Đang tải... (xem toàn văn)
Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng là 1/456 phụ nữ có thai. bệnh nguyên bào nuôi ở các nước Đông Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ 1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai. Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp hơn 0,2/1000 phụ nữ có thai. Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% và ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40. Sau các trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi là 1/150000. Về phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau khi loại bỏ thai trứng mà không cần các phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường hợp chửa trứng còn lại sẽ tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi vị trí rau, ung thư nguyên bào nuôi cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát hiện biến chứng của hai loại chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng của chửa trứng toàn phần (15-35%) cao hơn chửa trứng bán phần (3-5%). Nhờ có nhiều loại hóa chất được sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên đã gia tăng được tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đến 95%. Đây có lẽ là loại bệnh ung thư duy nhất được điều trị khỏi bằng hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với các bệnh lý ác tính về phụ khoa. Vì nguyên nhân của bệnh nguyên bào nuôi chưa được biết rõ nên đang còn khó khăn cho việc tiên lượng và điều trị. Hiện nay, y học đang nghiên cứu các yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng để giúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp chửa trứng. Kích dục tố rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường được sử dụng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng. Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG, siêu âm còn là phương tiện để chẩn đoán đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi. Việc nhận định cách áp dụng các phương thức điều trị và hiệu quả xử lý sớm, tích cực bệnh chửa trứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi hết sức cần thiết để giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong do tình trạng ác tính của bệnh gây ra. Đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học công bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị nhưng vẫn còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên lượng của bệnh nguyên bào nuôi sau xử trí. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế" với các mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng. 2. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGUYÊN VŨ ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CHửA TRứNG TạI KHOA PHụ SảN BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế Và BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y KHOA HUế LUN N CHUYấN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số CK 62.72.13.02 HUẾ, 2010 MỤC LỤC trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh chửa trứng 1.2 Sự thụ thai hình thành nguyên bào nuôi 1.2.1 Sự thụ thai 1.2.2 Quá trình hình thành ngun bào ni .4 1.2.3 Tác động nguyên bào nuôi thể người mẹ .5 1.3 Hình thái, nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh lý nguyên bào nuôi 1.3.