BỆNH GOUT Ths.Bs Hoàng Văn Dũng Khoa CXK – BV Bạch Mai Đại cương Gout bệnh rối loạn chuyển hoá nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp bệnh Gout lắng đọng tinh thể Natri urat (Monosodium urat - MSU) dịch khớp mô Gout chia làm hai loại Gout nguyên phát Gout thứ phát: É Gout nguyên phát rối loạn chuyển hoá bẩm sinh giảm khả đào thải acid uric thận mà tổn thương thực thể thận É Gout thứ phát có liên quan đến bệnh lý khác thuốc Trong hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn tính hậu tăng sản xuất acid uric giảm đào thải urat qua thận phối hợp hai chế Dịch tễ học Bệnh Gout thường gặp nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao Tỷ lệ mắc Gout 0,7%- 1,4% nam giới 0,5%- 0,6% nữ giới Tỷ lệ tăng lên 4,4%- 5,2% nam 1,8%- 2,0% nữ độ tuổi 65 bệnh nhân khởi phát bệnh Gout sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ gần bệnh Gout khởi phát sau 80 tuổi tỷ lệ nữ lại cao nam [6] Theo nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991-2000) bệnh Gout chiếm tỷ lệ 8% (so với trước 1,5%) Bệnh nguyên bệnh sinh 3.1 Tình trạng tăng acid uric máu Acid uric máu cao hậu tăng sản xuất acid uric giảm đào thải acid uric qua thận 80%- 90% bệnh nhân Gout nguyên phát có tình trạng giảm đào thải acid uric qua ống thận chức thận bình thường, giảm trình lọc, tăng tái hấp thu giảm tiết, chế quan trọng chưa rõ ràng Acid uric máu cao thứ phát sau số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu thuốc) Khoảng 10%- 20% bệnh nhân Gout nguyên phát tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh acid uric Có loại rối loạn di truyền tổng hợp purin là: É Tăng hoạt động men PRPP synthetase, É Thiếu men glucose-6- phosphate dehydrogenase, É Thiếu men fructose-1- phosphate aldolase É Thiếu men HGPRT 3.2 Nguyên nhân tăng aicd uric máu Theo chu trình chuyển hóa acid uric, tăng acid uric máu có nhiều nguyên nhân Đầu tiên tăng cung cấp qua chế độ ăn, uống (bia, rượu, nội tạng, thịt chó, thịt bò ), tăng trình tổng hợp (rối loạn gen ), giảm trình đào thải Hoặc phối hợp hai chế vừa tăng tổng hợp vừa giảm đào thải acid uric qua nước tiểu Nguyên nhân tăng acid uric máu Gout Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát, thiếu phần Sản sinh acid uric nhiều hoàn toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động Tăng acid uric máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1, 3, 5,7 Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát Giảm đào thải acid Tăng acid uric máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hoá; uric nước; thuốc (lợi tiểu, cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì Tăng sinh giảm đào thải acid uric Nghiện rượu Thiếu men Glucose- 6- phosphatase Thiếu men Fructose- 1- phosphat- aldolase 3.3 Quá trình lắng đọng acid uric hình thành viêm tinh thể Ở nồng độ 7,0mg/dl (416mcmol/l) pH 7,4, acid uric gần hoà tan hoàn dạng ion (+) urat Khi nồng độ acid uric máu lớn 7,0 mg/dl, vượt nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành vi tinh thể monosodium urat (MSU) Các điều kiện thuận lợi cho lắng đọng kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở khớp ngoại vi), giảm pH dịch tế bào, giảm khả gắn urat protein máu Ngoài có yếu tố khác chấn thương nồng độ urat chỗ tăng nhanh huy động nước từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù) Khả gây viêm tinh thể liên quan đến khả gắn vào immunoglobulin protein, đặc biệt bổ thể lipoprotein Phức hợp gắn vào quan thụ cảm bề mặt đại thực bào dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá giải phóng cytokin, yếu tố hoá học hoạt chất trung gian khác Các đại thực bào thực bào tinh thể urat phá huỷ lysosome giải phóng arachidonate, collagenase, gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp Giai đoạn bệnh Tiến triển lâm sàng Gout kinh