Cẩm Nang Hướng Dẫn Bệnh Nhân Cơ Quan Y Tế Quận Cam Chương Trình MSI www.ochealthinfo.com/medical/msi Mục Lục Trình Bày Nhiệm Vụ Thông Tin Quan Trọng cho Những Người Tham Gia vào Chương Trình Các Nguồn Trợ Giúp MSI Các Số Điện Thoại Quan Trọng Trang Mạng Điện Toán MSI Việc Hội Đủ Điều Kiện Các Tiêu Chuẩn Tài Chánh/Tổng Quát Thủ Tục Kháng Cáo Về Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Thủ Tục Nộp Đơn Các Qui Định Hướng Dẫn Yêu Cầu Tình Trạng Công Dân Các Dịch Vụ Y Tế Các Dịch Vụ Y Tế Được Bao Trả Các Dịch Vụ Y Tế Không Được Bồi Hoàn Các Địa Điểm Cung Cấp Dịch Vụ Các Bệnh Viện Có Ký Hợp Đồng Với MSI Các Y Viện Có Ký Hợp Đồng Với MSI Sau danh sách Minute Clinics Các Trung Tâm Chăm Sóc Khẩn Cấp Cách Tìm Một Y Viện Gia Đình Các Nguyên Tắc/Hướng Dẫn Việc Chọn Nơi Chăm Sóc Cách Thức Sử Dụng Dịch Vụ Bác Sĩ Chuyên Khoa/Các Dịch Vụ Chuyên Khoa Khác Ban Giáo Dục Bệnh Nhân (PED) Văn Phòng Quan Hệ Bệnh Nhân/Nhà Cung Cấp Dịch Vụ MSI/Ban Chống Gian Lận Truy Thu Các Dịch Vụ Ngoại Trú Vật Lý Trị Liệu Xét Nghiệm Chẩn Đoán (Xét Nghiệm Tại Phòng Thí Nghiệm, Chụp Quang Tuyến X, MRI) Các Dịch Vụ Thuốc Theo Toa Các Địa Điểm Cung Cấp Dịch Vụ Mua Thuốc Việc Phê Chuẩn Thuốc Thủ Tục Lập Hóa Đơn Thông Báo Quyết Định Từ Chối Thanh Toán Tiền Thủ Tục Kháng Cáo Các Quyền Trách Nhiệm Đương Đơn Các Nguồn Trợ Giúp Khác Quận 4 6 14 14 15 16 17 19 21 22 23 23 24 25 25 25 26 26 26 27 27 28 29 30 32 32 33 Quận Cam Chương Trình Dịch Vụ Y Tế Ở Bước Đầu (Medical Services Initiative – MSI) Trình Bày Nhiệm Vụ Medical Services Initiative (MSI) chương trình thuộc mạng lưới an toàn Quận Cam nhằm cung cấp dịch vụ y tế bản, dịch vụ phòng bệnh, dịch vụ y tế khẩn cấp dành cho người trưởng thành có lợi tức thấp qua phối hợp công – tư Cơ Quan Y Tế Quận Cam nơi cung cấp việc săn sóc sức khoẻ cho cộng đồng Xin đọc kỹ Cuốn Cẩm Nang Tài liệu cung cấp thông tin quan trọng để giúp quý vị nhận dịch vụ y tế qua chương trình MSI Nơi Săn Sóc Sức Khoẻ Cho Tôi (Bác Sĩ Chăm Sóc Chính Y Viện Cộng Đồng) là: Tên: Địa Chỉ: _ Số Điện Thoại: _ Thông Tin Quan Trọng dành cho Các Thành Viên Dịch Vụ Y Tế Ở Bước Đầu (MSI) Về Sự Mở Rộng Phúc Lợi Bắt đầu từ ngày tháng Chín, 2007, nhờ tài trợ quyền liên bang, MSI bành trướng chương trình phúc lợi Theo dự kiến việc mở rộng tiếp tục ba năm tới Các phúc lợi bành trướng bao gồm việc ngừa bệnh săn sóc sức khoẻ bản, ví dụ khám sức khoẻ thông thường, chụp quang tuyến để truy tầm ung thư vú, chích ngừa tùy lứa tuổi, dạng dịch vụ xét nghiệm chẩn đoán khác Ngoài ra, với chương trình này, qua định quý vị tiếp cận bác sĩ hay y viện chăm sóc cho quý vị, để phục vụ “nơi săn sóc sức khoẻ gia đình” hầu đáp ứng nhu cầu săn sóc sức khoẻ tổng quát cho quý vị CÁC PHẦN ĐƯỢC TÔ ĐẬM Cuốn Cẩm Nang Hướng Dẫn Bệnh Nhân phản ảnh dịch vụ sẵn có, kết đến từ tài trợ liên bang Điều quan trọng quý vị cần biết dịch vụ thêm vào trở thành thực nhờ vào tài trợ này, lúc