Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất...
Các biểu mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT - BYT Ngày 29 tháng 3 năm 2013của Bộ trưởng Bộ Y tế Mẫu số 1a/ĐĐN-CC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 1 ., ngày… . tháng …. năm 20 . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề dược Kính gửi: 2 . Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: . Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược……………………………………… ……………… . Từ ngày … ………… ……….đến ngày…….……… …………………………… . Đơn vị công tác cuối cùng………………………………………………… Đề nghị cấp Chứng CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Kính gửi: Sở Y tế thành phố Tôi tên là: Ngày sinh: .Số CMND: Địa thường trú: Điện thoại: Bằng cấp chuyên môn: Năm tốt nghiệp: Đã công tác ngành dược từ năm đến sau: Sau nghiên cứu Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Các Quy chế chuyên môn dược hành, Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân Thông tư hướng dẫn hành nghề y dược tư nhân Kính đề nghị Sở Y tế thành phố cấp Chứng hành nghề loại hình: Về đạo đức nghề nghiệp xin cam đoan không thuộc đối tượng quy định điều Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân Hồ sơ gửi kèm gồm: - Bản tốt nghiệp (có công chứng); - Lý lịch cá nhân (Có xác nhận quyền địa phương thủ trưởng quan công tác); - Bản Quyết định nghỉ hưu (nếu có); - Giấy chứng nhận thời gian thực hành; - Giấy khám sức khoẻ để hành nghề(cơ sở khám từ cấp quận huyện trở lên); - Bản cam kết thực quy định luật BVSKND, pháp lệnh HNYDTN, Văn hướng dẫn quy chế chuyên môn có liên quan - Bản CMND, Hộ khẩu; - 02 ảnh chân dung cỡ 4x6 cm ., ngày tháng năm Ý kiến thủ trưởng quan Đồng ý cho phép HNDTN Người làm đơn (Ký tên ghi rõ họ tên) 259 Mã số biểu mẫu: BM-01/CTY-11 Ngày ban hành: 23/5/2008 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y Căn cứ Pháp lệnh Thú y ngày 29 tháng 4 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 33/2005/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Thú y. Tên tôi là: Ngày tháng năm sinh: Địa chỉ thường trú: . Bằng cấp chuyên môn: . Số văn bằng: Ngày cấp: . Trường cấp: . Nay đề nghị Quý Cục cấp Chứng chỉ hành nghề: Sản xuất, kiểm nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Thử nghiệm, khảo nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Tại Doanh nghiệp/Công ty: . Địa chỉ hành nghề: Tôi cam đoan chấp hành nghiêm túc những quy định của pháp luật và của ngành thú y. …… , ngày….tháng….năm 200x Người đứng đơn: ký (Ghi rõ họ tên) Các biểu mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT - BYT Ngày 29 tháng 3 năm 2013của Bộ trưởng Bộ Y tế Mẫu số 1a/ĐĐN-CC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 1 , ngày… tháng …. năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề dược Kính gửi: 2 Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược……………………………………… ……………… Từ ngày … ………… ……….đến ngày…….……… …………………………… Đơn vị công tác cuối cùng………………………………………………… Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược đăng ký là người quản lý chuyên môn của các hình thức tổ chức kinh doanh sau 3 : 1 Doanh nghiệp sản xuất thuốc 2 Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm 3 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 4 Doanh nghiệp bán buôn thuốc 5 Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 6 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, có thể đánh dấu vào tất cả các mục đáp ứng quy định. 7 Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 8 Nhà thuốc 9 Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc của doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 12 Tủ thuốc trạm y tế 13 Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập khẩu thuốc 14 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc 15 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc 16 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế 17 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan: - Thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật Dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu và nắm vững các văn bản về hành nghề dược và thực hiện nghiêm chỉnh trong quá trình hành nghề; - Chỉ đăng ký là người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở của một trong các loại hình ghi trong Chứng chỉ hành nghề tại một địa điểm kinh doanh; - Trong quá trình hành nghề, nếu có thay đổi tôi cam kết sẽ làm các thủ tục xin cấp lại Chứng chỉ PHỤ LỤC IV (Ban hành kèm theo Nghị định số 01/2012/NĐ-CP ngày 04 tháng 01 năm 2012 của Chính phủ) TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ……… , ngày …… tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề mua bán di vật, cổ vật, bảo vật quốc gia Kính gửi: Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch tỉnh, thành phố … 1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị (viết chữ in hoa): - Ngày tháng năm sinh (đối với cá nhân): - Nơi sinh (đối với cá nhân): - Chứng minh thư nhân dân (đối với cá nhân): Số Ngày cấp ………………… Nơi cấp - Địa chỉ (nơi thường trú đối với cá nhân): - Điện thoại: 2. Người đại diện theo pháp luật (đối với tổ chức): - Họ và tên (viết chữ in hoa): - Chức vụ: …………………………… Điện thoại: 3. (Nêu chi tiết về trình độ chuyên môn, nghiệp vụ và kinh nghiệm liên quan tới di vật, cổ vật, bảo vật quốc gia của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ). 4. Căn cứ quy định của pháp luật về di sản văn hóa, trân trọng đề nghị Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch tỉnh, thành phố …. cấp chứng chỉ hành nghề mua bán di vật, cổ vật, bảo vật quốc gia cho … (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép). 5. Cam kết: Chịu trách nhiệm về tính chính xác của nội dung kê khai trong đơn và sẽ hành nghề mua bán di vật; cổ vật, bảo vật quốc gia theo đúng quy định của pháp luật sau khi được cấp chứng chỉ. TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên (đối với tổ chức) Ký, ghi rõ họ tên (đối với cá nhân) (Ban hành Kèm theo Quyết định số 41 /2011/QĐ-UBND ngày 20 tháng 9 năm 2011 của UBND tỉnh An Giang về việc ban hành mẫu đơn thực hiện một số thủ tục hành chính trong lĩnh vực thú y) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Kính gửi: Chi cục Thú y tỉnh An Giang. Họ và tên: Sinh ngày: ……… tháng….…năm……… Địa chỉ thường trú: Số chứng minh nhân dân: Bằng cấp chuyên môn: Số văn bằng: Cấp ngày: Trường cấp: Điện thoại: Đăng ký hành nghề …………………………… tại địa chỉ: ………… , ngày … tháng …. năm …… Người viết đơn