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi 1.3.2 Những yếu tố tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi .9 1.4 Phân loại lâm sàng 11 1.4.1 Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease G.T.D) 12 1.4.2 U nguyên bào nuôi thai nghén (Gestational Trophoblastic Tumour G.T.T) 12 1.4.3 Bệnh ngun bào ni có di (Metastatic Trophoblastic DiseaseM.T.D) 12 1.5 Phân loại mơ bệnh học hình thái bệnh lý bệnh nguyên bào nuôi 12 1.5.1 Chửa trứng (Hydatidiforme mole) 12 1.5.2 Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) .14 1.5.3 Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) 15 1.5.4 U nguyên bào nuôi vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic Tumor) 17 1.6.Triệu chứng chẩn đốn điều trị hình thái bệnh lý bệnh nguyên bào nuôi 17 1.6.1 Chửa trứng 17 1.6.2 Chửa trứng xâm lấn 19 1.6.3 Ung thư nguyên bào nuôi 19 1.6.4 U nguyên bào ni vị trí rau 20 1.6.5 Bệnh nguyên bào nuôi tồn 20 1.7 Xác định yếu tố dịch tễ bệnh nhân chửa trứng có nguy bị ung thư nguyên bào nuôi 21 1.7.1 Môi trường liên quan địa lý bệnh nguyên bào nuôi 21 1.7.2 Mối liên quan tuổi bệnh nguyên bào nuôi 21 1.7.3 Tiền sử sinh đẻ bệnh nguyên bào nuôi .22 1.7.4 Mối liên quan chế độ dinh dưỡng, môi trường sống bệnh nguyên bào nuôi 22 1.7.5 Các kháng nguyên tương đồng bệnh nguyên bào nuôi 22 1.7.6 Một số yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ biến chứng sau nạo chửa trứng 23 1.7.7 Một số yếu tố khác chất nội tiết ngoại sinh 24 1.8 hCG diễn tiến bệnh lý nguyên bào nuôi 24 1.8.1 Xét nghiệm hCG 24 1.8.2 Chất điểm khối u ứng dụng xét nghiệm theo dõi hoạt động bệnh nguyên bào nuôi 25 1.8.3 Nguyên bào nuôi chế tiết hCG .26 1.8.4 Độ nhạy xét nghiệm hCG .26 1.8.5 Đánh giá kết sau điều trị bệnh chửa trứng dựa vào diễn biến nồng độ hCG ngưỡng khỏi bệnh nguyên bào nuôi số yếu tố liên quan đến tái phát bệnh 27 1.9 Tình hình nghiên cứu bệnh ngun bào ni Việt Nam 27 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Chọn mẫu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.2 Cách thức tiến hành 32 2.2.3 Xử lý phân tích số liệu 40 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 41 3.1.1 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần 41 3.1.2 Đặc điểm tuổi 42 3.1.3 Đặc điểm địa bàn cư trú 43 3.1.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa tiền sử phụ khoa 43 3.1.5 Các đặc điểm khác 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.1 Đặc điểm chung lâm sàng sau điều trị chửa trứng .46 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị nạo hút trứng 47 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng sau mổ cắt tử cung trường hợp chửa trứng nguy biến chứng u nguyên bào nuôi 47 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng 48 3.3.1 Đặc điểm xét nghiệm thông thường .48 3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng protenin niệu, siêu âm phụ khoa X quang phổi sau điều trị chửa trứng 50 3.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng 50 3.3.4 Diễn biến nồng độ Beta-hCG sau điều trị chửa trứng 51 3.4 Kết điều trị 54 3.4.1 Diễn biến kết điều trị 54 3.4.2 Tác dụng phụ hoá chất điều trị 57 3.4.3 Đánh giá kết lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng 57 3.6 Thời gian điều trị 58 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Tỷ lệ bệnh CTTP CTBP .59 4.1.2 Mối liên quan với tuổi trường hợp chửa trứng 60 4.1.3 Một số yếu tố không liên quan với tình trạng CTTP CTBP sau điều trị chửa trứng 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố có liên quan với tình trạng CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng 61 4.2.1 Triệu chứng thời gian máu âm đạo sau loại bỏ thai trứng 61 4.2.2 Nang hoàng tuyến sau nạo chửa trứng 63 4.2.3 Co hồi tử cung sau nạo thai trứng 65 4.2.4 Tình trạng mỏm cắt âm đạo sau mổ cắt tử cung 65 4.2.5 Mối liên quan nhân di nồng độ Beta - hCG huyết sau nạo chửa trứng 66 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng 68 4.3.1 Đặc điểm xét nghiệm thơng thường chẩn đốn hình ảnh sau điều trị chửa trứng 68 4.3.2 Diễn biến bình thường bất thường Beta - hCG sau nạo chửa trứng 68 4.3.3 Giá trị Beta - hCG sau nạo chửa trứng so với số triệu chứng lâm sàng khác chẩn đoán biến chứng u nguyên bào nuôi 72 4.3.4 Mối liên quan giải phẫu bệnh lý biến chứng chửa trứng sau loại bỏ thai trứng 73 4.3.5 Liên quan đến đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng 75 4.4 Kết điều trị 77 4.4.1 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau loại bỏ chửa trứng 77 4.4.2 Tác dụng phụ hóa chất điều trị 79 4.4.3 Đánh giá kết lâu dài phương pháp loại bỏ chửa trứng .80 4.4.4 Thời gian điều trị 82 4.4.5 Một số yếu tố liên quan đến tái phát u nguyên bào nuôi 82 4.4.6 Tiêu chuẩn can thiệp theo dõi bệnh nguyên bào nuôi sau beta hCG trở bình thường < 5IU 83 4.4.7 Tỷ lệ tử vong 84 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Viện Ung Thư Hoa Kỳ .6 Bảng 1.2 Phân loại UTNBN Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư Bảng 1.3 Hệ thống cho điểm Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên9 yếu tố nguy (1983) .9 Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy biến thành UTNBN 10 Bảng 1.5 : Đặc điểm chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần 14 Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi CTTP CTBP 42 Bảng 3.2 Đặc điểm địa bàn cư trú .43 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa tiền sử phụ khoa .43 Bảng 3.4 Đặc điểm trình độ học vấn nghề nghiệp 44 Bảng 3.5 Mức sinh hoạt tiếp xúc với hoá chất 44 Bảng 3.6 Liên quan đến dân tộc với CTTP CTBP sau điều trị 45 Bảng 3.7.Tuổi lập gia đình CTBP CTBP 45 Bảng 3.8 Một số thông số sống sau điều trị chửa trứng 46 Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng sau nạo hút trứng 47 Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng sau mổ cắt tử cung 47 Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm sau điều trị chửa trứng .48 Bảng 3.12 Mối liên quan yếu tố nhóm máu vợ chồng với nguy UNBN trường hợp sau điều trị CTTP bị biến chứng .49 Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm, protein niệu, X quang phổi 50 Bảng 3.14 Kết giải phẫu bệnh lý 50 Bảng 3.15 Ngưỡng Beta hCG 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng so với thai thường tuổi thai 53 Bảng 3.16 Tỷ lệ biến chứng UNBN liên quan với phương pháp loại bỏ chửa trứng khối lượng thai trứng (ml) nạo hút 54 Bảng 3.17 Biến chứng UNBN CTBP CTTP .55 Bảng 3.18 Liên quan đến kết điều trị .55 Bảng 3.19 Độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán UNBN dựa vào giới hạn tối đa nồng độ Beta-hCG hàng tuần sau nạo chửa trứng 56 Bảng 3.20 Đặc điểm tác dụng phụ hoá chất điều trị 78 trường hợp UNBN 57 Bảng 3.21 Thời gian biến chứng sau điều trị chửa trứng 78 trường hợp chửa trứng biến chứng UNBN 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Đại thể: Chửa trứng tồn phần dung dịch nước muối với hình ảnh gai rau trương phồng (thoái hoá nước) .13 Hình 1.2 Vi thể Chửa trứng tồn phần với q sản mạnh đơn bào ni 13 Hình 1.3 Đại thể: Chửa trứng bán phần bao gồm