BÀI ĐẠI CƯƠNG VỀ NHA KHOA TRẺ EM MỤC TIÊU 1.Trình bày đối tượng, mục tiêu chuyên ngành Răng trẻ em 2.Trình bày trách nhiệm bác sĩ trẻ em 3.Trình bày điểm khác biệt trẻ em người lớn Trẻ em coi ngườilớnthu nhỏ Thuyết phục kiểm soát bệnh nhân trẻ em đòi hỏi phải có nhiều kỹ cố gắng Các bác sĩ chuyên khoa trẻ em cần cao kỹ công việc phải tiếp xúc vài trẻ nhỏ thường xuyên Đây thử thách lớnmà số bác sĩ dám theo đuổi Răng trẻ em, thời kỳ đầu, thường chủ yếu thực kỹ thuật liên quan đếnnhỏ răngvà trám Hiện nay, xu hưởng chuyển từ nhỏ sang điều trị bảo tồn can thiệp dự phòng Khái niệm trẻ em đại xu hưởng phát triển can thiệp dự phòng nha khoa can thiệp tối thiểu Bác sĩ chuyên khoa trẻ em có hội theo dõi trẻ suốt giai đoạn hình thànhvà phát triển — hàm trẻ, có vai trò lớn việc can thiệp đến phát triển giảm nguy mắc bệnh trẻ KHÁI NIỆM RĂNG TRẺ EM Theo Stewart, Barber, Troutman vàWei (1982): “Răng trẻ em thực hành giáo dục chăm sóc miệng toàn diện dự phòng điều trị cho trẻ từ sinh đến tuổi vị thành niên Bao gồm chăm sóc cho bệnh nhân đặc biệt có vấn đề thần kinh tâm sinh lý” Theo Hiệp hội Răng trẻ em Mỹ (1999): “Răng trẻ em khái niệm chuyên biệt tuổi, bao gồm chăm sóc miệng ban đầu chuyên khoa, toàn diện điều trị dự phòng cho trẻ sơ sinh trẻ em đến tuổi vị thành niên, bao gồm trẻ có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ đặc biệt” (Trích từ: Cuốn sách vấn đề nha khoa kiểm soát trẻ em, xuất năm 1924; Hiệp hội phát triển Răng trẻ em Mỹ, thànhlập Detroit năm 1927 Sau đổi tên thành Hiệp hội Răng trẻ em Mỹ vào năm 1940 thành Viện Răng trẻ em Mỹ (1984)) 2.ĐỔI TƯỢNG VÀMỤC TIÊU CỦA THỰC HÀNH RĂNG TRẺ EM Đối tượng mục tiêuthựchànhrăng trẻ em vấn đề sau: Các dịch vụ cho trẻ nhỏ cần lập trung cho việc đem lại lợi ích tốt đối vài trẻ thời điểm trình phát triển sau trẻ Trẻ nên điều trị toàn diện Phải nỗ lực để xem xét vấn đề sức khoẻ nói chung sức khoẻ miệng mối liên quan với Dự phòng bệnh miệng phải ưu tiên hàng đầu nên thực từ trước sinh, trình mang thai Giáo dục cho cha mẹ tầm quan trọng sữa, điều trị nha khoa bảo tổn Sự phát triển sữa hàm cần kiểm tra định kỳ để can thiệp đến hình thànhvà phát triển khởp cắn thực kịp thời Điều trị nhiễm khuẩn đau nha khoa Điều trị để đạt trì thẩm mỹ răng-hàm Phát triển ngân hàng thông tin cá nhân, điều quan trọng thực cách cập nhật thường xuyên kiến thức lý thuyết lâm sởng TRÁCH NHIỆM CỦA CHUYÊN NGÀNH RĂNG TRẺ EM Chuyên ngành Răng trẻ em có trách nhiệm sau: Các bác sĩ chuyên khoa trẻ em thực kỹ thuật, công nghệ, quy trình kỹ khác nhau, phù hợp để tạo lập tình trạng sức khoẻ miệng tốt Răng trẻ em chuyên biệt độ tuổi, chuyên biệt công nghệ hay bệnh đặc biệt Khi