương quan độ sâu ổ loét mức độ chế tiết nước mắt với thị lực -0,4 0,46, có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Thời gian bảo quản, tình trạng biểu mô trước ghép hầu có tương quan thấp với mức độ thị lực sau PT( r < 0,1) Footer Page 19 of 148 Header Page 20 of 148 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Cơ chế gây loét GM khó hàn đối tượng nghiên cứu Xác định chế gây LGMKHG trường hợp cụ thể phức tạp, thường có phối hợp nhiều chế Tuy nhiên phần xác định chế thông qua nguyên nhân gây loét GM ban đầu, tổn thương phối hợp trình điều trị trước Nguyên nhân gây loét GM nghiên cứu đa dạng, có 2/3 (26/37 mắt) liên quan đến nhiễm trùng GM (mục 3.1.2) Điều phản ánh đặc điểm tương đối đặc trưng loét GM gặp Việt nam chủ yếu nhiễm trùng, giống với nghiên cứu điều trị LGMKHG Nguyễn Hữu Lê cộng (2002), loét nhiễm trùng chiếm 86,1% Đối với nhóm nguyên nhân này, trình viêm bề mặt nhãn cầu làm tăng men tiêu protein diện loét, ngăn tế bào biểu mô di cư từ bờ loét liên kết với đáy tổn thương Trong tổn thương phối hợp, giảm cảm giác GM, khô mắt mủ tiền phòng yếu tố bật - Có 21/37 mắt (56,8%) có tình trạng giảm cảm giác GM (biểu đồ 3.4) LGMKHG xảy mắt có vai trò chế loét thần kinh dinh dưỡng - Trong nghiên cứu có 30/37 mắt (81,1%) có giảm tiết nước mắt (test Schirmer I ≤ 5mm) có 18/37 mắt rối loạn chức tuyến Meibomius, 14 mắt có hai tổn thương (mục 3.1.5) Mười bốn mắt (37,8%) có mủ tiền phòng mức độ (1 – mm), ổn định thời gian dài trước PT, xét nghiệm vi sinh cho kết âm tính, chứng tỏ mủ phản ứng, tình trạng viêm kéo dài tác động đến mống mắt thể mi Hai yếu tố (khô mắt, mủ tiền phòng) làm phát triển tình trạng khó hàn gắn GM thông qua chế viêm Tìm hiểu trình sử dụng thuốc (trước LGMKHG xuất hiện) nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế trình liền vết thương (như thuốc chống viêm không steroid, kháng virus) có chất bảo quản độc với biểu mô GM (như benzalkonium) dùng phổ biến tra kéo dài (bảng 3.4) Thậm chí, 24 mắt sử dụng nước mắt nhân tạo với mục đích tăng liền Footer Page 20 of 148 Header Page 21 of 148 17 biểu mô có 18 trường hợp dùng thuốc có chất bảo quản benzakolium 0,1% Như đánh giá yếu tố làm LGMKHG xuất cho thấy hai chế hay gặp viêm bề mặt nhãn cầu kéo dài loét thần kinh dinh dưỡng, có chế tác động trực tiếp lên tế bào biểu mô (chủ yếu thuốc tra mắt độc biểu mô dùng kéo dài) Các chế khác gặp không đóng vai trò quan trọng đối tượng nghiên cứu 4.1.2 Các phương pháp điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Việc dừng thuốc gây độc biểu mô GM (khi dùng kéo dài) thường coi biện pháp điều trị LGMKHG Tuy nhiên nghiên cứu 100% bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng sinh tra mắt lo sợ nguy bội nhiễm Vẫn có mắt tiếp tục dùng thuốc tra kháng virus kéo dài Việc dùng thuốc nhóm kéo dài làm ổ loét khó hàn gắn phát triển nặng hơn, làm tổn thương biểu mô GM lành xung quanh Nước mắt nhân tạo chất bảo quản thuốc đầu tay sử dụng điều trị LGMKHG, nhiên nghiên cứu, có 14/37 trường hợp (37,8%) dùng nước mắt nhân tạo có chất bảo quản Benzalkonium 0,1% Khi tình trạng khó hàn gắn xảy ra, 13 mắt dùng thêm nước mắt nhân tạo, có mắt sử dụng nhóm chất bảo quản Các biện pháp điều trị tích cực LGMKHG nghiên cứu áp dụng với số lượng ít: cò mi (1 mắt), ghép màng ối (2 mắt), đặt KTX mềm kéo dài (2 mắt), KTX phối hợp huyết tự thân (3 mắt) (biểu đồ 3.2) 4.1.3 Đặc điểm ổ loét giác mạc khó hàn gắn Ổ LGMKHG nghiên cứu có kích thước nhỏ 2/3 diện tích GM (trung bình 33,9 ± 14,9 % diện tích GM) độ sâu chủ yếu 2/3 chiều dày GM (33/37 mắt) Tương quan độ sâu kích thước ổ loét nghiên cứu thấp (r = 0,24) liên hệ độ sâu kích thước với thời gian mắc bệnh thời gian