điển diễn biến tự nhiên qua giai đoạn: + Giai đoạn I: tăng acid uric máu không triệu chứng (Asymtomatic hyperuricemia) + Giai đoạn II: Gout cấp (acute gouty arthritis) đợt cấp (intercritical gout) + Giai đoạn III: Gout mạn tính tái diễn hạt tô phi (chronic recurrent and tophaceuos gout) Tăng acid uric máu không triệu chứng định nghĩa tình trạng tăng acid máu mg/dl (416 mcmol/l) mà triệu chứng lâm sàng Gout cấp Có hai loại nguyên phát thứ phát Tăng acid uric máu không triệu chứng nguyên phát thường khởi phát nam giới tuổi dậy nữ giới tuổi mãn kinh Tình trạng tăng acid uric kéo dài nhiều năm (trung bình 20 năm) trước khởi phát Gout cấp Tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh Gout hàng năm 4,5%; 0,5%; 0,1% tương ứng người có mức acid uric máu là: > 535 mcmol/l; 416 – 529 mcmol/l; < 416 mcmol/l [2] Sau Gout cấp khởi phát kết thúc, đợt cấp thứ hai cú thể xuất sau vài tháng đến vài năm, đợt cấp hoàn toàn triệu chứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng thời gian đợt cấp dài, sau đợt cấp xuất ngày nhiều, khởi phát cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài tổn thương nhiều khớp Rất bệnh nhân không xuất Gout thứ hai Trong nghiên cứu tiến hành trước sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy 62% bệnh nhân khởi phát Gout cấp thứ hai năm đầu, 78% bệnh nhân xuất Gout thứ hai vòng năm 93% có Gout thứ hai vòng 10 năm [2] Ở giai đoạn đợt cấp khớp bị tổn thương triệu chứng lâm sàng vi tinh thể urat tiếp tục lắng đọng Vì tìm thấy tinh thể urat dịch khớp phát tổn thương xương phim chụp Xquang Cuối cùng, sau khoảng đến 10 năm với đợt Gout cấp, bệnh tiến triển thành Gout mạn có hạt tô phi Lúc biểu lâm sàng, sinh hoá, Xquang biểu tích lũy urat mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chằng, phần mềm, thận, tim , tạo nên bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy thận) Triệu chứng lâm sàng 5.1 Cơn Gout cấp 5.1.1 Cơn Gout cấp điển hình Vị trí số lượng khớp viêm: thường gặp khớp chi dưới, 80% khởi phát khớp như: khớp bàn ngón chân cái, khớp gối, khớp bàn ngón chân khác, khởi phát điểm bám gân bao gân (Achille), chí mô mềm viêm mô tế bào (tại mu chân, cổ chân, mắt cá chân) Hoàn cảnh xuất É Cơn thường xuất tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau bữa ăn uống rượu, bia mức; sau chấn thương; sau can thiệp phẫu thuật; sau đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào É Có thể có số triệu chứng xảy trước có Gout cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho Gout cấp khởi phát Tính chất khớp viêm: É Khớp đau dội, bỏng rát, đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 Đau chủ yếu đêm, làm ngủ Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, sốt 38-39 độ C É Khám khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau Nếu khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ phù nề É Đáp ứng tốt với colchicine, triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 dựng cochicin É Với Gout cấp giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1-2 tuần, chí không điều trị 5.1.2 Cơn Gout không điển hình Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dội, tràn dịch khớp gối đơn Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường chi Thể thường gặp giai đoạn tiến triển bệnh giai đoạn Gout mạn Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân Gout, viêm gân Achille, viêm túi mạc khuỷu tay 5.2 Gout mạn tính 5.2.1 Hạt tôphi Trong giai đoạn Gout mạn, sau đợt viêm cấp, khớp bị tổn thương không trở bình thường sưng Ngoài thường xuất hạt tô phi Hạt tophi tay vành tai Hạt tôphi da bắt đầu xuất xung quanh khớp bao hoạt dịch, đặc biệt mắt cá cổ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối khớp khuỷu, dọc theo gân bàn tay bàn chân, quanh khớp đốt ngón gần xa bàn tay