tiếp cận vài trẻ, bác sĩ trẻ em kiểm soát phát triển vấn đề phát sinh trẻ Các bác sĩ trẻ em đảm nhận việc đáp ứng nhu cầu điều trị trẻ đặc biệt, trẻ khuyết tật thể chất tinh thần Các bác sĩ trẻ em tham gia điều trị trẻ có khe hở môi vòm miệng vài chuyên ngành khác SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH NHÂN TRẺ EM VÀNGƯỜILỚN Bệnh nhân trẻ em giai đoạn phát triển mạnh mẽ thể, có nhiều thay đổi Ba đặc trưng lớn bệnh nhân trẻ em khác vài bệnh nhân ngườilớnlà: Khác biệt giải phẫu sinh lý Khắc biệt vềđược đông học Khác biệt tâm lý 4.1 Khác biệt giải phẫu sinh lý Các khác biệt chủ yếu kích thước thể, dịch thể, hệ thống hô hấp, tuầnhoànvà tiết niệu 4.1.1 Kích thước thể - Chỉ cần hàm lượng nhỏ thuốc để đạt nồng độ hiệu thuốc huyết tương, cần hàm lượng nhỏ thuốc đủ để gây độc cho trẻ kích thước thể nhỏ - Chiều cao, cân nặng trẻ nhỏ người lớn, tỷ lệ phần thể trẻ khác với người lớn - Tỷ lệ diện tích bề mặt thể vài cân nặng trẻ sinh lớn gấp bảy lần so với người lớn Rất nhiều chức sinh lý phụ thuộc vào tỷ lệ này, lý mà nhiều chuyên gia muốn sử dụng khái niệm diện tích bề mặt thể - Bệnh nhân nhỏ tuổi mức độ trao đổi chất cao, lượng oxy tiêu thụ nhu cầu cung cấp dịch cho thể lớn Cân nặng trẻ tăng khoảng 20 lần từ sinh đến giai đoạn trưởng thành chiều cao tăng 3,5 lần 4.1.2 Các dịch thể - Trẻ em có tỷ lệ nước thể lớn người lớn Khối lượng nước toàn trẻ chiếm 80% tổng trọng lượng thể, người lớn 50 - 60% Điều ảnh hưởng đến liều lượng tối đa thuốc hòa tan nước dùng cho trẻ Cần liều lượng lớn để có tác dụng thuốc bị phân tán vào đơn vị thể tích hấp thụ lớn - Tổng lượng chất béo thể có khác trẻ em người lớn: Hàm lượng mỡ trẻ đẻ non chiếm khoảng 1% tổng trọng lượng thể, trẻ đẻ đủ tháng tỷ lệ 16% Ở trẻ năm tuổi, hàm lượng mỡ chiếm khoảng 22% trọng lượng thể, trẻ - tuổi 12% trẻ 10- 11 tuổi 18 - 20 % trọng lượng thể Trẻ có hàm lượng chất béo thấp cần hàm lượng thuốc nhỏ để đủ có tác dụng Các thuốc hòa tan lipid barbiturate diazepam cần hàm lượng cao cho trẻ bị béo phì thuốc bị phân tán dẫn đến giảm tác dụng thuốc 4.1.3 Hệ thống hô hấp - Tỷ lệ đầu tương đối lớn, đường thông khí qua mũi hẹp, đường kính thanh, khí quản nhỏ làm tăng nguy tắc nghẽn thông khí trẻ Tỷ lệ kích thước lưỡi lớn, mô bạch huyết khối lượng lớn, mô sợi quản lỏng lẻo cởng làm tăng cản trở đối vài đường thông khí Đây nguyên nhân gây khó khăn gây mê, tiền mê hay cấp cứu hô hấp trẻ em -Trẻ em có lồng ngực nhỏ xương ức mềm tạo khung chắn cho xương sườn gian sưởn Các xương sườn nằm ngang so với người lớn biên độ nở rộng lồng ngực hạn chế so vài xương sườn cong theo chiều dứng dọc người lớn -Khả bù trẻ em lớn, khó tăng không khí nhờ gia tăng thể tích lồng ngực Trẻ phụ thuộc nhiều vào hoạt động hoành - có vai trò hô hấp trẻ Do vậy, chăm sóc cho trẻ cần tránh cản trở hoạt động hoành để trẻ nằm đầu thấp hay nằm ngửa, quan ổ bụng đè nén lên hoành -Nhịp thở trẻ cao người lớn mức chuyển hoá cao - Mức độ trao đổi chất (BMR) trẻ gấp hai lần ngườilớn, nhu cầu oxy tiêu thụ cao tạo nhiều carbondioxyd Nhịp thở: - Trẻ mớisinh: 30 - 60 lần/ phút - Trẻ tuổi: 20 - 35 lần/ phút - Trẻ tuổi: 20 - 25 lần/ phút - Trẻ 15 tuổi: 15-20 lần/ phút - Người lớn: 12-20 lần/ 'phút 4.1.4 Hệ thống tuần hoàn - Tỷ lệ máu thể trẻ lớnvà giảm dần theo tuổi Ở trẻmới sinh tỷ lệ máu 85ml/kg người lớn tỷ lệ 70ml/kg - Nhịp tim cao trẻ sơ sinh - Tiếng tim phó giao cảm (ngoại tâm thu sinh lý) trẻ em thường rõ hệ thần kinh tự chủ phát triển Bất kỳ tác động lên thần kinh phó giao cảm tác động đường thông khí (đặt nội khí quản), bàng quang căng, ấn lên mắt làm giảm nhịp tim Vì lý mà gây mê trẻ, cần sử dụng chất chẹn phó giao cảm atropin - Ở trẻ sinh, tuần hoàn ngoại vi phát triển nên đặc biệt lưu ý dùng thuốc tiêm bắp thuốc hấp thụ - Ở trẻ, lưu lượng máu cung cấp cho não chiếm khoảng 40% lưu lượng tuần hoàn.Tỷ lệ người lớn khoảng 29% Nhịp tim: - Trẻ sơ sinh: 115 - 170 nhịp/ phút - Trẻ tuổi : 90-135 nhịp/ phút - Trẻ tuổi : 80 - 120 nhịp/ phút - Trẻ 15 tuổi: 70 - 100 nhịp/ phút - Người lớn : 70 nhịp/ phút Áp lực tim thu: - Trẻ sơ sinh: 60 - 75mmHg - Trẻ tuổi: 96mmHg - Trỗ tuổi: 100mmHg - Trẻ 15 tuổi: 120mmHg - Ngườilớn : 120 - 125mmHg 4.1.5 Hệ thông tiết niệu - Độ tập trung nước tiểu thận trẻ sinh thấp Vì vậy, nhu cầu bổ sung nước tự trẻ sơ sinh lớn Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dễ rơi vào tình trạng nước - Mức dộ lọc cầu thận (GFR) trẻ sơ sinh khoảng 30 - 50% ngườilớn cầu thận phát triển áp lực máu thấp Do đó, trẻ em thuốc đào thải chủ yếu trình lọc cầu thận có thời gian bán thải chậm (chậm khoảng 50%) Ví dụ thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycoside, Digoxin Curare GFR trẻ mức độ người lớn trẻ khoảng 3-6 tháng tuổi - Quá trình tiết tái hấp thụ quai thận có khác biệt đạt mức độ người trưởng thành vài tháng đầu đời trẻ 4.2 Khác biệt dược động học Dược động học trình động chuyển hoá thuốc Bao gồm hấp thụ, phân tán, chuyển hoá đào thải thuốc Nó định nên độ thuốc huyết tương, thời gian tác dụng thuốc, tác dụng độc tố thuốc Các yếu tố ảnh hưởng đến động thuốc: - Dạng liều lượng thuốc - Khả hoà tan lipid - Tỷ lệ trao đổi chất - Thể tích phân bố 4.2.1 Hấp thụ thuốc - Sự hấp thụ nitrious oxid qua phổi trẻ sơ sinh nhanh lượng máu cung cấp nhiều, thông khí qua phế nang tốt tỷ lệ bão hòa mô quan cao - Các thuốc dùng chỗ hấp thu nhanh