bị giảm bớt, hay chấm dứt nguồn tài trợ liên bang không Ngân quỹ trợ cấp liên bang tạo điều kiện để chương trình MSI ghi danh người nhu cầu y tế quỹ không hội đủ điều kiện Những người không hội đủ điều kiện lúc nguồn tài trợ liên bang không Điều quan trọng cần biết việc nhận vào chương trình MSI không bảo đảm dịch vụ y tế quý vị nhận phúc lợi chi trả (Xin xem trang 14-16 Cuốn Cẩm Nang để biết thêm chi tiết dịch vụ chi trả không chi trả) Các dịch vụ phòng cấp cứu bệnh viện sử dụng tình trạng cần cấp cứu Bệnh viện có quyền đòi quý vị trả $25 phụ phí cho việc sử dụng phòng cấp cứu họ Quý vị khuyến khích sử dụng y viện/bác sĩ chăm sóc gia đình (PCP) tất nhu cầu chăm sóc sức khỏe tổng quát Nếu quý vị không hài lòng với y viện mình, quý vị quyền thay đổi lần vòng 30 ngày giải thích phần sau cẩm nang Quý vị chọn liên lạc với trung tâm săn sóc lúc khẩn cấp địa phương dành cho trường hợp không cần cấp cứu Danh sách trung tâm có hợp đồng để săn sóc lúc khẩn cấp tìm thấy trang 20 cẩm nang Các Số Điện Thoại Quan Trọng Thông Tin Tổng Quát MSI (714) 834-6248 (Hỗ Trợ Chương Trình) Văn Phòng Liên Lạc Bệnh Nhân/Nơi Cung Cấp DịchVụ/ Ban Chống Gian Lận &Truy Thu MSI (714) 834-5211 số điện thoại miễn phí (866) 613-5178 Đường Dây Y Tá MSI – Mỗi Ngày 24 giờ/ Tuần Lễ Ngày Để Chỉ Dẫn Việc Chăm Sóc Sức Khoẻ (877) 402-7111 Ban Giáo Dục Bệnh Nhân (PED) (800) 417-4262 Chọn Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội (SSA) Đường Dây Thông Tin Về Việc Hội Đủ Điều Kiện (866) 979-6772 Các Số Điện Thoại Hữu Ích Khác Trợ Cấp Tổng Quát/Phiếu Thực Phẩm (Food Stamps) (714) 834-8899 Medi-Cal Đường Dây Thông Tin Tổng Quát (800) 281-9799 Đơn Xin An Sinh Xã Hội/Phụ Cấp An Sinh (SSI) (800) 772-1213 Thông Tin Tổng Quát Y Tế Công Cộng (714) 834-4722 Để biết thêm chi tiết xem câu hỏi thường gặp, xin vào Trang Mạng Điện Toán MSI www ochealthinfo.com/medical/msi Việc Hội Đủ Điều Kiện Quý vị hội đủ điều kiện nhận phúc lợi MSI quý vị: • Là thường trú nhân hợp pháp công dân Hoa Kỳ • Là cư dân Quận Cam • Từ 21 tới 64 tuổi • Lợi tức mức Qui Định Sự Nghèo Khó Liên Bang (200% thấp hơn) • Không thể trả cho dịch vụ y tế mà quý vị cần • Hoàn tất đơn xin MSI • Không đủ điều kiện nhận Medi-Cal • Trường hợp Khẩn Cấp hay Cấp Cứu không cần phải điền đơn xin (số chỗ bị giới hạn tùy vào số lượng bệnh nhân định) Xin gọi Đường Dây Thông Tin việc Hội Đủ Điều Kiện Để Nhận MSI Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội (714) 480-6333 quý vị có thắc mắc tiêu chuẩn liệt kê Lưu Ý: Quý vị không đủ điều kiện hưởng chương trình MSI ba (3) tháng vừa qua quý vị có bảo hiểm y tế, trừ có điều sau xảy đến: • Mất việc thay đổi việc làm, • Quý vị dời đến nơi sẵn bảo hiểm chủ hãng bảo trợ, • Chủ hãng quý vị ngừng cung cấp bảo hiểm y tế cho tất nhân viên, • Mất bảo hiểm người cung cấp bảo hiểm qua đời, ly thân hợp pháp, ly dị, • Bảo hiểm y tế cung cấp theo sách Đạo Luật Phục Hồi Ngân Sách Đồng Loạt Kết Hợp (COBRA) liên bang, bảo hiểm COBRA chấm dứt Đủ điều kiện nhận MSI là: • Do định Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội Quận Cam • Chấp thuận liên tục mười hai (12) tháng • Có thể gia hạn • Bị đình ngừng gian dối mà có được, chương trình MSI xét thấy quý vị không tiêu chuẩn quy định đề cập phần Các đương đơn phải hợp tác với Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội (Social Services Agency – SSA) cố gắng cung cấp chi tiết cần phải có yêu cầu Để liên lạc với Nhân Viên Chuyên Trách Về Vấn Đề Hội Đủ Điều Kiện Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội, xin gọi Đường Dây Thông Tin số (714) 480-6333 Một Nhân Viên Chuyên Trách Về Vấn Đề Hội Đủ Điều Kiện gọi lại nhận điện thoại quý vị Xin nhớ để lại tên, số An Sinh Xã Hội, địa tại, số điện thoại, lý quý vị gọi tới Nếu đơn quý vị bị từ chối: Quý vị nhận Thư Thông Báo Quyết Định (NOA), cho biết quý vị không hội đủ điều kiện Quý vị kháng cáo định từ chối cách điền mẫu đơn mặt sau thư NOA gửi qua đường bưu điện tới địa sau đây: Orange County Social Services Agency Appeals Unit P.O Box 22001 Santa Ana, CA 92702-2001 Các Nhân Viên Chuyên Trách Về Vấn Đề Hội Đủ Điều Kiện Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội giải đáp thắc mắc quý vị về: – Sự ràng buộc giới hạn tài chánh để trở thành người đủ điều kiện hưởng chương trình MSI, – Lấy thư NOA khác, – Báo cáo thay đổi địa và/hay số điện thoại Thủ Tục Nộp Đơn Để xin bảo hiểm MSI, quý vị phải: • Lấy hẹn để hoàn tất đơn xin, • Cung cấp chứng việc cư trú Quận Cam (ví dụ lái xe, giấy tờ đăng ký xe, thẻ tín dụng, hóa đơn điện nước), • Ký giấy cho phép tiết lộ hồ sơ Tín Dụng, • Cung cấp chứng cớ lợi tức, • Cung cấp chứng cớ tuổi tác, • Cung cấp chứng cớ tình trạng ngoại kiều (thẻ Ngoại Kiều – Alien card phải trưng có thể), • Cung cấp chứng cớ công dân chứng cớ để nhận dạng Chỉ cần cung cấp lần Các Giấy Tờ Công Dân Nhận Dạng Có Thể Chấp Nhận Cách dễ để công dân Hoa Kỳ hay quốc gia cung cấp hai chứng cớ quyền công dân nhận dạng với tờ giấy này: • Hộ chiếu Hoa Kỳ (U.S Passport) cấp không giới hạn (có thể nhận hộ chiếu hết hạn) • Giấy Chứng Nhận Nhập Tịch (N-550 hay N-570) • Giấy Chứng Nhận Quyền Công Dân Hoa Kỳ (N-560 hay N-561) HOẶC – Nếu quý vị hồ sơ kể trên, xin vui lòng cung cấp… Một văn kiện tình trạng công dân VÀ Một văn kiện chứng minh danh tánh liệt kê bên (xem trang phần đầu trang 9) (Lưu Ý: Các giấy tờ nhận dạng hết hạn chấp nhận để làm chứng danh tánh) Cách Thức Tìm Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (Nơi Săn Sóc Sức Khoẻ Gia Đình) Bác sĩ (PCP), gọi nơi khám sức khoẻ gia đình, phần quan trọng nhóm chăm sóc sức khỏe quý vị liên quan tới tất khía cạnh việc săn sóc sức khoẻ cho quý vị PCP giúp quý vị khoẻ mạnh cách cung cấp nhiều dịch vụ khác bao gồm: • Khám sức khoẻ theo thường lệ • Y tế phòng ngừa (ví dụ chủng ngừa, chụp