Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 Footer Page of 148 Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 Footer Page of 148 Header Page of 148 II LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Dũng Footer Page of 148 Header Page of 148 III DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACS Abdominal Compartment Syndrome (Hội chứng chèn ép khoang bụng) ALBQ Áp lực bàng quang ALKB Áp lực khoang bụng ALTMKB APP APACHE II Áp lực tưới máu khoang bụng Abdominal Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu khoang bụng) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DCS Damage Control Surgery (Phẫu thuật kiểm soát thương tổn) HCCEKB Hội chứng chèn ép khoang bụng IAH Intra-abdominal Hypertension (Tăng áp lực khoang bụng) IAP Intra-abdominal Pressure (Áp lực khoang bụng) KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KXĐ Không xác định MAP Mean Arterial Pressure (Áp lực động mạch trung bình) MOF Multiple Organ Failure (Suy đa tạng) OR Odds Ratio (Tỉ số số chênh) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển) TALKB Tăng áp lực khoang bụng WSACS World Society of Abdominal Compartment Syndrome (Hiệp hội Thế giới hội chứng chèn ép khoang bụng) Footer Page of 148 Header Page of 148 IV MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA i LỜI CAM ĐOAN II DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III MỤC LỤC IV DANH MỤC CÁC BẢNG VI DANH SÁCH CÁC HÌNH IX ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1.2 Tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 1.3 Ảnh hưởng tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng lên tạng 10 1.4 Các yếu tố nguy tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 19 1.5 Chẩn đoán tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng .21 1.6 Điều trị tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 26 1.7 Tình hình nghiên cứu nước liên quan đề tài nghiên cứu 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu .40 2.1.1 Thời gian, địa điểm đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.1.3 Cỡ mẫu .41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 42 2.2.3 Phương pháp thu thập liệu 42 2.2.4 Biến số nghiên cứu 44 2.2.5 Phương pháp hạn chế sai lệch 48 2.2.6 Phương pháp quản lý phân tích số liệu .49 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .54 3.2 Tần suất TALKB bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực .58 Footer Page of 148 Header Page of 148 V 3.3 Các yếu tố nguy TALKB bệnh nhân chăm sóc tích cực .62 3.4 Ảnh hưởng TALKB, HCCEKB lên tử vong bệnh nhân chăm sóc tích cực .75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .86 4.2 Tần suất TALKB bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực .90 4.3 Các yếu tố nguy TALKB bệnh nhân chăm sóc tích cực 94 4.4 Ảnh hưởng TALKB, HCCEKB lên tử vong bệnh nhân chăm sóc tích cực .104 4.5 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 110 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU Footer Page of 148 Header Page of 148 VI DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc TALKB HCCEKB Bảng 1.2: Các đồng thuận TALKB Bảng 1.3: Ảnh hưởng HCCEKB bệnh nhân sau phẫu thuật 16 Bảng 1.4: Những yếu tố nguy TALKB HCCEKB 19 Bảng 1.5: Những yếu tố nguy dẫn đến tăng áp lực khoang bụng 20 Bảng 1.6: Đặc điểm bệnh nhân có TALKB nhóm sống tử vong 21 Bảng 1.7: Tần suất yếu tố nguy TALKB 38 Bảng 2.1: Phân độ IAH 44 Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA 45 