Đang tải... (xem toàn văn)
Chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ ở người lớn và các bệnh lý tim mạch gây nên rung nhĩ. Các biện pháp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc trong điều trị rung nhĩ cấp tính và mạn tính............................................................
NGUYỄN VĂN LONG Bộ môn Nội Đối tượng Y4, Y6, CT3,4 Rung nhĩ RLNT thường gặp Biến chứng nặng nề: huyết khối gây tắc mạch RN - ST: tăng tỉ lệ tử vong 34% Tỉ lệ RN tăng dần theo tuổi ĐỊNH NGHĨA RN rối loạn nhịp thất với đặc trưng tình trạng đồng điện học co bóp tâm nhĩ RN xuất có bất thường cấu trúc điện sinh lý nhĩ gây xung động và/hoặc đường dẫn truyền bất thường CẤP TÍNH: ◦ Do tim: TMCT, NMCT, suy tim, viêm tim, viêm màng tim, THA ◦ Do phổi: thuyên tắc phổi, Đợt cấp COPD ◦ Do chuyển hóa: tình trạng Catecholamines cao ( stress, nhiễm trùng, sau mổ), nhiễm độc giáp ◦ Thuốc: Alcohol, cocaine, amphetamines ◦ Nguyên nhân khác: Sau PT, điện giật MẠN TÍNH: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Bệnh van tim ( hẹp van lá, hở van lá) THA Bệnh mạch vành Bệnh tim RN vô LÂM SÀNG: ◦ Cảm giác hồi hộp, trống ngực, hụt hơi, đau ngực TC ◦ Nhịp tim không đều, không trùng nhịp mạch ◦ Nhịp tim lúc nhanh lúc chậm ◦ Lúc mạnh lúc yếu ◦ TC bệnh tim thực tổn ECG: XÁC ĐỊNH ◦ Sóng P biến thay sóng f ( fibrillation) lăn tăn ◦ Sóng f có đặc điểm: TS không từ 300 - 600 ck/p Rất khác hình dạng, biên độ, thời gian Thấy rõ D2, D3, aVF, V1, V3R ◦ Nhịp thất không TS ( RR dài ngắn khác nhau), biên độ ( sóng R cao thấp khác nhau) không theo quy luật Đó hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn ◦ QRS thường hẹp, khác chút biên độ, thời gian Phân biệt RN với cuồng nhĩ điển hình F = 240 320 ck/p Ngoài phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ có sóng P’ trước QRS Cơn RN kịch phát: RN kéo dài ≤ ngày, tự chuyển nhịp xoang RN bền bỉ: RN kéo dài > ngày, phải dùng biện pháp chuyển nhịp can thiệp cắt RN RN mạn tính: kéo dài > năm cố gắng chuyển nhịp biện pháp can thiệp Chẹn β giao cảm * ( Hiệu ) Chẹn kênh Ca++ ( Nondihydropyridine) Digoxin ( ST) => RN BN WPW điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua cầu Kent chống CĐ Digoxin, chẹn Ca++ CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG ◦ Có thể chuyển nhịp thuốc hay sốc điện ◦ Sốc điện đồng trực tiếp có hiệu chuyển nhịp thuốc đơn ◦ Hạn chế sốc điện đồng phải gây mê bệnh nhân ◦ Hạn chế chuyển nhịp thuốc nguy xoắn đỉnh CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN ◦ ◦ ◦ ◦ Sốc điện đồng Nên SD máy sốc điện pha ( Biphasic) Bắt đầu từ 50J Dùng RN có huyết động không ổn định, tụt HA, suy tim, RN bn WPW, không KS thuốc ◦ CCĐ: RN có ngộ độc Digoxin, Hạ K máu CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone thuốc lựa chọn hàng đầu có hiệu cao chuyển RN nhịp xoang Amiodarone truyền tĩnh mạch sử dụng để chuyển rung nhĩ nhịp xoang nhiên tỷ lệ thành công không cao Có thể sử dụng thuốc + Sốc điện => tỉ lệ thành công DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI ◦ Thuốc chống đông định dùng cho tất bệnh nhân RN ◦ Không dùng CĐ cho BN RN đơn độc 60 tuổi ( bệnh lý TM thực thể kèm theo) có CCĐ ◦ RN có bệnh tim phì đại, hẹp van lá, van học phải điều trị kháng Vitamin K như: Wafarin Sintrom ◦ Việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông dựa vào thang điểm CHADS2 , CHA2DS2-VASc ( RN ko bệnh van tim ) ◦ RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống chống định Trường hợp không dùng kháng vitamin K dùng phối hợp aspirin clopidogrel thay ** * * Bệnh nhân rung nhĩ đơn độc bệnh tim mạch, < 60 tuổi không cần dùng aspirin ** Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần trì INR ≥ 2,5 Rung nhĩ không bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc • NOAC: new oral anticoagulants • VKA: Vitamin K Anticoagulant MỘT SỐ THUỐC NOAC Dabigatran thuốc ức chế trực tiếp Thrombin Liều dùng 150 mg x lần/ngày 110 mg x lần/ngày Không sử dụng Dabigatran BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút Rivaroxaban thuốc chống đông đường uống hệ thứ thông qua chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa Thuốc nên dùng liều ngày vào bữa tối để đảm bảo hấp thu cách tốt Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Liều dùng 20 mg x lần/ngày, giảm liều 15 mg x lần/ngày BN có mức lọc cầu thận từ 30-49 ml/phút Không sử dụng Rivoraxaban BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút Apixaban thuốc chống đông đường uống hệ thứ thông qua chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan chủ yếu gắn với Protein Liều dùng 5mg x lần/ngày, giảm liều 2.5 mg x lần/ngày với trường hợp BN cao tuổi ≥ 80 tuổi cân nặng ≤ 60 kg mức lọc cầu thận 30 – 49 ml/phút Không dùng Apixaban BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KHI CHUYỂN NHỊP Tất bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, rung nhĩ từ phải điều trị kháng vitamin K tuần với INR ≥ 2,0 trước chuyển nhịp Chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch trì aPTT từ 1,5 đến lần nhóm chứng điều trị thuốc kháng vitamin K Wafarin Sintrom tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp tuần Sau dựa vào thang điểm CHADS2 để định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom hay không CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái Kỹ thuật cân nhắc BN phải trải qua phẫu thuật tim hở (IIb) Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da Hiệu biện pháp chờ kết số liệu lớn theo dõi lâu dài Chỉ định dành cho BN nguy thuyên tắc cao kèm chống định thuốc kháng đông (IIb) Khuyến cáo 2010 chẩn đoán điều trị rung nhĩ http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view =article&id=883:chien-luoc-dieu-tri-khang-dong-trongrung-nhi-anticoagulant-strategy-for-atrial-fibrilation-phanii&catid=63:bi-dng-sau-i-hc&Itemid=288 http://timmachhoc.vn/component/content/article.html?id=85 3:vai-tro-cua-thuoc-khang-dong-duong-uong-moi-trongbenh-tim-mach&catid=63:bi-dng-sau-i-hc https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782018/ [...]