chóng hoàn toàn độ thấm cao tuyến bã phát triển trẻ - Thời gian làm trống dày trẻ sinh - giờ, so với người lớn Trẻ nhỏ có độ pH dày thấp, làm tăng hấp thu thuốc acid yếu penicillin, lại làm chậm hấp thu thuốc base yêu diazepam theophyllin Các nhu động ruột làm chậm thời gian lưu chuyển qua ruột non trẻ sơ sinh khiến thuốc chậm hấp thu tạo tác dụng đầy đủ trẻ tăng hấp thụ thuốc nhờ trình vận chuyển tích cực niêm mạc ruột không đáng kể 4.2.2 Phân bổ thuốc - Trẻ sinh trẻ sơ sinh có nồng độ protein huyết tương giảm, đặc biệt albumin Điều làm giảm mức độ liên kết thuốc với protein, khiến dạng tự thuốc (dạng có tác dụng ngược lý) có nồng độ huyết tương cao Các thuốc có khả liên kết cao với protein ảnh hưởng đến khả liên kết với protein thuốc khác Các hợp chất gần giống bilirubin sufonamide, vitamin K biết có tác dụng làm bilirubin không gắn với protein Điều nàylàm tăng nồng độ bilirubin máu, dẫn tới phá huỷ tổ chức não - Ở trẻ, thuốc dễ dàng thấm qua hàng rào máu não độ thấm qua màng cao lượng myelin mô thần kinh Điều có lợi thuốc kháng sinh cẩn tác động đến hệ thần kinh trung ương, bất lợi hệ thần kinh trung ương mẫn cảm với thuốc ức chế thần kinh trung ương thuốc ngủ - Trẻ em cần thuốc gây mê theo đường hô hấp lớn receptor nhạy cảm với thuốc Độ nhạy cảm thay đổi theo phát triển trẻ Ngoài điều ra, trẻ thường có độ nhạy cảm cao với thuốc có nguy ngộ độc thuốc cao 4.2.3 Chuyển hoá thuốc - Ở trẻ em, enzym chuyển hoá thuốc chưa gan tạo tạo ít, tổng hợp nhiều giai đoạn khác chưa hoàn thiện - Tỷ lệ chất oxy hoá thấp làm kéo dài tác dụng diazepam, phenytoin thuốc khác - Sự liên kết làm kéo dài tác dụng amphetamine phenacetin - Ở trẻ sinh, nồng độ enzym vận chuyển nhóm chức đường hoá thấp, làm giảm khả giải độc kháng sinh chloramphenicol, morphin steroid, làm tăng độ nhạy cảm trẻ đối vài thuốc Hàm lượng enzyme đạt nồng độ người trưởng thành trẻ khoảng tuổi - Nồng độ pseudocholinesterase trẻ vài tháng đầu sau sinh 60% mức bình thường 4.2.4 Đào thải thuốc Ở trẻ sinh, khả lọc thuốc độ tập trung nước tiểu thấp dẫn tới kéo dài tác dụng thuốc đào thải chủ yếu qua thận ampicilin, 4.3 Khác biệt tâm lý - Sự khác diều trị cho trẻ em vàđiều trị cho người lớnlà mối quan hệ trình diều trị Nếu điểu trị cho ngườilớn, mốí quan hệ nha sĩ bệnh nhân đối một, mối quan hệ điều trị cho trẻ em người với nhiều người Nha sĩ không tập trung vào trẻ mà cần phải có liên hệ với bố mẹ trẻ Điều minh hoạ tam giác điều trị trẻ em Wright Trẻ đạt đỉnh tam giác tâm điểm ý nha sĩ bố mẹ trẻ Có mối tương tác ba đối tượng, gần yếu tố xã hội đưa vào sơ đồ Các tác động môi trường xung quanh đến trẻ cần xem xét lựa chọn phương thức điều