trứng, rau thai nhi 14 Hình 1.4 Vi thể Chửa trứng bán phần với gai rau bị trương phồng sản nhẹ NBN bề mặt .14 Hình 1.5 Chửa trứng xâm lấn: Một khối xuất huyết sát với thành tử cung 15 Hình 1.6 Chửa trứng xâm lấn: Trên mặt ngang, khối u xâm lấn vào tử cung 15 Hình 1.7 Đại thể: Ung thư ngun bào ni dạng khối lớn xuất huyết xâm lấn thành tử cung 16 Hình 1.8 Vi thể: Ung thư ngun bào ni với hình ảnh tân sinh đơn bào nuôi-tế bào Langhans hợp bào ni 16 Hình 1.9 Đại thể: U ngun bào ni vị trí rau khối nhỏ tử cung 17 Hình 1.10 Vi thể: Mơ học u ngun bào ni vị trí rau 17 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần 41 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ CTTP CTBP theo tuổi mẹ .42 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tuổi lập gia đình CTBP CTBP 45 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ UNBN theo mức sinh hoạt trường hợp 46 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm thiếu máu nhóm CTTP CTBP sau điều trị (Hồng cầu ≤ 4M/UL, Hemoglobin (Hb) ≤ 10g/L Hemotocrit (Hct) ≤ 40% 49 Biểu đồ 3.6 Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo CTTP CTBP 51 Biểu đồ 3.7 Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo CTBP 51 Biểu đồ 3.8 Diễn biến Beta hCG bình thường hàng tuần sau nạo CTTP 52 Biểu đồ 3.9 Ngưỡng Beta-hCG tối đa bình thường hàng tuần sau nạo chửa trứng so với UNBN theo dõi chẩn đoán từ tuần thứ sau điều trị thai trứng 52 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ UNBN nhóm CTTP theo cách thức loại bỏ thai trứng .54 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa trứng hình thái bệnh lý bệnh nguyên bào nuôi Đây bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh sản hạnh phúc người phụ nữ Chửa trứng dạng lành tính số dạng khác có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn ác tính thật ung thư nguyên bào ni, u ngun bào ni vị trí rau Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng 1/456 phụ nữ có thai bệnh ngun bào ni nước Đơng Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ 1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai Tại nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp 0,2/1000 phụ nữ có thai Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40 Sau trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi 1/150000 Về phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau loại bỏ thai trứng mà không cần phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường hợp chửa trứng lại tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi vị trí rau, ung thư ngun bào ni cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị xạ trị Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát biến chứng hai loại chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng chửa trứng toàn phần (15-35%) cao chửa trứng bán phần (3-5%) Nhờ có nhiều loại hóa chất sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên gia tăng tỷ lệ khỏi bệnh hồn tồn đến 95% Đây có lẽ loại bệnh ung thư điều trị khỏi hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với bệnh lý ác tính phụ khoa Vì ngun nhân bệnh nguyên bào nuôi chưa biết rõ nên cịn khó khăn cho việc tiên lượng điều trị Hiện nay, y học nghiên cứu yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng để giúp chẩn đốn sớm điều trị tích cực trường hợp chửa trứng Kích dục tố rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường sử dụng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị bệnh chửa trứng Ngồi xét nghiệm nồng độ hCG, siêu âm cịn phương tiện để chẩn đoán đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi Việc nhận định cách áp dụng phương thức điều trị hiệu xử lý sớm, tích cực bệnh chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi cần thiết để giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng tử vong tình trạng ác tính bệnh gây Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học cơng bố bệnh lý chửa trứng trước điều trị cần nhiều nghiên cứu giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên lượng bệnh ngun bào ni sau xử trí Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết điều trị bệnh chửa trứng Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế" với mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng Đánh giá kết lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ BỆNH CHỬA TRỨNG Bệnh chửa trứng mô tả từ lâu Ngay từ kỷ thứ tư trước Công nguyên, Hippocrat (400 năm trước công nguyên) mô tả chửa trứng tử cung bị ngấm nước, phù nề Arius Armida (600 năm sau công nguyên) dùng từ Hydatid để mô tả chửa trứng hình ảnh tử cung chứa đầy tổ chức bọc nước William Smellie dùng thuật ngữ Hydatidi Mole để mô tả chửa trứng vào năm 1700 Còn Velpeau Boivin lại cho chửa trứng giãn nở lông rau họ nghiên cứu bệnh lý nhiều năm [10] Năm 1895, Felix Marchand cho ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) hậu biến chứng chửa trứng Felix Marchand chứng minh chửa trứng, sẩy thai, đẻ thường điều kiện cho phát triển Ung thư nguyên bào nuôi Vào đầu kỷ 20, Fels, Ehrhart, Roessler Zondek nhận thấy xác định kích dục tố rau thai (hCG) (human Chorionic Gonadotropin) nước tiểu bệnh nhân chửa trứng Đặc biệt hai tác giả Vassilakos Kaji vào năm 1976 lần phân loại chửa trứng dựa vào đại thể gồm có chửa trứng tồn phần (CTTP) chửa trứng bán phần (CTBP)[11] 1.2 SỰ THỤ THAI VÀ HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1.2.1 Sự thụ thai Sự thụ thai kết hợp nỗn tinh trùng Ở lồi người, thường nỗn cho phép tinh trùng lọt vào bào tương để tạo hợp tử Hiện tượng thụ tinh xảy tinh trùng lọt vào bào tương noãn tức bào tương tinh trùng hoà lẫn bào tương nỗn Tiền nhân nhân nỗn,cịn tiền nhân đực nhân tinh trùng Vì tiền nhân cái, tiền nhân đực chứa 1n ADN nên muốn tăng lượng ADN lên gấp đôi, màng nhân tiền nhân cái, tiền nhân đực phải biến đi, nhiễm sắc thể xoắn lại, ngắn đi, dày lên 70 (>40 tuổi) có 10 trường hợp chẩn đoán giải phẫu bệnh lý UNBN trường hợp UNBNVTR, có khác biệt rõ ràng nồng độ Beta - hCG huyết trước loại bỏ chửa trứng nhóm bệnh này, trường hợp UTNBN nồng độ Beta - hCG huyết trước nạo cao thường >1.000.000 IU/L, trường hợp UNBNVTR ngược lại có nồng độ Beta - hCG thấp hẳn với nồng độ trung bình < 500.000IU/L, điều hồn tồn hợp lý theo lý thuyết UNBNVTR xuất phát từ tế bào trung gian tiết hCG [28] 4.3.5 Liên quan đến đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng Qua nghiên cứu, nhận thấy sau điều trị chửa trứng nôn nghén độ tiếp diễn Có 23/153 trường hợp CTTP 3/67 trường hợp CTBP chiếm tỷ lệ 11,82% (26/220 trường hợp chửa trứng) Tỷ lệ phù hợp với hội chứng bệnh lý sớm chửa trứng sau điều trị (với tình trạng bệnh lý mang thai, sau loại bỏ chửa trứng thường triệu chứng nôn nghén giảm dần biến mất) Đối với trường hợp máu âm đạo sau loại bỏ chửa trứng có 125/153 trường hợp CTTP máu rỉ rả kéo dài gần tuần có 58/67 trường hợp CTBP tiếp tục máu âm đạo ngày sau nạo chửa