CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc -*-*-* - ĐOÀN T NCS HỒ CHÍ MINH BCH TP HỒ CHÍ MINH BAN QLDA CẦU NÔNG THÔN Tp HCM, Ngày tháng năm 200 BIÊN BẢN BÀN GIAO MẪU THÍ NGHIỆM (Về việc: Bàn giao mẫu cát, đá, xi-măng để thí nghiệm) Hôm nay, ngày tháng năm 200 , chúng tơi gồm : 1> TƯ VẤN GIÁM SÁT: CÔNG TY TƯ VẤN KIẾN TRÚC XÂY DỰNG THÀNH PHỐ (ACC.Co) - Đại diện Ông: Chức vụ: > NHÀ THẦU: XN XÂY LẮP TRƯỜNG SƠN - Đại diện Ông: Chức vụ: > ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM: TỔNG HỘI ĐỊA CHẤT VIỆT NAM – LIÊN HIỆP ĐỊA KỸ THUẬT XD - Đại diện Ông: Chức vụ: Cùng lập biên bàn giao mẫu: NỘI DUNG: BÀN GIAO MẪU CÁT, ĐÁ ĐỂ THÍ NGHIỆM XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU CƠ LÝ BÀN GIAO MẪU XI-MĂNG ĐỂ TN XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CẤP PHỐI BETONG Thứ tự Thời gian Loại mẫu Số lượng Kg Kg Bao lít lít lít Tên mẫu Cát vàng Đá 1x2 Xi-măng Nước sinh hoạt Phụ gia SIKA- FF Phụ gia NB - 95 Nguồn gốc vật liệu Cát vàng Đồng Nai Đá Đồng Nai XM Hà Tiên Nhà Bè SIKA SIKA Ghi 50 Kg GHI CHÚ: a Yêu cầu đơn vò thí nghiệm vật liệu theo TCVN để xác định tiêu lý b Kết thí nghiệm mẫu so sánh với tiêu chuẩn: Đánh giá đạt, không đạt, đạt % thiết kế c Thiết kế cấp phối Bêtơng mác 250 , 300 , 500 d Kết thí nghiệm bàn giao thành 06 e Thời gian trả kết thí nghiệm 02 ngày TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐD NHÀ THẦU ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM