MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………… ……………………….…… Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1 Một số đặc điểm COPD 1.1.2 Chẩn đoán phân loại giai đoạn COPD 1.2 Tổng quan sử dụng thuốc dạng hít điều trị COPD 10 1.2.1 Một số thuốc dạng hít thường sử dụng điều trị COPD 10 1.2.2 Vai trò thuốc dạng hít điều trị COPD 12 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu thuốc dạng hít điều trị COPD 12 1.2.4 Thực trạng sai sót kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 14 1.2.5 Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 17 1.3 Tổng quan tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD 19 1.3.1 Khái niệm, vai trị tình hình tuân thủ điều trị COPD 19 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị điều trị COPD 20 1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD 21 1.3.4 Các nghiên cứu tuân thủ điều trị COPD 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 25 2.2.3 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 27 2.2.4 Phân tích yếu tố liên quan tới tuân thủ kỹ thuật sử dụng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28 2.3 Xử lý số liệu 29 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 31 3.1.2 Đặc điểm bệnh COPD 32 3.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng 32 3.2 Kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít bệnh nhân COPD 33 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót bước kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 33 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực sai kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 35 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít 36 3.3 Tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD mẫu nghiên cứu 37 3.3.1 Kết tuân thủ tái khám 37 3.3.2 Kết tuân thủ theo Morisky 37 3.4 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít bệnh nhân COPD 39 3.4.1 Phân tích yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang Morisky 39 3.4.2 Phân tích yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng MDI 43 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Bàn luận kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít bệnh nhân COPD 47 4.1.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít bệnh nhân COPD 47 4.1.2 Về tỷ lệ sai sót kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít bệnh nhân COPD 48 4.2 Bàn luận tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD 49 4.2.1 Về tỷ lệ tuân thủ tái khám lĩnh thuốc 49 4.2.2 Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky 50 4.3 Bàn luận yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị kỹ thuật sử dụng MDI 51 4.3.1 Về yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị 51 4.3.2 Về yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng MDI 53 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 55 Kết luận 55 1.1 Sai sót kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít bệnh nhân COPD 55 1.2 Tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD 55 1.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít bệnh nhân COPD 56 Đề xuất 56 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAT: COPD: DPI: FVC: FEV1: GOLD: ICS: LABA: LAMA: MDI: mMRC: OCS: SABA: SAMA: WHO: Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD (COPD Assessment Test) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bình hít dạng bột khơ (Dry Powder Inhaler) Dung tích sống thở mạnh (Foreed vital capacity) Thể tích thở gắng sức giây (Forced Expiratory Volume after 1s) Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Glucocorticoid dùng theo đường hít (Inhaled corticosteroid) Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (Long agonist beta adrenergic) Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (Long-acting muscarinic antagonist) Bình xịt định liều (Metered dose inhaler) Thang điểm đánh giá mức độ khó thở (modified Medical Research Council) Glucocorticoid dùng theo đường uống (Oral corticosteroid) Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh (Short agonist beta adrenergic) Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (Short-acting muscarinic antagonist) Tổ chức y tế giới (World Health Organization) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gánh nặng y tế, kinh tế có xu hướng gia tăng nhiều quốc gia, có Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD trở thành nguyên nhân thứ gây tử vong giới vào năm 2030 [67] Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới 2,2% dân số nước [5] Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh khoa hô hấp [4] Trong phác đồ điều trị COPD, thuốc dạng hít đóng vai trị quan trọng hiệu cao tác dụng phụ tồn thân [2],[24] Mỗi thuốc dạng hít có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, bệnh nhân cần có kỹ thuật sử dụng để có hiệu tối đa Tuy nhiên bệnh nhân mắc sai sót sử dụng dạng thuốc hít phổ biến Tỷ lệ mắc lỗi kỹ thuật sử dụng lên tới 90% số bệnh nhân Sai sót ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu điều trị phác đồ thuốc dạng hít [9] Bên cạnh kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít, tuân thủ điều trị vấn đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh mạn tính COPD Vai trị tn thủ điều trị COPD chứng minh giúp tối ưu hố hiệu điều trị, giảm chi phí điều trị nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [2],[16],[24] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD cho kết không khả quan Tỷ lệ tuân thủ điều trị thực tế (10-40%) thấp nhiều so với công bố y văn (40-60%) thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [8] Trong đó, so với bệnh mạn tính khác, tuân thủ điều trị COPD thấp đáng kể [53] Từ thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít tuân thủ sử dụng thuốc bệnh nhân COPD mối