trứng (vì có trường hợp cắt tử cung) Đây triệu chứng sau nạo chửa trứng thường gặp đa số ngun nhân sót trứng, sót rau tử cung co hồi sau thủ thuật Phần lớn khơng có triệu chứng phù sau nạo mổ cắt tử cung loại bỏ chửa trứng Các số huyết động mạch, huyết áp sau nạo số liệu kết có thay đổi không đáng kể so với trước nạo chửa trứng Đặc biệt sau nạo định tính protein nước tiểu có 100% protein niệu dương tính chửa trứng toàn phần 79,10% CTBP (53/67 trường hợp) có kết protein niệu dương tính Đây dấu hiệu thường gặp (phù, huyết áp cao, protein niệu) chửa trứng (xuất hội chứng bệnh lý sớm) dư âm sau nạo Siêu âm sau nạo chửa trứng cho thấy tình trạng sót trứng CTTP CTBP 100% X quang phổi sau nạo chửa trứng có trường hợp di Điều nói lên mức độ di sau nạo chửa trứng loại bỏ thai trứng phương pháp cắt tử cung diễn biến 71 tái phát xấu biến chứng ác tính UNBN Diễn biến thân nhiệt sau nạo thay đổi không đáng kể dùng tích cực kháng sinh hạ nhiệt Xét nghiệm máu sau nạo chửa trứng có 2/185 trường hợp chửa trứng cịn có rối loạn chức đông chảy máu chủ yếu rối loạn thromboplastin ngoại sinh giảm tỷ lệ prothrombin Còn trước nạo chửa trứng chẩn đoán điều trị sớm, tích cực nên làm giảm nhiều tỷ lệ máu, từ khơng làm cho chức đơng chảy máu có biến đổi đáng kể Trong 220 trường hợp nghiên cứu, khơng có tình trạng diễn biến xấu hội chứng máu CTBP, riêng CTTP có 27/153 trường hợp máu nhiều sẩy thai trứng vỡ nhân di âm đạo, tử cung có định truyền máu đồng nhóm cho trường hợp có hội chứng máu cấp Khác biệt diễn biến hội chứng máu nhóm CTTP nhóm CTBP có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Qua lần thử số huyết học (Hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin, Bạch cầu) nhóm CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng có khác biệt rõ Hồng cầu, Hematocrit, Hémoglobin, Bạch cầu Điều phù hợp đa số trường hợp CTTP máu nhiều CTBP đặc biệt lúc sẩy thai trứng tự nhiên khơng can thiệp tích cực, sớm Đối với trường hợp chửa trứng có biến chứng UNBN lúc nhập viện trước, trong, sau điều trị hóa chất đánh giá xét nghiệm chức gan, chức thận (SGOT, SGPT, Creatinin, Ure, T protein ) Đường máu, lipit máu nằm giới hạn cho phép để điều trị hóa chất, khơng có thay đổi đáng kể q trình theo dõi sau điều trị chửa trứng, nguy biến chứng biến chứng UNBN 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau loại bỏ chửa trứng Tỷ lệ biến chứng UNBN CTTP CTBP khác nghiên cứu Chúng nhận thấy với 220 trường hợp chửa trứng có 78 trường hợp chẩn đốn có biến chứng UNBN chiếm 35,45% đa số CTTP (có 74 trường hợp), có trường hợp biến chứng UNBN CTBP 72 Trong số trường hợp CTTP, tỷ lệ trường hợp điều trị hóa chất 74 trường hợp chiếm 48,36% (74/153) số có trường hợp cắt tử cung Ngược lại CTBP tỷ lệ biến chứng thấp (4/67) chiếm tỷ lệ 5,97% hay nói cách khác CTTP có nguy bị biến chứng UNBN cao gấp gần lần so với CTBP Tác giả Dương Thị Cương qua nghiên cứu cho tỷ lệ biến chứng chung loại CTTP CTBP 20% Theo Phan Trung Hòa Nguyễn Thị Ngọc Phượng 139 trường hợp CTBP khơng có trường hợp biến chứng, cịn 195 trường hợp có biến chứng (27,6%) tập trung nhóm CTTP nghiên cứu tác giả lại xét đến trường hợp nạo hút thai trứng khơng tính đến cắt tử cung khối hay cắt tử cung dự phịng Tại Bệnh viện Charing Cross 10 năm tỷ lệ CTBP chiếm 14,3% tổng số trường hợp chửa trứng nghiên cứu tỷ lệ biến chứng trường hợp CTTP chiếm từ 15-25%, tác giả Egwuatu V.E nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ biến chứng sau chửa trứng 17% tăng cao người > 35 tuổi, tác giả không phân biệt biến chứng UNBN xảy CTTP hay CTBP [61] [83] Tác giả Lawrence C.Bandy, Fujita [52] với nghiên cứu lên đến 2202 trường hợp Trung tâm nghiên cứu BNBN vùng Đông Nam nước Hoa Kỳ (U.S South Eastern Region) cho thấy bệnh chửa trứng tập trung chủ yếu tuổi từ 20-29 có tỷ lệ biến chứng chung cho CTTP CTBP 21,7% đặc biệt CTTP chiếm đa số Tại Saudia Arabia theo nghiên cứu Afaf Felemban, Fulop tỷ lệ biến chứng CTTP 45,1% Một số tác giả nước Hoa Kỳ cho CTTP đa số có tính chất xâm lấn chỗ tử cung di xa nên tỷ lệ biến chứng UNBN dao động từ 15 - 25%, điều giải thích tác giả thống xếp loại CTXL thường nằm CTTP [53] Ở Châu Á, tác giả Kanazawa.K Nhật Bản, qua nghiên cứu nhận thấy biến chứng UNBN giảm nhiều phần tỷ lệ sinh đẻ Nhật Bản tỷ lệ UNBN 1/9500 trường hợp sinh Một số tác giả Hàn Quốc qua nghiên cứu nhận định tương tự tác giả Kanazawa K, Tamura Nhật Bản [52] Với tính chất đặc trưng tần suất xuất nhóm máu hệ ABO quần thể dân cư số tác giả nghiên cứu [61]: 73 - Nhóm máu O chiếm 42,15% ( 0,5% - Nhóm máu A chiếm 21,15% ( 0,42% - Nhóm máu B chiếm 30,12% ( 0,48% - Nhóm máu AB chiếm 0,57 % ( 0,26% Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có khác biệt cặp vợ chồng có nhóm khác hệ ABO, có 9,06% trường hợp UNBN có nhóm máu AB, cịn theo tác giả Trần Thị Quỳnh Mai người có nhóm máu AB cộng đồng họ lại chiếm đến 28,12% số trường hợp UNBN [21] Đặc biệt vợ nhóm máu O lấy chồng nhóm máu O có 17/64 trườnghợp UNBN chiếm tỷ lệ 26,56% cao vợ nhóm máu A lấy chồng nhóm máu O (tỷ lệ 17,18% với 11/64 trường hợp UNBN xét nghiệm nhóm máu vợ chồng) Đa số chửa trứng xảy người Kinh, có 211 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,91% biến chứng UNBN theo dõi đánh giá sau điều trị tỷ lệ người dân tộc cao người Kinh: có 9/220 trường hợp chửa trứng có đến trường hợp biến chứng UNBN So với người Kinh có 211/220 trường hợp chửa trứng có biến chứng u ngun bào ni có 75 trường hợp 4.4.2 Tác dụng phụ hóa chất điều trị Các tác dụng hố trị liệu kìm chế phát triển khối u cách can thiệp vào nhân lên tế bào ung thư, vậy, đa số thuốc hố chất thường có số tác dụng phụ không mong muốn lên mô lành tính Độc tính hố chất dẫn đến tác dụng phụ lúc điều trị cấp tính mãn tính, xảy thời gian ngắn lâu dài, mức độ từ nhẹ đến nặng đe doạ đến tính mạng trường hợp Việc xử trí tác dụng phụ điều trị hố chát đóng vai trị quan trọng thuốc hố trị đa hố trị góp phần nâng cao chất lượng sống cho trường hợp Qua nghiên cứu tác dụng phụ cho điều trị 78 trường hợp UNBN phải dùng hố chất Chúng tơi nhận thấy: đa số tác dụng phụ nơn, rụng tóc chiếm đa số (có 73/78 trường hợp nơn dùng hố chất 72/78 trường hợp bị rụng tóc trình điều trị đơn hố trị đặc biệt đa hố trị) Hiện 74 có nhiều phác đồ điều trị chống nôn hiệu nên cải thiện nhiều việc ngăn ngừa, kiểm sốt nơn buồn nôn, mang lại chất lượng sống Rụng tóc điều trị hố chất thường xảy sau điều trị từ 2-3 tuần mọc trở lại 1-2 tháng sau điều trị xong hồn tồn Khả hố chất điều trị gây rụng tóc bao gồm Actinomycin D, Etoposide, Methotrexat, Bleomycine nghiên cứu điều trị bệnh UNBN Ngồi nơn rụng tóc điều trị hố chất gặp 15/78 trường hợp loét dày ruột, 2/78 trường hợp ảnh hưởng đến thần kinh ngoại vi (tê bì), thần kinh trung ương (liệt khu trú); 35/78 trường hợp ỉa chảy, 3/78 trường hợp táo bón, có 1/78 trường hợp tăng nhạy cảm sốc phản vệ, ảnh hưởng đến số lượng bạch cầu, tiểu