trị Trẻ có sợ hãi vô cớ Trẻ giải thích Cách kiểm soát hành vi trẻ độ tuổi hiểu biết khác cần thay đổi khác Trẻ có tập trung thời gian ngắn Do đó, thời gian cho buổi điều trị tuyệt đối không nên kéo dài 20 - 30 phút Thời điểm cho buổi thăm khám nên vào buổi sáng tránh nghỉ trẻ Bệnh nhân người lớn thường đến điều trị theo nhu cầu thân trẻ phải khám nha sĩ theo mong muốn bố mẹ CÁC QUY TRÌNH CƠ BẢN TRONG DÙNG THUỐC CHO TRẺ - Hệ thống đo lường xác nên sử dụng thay hệ thống đo lường nhà sản xuất Thay định lượng thìa, dùng định lượng 15ml - Ở trẻ nhỏ, đáp ứng với thuốc điển hình độc tính thuốc cao - Ở bệnh nhân trẻ em, mức độ mê sâu gây mê thấp - Kiềm hoá hô hấp giai đoạn đầu ngộ độc salicylate thường gặp trẻ lớn hay người trưởng thành, lại xảy hay tồn thời gian ngắn trẻ sơ sinh - Hàng rào máu não chưa phát triển đầy đủ hay khác hàm lượng enzym chuyển hoá thuốc khiến đáp ứng trẻ với thuốc khác theo tuổi - Trẻ nhỏ biểu bệnh điển hình - Các tai biến trẻ đặc trưng ngừng thở vận động - Các động kinh ngắn thật thường gặp trẻ dưởi tuổi trẻ lớn 20 tuổi - Các điều trị lâu ngày với thuốc tác động đến hệ thống nội tiết làm chậm phát triển Một liều lượng lớn corticoicd làm chậm trình phát triển - Sử dụng mức loại xirô hay dung dịch thuốc pha chế có đường ảnh hưởng xấu đến Do vậy, cần phái tránh tối đa sử dụng loại thuốc này, đặc biệt đêm -Trong gây mê nitrous oxyde, cần phải cung cấp oxy nồng độ tối thiếu 20% - Dị ứng thường mạnh trẻ nhỏ giảm dần trẻ 15 tuổi - Nước súc miệng: Chú ý không dùng nước súc miệng cho trẻ em < 30 ngày tuổi trẻ chưa có phản xạ nhỏ Phần lớn dung dịch súc miệng có cồn nồng độ cao, thường không dùng cho trẻ em < tuổi, nước súc miệng cho trẻ em nhỏ loại cồn Trong trường hợp nhổ sữa tiêu chân không cần thiết phải cho trẻ súc miệng, trường hợp nhổ vĩnh viễn Các thuốc cần tránh trẻ em: - Chloramphenicol: Có tác dụng ức chế tuỷ xương - AIS dẫn xuất cortisone ức chế phát triển liền sẹo, suy giảm miễn dịch, suy thượng thận, tích nước, làm trầm trọng bệnh đái tháo đường Tuy nhiên định thời điểm - Tetracyclin: chống định dùng trước tuổi - Sulfamide: hay dị ứng gây suy thận Thường định trường hợp viêm màng não viêm phổi - Các công thức tính liều Young's, Cowling, Clark Để gây mê, công thức Young Clarke sử dụng (Tuổi trẻ x liều người lớn) Tuổi trẻ + 12 Công thức Clark =( Cân nặng trẻ(kg) x liều người lớn)/150 Công thức Young = - Các công thức để tính liều uống: + Công thức Catzel: Liều trẻ em = (người lớn x Cân nặng trẻ x K )/Cân người lớn (70kg) K: 2: trẻ < năm tuổi 1,5: trẻ - 12 tuổi 1,25: trẻ 12- 18 tuổi + Công thức Henneket: Liều trẻ em = (Liều người lớn x cân nặng trẻ x K )/Cân nặng người