Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại, xác nhận thay đổi giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở tài liệu, giáo án, bài giảng , lu...
Mẫu số 1b/ĐN-CLCC Mẫu đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược (Đối với các trường hợp mất CCHN, CCHN hư hỏng, rách nát, thay đổi*, Chứng chỉ hành nghề hết hạn xin cấp lại, thay đổi hộ khẩu thường trú) Kính gửi: 1 . Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: . Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………… ngày .……………… Được phép hành nghề với các hình thức tổ chức kinh doanh sau 2 : 1 Doanh nghiệp sản xuất thuốc 2 Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm 3 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 4 Doanh nghiệp bán buôn thuốc 5 Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 6 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 7 Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 8 Nhà thuốc 9 Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc của doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 12 Tủ thuốc trạm y tế 13 Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập khẩu thuốc 14 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc 15 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc 1 Tên địa danh 2 Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, có thể đánh dấu vào tất cả các mục đáp ứng quy định. 16 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế 17 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Địa điểm đang hành nghề (nếu có)……………………………………………………… …… Lý do (mất, rách nát, thay đổi địa chỉ thường trú người được cấp chứng chỉ hành nghề, Chứng chỉ hành nghề đã được cấp hết hạn ,…): …………… ………………………………… Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược; tôi xin cam đoan thường xuyên quan tâm nghiên cứu và nắm vững các văn bản về hành nghề dược và thực hiện nghiêm chỉnh trong quá trình hành nghề. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề dược cho tôi. ………………, ngày tháng năm Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Tôi CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI , XÁC NHẬN THAY ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Ở, GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở, GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số …………, Số thứ tự…… Người nhận hồ sơ (Ký ghi rõ họ, tên) (Bao gồm cấp đổi chuyển nhượng quyền sở hữu nhà ở, hết trang ghi thay đổi) Kính gửi: Ủy ban nhân dân Họ tên: năm sinh Số CMND (Hộ chiếu): ngày cấp nơi cấp Thường trú tại: Lý đề nghị cấp đổi (cấp lại, xác nhận thay đổi) Giấy chứng nhận: Địa nhà xin cấp đổi (cấp lại, xác nhận thay đổi) Giấy chứng nhận: Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở, Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà quyền sử dụng đất ở, Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (ghi tên quan cấp giấy chứng nhận): cấp ngày .; mã số GCN: … số hồ sơ gốc: Đề nghị cấp đổi (cấp lại, xác nhận thay đổi) Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở, Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà quyền sử dụng đất cho người đứng tên chủ sở hữu sau (chỉ ghi trường hợp chuyển nhượng quyền sở hữu nhà ở): Kèm theo đơn có giấy tờ sau: Tôi cam đoan lời kê khai đơn thực, chịu trách nhiệm tính xác thực giấy tờ kèm theo cam kết thực đầy đủ nghĩa vụ tài thời hạn theo quy định Nhà nước , ngày tháng năm Người viết đơn (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động báo áp thấp nhiệt đới, bão, lũ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BÁO ÁP THẤP NHIỆT ĐỚI, BÃO, LŨ Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường 1. Tên tổ chức, cá nhân: 2. Người đại diện trước pháp luật: 3. Quyết định thành lập: 4. Giấy phép hoạt động báo áp thấp nhiệt đới, bão, lũ số: 5. Trụ sở chính: 6. Số điện thoại Fax: E-mail: Căn cứ Thông tư số ngày tháng năm của Bộ Tài nguyên và Môi trường hướng dẫn thực hiện Quy chế báo áp thấp nhiệt đới, bão, lũ, đề nghị Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp lại Giấy phép hoạt động báo áp thấp nhiệt đới, bão, lũ cho (tên tổ chức, cá nhân) Nêu cụ thể lý do đề nghị cấp lại giấy phép Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đã kê khai. Thủ trưởng (ký tên, đóng dấu) Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng 9 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HOẶC ĐỔI LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………………………… Họ và tên (SQ, HSQ, CS hoặc người đề nghị cấp lại/đổi thẻ): Tên đơn vị công tác (hoặc nơi cư trú đối với thân nhân): Đề nghị cấp lại/ đổi lại thẻ BHYT cho thân nhân tên là Quan hệ với người đề nghị cấp lại/đổi thẻ hoặc SQ, HSQ, CS: Mã thẻ: Sinh ngày …… tháng …… năm ………….; Giới tính: nam nữ Địa chỉ (thường trú, tạm trú hoặc địa chỉ đơn vị tham gia BHYT): Nơi đăng ký KCB ban đầu: Thời hạn sử dụng từ ngày …/ …/ …. đến ngày …/ …/ … Lý do đề nghị cấp lại/đổi thẻ BHYT (ghi rõ lý do mất hoặc hỏng hoặc thay đổi trên thẻ BHYT): Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT. Thủ trưởng đơn vị xác nhận (Ký, đóng dấu) …… , ngày …. tháng …. năm ………. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO BHXH (TỈNH HOẶC HUYỆN) 21 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, CẤP ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT Kính gửi: UBND PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: Ngày … / … / … Quyển số ……, Số thứ tự…… Người nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ, tên) I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Xem hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn) 1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất 1.1. Tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………… Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Quyết định số 45/2011/QĐ-UBND ngày 30 tháng 9 năm 2011 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang) 22 1.2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………… (Kê khai theo đúng tên và địa chỉ như trên GCN đã cấp. Trường hợp có thay đổi thì ghi cả thông tin trước và sau khi thay đổi và nộp giấy tờ chứng minh sự thay đổi kèm theo) 2. Giấy chứng nhận đã cấp đề nghị được cấp lại, cấp đổi 2.1. Số vào sổ cấp GCN:……….