Các hạt tôphi thường di dộng, da phủ phía bình thường mỏng đỏ Khi hạt vỡ bề mặt, chất lắng đọng trông phấn có màu kem vàng nhạt Hạt tôphi xuất nơi không liên quan đến khớp vành tai, nội tạng tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, màng cứng cột sống Hạt tôphi thể lắng đọng mạn tính tinh thể urat vào tổ chức, gây phá hủy cấu trúc tổ chức (khớp) Tại Mỹ, thời gian trung bình xuất hạt tôphi từ có Gout 12 năm, thời gian phụ thuộc vào tình trạng tăng acid uric máu yếu tố nguy như: chế độ ăn uống không kiểm soát, sử dụng corticoid kéo dài làm thúc đẩy xuất hạt tôphi sớm hơn, chí sau năm khởi phát bệnh [2] 5.2.2 Bệnh khớp mạn tính muối urat Do tích luỹ muối monosodium urat mô cạnh khớp, sụn xương Viêm nhiều khớp thường không đối xứng, khớp sưng kèm biến dạng huỷ hoại khớp hạt tôphi, kèm theo cứng khớp X quang có tổn thương khuyết hốc (vị trí hạt tô phi) gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương thứ phát, nhiều gai Xquang bệnh Gout mạn tính có hạt tô phi Siêu âm khớp: siêu âm phát hình ảnh lắng đọng tinh thể urat sụn khớp Gout cấp chưa có triệu chứng lâm sàng, biểu hình ảnh đường đôi Siêu âm phát sớm biến đổi phần mềm, sụn khớp xương bệnh Gout gây hạt tôphi, hình ảnh khuyết xương, lắng đọng tinh thể urat bề mặt sụn khớp, tràn dịch khớp Nhiều nghiên cứu siêu âm mô tả dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 31 - 92 % khuyết xương 65 82% Chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính cho phép phát tổn thương bào mòn xương, khuyết xương, Calci hóa Điểm đặc trưng hạt tôphi cộng hưởng từ ổ tổn thương hỗn hợp tín hiệu, thường giảm tín hiệu chuỗi xung T1 T2, tăng ngấm thuốc đối quang từ vùng vỏ 5.2.3 Các tổn thương thận bệnh Gout Sỏi uric É Khoảng 10-20% bệnh nhân Gout có sỏi thận, sỏi uric chiếm 5-10% tổng số sỏi đường tiết niệu É Thường biểu đau quặn thận, đái máu É Sỏi thường không cản quang, thấy chụp hình thận có cản quang siêu âm, thường cú hai bên É Có yếu tố làm tăng thúc đẩy hình thành sỏi uric như: tăng tiết acid uric niệu, giảm thể tích nước tiểu giảm pH nước tiểu Bệnh cầu thận urat (chronic urate nephropathy) É Bệnh độc lập, không kết hợp với sỏi thận É Biểu viêm cầu thận và/hoặc viêm thận kẽ É Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng chlor máu biểu sớm; thường kết hợp tăng huyết áp Suy thận: trước suy thận tiến triển hay gặp Gout; có 25% bệnh nhân Gout tử vong bệnh thận ngày tỷ lệ giảm nhiều Cận lâm sàng 6.1 Xét nghiệm acid uric máu Acid uric máu tăng khi: nam 70 mg/l (420 mcmol/l), nữ 60 mg/l (360 mcmol/l) Tất bệnh nhân Gout có tăng acid uric vào vài thời điểm trình bệnh, tăng liên tục Tuy nhiên, nhiều người có tăng acid uric mà biểu Gout Trong Gout cấp có đến 12-43% bệnh nhân có mức acid uric máu bình thường thấp [2] Nếu acid uric máu bình thường không loại trừ chẩn đoán ngược lại acid uric cao triệu chứng lâm sàng không chẩn đoán Gout, cần làm lại nhiều ngày liên tiếp 6.2 Định lượng acid uric niệu 24 Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu tình trạng tăng tiết acid uric niệu, không dùng nhóm thuốc hạ acid uric có chế tăng đào thải (probenecid), thuốc tiờu acid uric (uricozyme) 6.3 Xét nghiệm dịch khớp (xét nghiệm tế bào soi tìm tinh thể urat) Dịch khớp viêm, giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân (không thoái hoá) Nếu thấy tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán Gout 6.4 Các xét nghiệm thông thường khác Tốc độ lắng máu tăng cao Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Xét nghiệm đường máu, chức gan, chức thận, lipid máu Gout rối loạn chuyển hóa, bệnh nhân mắc bệnh Gout thường kèm theo rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu 6.5 Xquang khớp Giai đoạn Gout cấp, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường Giai đoạn Gout mạn tính có hạt tôphi: tổn thương ổ khuyết xương hốc (vị trí hạt tô phi) gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, nhiều gai, gây phá hủy biến dạng cấu trúc khớp 6.6 Siêu âm Siêu âm thận: khảo sát nhu mô đài bể thận để đánh giá viêm thận, suy thận, sỏi đường tiết niệu Siêu âm khớp: khảo sát tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp, hình ảnh đường đôi khớp bàn ngón bàn chân, khớp cổ chân, hạt tôphi, đánh giá phá hủy xương khớp định hướng chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán chắn Gout tìm thấy tinh thể monosodium urat dịch khớp hạt tôphi Tinh thể urat cú hình kim, lưỡng chiết quang, nằm tế bào giai đoạn cấp nhỏ tù nằm tế bào giai đoạn đợt cấp (xem kính hiển vi phân cực – polarized microscopy) Tinh thể monodium urate lưỡng chiết quang dịch khớp, quan sát KHV phân cực: É (a): tự É (b): bạch cầu đa nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett Wood 1968 a) Hoặc tìm thấy tinh thể AU dịch khớp hay hạt tô phi b) Hoặc tối thiểu có tiêu chuẩn sau đây: É Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dội, khỏi hoàn toàn vòng hai tuần É Tiền sử có đợt sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất É Có hạt tô phi É Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau vòng 48h) tiền sử Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b Tiêu chuẩn có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%) Theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp Mỹ - ACR 1977 Có tinh thể urat đặc trưng dịch khớp / Hạt tôphi chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, / hoặc: Có 6/12 biểu lâm sàng, xét nghiệm xquang sau: É Viêm khớp tiến triển tối đa vòng ngày É Có đợt viêm khớp cấp É Viêm khớp É Đỏ vùng khớp É Sưng, đau khớp bàn ngón chân I É Viêm khớp bàn ngón chân I bên É Viêm khớp cổ chân bên É Hạt tô phi nhìn thấy É Tăng acid uric máu É Sưng đau khớp không đối xứng É Nang vỏ xương, không khuyết xương É Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính Tiêu chuẩn có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%)) 7.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp nhiễm khuẩn: tổn thương khớp, bệnh nhân sốt, kèm rét run, thường có đường vào có tình trạng nhiễm trùng, Gout cấp Dịch khớp có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá Soi cấy dịch khớp nhằm phát viêm khớp nhiễm khuẩn kết hợp với Gout Viêm khớp phản ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn quan khác trước (tiết niệu, sinh dục), Gout cấp Viêm khớp dạng thấp: thường nữ giới, khớp sưng đau không nóng đỏ Gout cấp Viêm khớp giả Gout: tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol… biểu lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống Gout cấp Tuy nhiên thường gặp người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều Không có hạt tô phi Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci… (không phải tinh thể urat) dịch khớp hay vị trí tổn thương Viêm mô tế bào: tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da mô mềm da cạnh khớp khớp Thường gặp chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, rộp, tiêm chích trước Điều trị bệnh Gout Mục đích điều trị: É Điều trị viêm khớp Gout cấp É Dự phòng tái phát Gout, dự phòng lắng đọng urat tổ chức dự phòng biến chứng Nguyên tắc điều trị É Chống viêm khớp đợt cấp É Hạ acid uric máu nhằm mục địch dự phòng đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng chế độ ăn thuốc hạ acid uric máu É Cần ĐT viêm khớp cấp trước Chỉ sau tình trạng viêm khớp giảm dùng thuốc hạ acid uric máu É Để ĐT có hiệu cần thường xuyên kiểm tra acid uric máu niệu, chức thận Nếu tình trạng acid uric niệu > 600mg/24h không dùng thuốc hạ acid uric theo chế tăng đào thải Các thuốc hạ acid uric máu phải dùng suốt đời É Điều trị bệnh lý kèm theo: tăng HA, đái đường, RL lipid, béo phì 8.1 Điều trị Gout cấp Yếu tố định hiệu điều trị đợt cấp loại thuốc mà thời điểm sử dụng sau khởi phát bệnh Nếu dùng phút đầu triệu chứng giảm nhanh kết thúc đợt cấp sớm Nhưng không dùng thuốc vòng 48 cần ngày kiểm soát bệnh 8.1.1 Thuốc chống viêm Colchicine: viên mg Colchicin có vai trò điều trị chống viêm Gout cấp, làm test chẩn đoán bệnh Gout vai trò điều trị dự phòng Gout cấp Trước liều bắt đầu: mg / 24 giờ, chia lần, ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia lần, ngày tiếp; sau đó: mg/ 24 giờ, trì 15 ngày, có 1-2 tháng để tránh tái phát Liều khởi đầu áp dụng để làm test chẩn đoán bệnh Gout Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh tác dụng cắt Gout colchicin khác biệt so với thuốc chống viêm không steroid, dung nạp thuốc chống viêm không steroid lại tốt colchicin Theo khuyến cáo Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 2010), cochicin định hạn chế trường hợp biết tác dụng hiệu tốt trước Cochicin khuyến cáo dùng liều thấp chia nhỏ liều 0,6mg/ 6giờ và/ phối hợp với thuốc chống viêm không steroid khác Chống định trường hợp suy gan, suy thận nặng, tiền sử dị ứng thuốc Tác dụng phụ: ỉa chảy, nôn, đau bụng, cần dùng thuốc giảm nhu động (imodium 2mg) băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay colchicine colchimax, (colchicine có kèm opium để chống ỉa chảy) Có thể gặp hạ bạch cầu colchicine, nhiờn gặp Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) Theo khuyến cáo Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 2010) thuốc chống viêm không steroid thuốc lựa chọn để cắt Gout cấp Tất thuốc thuộc nhóm có tác dụng chống viêm Gout cấp tính Tùy theo cá nhân có kèm theo yếu tố nguy tim mạch, dày, chống định hay không mà cân nhắc loại CVKS sử dụng Nếu yếu tố nguy đường tiêu hóa khuyến cáo sử dụng CVKS không chọn lọc, dùng sớm vòng 24 đầu có hiệu Ví dụ: naproxen 500mg/ lần/ngày, indomethacin diclofenac liều 50mg/ lần/ngày Giảm ½ liều đạt hiệu dùng 7- 10 ngày Nếu trường hợp có yếu tố nguy đường tiêu hóa, khuyến cáo sử dụng nhóm ức chế chọn lọc COX2: Celecoxib (Celebrex viên 200 mg liều đến viên/ngày sau ăn no) (Etoricoxib (Arcoxia 30, 60, 90, 120mg) dùng viên/ngày) Chống định bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, xuất huyết tiêu hóa Corticoid Thường định cho bệnh nhân có chống định dùng colchicin, CVKS (suy gan, suy thận nặng) điều trị không hiệu (thường trường hợp viêm cấp tính nhiều khớp, tình trạng phụ thuộc Corticoid) Corticoid dùng đường tiêm nội khớp (khi cú 1-2 khớp viêm, nhiên cần loại trừ tình trạng nhiễm trùng khớp trước tiêm) Corticoid dùng đường toàn thân ngắn ngày (2-3 ngày, sau giảm liều 5-7 ngày) Dùng đường uống tiêm tĩnh mạch với liều 30 -50 mg/ngày đầu, sau giảm nhanh liều tùy theo đáp ứng dùng 5-7 ngày Thuốc tiêm tĩnh mạch: solumedrol ống 40mg, thuốc viên: prednisolon 5mg, medrol viên 4mg, 16mg Tuy nhiên cần hạn chế định dùng corticoid toàn thân tác dụng phụ tình trạng phụ thuộc corticoid 8.1.2 Thuốc giảm đau Trong Gout cấp cú thể phối hợp thuốc chống viêm với thuốc giảm đau để làm giảm đau nhanh chúng Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau WHO É Bậc – paracetamol 500 mg/ ngày uống đến lần, không gram/ ngày É Bậc – Paracetamol + codein (efferalgan codein, tramadol) É Bậc – Opiat dẫn xuất opiat 8.2 Điều trị dự phòng Gout cấp tái phát 8.2.1 Kiểm soát chế độ ăn uống, sinh hoạt Nguyên tắc: É Chế độ ăn giảm đạm (Thịt ăn không 150 g/ ngày) É Chế độ giảm mỡ É Đạt trọng lượng thể mức sinh lý, ăn giảm kalo béo phì É Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm É Tránh thức ăn chứa nhiều purin Cụ thể chế độ ăn: É Tránh thức ăn giàu purine: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dày), loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt loại, nấm khô, sôcôla É