quang tuyến vú, thử nghiệm ung thư tử cung (Pap smears) thử nghiệm PSA máu • Giới thiệu đến các bác sĩ chuyên môn • Chăm sóc sau xuất viện • Tiếp tục việc kiểm soát bệnh cấp tính mãn tính Lưu ý: Tất người nhận MSI buộc phải có bác sĩ chăm sóc (PCP) Nếu quý vị có tương quan với PCP, hỏi bác sĩ xem ông /bà có muốn ghi tên tham gia chương trình MSI tham gia nơi Săn Sóc Y Tế Gia Đình không Nếu không, quý vị phải chọn nơi săn sóc gia đình từ danh sách bác sĩ y viện sẵn có Nếu bác sĩ quý vị muốn khám bệnh tên danh sách này, xin làm việc với nhân viên Ban Quan Hệ Bệnh Nhân Ban Giáo Dục Bệnh Nhân để thêm tên bác sĩ quý vị nơi Săn Sóc Y Tế Gia Đình sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân Những Hướng Dẫn Nguyên Tắc Để Chọn Nơi Chăm Sóc Sức Khoẻ Cho Gia Đình Việc mở rộng Chương Trình MSI phần dẫn tới việc mở rộng mạng lưới bác sĩ chăm sóc gia đình (PCP) Mục đích việc mở rộng mạng lưới (với 150 bác sĩ Bác Sĩ Gia Đình toàn Quận) nhằm cải thiện việc cung cấp dịch vụ dịch vụ ngừa bệnh 23 cho bệnh nhân hội đủ điều kiện tham gia chương trình MSI Đây PCP bổ sung cho y viện cộng đồng có hợp đồng liệt kê nơi trang 16 cẩm nang Những người đủ điều kiện tham gia MSI có 30 ngày để chọn PCP từ danh sách mở rộng chọn người từ y viện công cộng có hợp đồng với cách liên lạc với Ban Giáo Dục Bệnh Nhân Văn Phòng Liên Lạc Bệnh Nhân (trang 3) Nếu quý vị không chọn PCP, chương trình MSI chọn giùm cho quý vị Mỗi 30 ngày quý vị đổi PCP lần (hoặc sớm có lý đáng) Nhân viên MSI xác định việc yêu cầu PCP có nguyên tắc mà Chương Trình vạch hay không Nếu quý vị PCP cần thay đổi PCP tại, quý vị phải gọi cho Ban Giáo Dục Bệnh Nhân (PED) Văn Phòng Liên Lạc Bệnh Nhân MSI để yêu cầu đổi sang y viện bác sĩ khác Các số điện thoại ghi trang Cẩm Nang Quý vị phải trả $5 phụ phí sử dụng PCP khác người định cho quý vị Chương trình MSI gửi Thẻ Nhận Diện Thành Viên cho quý vị, có ghi tên, số Nhận Diện thành viên MSI riêng biệt cho quý vị, chi tiết phụ phí, số điện thoại trang mạng điện toán quan trọng Thêm vào đó, quý vị nhận thư có tên gọi Thông Báo Quyết Định (Notice of Action) Thông báo có ghi ngày hội đủ điều kiện nhận MSI, PCP (bác sĩ gia đình) định quý vị thông tin khác liên quan tới chương trình MSI Lưu ý: Điều quan trọng quý vị phải xuất trình giấy tờ nhận dịch vụ y tế 24 Cách Thức Có Được Bác Sĩ Chuyên Môn Các Dịch Vụ Chuyên Khoa Khác Ban Quản Lý Việc Sử Dụng (Utilization Management Department – UMD), thường gọi Cục Thẩm Quyền, trợ giúp PCP quý vị phần tử khác thuộc toán chăm sóc sức khoẻ cho quý vị để phối hợp dịch vụ cho người bệnh ngoại trú nội trú, bao gồm việc giới thiệu bác sĩ chuyên môn, chuẩn thuận trước dụng cụ y khoa mang tính lâu bền, việc chăm sóc sức khoẻ gia, chọn lựa dịch vụ giải phẫu, giới hạn số thủ thuật chẩn đoán Xin vui lòng lưu ý phải bảy mươi hai (72) giờ–vào ngày làm việc bình thường – để nhân viên UMD xếp dịch vụ theo yêu