cầu (tuỷ xương) có 15/78 trường hợp Tạm thời phải ngưng điều trị hố chất có tác dụng phụ q nặng, sau điều trị đợt khác lúc xử trí ảnh hưởng hoá chất thuốc đặc hiệu chữa triệu chứng 4.4.3 Đánh giá kết lâu dài phương pháp loại bỏ chửa trứng Tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế áp dụng phương pháp để loại bỏ chửa trứng tùy thuộc tuổi trường hợp nhu cầu sinh đẻ hay không mà thầy thuốc sản phụ khoa chọn lựa phương pháp phù hợp Nạo hút trứng + bảo tồn tử cung với phụ nữ nguyện vọng sinh đẻ; Cắt tử cung khối (không nạo chửa trứng trước) Nạo hút trứng trước sau cắt tử cung dự phịng (những trường hợp chiều cao tử cung vệ lớn, áp dụng cho phụ nữ lớn tuổi, đủ không đợi để mổ cắt tử cung khối băng huyết sẩy trứng gây ra) Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung khối từ đầu (lúc trường hợp vào viện) giúp cho thầy thuốc nhận biết loại chửa trứng lành tính hay chửa trứng ác tính (như CTXL, UTNBN tử cung UNBNVTR) để giúp điều trị sớm hóa chất cho trường hợp Đối với trường hợp nạo chửa trứng ,trong nghiên cứu nhận thấy đa số trường hợp nạo hút trứïng lần, sau kiểm tra qua siêu âm để khẳng định buồng tử cung trước xuất viện Tác giả Bahar Harmar qua nghiên cứu nhận thấy có 80 trường hợp nạo lại lần theo lý thuyết 76 trường hợp nạo lần sau năm theo dõi thấy tỷ lệ biến chứng gần giống với 16% 18% có 7,5% số trường hợp nạo lại lần có tìm 75 thấy NBN Vì thế, từ tháng 1/1986 Khoa Sản Kuwait bỏ việc nạo lại lần trường hợp chửa trứng ngoại trừ trường hợp chảy máu [56] Nạo lại lần làm tăng nguy thủng tử cung, gây dính buồng tử cung gây nên hội chứng Asherman (khi buồng tử cung dính tồn bộ) làm tăng cục NBN qua chỗ tổn thương, mở ngõ chui sâu vào tổ chức ngoại sản mạc [57] Một số tác giả nghiên cứu khuyến cáo nạo lại lần không cầm chảy máu nồng độ hCG cịn mức độ cao cần phải chuyển sang điều trị hóa chất [70][74] Trong nghiên cứu chúng tơi có 185/220 trường hợp chửa trứng, nạo hút trứng đa số nạo hút trứng lần, nạo lần có 25 trường hợp số có trường hợp biến chứng UNBN Trong số trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý chửa trứng, sau thời gian theo dõi định kỳ có 78 trường hợp UNBN phải điều trị hóa chất Nếu so sánh phương pháp loại bỏ chửa trứng nói trên, qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau nạo CTTP cao nhất, so với phương pháp cắt tử cung dự phòng (sau nạo chửa trứng) cắt tử cung khối từ đầu lúc trường hợp nhập viện chẩn đốn chửa trứng Vì vậy, trường hợp chửa trứng đặc biệt CTTP biện pháp điều trị phịng ngừa biến chứng UNBN hữu hiệu định cắt tử cung trường hợp không nhu cầu sinh đẻ nữa, điều cho phép vừa giảm tỷ lệ biến chứng vừa biết tính chất loại chửa trứng để giúp điều trị hóa chất sớm cho trường hợp 4.4.4 Thời gian điều trị Ngày điều trị trung bình tất trường hợp nghiên cứu 10,3 ( 3,6 ngày, khơng có khác biệt ý nghĩa thời gian điều trị trường hợp điều trị chửa trứng (nạo hút trứng bảo tồn tử cung) mổ cắt tử cung hay điều trị hóa chất có biến chứng UNBN 4.4.5 Một số yếu tố liên quan đến tái phát u nguyên bào nuôi Trường hợp hậu phẫu cắt tử cung sau nạo trứng không theo dõi tốt phẫu thuật cắt tử cung thường tiến hành nhóm trường hợp sau chửa trứng có nguy cao Tại Việt Nam, nhóm trường hợp có thai trứng, sau nạo thai trứng tuổi >35, có đủ từ - trở lên cần mổ cắt tử cung để hạn 76 chế phần nguy biến chứng ác tính, nhiên có tỷ lệ biến chứng ác tính sau chửa trứng ở phụ nữ >40 cao gấp 2,5 lần phụ nữ