loét khó hàn gắn (r < 0,1) (mục 3.1.5) Theo chúng tôi, đặc điểm mắt nghiên cứu có mức độ tổn thương vùng rìa (đều cung giờ) Seitz B (2009) nhận thấy mắt có tổn thương tế bào gốc vùng rìa lớn (trên cung giờ) ổ loét GM khó hàn gắn có xu hướng rộng so Footer Page 21 of 148 Header Page 22 of 148 18 với nhóm không tổn thương, tổn thương Ngoài nghiên cứu có 12/37 mắt loét vi khuẩn, nấm, đa số Herpes (14/37 mắt) trường hợp mang tính loạn dưỡng nên giai đoạn phá hủy thường không rõ ràng nên ổ loét thường không sâu kích thước rộng 4.2 Kết phương pháp ghép BMCR nuôi cấy 4.2.1 Thời gian liền biểu mô ổ loét khó hàn gắn Thời gian liền ổ loét nghiên cứu ngắn, 22/37 mắt có GM biểu mô hóa hoàn toàn tuần sau PT, có mắt tuần Tỷ lệ thành công chung nghiên cứu cao (34/37 mắt, 91,9%), chứng tỏ định phương pháp ghép biểu mô phù hợp với đối tượng LGMKHG nghiên cứu (mục 3.2.1) Bảng 4.1 Thời gian liền biểu mô NC điều trị LGMKHG Thời gian liền Tác giả n Phương pháp ≤2 ≤4 (%) > tuần tuần tuần Tsubota Huyết 16 10 (1999) 20% (%) 43,8 62,5 37,5 Pool Huyết 15 (2001) 50%, 100% (%) 20 46,7 53,3 Jeng Huyết 25 13 17 (2009) 50% (%) 52 68 32 Chen AMT (inlay, 16 11 (2000) overlay) (%) 37,5 68,8 31,2 Letko AMT (inlay, 30 15 15 (2001) overlay) (%) 26,7 50 50 Prabhasawat AMT (inlay, 28 16 21 (2001) overlay) (%) 57,1 75 25 N.H Lê 36 25 31 AMT inlay (2002) (%) 69,4 86,1 13,9 N.Đ.Ngân Ghép 37 31 33 (2014) BMCR (%) 83,8 89,2 10,8 Kết tốt so với số nghiên cứu điều trị LGMKHG trước đây, nhiên đối tượng nghiên cứu không hoàn toàn giống (bảng 4.1) 4.2.2 Page Tình 22 trạng diện GM ghép BMCR nuôi cấy Footer of 148 Header Page 23 of 148 19 Tình trạng diện ghép tất mắt điều trị thành công (34/37 mắt) thời gian theo dõi ổn định dần tháng thứ sau phẫu thuật, trường hợp xuất khối tân tạo bất thường diện GM ghép biểu mô (mục 3.2.2) Kết test áp tình trạng diện ghép khác nhau, thời điểm cho thấy tế bào biểu mô bề mặt giống với biểu mô GM, không thấy tế bào bất thường (mục 3.2.3) Kết xét nghiệm PCR gen SRY (đặc trưng cho nhiễm sắc thể Y) cho thấy bệnh nhân nữ thời điểm khác (1 tháng, tháng, 26 tháng) không tế bào biểu mô mang NST Y (tế bào BMCR) GM bệnh nhân (mục 3.2.6) Như sau điều trị, diện ghép BMCR nuôi cấy có tế bào biểu mô GM bình thường Tất mắt sau ghép không thấy có biểu viêm, tăng sinh tân mạch Một số mắt có cộm, vướng nhẹ cố định Sau liền biểu mô hoàn toàn, tình trạng viêm, phù mạch máu chiều dày nhu mô GM giảm dần 4.2.3 Kết thị lực sau phẫu thuật Thị lực trước mổ nhóm nghiên cứu thấp, có 86,5% (32/37) mắt có thị lực mức độ mù lòa (dưới ĐNT 3m), trường hợp thị lực 20/60 Sau PT thị lực có cải thiện rõ so với trước mổ (p< 0,005), đến thời điểm sau PT tháng có 28,1% (9/32) mắt có thị lực mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) Mặc dù thời điểm kết thúc theo dõi có 40% (12/30) số mắt có thị lực từ 20/60 đến 20/30, mắt tốt 20/30 (bảng 3.10) Thị lực thời điểm sau mổ cải thiện tăng dần, mức độ tăng thị lực có ý nghĩa thời điểm tháng kết thúc theo dõi so với thời điểm tháng sau mổ (p 0,05), chứng tỏ thị lực có xu hướng ổn định tháng thứ sau PT (mục 3.2.4) 4.2.4 Cơ chế hàn gắn ghép BMCR nuôi cấy Việc sử dụng BMCR nuôi cấy loét GM khó hàn gắn xuất phát từ hiệu phương ghép màng ối biểu mô màng ối nuôi cấy điều trị LGMKHG Màng ối từ lâu chứng minh có khả ức chế phản ứng viêm, kích thích tế bào biểu mô di chuyển, kết dính, ức chế tạo sẹo tăng sinh tân mạch bề mặt nhãn cầu ghép phủ diện loét GM (overlay) Hiệu sinh học nhờ chất có tế bào biểu mô màng ối (cao so với nhu mô màng ối), chất trung Footer Page 23 of 148 Header Page 24 of 148 20 gian sinh học tồn vài ngày sau ghép màng ối vào bề mặt nhãn cầu Do việc che phủ ổ tổn