quan tâm nhà chuyên môn, đặc biệt chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mơ lớn Tại Việt Nam, chưa có cơng bố thực trạng kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD tham gia chương trình Quốc gia Tỷ lệ sai sót dùng dụng cụ hít tỷ lệ tuân thủ câu hỏi nhà chun mơn quản lý chương trình đặt Mặt khác, yếu tố liên quan tới việc dùng chưa chưa tuân thủ bệnh nhân cần phân tích để phục vụ cho công tác tư vấn can thiệp triển khai định hướng chương trình Xuất phát từ thực tế đó, đề tài thực với mục tiêu sau: Đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít bệnh nhân COPD Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân COPD mẫu nghiên cứu thông qua câu hỏi tự điền Morisky tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc Phân tích yếu tố liên quan tới việc chưa tuân thủ điều trị sai sót kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1 Một số đặc điểm COPD 1.1.1.1 Khái niệm dịch tễ Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phòng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng có khả hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với hạt bụi khí độc hại mà khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trị hàng đầu” [2] Hiện giới có 65 triệu người mắc COPD mức độ vừa nặng [67] Theo báo cáo GOLD năm 2015, hầu hết liệu quốc gia, có khoảng 6% người trưởng thành bị mắc COPD Cũng theo báo cáo GOLD năm 2015, tổng quan hệ thống phân tích tổng hợp nghiên cứu thực 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp chứng cho thấy phổ biến COPD hút thuốc tỷ lệ mắc bệnh người hút thuốc cao đáng kể so với người không hút thuốc, người 40 tuổi nhiều người 40 tuổi nam nhiều so với phụ nữ [24] Ở Việt Nam, nghiên cứu cắt ngang thực 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc tất lứa tuổi nghiên cứu 2,2%, tỷ lệ mắc COPD nam 3,4% nữ 1,1% Tỷ lệ mắc COPD lứa tuổi 40 tuổi 4,2%, nhóm 40 tuổi tỷ lệ 0,4% Tỷ lệ mắc COPD miền Bắc cao 3,1% so với miền Trung 2,2% miền Nam 1,0% [5] 1.1.1.2 Gánh nặng bệnh tật kinh tế Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có triệu người tử vong COPD, WHO dự báo COPD trở thành nguyên nhân thứ gây tử vong giới vào năm 2030 [67] Tỷ lệ gánh nặng COPD có xu hướng tăng thập kỉ tới tiếp tục phơi nhiễm với yếu tố nguy thay đổi cấu trúc tuổi dân số giới [24] Tỷ lệ tử vong COPD quốc gia phát triển tăng cao hơn, thay đổi theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khí ga nguyên nhân khác [54] Chi phí tồn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn tỷ la Mỹ vào năm 2010 lên tới 4,8 nghìn tỷ la Mỹ vào năm 2030, nửa tập trung nước phát triển [47] Tại châu Âu, tổng chi phí trực tiếp bệnh lý hơ hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, COPD chiếm khoảng 56% (38,6 tỉ euro) chi phí cho bệnh đường hô hấp Ở quốc gia phát triển, chi phí điều trị trực tiếp quan trọng nhiều so với ảnh hưởng COPD tới hiệu suất công việc [24] Tại Việt Nam, tổng số người tử vong, tỷ trọng bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, đó, bệnh đường hơ hấp mạn tính chiếm 6% [1] COPD gây gánh nặng lớn cho y tế Việt Nam, bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh khoa Hơ hấp [4] COPD có tên danh sách bệnh không lây nhiễm gây gánh nặng bệnh tật, tử vong cao cần hệ thống y tế ưu tiên giải kế hoạch năm tới (2016-2020) [1] 1.1.2 Chẩn đoán phân loại giai đoạn COPD 1.1.2.1 Chẩn đoán xác định bệnh COPD Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Bộ Y tế năm 2015 [2], bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần chuyển đến sở y tế có đủ điều kiện để làm xét nghiệm chẩn đoán xác định Các yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào - Ơ nhiễm mơi trường trong, ngồi nhà - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD: - Khó thở tăng dần - Ho kéo dài - Khạc đờm mạn tính Các xét nghiệm chẩn đốn xác định COPD: - Đo chức thơng khí: tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định đánh giá mức độ nặng COPD Biểu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: số Gaensler (FEV/FVC) < 70%; FEV1 không tăng tăng 12% - Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có hình ảnh Xquang bình thường Giai đoạn muộn điển hình có hội chứng phế quản hình ảnh khí phế thũng - Điện tâm đồ: giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải 1.1.2.2 Phân loại mức độ nặng bệnh COPD Theo GOLD, phân loại giai đoạn COPD dựa vào yếu tố sau: mức độ khó thở xác định thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) ảnh hưởng COPD lên sống thang điểm CAT (COPD Assessment Test), số đợt cấp phải nhập viện năm, chức thơng khí Từ yếu tố bệnh nhân phân làm giai đoạn A,B,C,D Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC trình bày bảng 1.1: Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Bậc Mô tả khả thở bệnh nhân Khó thở gắng sức Khó thở nhanh leo dốc thấp Khó thở dẫn đến chậm người tuổi phải dừng lại tốc độ với người tuổi Phải dừng lại để thở khoảng 100m vài phút Khó thể đến mức khơng thể rời khỏi nhà, khó thở thay quần áo Thang điểm CAT (hình 1.1): gồm câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, câu đánh giá có mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5 Hình 1.1 Thang điểm CAT ... việc đánh giá kỹ thuật hít bệnh nhân xác quán Tính xác quán việc đánh giá kỹ thuật hít thể thống cách đánh giá thành viên nhóm nghiên cứu Trước đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít bệnh nhân, ... niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính? ?? Bộ Y tế năm 2015: ? ?Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phịng điều trị Bệnh đặc... bệnh nhân 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Kết luận Qua nghiên cứu nhằm đánh giá tuân thủ điều trị kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện Bạch Mai, đề tài rút số