cầu quý vị Xin liên lạc với thành viên nhóm săn sóc sức khoẻ cho quý vị vốn người thực lời yêu cầu quý vị thắc mắc hay lo lắng Ban Giáo Dục Bệnh Nhân (PED) Ban đặt để hướng dẫn giúp quý vị hiểu chương trình MSI hoạt động để quý vị nhận dịch vụ y tế cần thiết cho quý vị mà không bị trì hoãn cách vô lý Nhân viên PED liên lạc với quý vị qua điện thoại vòng mười bốn (14) ngày sau quý vị chấp nhận hội đủ điều kiện nhận MSI Một số thông tin/trợ giúp họ cung cấp cho quý vị là: • Giới thiệu thông tin bản/tổng quát chương trình MSI • Thông tin tổng quát thủ tục/chính sách chương trình MSI • Bảo đảm quý vị có tài liệu MSI quan trọng • Chỉ thị/chỉ định PCP (y viện) cho quý vị quý vị chưa có 25 Ban Chống Gian Lận Truy Thu, Liên Hệ Bệnh Nhân/Nơi Cung Cấp Dịch Vụ Nhân viên văn phòng Liên Kết Bệnh Nhân/Nơi Cung Cấp Dịch Vụ sẵn sàng cung cấp thông tin cho bệnh nhân nơi cung cấp dịch vụ Văn Phòng Liên Kết Bệnh Nhân/Nơi Cung Cấp Dịch Vụ MSI số (714) 834-5211 có hệ thống điện thoại tự động với danh sách quan trọng hữu dụng để giúp đỡ quý vị Đơn Vị Truy Thu Và Chống Gian Lận có trách nhiệm nhận biết điều tra khu vực chương trình MSI có hoạt động gian lận Văn phòng giúp bảo đảm tất điều kiện việc hội đủ điều kiện toán chi phí đạt tiêu chuẩn Người đứng đơn xin MSI ký vào văn Quyền Lợi Trách Nhiệm với lời khai sau tiến trình nộp đơn xin: • Dưới hình phạt tội khai man, khai câu trả lời đã viết mẫu xác theo hiểu biết rõ • Tôi hiểu lời khai mẫu kiểm điểm điều tra chữ ký mẫu theo luật định cho phép việc điều tra • Tôi hiểu rõ cố ý khai man, che giấu thông tin, có hay sử dụng phúc lợi chương trình MSI bất hợp pháp, (hoặc người đại diện) phúc lợi MSI và/hoặc bị truy tố Tôi hiểu phúc lợi nhận gian lận bị truy tố Hoạt động gian lận bị điều tra chịu hậu chấm dứt phúc lợi MSI, bị truy tố, buộc phải bồi hoàn lại cho chương trình MSI dịch vụ nhận 26 Các Dịch Vụ Ngoại Trú Tôi Có Thể Tới Đâu để Nhận Các Dịch Vụ Ngoại Trú? Các dịch vụ dành cho bệnh nhân ngoại trú có nghĩa chữa trị thủ thuật không đòi hỏi nằm bệnh viện Các dịch vụ bao gồm vật lý trị liệu, siêu âm, chụp quang tuyến X tổng quát, MRI, nội soi CT, quang tuyến vú, thử nghiệm nước tiểu máu Những dịch vụ buộc phải có yêu cầu từ bác sĩ quý vị, Y Tá hay Phụ Tá Bác Sĩ phải cung cấp nơi sở có hợp đồng với MSI Một danh sách sở có hợp đồng ghi nơi trang 17-20 Lưu ý: Người săn sóc sức khoẻ cho quý vị cần xin phép số dịch vụ dành cho bệnh nhân ngoại trú Các dịch vụ phòng thí nghiệm: Dịch vụ xét nghiệm máu nước tiểu cung cấp qua Quest Diagnostics (trước gọi Uni-Lab) Những thử nghiệm truy tầm ung thư cổ tử cung (Pap smears) cần gửi đến phòng thí nghiệm Quest Diagnostic Để biết danh sách địa điểm, xin gọi số (800) 377-8448, bấm số bấm số vùng (zip code) nơi quý vị Các Dịch Vụ Kê Toa Tôi Có Thể Mua Thuốc Theo Toa Ở Đâu? Thuốc phải mua tiệm thuốc thuộc hệ thống RxAmerica Hỏi tiệm thuốc địa phương để biết