thương GM tế bào biểu mô màng ối sống tạo vi môi trường thuận lợi cho tế bào biểu mô GM phát triển so với che phủ màng ối Điều chứng minh qua nghiên cứu Parma D.N (2006) mắt LGMKHG BMCR (biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn) có nguồn gốc cấu trúc giống với biểu mô màng ối, biệt hóa thành biểu mô GM nên ghép BMCR phủ diện loét GM khó hàn gắn theo kích thích biểu mô GM phát triển theo chế Ngoài BMCR tăng liền biểu mô thông qua chế liên kết với nhu mô GM phía dưới, che phủ diện khuyết biểu mô, tạo nên khung giá đỡ tạm thời thay dần biểu mô GM vào che phủ ổ loét phân tích Parma D.N cộng Tuy nhiên theo tác dụng (nếu có) tạm thời Khi đánh giá có mặt BMCR GM BN nghiên cứu thông qua đánh giá có mặt NST Y (của tế bào BMCR trẻ trai) cho thấy thời điểm 1,5 tháng sau PT không tế bào GM Cơ chế hoạt động phù hợp với nhóm đối tượng LGMKHG nghiên cứu (cơ chế viêm thần kinh chính, tổn thương vùng rìa) nên gặp điều kiện thuận lợi tế bào biểu mô GM kích thích, tăng sinh che phủ ổ tổn thương 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn Nguyên nhân gây loét: Đánh giá theo thời gian liền biểu mô, tất mắt loét GM liên quan đến Herpes cho kết liền biểu mô tốt Tất mắt liền tuần sau PT, có 11/14 mắt (78,6%) liền biểu mô tuần đầu tiền Theo chúng tôi, tượng nhóm LGMKHG thường tổn thương thần kinh dinh dưỡng viêm đáy ổ loét; tế bào biểu mô lân cận vùng rìa nói chung tổn thương, ghép BMCR nuôi cấy ức chế phản ứng viêm ổ loét, kích thích tăng sinh tế bào biểu mô lân cận giúp liền ổ loét nhanh chóng Tuy nhiên đánh giá diện GM sau ghép mắt sau PT tháng ổn định, nhóm nguyên nhân khác có xu hướng ổn định sớm Điều viêm GM Herpes tình trạng loét khó hàn gắn viêm, thâm nhiễm nhu mô, nên sau ổ loét biểu mô hóa, tình Footer Page 24 of 148 Header Page 25 of 148 21 trạng viêm, tân mạch nhu mô giảm dần đến tháng sau diện ghép thực ổn định Thời gian loét GM thời gian khó hàn gắn: Khi phân tích kết liền biểu mô nhóm thời gian loét GM thời gian khó hàn gắn không thấy có khác biệt rõ ràng (p > 0,05) Tuy nhiên tính tương quan với thời gian liền ổ loét, thời gian loét GM có tương quan mức độ trung bình (r = 0,35, có ý nghĩa thống kê), với thời gian khó hàn gắn có tương quan thấp (r = 0,29, ý nghĩa thống kê) Đánh giá tính trạng ổn định diện ghép theo thời gian mắc bệnh, nhóm loét GM kéo dài (trên tháng) ổn định muộn Không có khác biệt rõ rệt tình trạng diện ghép thời điểm theo dõi nhóm theo thời gian khó hàn gắn Tương quan thời gian mắc bệnh, thời gian khó hàn gắn với tình trạng diện ghép thời điểm cho thấp (r 0,05) 4.3.2 Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật Kích thước độ sâu ổ loét: Hệ số tương quan kích thước độ sâu ổ loét với số yếu tố kết phương pháp (thời gian liền biểu mô, tình trạng diện ghép) thấp (r < 0,32) ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chứng tỏ tình trạng ổ tổn thương khó hàn gắn trước PT không giúp tiên lượng kết sau ghép biểu mô nuôi cấy Tuy nhiên đánh giá mối liên quan độ sâu ổ loét với thị lực sau PT cho thấy hệ số tương quan nghịch mức độ trung bình (r = - 0,4, có ý nghĩa thống kê) Theo chúng tôi, điều độ sâu ổ loét có liên quan chặt chẽ đến trình tạo sẹo (đặc biệt xếp lớp collagen nhu mô), tình trạng loạn thị không GM nên ảnh hưởng đến thị lực sau điều trị, yếu tố hữu ích giúp tiên lượng thị lực sau PT Các tổn thương phối hợp Tình trạng phim nước mắt đóng vai trò quan trọng kết PT Thời gian liền biểu mô có tương quan mức độ trung bình với chế tiết nước mắt (r = 0,36, có ý nghĩa thống kê) Thời gian liền biểu mô 14 mắt vừa giảm chế tiết nước mắt rối loạn chức tuyến Meibomius 10,1 ± 5,5 ngày, cao so với nhóm bệnh nhân lại 7,8 ± 4,1 ngày ( p