... yếu qua gan và chủ yếu gắn với Protein Liều dùng 5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2 lần/ngày với các trường hợp BN cao tuổi ≥ 80 tuổi hoặc cân nặng ≤ 60 kg hoặc mức lọc cầu thận 30 – 49 ml/phút Không dùng Apixaban trên các BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KHI CHUYỂN NHỊP Tất cả bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, hoặc không biết rung nhĩ từ khi nào phải điều trị kháng vitamin... tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da Hiệu quả của biện pháp này đang chờ kết quả của các số liệu lớn theo dõi lâu dài Chỉ định hiện nay dành cho BN nguy cơ thuyên tắc cao kèm chống chỉ định thuốc kháng đông (IIb) 1 2 3 4 Khuyến cáo 2010 về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view =article&id=883:chien-luoc-dieu-tri-khang-dong-trongrung-nhi-anticoagulant-strategy-for-atrial-fibrilation-phanii&catid=63:bi-dng-sau-i-hc&Itemid=288... đường tĩnh mạch duy trì aPTT từ 1,5 đến 2 lần nhóm chứng và điều trị tiếp theo bằng thuốc kháng vitamin K Wafarin hoặc Sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp ít nhất 4 tuần Sau đó dựa vào thang điểm CHADS2 để quyết định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom hay không CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái Kỹ thuật này có thể được cân nhắc ở BN phải trải... CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Mục đích của điều trị là cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại BV KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT Cải thiện TCLS, giảm nguy cơ ST Cần ổn định khi nghỉ ngơi ( 60 - 80 ck/p ) và gắng sức ( 90 - 115 ck/p) Tùy thuộc tình trạng LS bệnh nhân Thuốc giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất Chẹn β giao cảm * ( Hiệu quả nhất ) Chẹn... như: Wafarin hoặc Sintrom ◦ Việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông dựa vào thang điểm CHADS2 , hoặc CHA2DS2-VASc ( RN ko do bệnh van tim ) ◦ RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống nếu không có chống chỉ định Trường hợp không dùng được kháng vitamin K có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel thay thế ** * * Bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim mạch, < 60 tuổi có thể... thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao Có thể sử dụng thuốc + Sốc điện => tỉ lệ thành công DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI ◦ Thuốc chống đông chỉ định dùng cho tất cả bệnh nhân RN ◦ Không dùng CĐ cho BN RN đơn độc dưới 60 tuổi ( không có bệnh lý TM thực thể kèm theo) hoặc có CCĐ ◦ RN có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van 2 lá, van cơ học phải được điều trị bằng kháng Vitamin... clopidogrel thay thế ** * * Bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim mạch, < 60 tuổi có thể không cần dùng aspirin ** Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần duy trì INR ≥ 2,5 Rung nhĩ không do bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc • NOAC: new oral anticoagulants • VKA: Vitamin K Anticoagulant MỘT SỐ THUỐC NOAC Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp Thrombin Liều dùng 150... trên các BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút Rivaroxaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới thứ 2 thông qua cơ chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa Thuốc nên được dùng một liều duy nhất trong ngày vào bữa tối để đảm bảo hấp thu một cách tốt nhất Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận Liều dùng 20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15 mg x 1 lần/ngày đối với các BN có mức lọc cầu thận từ 30-49 ml/phút... LS bệnh nhân Thuốc giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất Chẹn β giao cảm * ( Hiệu quả nhất ) Chẹn kênh Ca++ ( Nondihydropyridine) Digoxin ( ST) => RN trên BN WPW điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua cầu Kent chống CĐ Digoxin, chẹn Ca++ CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG ◦ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện ◦ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc đơn thuần ... dùng Apixaban BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KHI CHUYỂN NHỊP Tất bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, rung nhĩ từ phải điều trị kháng vitamin K tuần với INR ≥ 2,0 trước chuyển... đông (IIb) Khuyến cáo 2010 chẩn đoán điều trị rung nhĩ http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view =article&id=883:chien-luoc-dieu-tri-khang-dong-trongrung-nhi-anticoagulant-strategy-for-atrial-fibrilation-phanii&catid=63:bi-dng-sau-i-hc&Itemid=288... RN có bệnh tim phì đại, hẹp van lá, van học phải điều trị kháng Vitamin K như: Wafarin Sintrom ◦ Việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông dựa vào thang điểm CHADS2 , CHA2DS2-VASc ( RN ko bệnh