họ có tham gia hệ thống RxAmerica hay không Ví dụ, tiệm thuốc tham gia RxAmerica Sav-On, Rite Aid, Walgreens, Costco Quý vị gọi cho Quầy Trợ Giúp Khách Hàng RxAmerica số (800) 511-7453 để biết địa điểm cung cấp dịch vụ 27 Chương trình MSI sử dụng danh sách thuốc, loại không mang nhãn hiệu thức (generic) chấp thuận gọi thuốc theo công thức Lưu ý: Danh sách thuốc MSI có sẵn mạng điện toán địa chỉ: www.ochealthinfo.com/medical/msi/ providers/news.htm Nếu MSI Không Trả Tiền Thuốc Cho Tôi Thì Sao? Chương trình MSI không trả cho tất loại thuốc Những loại thuốc trả nằm danh sách thuốc theo công thức chương trình MSI Phê Chuẩn Thuốc Trong trường hợp đặc biệt, Ủy Ban Duyệt Xét Y Khoa (Medical Review Committee – MRC) chương trình MSI phê chuẩn loại thuốc danh sách thuốc theo công thức MSI Mẫu MSI Xin Phép Mua Thuốc phải hoàn tất bác sĩ dược sĩ quý vị, cho biết lý cần loại thuốc Quý vị lấy mẫu đơn Xin Phép Mua Thuốc MSI có sẵn tiệm thuốc tham gia hệ thống RxAmerica Mẫu dùng thuốc có sẵn nơi Nhân Viên Trợ Giúp Của Chương Trình MSI số (714) 834-6248 Mỗi loại thuốc cần riêng mẫu đơn MSI Xin Phép Mua Thuốc Tiệm thuốc điền vào mẫu đơn phần gửi fax đến bác sĩ quý vị, người kê toa chứng minh cần thuốc Bác sĩ fax mẫu đơn đến MRC chương trình MSI MRC họp tháng lần cân nhắc đơn yêu cầu Xin Thuốc (Drug Authoriztion) theo trường hợp Các định MRC định cuối Bác sĩ kê toa tiệm thuốc thông báo định MRC 28 Thủ Tục Lập Hóa Đơn Tôi cần phải làm nhận hóa đơn nơi cung cấp dịch vụ? Lập tức liên lạc với nơi cung cấp dịch vụ quý vị cho họ biết quý vị người hội đủ điều kiện nhận MSI Yêu cầu họ gửi hóa đơn tới địa sau đây: Advanced Medical Management (AMM) Attention: MSI Program P.O Box 30248 Long Beach, CA 90853 (800) 206-6591 Lưu ý: Chỉ có nơi cung cấp dịch vụ gửi hóa đơn cho chương trình MSI Quý vị nhận hóa đơn từ bác sĩ, bệnh viện, công ty cung cấp dịch vụ cứu thương nơi cung cấp dịch vụ khác, nơi cung cấp dịch vụ quý vị hội đủ điều kiện nhận MSI Các thành viên MSI nhận thư NOA thẻ thành viên, xác nhận việc thuận cho tham gia chương trình MSI Quý vị có trách nhiệm thông báo cho nơi cung cấp dịch vụ y tế tình trạng hội đủ điều kiện nhận MSI quý vị cung cấp chứng tình trạng hội đủ điều kiện tìm chữa trị Lưu ý: Điều quan trọng cần phải thông báo cho nơi cung cấp dịch vụ biết tình trạng hội đủ điều kiện tham gia MSI quý vị sớm tốt họ có 90 ngày kể từ ngày quý vị nhận dịch vụ y tế hay từ ngày thư NOA gửi đến quý vị, ngày gần nhất, để gửi hoá đơn đến chương trình MSI Ngày thư NOA gửi ghi mặt trước thư 29 Nếu quý vị chưa đủ điều kiện nhận Chương Trình nhận hóa đơn, liên lạc với nơi cung cấp dịch vụ, giải thích với họ quý vị chờ định việc hội đủ điều kiện quý vị thông báo kết cho họ biết sớm tốt Xin xem trang 5-7 Cẩm Nang quý vị thắc mắc tình trạng hội đủ điều kiện/ thủ tục nộp đơn xin Nếu nơi cung cấp dịch vụ bị từ chối toán tiền, có MSI thông báo không? Được nhận vào chương trình MSI không đảm bảo tất dịch vụ quý vị nhận được chi trả Nếu chương trình MSI từ chối trả tiền hóa đơn, quý vị nhận thư đại diện lập hóa đơn (AMM), gọi Thông Báo Quyết Định Từ Chối Bồi Hoàn (Notice of Payment Denial) Thông báo hóa đơn Thông báo giải thích lý từ chối trả tiền, tên nơi cung cấp dịch vụ, số tiền bị từ chối, ngày nhận dịch vụ Bức thư hội để quý vị kháng cáo Làm để kháng cáo định từ chối bồi hoàn? Quý vị phải lấy hồ sơ sức khoẻ ngày bị từ chối toán tiền từ nơi cung cấp dịch vụ Ngày nhận dịch vụ ghi Thông Báo Quyết Định Từ Chối Bồi Hoàn Ví dụ hồ sơ sức khỏe bao gồm kết chụp quang tuyến X, MRI, chụp quang tuyến vú thủ thuật y khoa khác, ghi chép bác sĩ tiến triển bệnh, bệnh sử/báo cáo tình trạng sức khỏe báo cáo phẫu thuật Khi nhận hồ sơ sức khỏe, quý vị đơn giản gửi kèm với Thông Báo Quyết Định Từ Chối Bồi Hoàn gửi hồ sơ đến địa chỉ: Advanced Medical Man¬agement (AMM), P.O Box 30428, Long Beach, CA 90853 Quý vị gọi số (800) 206-6591 có thắc mắc thủ tục 30 AMM cứu xét từ chối dựa thông tin thêm vào mà quý vị nộp, vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày quý vị kháng cáo, quý vị nhận thư có tên gọi Thông Báo Quyết Định Cứu Xét Bức thư giải thích kết cứu xét Quý vị gọi số (800) 206-6591 thắc mắc việc kháng cáo Tôi có phải trả tiền cho dịch vụ bị từ chối bồi hoàn không? Nếu nhà cung cấp dịch vụ yêu cầu trả tiền cho dịch vụ chương trình không chịu bồi hoàn, quý vị có trách nhiệm trả chi phí Quyền Lợi Trách Nhiệm Đương Đơn Những Quyền Lợi Đương Đơn Tôi có quyền: • Được đối xử cách công bình đẳng chủng tộc, màu da, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác quan điểm trị • Mọi thông tin cung cấp bảo mật chặt chẽ • Nhận văn SSA thông báo việc hội đủ điều kiện định • Có buổi điều trần không thoả mãn với định Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội Quận Cam (SSA) Nếu muốn có buổi điều trần để kháng cáo định, phải gửi văn yêu cầu vòng 30 ngày kể từ ngày chương trình gửi thư NOA cho qua đường bưu điện Nếu không nhận thư NOA, phải yêu cầu buổi điều trần vòng 30 ngày kể từ ngày biết định Địa Đơn Vị Kháng Cáo là: Social Services Agency P.O Box 22001 Santa Ana, CA 92702-2001 31 Các Trách Nhiệm Đương Đơn Tôi có trách nhiệm: • Cung cấp chứng cư ngụ Quận Cam yêu cầu • Cung cấp chứng từ tình trạng di trú/công dân • Cung cấp số An Sinh Xã Hội thân và/hoặc người xin trợ cấp MSI • Nộp đơn hợp tác với thủ tục xác định tình trạng hội đủ điều kiện nhận phúc lợi Medi-Cal người mù lòa, mang thai, có không nhận tiền chu cấp cha mẹ, người tị nạn cư ngụ Hoa Kỳ tháng hơn, chăm sóc sức khỏe sở có điều dưỡng viên chuyên môn • Nộp đơn hợp tác với thủ tục định tình trạng hội đủ điều kiện nhận Medi-Cal tàn tật, có thân thể hay cảm xúc bị trở ngại ngăn chặn thực công việc bình thường trở ngại biết trước kéo dài năm • Nộp đơn xin phúc lợi Medi-Cal bệnh ngày trầm trọng làm