Nên ăn vừa phải thức ăn có tương đối purin (thịt lợn, bò, bê, cừu, gà, vịt, chim, cá) Hàng ngày ăn không 100-150 g thịt É Uống nhiều nước hàng ngày, tốt dùng loại nước khoáng kiềm Uống 2- lít/ ngày É Nên ăn nhiều rau xanh, rau actisô, xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, đậu xanh, khoai tây, cà chua, nấm tươi, măng É Có thể ăn trứng, sữa chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc sò É Nên ăn ngũ cốc, bánh mì trắng, gạo, hoa loại hay uống chè, cà phê Chế độ sinh hoạt: É Ngoài chế đô ăn kiêng, cần trì chế độ sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mệt mỏi tinh thần lẫn thể chất (lao động mức, chấn thương ) É Kiểm soát cân nặng, đường máu, huyết áp, acid uric máu, mỡ máu É Khi cần phải phẫu thuật mắc bệnh toàn thân cần phải ý theo dõi acid uric máu thường xuyên để điều chỉnh kịp thời É Loại bỏ yếu tố nguy như: hút thuốc lá, uống rượu bia 8.2.2 Biện pháp dùng thuốc Dùng cochicin dự phòng Gout É Theo khuyến cáo, Colchicin dùng kéo dài thêm tháng sau kiểm soát acid uric máu mức bình thường dự phòng Gout cấp tái diễn Chỉ dùng CVKS dự phòng bệnh nhân không dung nạp Colchicin É Liều Colchicin dùng để dự phòng 0,6 mg/ lần/ngày (tuy nhiên, Việt nam chưa có viên hàm lượng 0,6mg, dùng ½ viên 1mg/ lần/ngày) Với bệnh nhân suy thận, nên giảm liều Colchicin: liều 0,5mg/ngày với mức lọc cầu thận 35-49ml/phút (suy thận độ II) ; 0,5 mg/ 2-3 ngày bệnh nhân có mức lọc cầu thận 10-34ml/phút (suy thận độ III) Chống định bệnh nhân suy thận độ IV mà không lọc máu Sử dụng thuốc điều trị giảm acid uric máu: É Nên định thuốc nhóm khoảng tuần sau khởi phát Gout cấp, triệu chứng viêm thuyên giảm để tránh làm nặng Gout cấp khởi phát Gout cấp É Cách sử dụng: xem mục điều trị Gout mạn tính Kiềm hóa nước tiểu É Đảm bảo nước để lọc tốt qua thận, cho cho lượng acid uric niệu không vượt 400 mg/l Làm tăng thể tích nước tiểu, đú tăng đào thải acid uric giảm nguy tạo sỏi thận É Kiềm hoá niệu nước khoáng có kiềm (uống) nước kiềm 14 %o (truyền tĩnh mạch) Cần tránh dùng số loại thuốc làm tăng acid uric máu: É Các thuốc lợi tiểu: hypothiazid, furocemide… É Các thuốc corticoid: prednisolon, hydrocortison, dexamethason…những thuốc làm giảm sưng đau khớp nhanh chóng, song lâu dài làm bệnh nặng lên É Một số thuốc khác: aspirin, pyrazinamid, ethambutol É Nói chung người mắc bệnh Gout hay bị dị ứng thuốc, cần thận trọng sử dụng loại thuốc 8.3 Điều trị Gout mạn Mục tiêu điều trị: kiểm soát acid uric máu 360 mcmol/l (60 mg/l) với Gout chưa có hạt tô phi 320 mcmol/l (50 mg/l) Gout có hạt tô phi 8.3.1 Kiểm soát chế độ ăn uống, sinh hoạt Xem mục “Điều trị dự phòng Gout cấp tái phát” Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức Gout, acid uric máu 60 mg/l, hạt tôphi, khụng tổn thương thận cần trì chế độ 8.3.2 Biện pháp dùng thuốc 8.3.2.1 Thuốc chống viêm Được sử dụng có Gout cấp dự phòng Gout cấp 8.3.2.2 Thuốc giảm acid uric máu Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric Các thuốc nhóm định tuỳ theo lượng acid uric máu, tình trạng bệnh nhân (tần số Gout cấp, hạt tophi…) Duy trì thuốc nhóm acid uric máu đạt 60 mg/l (360 mcmol/l), chí 50 mg/l (320 mcmol/l) trường hợp Gout mạn tính có hạt tô phi Trị liệu có tác dụng ngăn Gout cấp, làm hạt tôphi biến dần Thường dùng liên tục 1-2 tháng Sau đó, tuỳ theo lượng acid uric máu mà chỉnh liều Có trường hợp phải trì suốt đời bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, acid uric máu không bình thường Allopurinol Biệt dược Zyloric viên 100 -300mg Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase Chỉ định: trường hợp Gout, trường hợp có tăng acid uric niệu, sỏi thận, suy thận Song không nên dùng Allopurinol có cấp, mà nên đợi khoảng tuần sau, tình trạng viêm giảm, bắt đầu cho allopurinol để tránh khởi phát Gout cấp Nếu dùng