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 54 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh đối tượng 55 Bảng 3.3: Mức độ nặng dân số nghiên cứu 55 Bảng 3.4: Các số lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá APACHE II 56 Bảng 3.5: Các số lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá SOFA 57 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy TALKB mẫu nghiên cứu 57 Bảng 3.7: Tần suất TALKB HCCEKB 59 Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB 59 Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua lần theo dõi 60 Bảng 3.10: Mối liên quan đặc điểm chung đối tượng tăng áp lực khoang bụng 62 Bảng 3.11: Mối liên quan đặc điểm chung đối tượng hội chứng chèn ép khoang bụng 63 Bảng 3.12: Mối liên quan đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng 64 Bảng 3.13: TALKB yếu tố nguy 65 Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB yếu tố nguy 67 Bảng 3.15: Mối liên quan APACHE tăng áp lực khoang bụng 69 Bảng 3.16: Mối liên quan SOFA tăng áp lực khoang bụng 70 Bảng 3.17: Mô hình hồi qui logistic đa biến thể ảnh hưởng yếu tố đến tình trạng tăng áp lực khoang bụng 73 Bảng 3.18: Số lượng yếu tố nguy 73 Bảng 3.19: Số lượng yếu tố nguy theo TALKB HCCEKB 74 Bảng 3.20: Kết điều trị nhóm bệnh nhân có tăng áp lực khoang bụng 79 Bảng 3.21: Kết điều trị nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang bụng 83 Footer Page of 148 Header Page of 148 VII Bảng 22: Kết điều trị nhóm bệnh nhân không TALKB có TALKB theo phân độ đặc điểm mức độ nặng 84 Bảng 4.1: So sánh điểm số SOFA dân số nghiên cứu 88 Bảng 4.2: So sánh điểm số APACHE II dân số nghiên cứu 89 Bảng 4.3: Tần suất tích lũy TALKB bệnh nhân hậu phẫu 92 Bảng 4.4: Tần suất TALKB theo yếu tố nguy 97 Bảng 4.5: Tần suất TALKB liên quan yếu tố nguy 99 Footer Page of 148 Header Page of 148 VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB HCCEKB 27 Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB HCCEKB 32 Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ 58 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể mối tương quan ALKB lần đo 61 Biểu đồ 3.3: So sánh biến thiên ALKB nhóm sống, tử vong 78 Biểu đồ 3.4: Khả sống theo thời gian chung KTC 95% 81 Biểu đồ 3.5:Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có TALKB 81 Biểu đồ 3.6:Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có TALKB 82 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có HCCEKB 83 Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 IX DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1: Ảnh hưởng TALKB lên tạng 18 Hình 1.2: Thành ruột dày CT 22 Hình 1.3: Dấu hiệu bụng tròn CT 22 Hình 1.4: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham Safcsak 24 Hình 1.5: Đóng bụng tạm thời kẹp 34 Hình 1.6: Đóng bụng tạm thời túi Bagota 35 Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt hai mép cân 36 Hình 1.8: Nối với hệ thống hút sau dán băng dính 37 Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang 43 Hình 3.1: Minh họa đo ALKB bệnh nhân khoa hồi sức ngoại 75 Hình 3.2 : Bụng trướng lớn bệnh nhân HCCEKB 75 Hình 3.3: Minh họa dấu hiệu bụng tròn CT bụng HCCEKB 76 Hình 3.4: Dấu thành ruột dầy tĩnh mạch chủ xẹp CT bụng HCCEKB 77 Footer Page 10 of 148 Header Page 136 of 148 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ bệnh án: Hành - Họ tên: - Ngày, vào viện: Tiền sử - Ngày viện: + Xơ gan - Chẩn đoán: + Phẫu thuật ổ bụng  ĐTĐ   TIM MẠCH  - Ngày, thứ bệnh: + COPD  