hạn chế đáng kể khả làm việc Tôi hiểu Medi-Cal giúp nhận phúc lợi khắp tiểu bang California bao gồm nhiều dịch vụ y tế dịch vụ có sẵn chương trình MSI • Báo cáo cho Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội Quận Cam nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chương trình bảo hiểm/bảo hiểm y tế có hội đủ điều kiện nhận Nếu cố ý không cung cấp chi tiết này, bị kết án tội hình phải toán tiền cho nhà cung cấp dịch vụ dịch vụ nhận • Đưa thư NOA cho bác sĩ, dược sĩ, y viện cộng đồng nhà cung cấp dịch vụ khác Tôi phải chịu trách nhiệm trả hóa đơn không làm 32 • Thông báo cho chương trình MSI nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trường hợp nhận tiền bồi thường bảo hiểm từ vụ kiện liên quan tới thương tích tai nạn Tôi hiểu phải sử dụng số tiền để hoàn trả cho chương trình MSI khoản chi phí họ trả cho dịch vụ y tế • Hợp tác với nhóm duyệt xét phẩm chất Quận Cam trường hợp lựa chọn để duyệt xét Nếu từ chối hợp tác, trợ cấp MSI bị đình chấm dứt Các Nguồn Trợ Giúp Khác Quận Các Dịch Vụ Chăm Sóc Tâm Tính, Cai Nghiện Rượu Ma Túy Chương trình MSI không chi trả cho dịch vụ sức khỏe tâm thần, cai nghiện rượu ma túy Các địa điểm liệt kê dùng để tham khảo Các bệnh nhân phải trả tiền cho dịch vụ dựa cán cân thù lao 33 Dịch Vụ Chăm Sóc Tâm Tính Cho Bệnh Nhân Nội Trú Đã Trưởng Thành (ETS) Dịch Vụ Chăm Sóc Tâm Tính Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú Đã Trưởng Thành Anaheim Mission Viejo 2035 E Ball Road Suite #200 (714) 517-6300 23228 Madero (949) 454-3940 Costa Mesa 1200 N Main Street Suite #201 (714) 480-6767 Santa Ana 3115 Redhill Avenue (714) 850-8463 Westminster Fullerton 14140 Beach Boulevard Suite #223 (714) 896-7566 211 W Commonwealth Avenue (714) 447-7000 Các Dịch Vụ Cai Nghiện Rượu Ma Túy cho Bệnh Nhân Ngoại Trú Aliso Viejo Santa Ana Mareblu, #100 (949) 643-6930 1725 W 17th Street (714) 834-8600 (Methadone) Anaheim Santa Ana 2035 E Ball Road Suite #100 (714) 517-6146 1200 N Main, Suite #301 (714) 480-6660 Costa Mesa 14140 Beach Boulevard, Suite #200 Behavioral Health – Alcohol and Drug Abuse Services (714) 896-7574 Westminster 3115 Redhill Avenue (714) 850-8431 Fullerton 211 W Commonwealth Avenue Suite #204 (714) 447-7099 34 Ghi DTP334 (rev 12/08) ... khám bệnh tên danh sách này, xin làm việc với nhân viên Ban Quan Hệ Bệnh Nhân Ban Giáo Dục Bệnh Nhân để thêm tên bác sĩ quý vị nơi Săn Sóc Y Tế Gia Đình sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân Những Hướng Dẫn. .. Liên Hệ Bệnh Nhân/ Nơi Cung Cấp Dịch Vụ Nhân viên văn phòng Liên Kết Bệnh Nhân/ Nơi Cung Cấp Dịch Vụ sẵn sàng cung cấp thông tin cho bệnh nhân nơi cung cấp dịch vụ Văn Phòng Liên Kết Bệnh Nhân/ Nơi... tại, quý vị phải gọi cho Ban Giáo Dục Bệnh Nhân (PED) Văn Phòng Liên Lạc Bệnh Nhân MSI để yêu cầu đổi sang y viện bác sĩ khác Các số điện thoại ghi trang Cẩm Nang Quý vị phải trả $5 phụ phí sử dụng