………; 2.2. Số phát hành GCN:………………….………; 2.3. Ngày cấp GCN … / … / ……… 3. Lý do xin cấp lại, cấp đổi Giấy chứng nhận: 4. Thửa đất có thay đổi (trong trường hợp thay đổi về bản đồ - nếu có) 4.1. Thông tin thửa đất theo GCN đã cấp: - Thửa đất số: ……………… …….……; - Tờ bản đồ số: …………………… …; - Diện tích: …… … …… m 2 - …………………………….…………… - …………………………….…………… 4.2. Thông tin thửa đất mới thay đổi: - Thửa đất số: ……………… …….….; - Tờ bản đồ số: …………………… …; - Diện tích: …………… …… m 2 - …………………………….…………… - …………………………….…………… 5. Nhà ở, công trình xây dựng khác có thay đổi (nếu có) (Chỉ ghi những thông tin trên GCN đã cấp có thay đổi) 23 5.1. Thông tin trên GCN đã cấp: - Tên công trình: ……………….…………; - Diện tích xây dựng: m 2 ; - 5.2. Thông tin có thay đổi: - Tên công trình: …………………………; - Diện tích xây dựng: m 2 ; - 6. Rừng sản xuất là rừng trồng có thay đổi (nếu có) (Chỉ ghi những thông tin trên GCN đã cấp có thay đổi) 6.1. Thông tin trên GCN đã cấp: ……………………………………………….; ……………………………………………….; ……………………………………………….; 6.2. Thông tin có thay đổi: ……………………………………………….; ……………………………………………….; ……………………………………………….; 7. Cây lâu năm có thay đổi (nếu có) (Chỉ ghi những thông tin trên GCN đã cấp có thay đổi) 7.1. Thông tin trên GCN đã cấp: ……………………………………………….; 7.2. Thông tin có thay đổi: ……………………………………………….; 24 ……………………………………………….; ……………………………………………….; 8. Những giấy tờ liên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo - Giấy chứng nhận đã cấp; Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật. ……………, ngày tháng năm Người viết đơn (Ký và ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu nếu có) 25 II. Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT (Phải nêu rõ kết quả kiểm tra hồ sơ và ý kiến đồng ý hay không đồng ý với đề nghị cấp đổi, cấp lại GCN). …………, ngày…./…/ … Cán bộ thẩm tra (Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ) …………, ngày…./…/ … Giám đốc (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 4 TÊN TỔ CHỨC ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: … ………, ngày tháng năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG Kính gửi: Tổng cục Môi trường. Căn cứ Nghị định số ………./2013/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2013 của Chính phủ quy định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường, 1. Tên tổ chức: ……………………………………………………………………………… 2. Người đại diện: ………………………………. Chức vụ: ……………………………. 3. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………. 4. Số điện thoại: ………………………………… Số fax: ………………………………… Địa chỉ Email: ………………………………………………………………………………… 5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường số: ………………… ngày … tháng … năm …………. 6. Lĩnh vực được cấp Giấy chứng nhận: a) Quan trắc hiện trường: □ b) Phân tích môi trường: □ 7. Lĩnh vực đề nghị điều chỉnh nội dung: a) Quan trắc hiện trường: □ b) Phân tích môi trường: □ 8. Phạm vi, thành phần môi trường được cấp Giấy chứng nhận: a) Nước (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Nước mặt □ - Nước thải □ - Nước dưới đất □ - Nước mưa □ - Phóng xạ trong nước □ - Nước biển □ - Khác: ……………………………………………………………………………………… b) Không khí (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Không khí xung quanh □ - Khí thải công nghiệp □ - Không khí môi trường lao động □ - Phóng xạ trong không khí - Khác: ……………………………………………………………………………………… c) Đất (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) d) Chất thải rắn (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) đ) Đa dạng sinh học (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) 9. Phạm vi, thành phần môi trường đăng ký điều chỉnh nội dung: a) Nước (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Nước mặt □ - Nước thải □ - Nước dưới đất □ - Nước mưa □ - Phóng xạ trong nước □ - Nước biển □ - Khác: …………………………………………………………………………………… b) Không khí (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Không khí xung quanh □ - Khí thải công nghiệp □ - Không khí môi trường lao động □ - Phóng xạ trong không khí - Khác: …………………………………………………………………………………… c) Đất (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) d) Chất thải rắn (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) đ) Đa dạng sinh học (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) 10. Giấy chứng nhận đã được cấp có hiệu lực đến: Ngày ……. tháng … năm ……… 11. Hồ sơ đề nghị điều chỉnh nội dung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường bao gồm: …………… ………………………………………………………………………………… (Tên tổ chức) ……………………………………………… cam đoan toàn bộ các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật và sẽ thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường và mọi quy định về chứng nhận. Tổ chức cam kết tuân thủ mọi quy định kỹ thuật về quy trình, phương pháp quan trắc môi trường do Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định; xây dựng, thực hiện và duy trì chương trình bảo đảm chất lượng phù hợp với phạm vi hoạt động quan trắc môi trường. Tổ chức xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam nếu vi phạm các quy định về chứng TÊN DOANH NGHIỆP Số: ./ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MŨ BẢO HIỂM Kính gửi: Bộ Khoa học Công nghệ (Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng) Tên doanh nghiệp: Địa trụ sở chính: Địa nơi sản xuất: Điện thoại: fax: email: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số (tên quan cấp) cấp ngày tháng năm ., mã số thuế: (Tên doanh nghiệp) cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mũ bảo hiểm số / ngày tháng năm Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng (Tên doanh nghiệp) đề nghị Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng xem xét cấp lại/điều chỉnh nội dung Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mũ bảo hiểm cho (tên doanh nghiệp) theo quy định Nghị định số 87/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm 2016 Chính phủ quy định