lớn (70kg) K: 2,5: từ - tuổi, 2: - 16 tuổi 1,5: 17 — 36 tuổi 1,25: 37 - 56 tuổi - Tham chiếu theo diện tích da: Liều trẻ em/kg = Liều người lớn/kg x (Bề mặt thể trẻ(m 2)x 70) / (cân nặng trẻ (kg) x 1,73) Bề mặt thể = (4P + 7)/ (p + 90) TRÁCH NHIỆM CỦA BÁC SĨ RĂNG TRẺ EM Với bệnh nhân: - Thăm khám đánh giá cẩn thận, lên kế hoạch thực điều trị xác - Điều trị cho bệnh nhân hết khả - Phí điều trị hợp lý - Phải giao tiếp tốt với trẻ, kiểm soát trẻ - Mục đích cao dự phòng bệnh - Tuyên truyền sức khoẻ miệng tốt sức khoẻ miệng tốt trẻ giúp cho phát triển sức khoẻ sau Với quốc gia: - Dẫn dắt chương trình cộng đồng giúp phát triển sức khoẻ trẻ em trì kết tốt Cần giúp cho cộng đồng hiểu sữa gương phản chiếu vĩnh viễn tương lai - Hướng dẫn chương trình phòng bệnh, tham gia vài vai trò tuyên truyền viên, giáo dục cộng đồng Với thân: - Tự hào nghề nghiệp Luôn biết cách vượt qua khó khăn chuyên ngành trẻ em - Nhận thức việc nâng cao khả trách nhiệm thân - Không ngừng trau dồi kiến thức thực hành theo kịp xu hướng phát triển nha khoa - Cần phải rèn luyện kỹ phụ khác chuyên ngành hàm mặt như: giao tiếp kể chuyện, hội hoạ, hát để dễ tiếp cận tâm lý với trẻ - Trung thực đem lại phục vụ tốt - Giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia có kinh nghiệm cần thiết lợi ích bệnh nhân TỰ LƯỢNG GIÁ Trình bày khái niệm trẻ em Trình bày đổi tượng, mục tiêu chuyên ngành trẻ em Trình bày điểm khác trẻ em người lớn 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thuý Nga, Phan Thi Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa Nha khoa trẻ em (2001 ) NXB Y học, Chi nhánh Thành phóHô Chí Minh Javotte Nancy Odontologie pédiatrique Université Victor Segalen Bordeaux Anné 2003 MS Duggal, Mej Curzon, SA Fayle (2002) Restoratrice techniques in peadiatric dentistry Martin Dunitz édition Fédédric Courson (2005) Odontologie pédiatrique au quotidien Deuxième édition, Éditions CDP Ralph E McDonald, David R Avery, Jeffrey A Dean (2010) Dentistry for child and Adolescent, th edition, Mosby Revue francophone d’odontologie pédiatrique 11 [...]...TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trần Thuý Nga, Phan Thi Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa Nha khoa trẻ em (20 01 ) NXB Y học, Chi nhánh Thành phóHô Chí Minh 2 Javotte Nancy Odontologie pédiatrique Université Victor Segalen Bordeaux 2 Anné 2003 3 MS Duggal, Mej Curzon,... 4 Fédédric Courson (2005) Odontologie pédiatrique au quotidien Deuxième édition, Éditions CDP 5 Ralph E McDonald, David R Avery, Jeffrey A Dean (2 010 ) Dentistry for child and Adolescent, 8 th edition, Mosby 6 Revue francophone d’odontologie pédiatrique 11