SUY THẬN MẠN  - Ngày nhập ICU, SICU: + Khác : - Ngày chuyển khoa: - Ngày tử vong: Biến số Năm sinh Giới BMI Chiều cao Cân nặng Vòng cánh tay Thời gian nằm ICU Thời điểm xuất IAH Thời điểm xuất ACS_1 Thời điểm xuất ACS_2 Thời gian xuất IAH Thời gian xuất ACS Áp lực khoang bụng Footer Page 136 of 148 Giá trị thu thập Cách xác định Giá trị yyyy Theo phần giới tính bệnh án Nam,/ nữ Đo hỏi BN người nhà BN cm Đo hỏi BN người nhà BN kg Đo vòng cánh tay thước dây, ½ cánh tay cm Ngày tháng xuất khoa trừ Ngày tháng nhập khoa ngày Giờ ngày tháng xuất IAH giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất ACS lần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất ACS lần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất IAH trừ Ngày tháng biến IAH Giờ ngày tháng xuất ACS trừ Ngày tháng biến ACS Đo gián tiếp qua áp lực bàng quang, Số ngày, Số ngày, cmH2O Header Page 137 of 148 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Lần Lần Lần Các yếu tố nguy Phẫu thuật bụng Chấn thương nặng Bỏng nặng Suy hô hấp cấp Tình trạng hô hấp Thở qua mask Thở máy Nằm đầu cao > 30 độ Liệt dày / ruột cmH2O Có / không/ ngày tháng Có / không Độ bỏng I, II, III, IV Có / không PaO2 ≤ 50mmHg hay PaCO2 > 50mmHg Có / khôngngày tháng Có / không Chế độ PEEP Có / không Khi có y lệnh thực ĐD, thời gian kéo dài 15 phút Có / khôngngày tháng bụng chướng/không có âm ruột/không ăn đường miệng giãn/ liệt dày với lượng dịch tồn lưu dày 1000mL/24 giờ/căn chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Gỉa tắc đại tràng Tràn khí / máu bụng Rối loạn chức gan Toan chuyển hóa Có / không Xác định lâm sàng chẩn đoán hình ảnh Có / khôngngày tháng SGOT= Có / khôngngày tháng SGPT= SGOT= SGPT= pH máu động mạch < 7,2 Bili = Bili tt = Bili = Bili tt = Có / khôngngày tháng Tụt huyết áp Hạ thân nhiệt HA max ≤ 85mmHg Có / không Nhiệt độ thể < 33º C Có / khôngngày tháng Truyền máu nhiều Truyền > 10 ĐV 24 trước xuất IAH hay ACS Có / khôngnagỳ tháng Truyền dịch nhiều Truyền > lít 24 trước xuất IAH hay ACS Có / khôngngày tháng Rối loạn động máu Tiểu cầu < 55.000/mm3 PT > 15’’ PTT > lần bình thường INR> 1,5 Có / khôngngày tháng Viêm tụy cấp Xn CLS chẩn đoán hình ảnh hay chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Nhiễm trùng huyết Có diện vi khuẩn mẫu cấy máu hay chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Thong mũi dày Có / không- số ngày Có / không- số ngày Có / không-số liều/ ngầy x ngày Điều trị IAH Nội dung Nội dung Thong trực tràng Nội dung Thuốc tăng nhu động: primperan, neostigmin… Footer Page 137 of 148 Header Page 138 of 148 Kết Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: IAH diễn tiến đến ACS Tốt / Xấu- ngày tháng Nội dung Thuốc tăng nhu động Nội dung Thủ thuật: chọc hút dịch bụng Nội dung Phẫu thuật giải áp Có / không- số ngày Có / khôngngày tháng Có / khôngngày tháng Tốt / Xấu Điều trị ACS Kết Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: ACS diễn tiến đến nặng xin hay tử vong Thang điểm APACHE II (Khoanh vào điểm số phù hợp với bệnh nhân) Nhiệt độ (trực tràng) L1 L2 HA động mạch trung bình L1 L2 Tần số tim (lần/phút) (oC) (mmHg) ≤39 : điểm ≤ 29.9 : điểm ≤49 : điểm 40-54 : điểm 30-31.9 : điểm 50-69 : điểm 55-69 : điểm 32-33.9 : điểm 70-109 : điểm 70-109 : điểm 34-35.9 : điểm 110-129 : điểm 110-139 : điểm 36-38.4 : điểm 130-159 : điểm 140-179 : điểm 38.5-38.9 : điểm ≥160 : điểm ≥180 : điểm L1 L2 39-40.9 : điểm ≥41 : điểm Tần số thở (lần/phút) L1 L2 Nếu FiO2 ≥ 0.5 : L1 L2 Nếu FiO2