Allopurinol mà có đợt cấp, tiếp tục dùng Liều: 100 mg- 900mg/24 giờ, liều trung bình 300mg/ngày Ở bệnh nhân suy thận, liều khuyến cáo sau: Tác dụng phụ: É Cơn Gout cấp giảm acid uric máu đột ngột É Tăng nhạy cảm da: ban, sẩn ngứa, mề day É Thậm chí gây dị ứng nặng như: Hội chứng Stevens – Johnson, sốc phản vệ Do thuốc có thời gian bán thải kéo dài nên thời gian xuất dị ứng muộn, sau vài ngày 1-2 tuần dùng thuốc É Viêm mạch máu, viêm gan (hiếm) Febuxostat Là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm Allopurinol Thuốc chuyển hoá gan nên dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa Liều dùng 40 -120 mg/ngày Tuy nhiên giá thành đắt, thuốc chưa có Việt Nam Các thuốc tăng thải acid uric Probenecid (500 mg x 1-2 viên/ 24 h), Anturan (100 mg x 2-3 viên/ 24 h), Cơ chế: thuốc nhóm có tác dụng tăng thải acid uric qua thận, ức chế hấp thu ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu Chỉ định: Các trường hợp không hiệu dị ứng với thuốc ức chế tổng hợp acid uric Chống định: Gout có tổn thương thận tăng acid uric niệu (trên 600 mg/24h), Gout cú sỏi thận Hiện thuốc chưa có thị trường Việt Nam Thuốc tiêu acid uric Biệt dược Uricozyme Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine có độ hoà tan cao dễ dàng thải thể Chỉ định: trường hợp tăng acid uric cấp bệnh máu Phải dùng bệnh viện Nói chung dùng chưa có thị trường Việt Nam Kiềm hóa nước tiểu Đảm bảo nước để lọc tốt qua thận, cho cho lượng acid uric niệu không vượt 400 mg/l Làm tăng thể tớch nước tiểu, đú tăng đào thải acid uric giảm nguy tạo sỏi thận Kiềm hoá niệu nước khoáng có kiềm (uống) nước kiềm 14 %o (truyền tĩnh mạch) 8.3.3 Điều trị phẫu thuật Việc định phẫu thuật cắt hạt tôphi Gout mạn tính hạn chế lý khó liền vết thương lắng đọng tinh thể urate liên tục khiến khó hàn gắn vết thương Do phẫu thuật hạt tôphi khi: hạt tôphi có biến chứng nhiễm trùng, hạt to ảnh hưởng đến chức vận động biến dạng khớp, hạt tô phi làm đau đớn nhiều Phòng bệnh Các biện pháp phòng bệnh nên áp dụng từ trẻ để dự phòng từ giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng, tránh khởi phát Gout cấp, không để xẩy Gout mạn tính Phòng bệnh thực tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ yếu tố nguy (hạn chế rượu bia, thức ăn có chứa nhiều nhân purin…) Xử trí điều trị kịp thời có Gout cấp bệnh phối hợp khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (1999), “Bệnh Gout”, Bệnh thấp khớp, nhà xuất y học Hà Nội, tr 278-300 Michael A Becker, Jerry M Greene, MD (2010), Clinical manifestations and diagnosis of gout, UPTODATE 2010, Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: December 15, 2009 (More) Michael A Becker, Jerry M Greene, MD (2010), Prevention of recurrent gout, UPTODATE 2010, Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: February 9, 2010 (More) Michael A Becker, Jerry M Greene, MD (2010), Treatment of acute gout, UPTODATE 2010, Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: February 9, 2010 (More) John Imboden, David Hellmann (2007), Current Diagnosis and treatment – Gout Wortmann RL, Kelley WN (2001), "Gout and hyperuricemia", Textbook of Rheumatology, 6th ed", Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Eds WB Saunders Co, Philadelphia, p1339 Wallace SL, Robinson H, Masi AT, criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout Arthritis Rheum 1977;20:896 [...]... acid uric máu không triệu chứng, tránh khởi phát cơn Gout cấp, không để xẩy ra Gout mạn tính Phòng bệnh là thực hiện tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ (hạn chế rượu bia, thức ăn có chứa nhiều nhân purin…) Xử trí và điều trị kịp thời khi có cơn Gout cấp và các bệnh phối hợp khác TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh Gout , Bệnh thấp khớp, nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 278-300... khớp nhanh chóng, song về lâu dài sẽ làm bệnh nặng lên É Một số thuốc khác: aspirin, pyrazinamid, ethambutol É Nói chung những người mắc bệnh Gout rất hay bị dị ứng thuốc, do đó cần thận trọng khi sử dụng bất kỳ loại thuốc gì 8.3 Điều trị Gout mạn Mục tiêu điều trị: kiểm soát acid uric máu dưới 360 mcmol/l (60 mg/l) với Gout chưa có hạt tô phi và dưới 320 mcmol/l (50 mg/l) khi Gout có hạt tô phi 8.3.1... điều trị chống viêm cơn Gout cấp, làm test chẩn đoán bệnh Gout và vai trò trong điều trị dự phòng cơn Gout cấp Trước đây liều bắt đầu: 3 mg / 24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/ 24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát Liều khởi đầu như vậy chỉ còn được áp dụng để làm test chẩn đoán bệnh Gout Hiện nay, nhiều thử... da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó 8 Điều trị bệnh Gout Mục đích điều trị: É Điều trị viêm khớp trong cơn Gout cấp É Dự phòng tái phát cơn Gout, dự phòng sự lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng Nguyên tắc điều trị É Chống viêm khớp trong các đợt cấp É Hạ acid uric máu nhằm mục địch dự phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng bằng chế độ... uric Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng acid uric máu, tình trạng của bệnh nhân (tần số cơn Gout cấp, hạt tophi…) Duy trì thuốc nhóm này cho đến khi acid uric máu đạt dưới 60 mg/l (360 mcmol/l), thậm chí 50 mg/l (320 mcmol/l) trong trường hợp Gout mạn tính có hạt tô phi Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn Gout cấp, và làm các hạt tôphi biến mất dần Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng... chỉ định: Gout có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600 mg/24h), Gout cú sỏi thận Hiện tại thuốc cũng chưa có trên thị trường Việt Nam Thuốc tiêu acid uric Biệt dược Uricozyme Cơ chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine có độ hoà tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể Chỉ định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu Phải dùng trong bệnh viện... 10-34ml/phút (suy thận độ III) Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận độ IV mà không lọc máu Sử dụng các thuốc điều trị giảm acid uric máu: É Nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng một tuần sau khởi phát cơn Gout cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm để tránh làm nặng cơn Gout cấp và khởi phát cơn Gout cấp tiếp theo É Cách sử dụng: xem trong mục điều trị Gout mạn tính Kiềm hóa nước tiểu É Đảm bảo nước... trị các bệnh lý kèm theo: tăng HA, đái đường, RL lipid, béo phì 8.1 Điều trị cơn Gout cấp Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phải là loại thuốc mà là thời điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì các triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp sớm Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 giờ thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh 8.1.1... được cơn Gout cấp tái diễn Chỉ dùng CVKS trong dự phòng cơn khi bệnh nhân không dung nạp Colchicin É Liều Colchicin dùng để dự phòng là 0,6 mg/ 2 lần/ngày (tuy nhiên, tại Việt nam chưa có viên hàm lượng 0,6mg, do đó có thể dùng ½ viên 1mg/ 2 lần/ngày) Với những bệnh nhân suy thận, nên giảm liều Colchicin: liều 0,5mg/ngày với mức lọc cầu thận 35-49ml/phút (suy thận độ II) ; 0,5 mg/ mỗi 2-3 ngày ở bệnh nhân... chế độ ăn uống, sinh hoạt Xem trong mục “Điều trị dự phòng cơn Gout cấp tái phát” Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn Gout, acid uric máu dưới 60 mg/l, không có hạt tôphi, khụng tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên 8.3.2 Biện pháp dùng thuốc 8.3.2.1 Thuốc chống viêm Được sử dụng khi có cơn Gout cấp và dự phòng cơn Gout cấp 8.3.2.2 Thuốc giảm acid uric máu Các thuốc ức chế tổng