TRƯỜNG ĐHDL PHƯƠNG ĐÔNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA (TT) Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 20 ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường ĐHDL Phương Đông Đồng kính gửi: - Phòng Công tác Sinh viên học sinh - Ban Chủ nhiệm Khoa (Trung tâm):: - Chủ nhiệm lớp: Tên là: Sinh ngày: Mã số sinh viên: Sinh viên (Học sinh) lớp: Ngành: Tôi làm đơn xin Ban Giám hiệu Trường cho bảo lưu kết điểm học (kèm theo bảng điểm) Thời gian bảo lưu kỳ, từ học kỳ năm học 20 – 20 Lý do: Trước trở lại học tiếp trường (ít tuần), có trách nhiệm nộp đơn tới Hiệu trưởng (gửi trực tiếp cho Khoa, Trung tâm) nộp giấy xác nhận địa phương nơi cư trú việc không vi phạm pháp luật thời gian nghỉ học tạm thời vừa qua để làm thủ tục nhập học thời gian quy định Ý kiến xác nhận gia đình NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên, quan hệ nhân thân) (Ký ghi rõ họ tên) CHỦ NHIỆM KHOA/ TRUNG TÂM CHỦ NHIỆM LỚP (Ký, ghi rõ họ tên) (Xác nhận, ký, ghi rõ họ tên)