VIÊM MHD KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHƠNG ĐẶC HIỆU Ths.Bs Nguyễn Thị Nga Khoa CXK – BVBM Đại cương Viêm khớp không đặc hiệu định nghĩa loại viêm khớp có tiềm trở thành viêm khớp dai dẳng mà không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán vào loại viêm khớp đặc hiệu Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính khơng đặc hiệu thể bệnh viêm khớp khơng đặc hiệu thường gặp lâm sàng, biểu tình trạng sưng đau hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song khơng tìm thấy ngun nhân Đây thể bệnh viêm mạn tính hay hai khớp gối dai dẳng triệu chứng bệnh tồn thể, giai đoạn sau biểu đầy đủ triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút ) Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng Triệu chứng chỗ: Có thể viêm hai khớp gối Biểu lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt Đa số trường hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo Triệu chứng tồn thân: thay đổi 2.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm máu ngoại vi: thường có tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng Yếu tố dạng thấp (RE), anti CCP âm tính dương tính Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp HLA -B27 âm tính dương tính Bệnh nhân có HLA - B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp Xét nghiệm dịch khớp: É Tế bào học dịch khớp: Biểu viêm màng hoạt dịch mạn tính khơng đặc hiệu có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, khơng thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao É Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính É Nhuộm soi tìm AFB, PCR - BK: âm tính Sinh thiết màng hoạt dịch: Qua nội soi khớp gối, hướng dẫn siêu âm hay sinh thiết mù (hiện làm) lấy bệnh phẩm làm mơ bệnh học, kết quả: Viêm màng hoạt dịch mạn tính khơng đặc hiệu, khơng có hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông sốt sắc tố v.v Chụp X quang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương Xquang giai đoạn sớm, hình ảnh tổn thương hình bào mịn (các bệnh nhân tiến triển thành viêm khớp dạng thấp) Chụp cộng hưởng từ khớp gối: Cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, có giá trị chẩn đoán bệnh Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối Mantoux: Âm tính Xquang phổi: Bình thường Chẩn đốn 3.1 Chẩn đoán xác định Là chẩn đoán loại trừ: sau loại trừ bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác Lâm sàng: sưng đau nóng khớp gối, tràn dịch khớp gối CLS: phản ứng viêm dương tính, xét nghiệm dịch khớp sinh thiết màng hoạt dịch có giá trị định chẩn đoán 3.2 Chẩn đoán phân biệt Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn thơng thường Lao khớp Thối hóa khớp Chấn thương Viêm khớp vi tinh thể Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố Điều trị 4.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị giai đoạn đầu điều trị triệu chứng thuốc giảm đau, chống viêm nhóm khơng sreroid Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 06 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Các thuốc điều trị triệu chứng giảm liều ngừng hẳn Các thuốc điều trị thường dùng sớm, kéo dài 4.2 Điều trị triệu chứng Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, sau điều trị thuốc corticoid Lưu ý tránh tác dụng phụ thuốc Dùng thuốc sau É Mobic 15mg/ ngày É Felden 20mg/ngày Corticoid Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày: định trường hợp bệnh nhân khơng đáp ứng với thuốc nhóm khơng steroid trường hợp viêm nặng Liều lượng cách dùng: trường hợp viêm nặng dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 - 125mg methylprednisolon pha 250ml muối sinh lý - ngày Sau liều trì uống 1,5 - 2mg/kg/24h tính theo prednisolon Giảm dần 10%/tuần Thường sau - tháng thay thuốc chống viêm không steroid Glucocorticoid chỗ: trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối Depomedrol 40mg/1ml, Disprospan 4mg/1ml Tiêm phịng vơ khuẩn bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp đảm nhiệm Mỗi liệu trình tiêm khớp gối: mũi tiêm cách 7- 10 ngày Sau tháng tiêm lại có định Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau WHO Các thuốc giảm đau Efferalgan, Ultracet 4.3 Điều trị Dùng phối hợp hai, ba thuốc nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu): Thuốc chống sốt rét tổng hợp Hydroxychloquin (Plaquenil viêm 200mg), Hydrochlorid (Atabrine viên nén 100mg) liều 200 - 400mg/ngày Chloroquin liều 250 mg/ngày (viên 250mg) Chống định: dị ứng với thuốc, người có suy giảm G6PD có tổn thương gan Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưỡi võng mạc Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt tháng không dùng năm Methotrexat Chỉ định: thuốc lựa chọn Chống định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính Tác dụng phụ: thường gặp lt miệng, nơn, buồn nơn Có thể gây độc tế bào gan tủy Liều dùng: 10 - 20mg/tuần, tiêm bắp uống Thường khởi đầu liều 10mg uống lần vào ngày định tuần Thuốc có hiệu sau - tháng Hạn chế tác dụng phụ Methotrexat nên bổ sung acid folic, liều liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia ngày tuần với liều 10mg methotrexat/tuần) Sulfasalazine (Salazopyrin) Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA-B27 dương tính (trường hợp bệnh có xu hướng chuyển viêm cột sống dính khớp) Liều lượng: Liều – g/ngày Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngồi da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán Theo dõi quản lý Hướng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên khám định kỳ hàng tháng theo dõi lâm sàng xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR, chức gan, thận để điều chỉnh thuốc phát sớm tiến triển bệnh thành bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus Hiện có thang điểm hướng dẫn Hội Thấp khớp học châu Âu (EURLAR 2009) hay thang điểm Leiden dựa tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm để dự báo khả tiến triển viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính khơng đặc hiệu thành bệnh viêm khớp dạng thấp, từ điều trị sớm cho bệnh nhân thuốc điều trị Theo dõi nhằm dự phòng tác dụng không mong muốn thuốc Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập tránh dính biến dạng khớp gối VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG Ts Bs Nguyễn Văn Đoàn Bộ môn MDDU ĐHYHN MỤC TIÊU Nắm triệu chứng bệnh Chẩn đốn phân biệt với số bệnh Nắm tiên lượng bệnh Nắm số phương pháp điều trị thông thường Vài nét lịch sử hội chứng Schoelein – henoch Lần Heberden (1801) thông báo trường hợp bệnh nhân tuổi bị đau bụng, nôn, ỉa phân đen, đau khớp, xuất huyết dạng chấm nốt hai chân có máu nước tiểu Sau Willan mơ tả trường hợp tương tự với tiêu đề “purpura urticans” Năm 1837 Johann Schoelein mô tả tình trạng gọi “peliosis rheumatica” với biểu đau khớp, xuất huyết điển hình 37 năm sau (1874) học trị cũ Schoelein Eduard Henoch mơ tả hội chứng gồm xuất huyết, đau bụng dội, ỉa phân đen biểu tương tự: thấp khớp khớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân Trontg lần tái thứ sách giáo khoa mình, Henoch cho viêm thận biến chứng bệnh Những năm 1895-1914 Osler công bố Anh nhiều báo biểu HSP có liên quan đến tượng dị ứng như: phản ứng mẫn, hồng ban đa dạng bệnh huyết thanh, thuật ngữ xuất huyết dạng phản vệ “anaphylactoid purpura” Frank đề nghị sử dụng rộng rãi Mỹ, tác giả châu Âu Nhật thích dùng tiêu đề theo tên người tìm thuật ngữ “hội chứng Schoelein- Henoch” thường sử dụng tên gọi ban xuất huyết SchoeleinHenoch (HSP) trở thành phổ biến kinh điển Osler nhận biểu lâm sàng đau bụng, xuất huyết, viên thận hoại tử mao mạch nhỏ Năm 1948, Gairdner, bác sĩ nhi khoa người Anh xếp hội chứng bệnh vào thư mục Từ hội chứng Schoelein Henoch thức cơng nhận Vào năm 1950, đặc điểm mô học viêm mạch hoại tử mao mạch nhỏ mô tả gồm tượng thâm nhiễm quanh mạch nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thối hố, tổn thương khơng đặc hiệu biểu nhiều bệnh có HSP Năm 1969, Jean Berger phát lắng đọng vùng gian mạch phức hợp IgA bệnh thận IgA tiên phát giống viêm thận HSP, y học dùng tên tác giả đặt cho thể bệnh tiên phát thận (bệnh Berger) Năm 1973, Baart (vùng Faille - Kuyper) phát lắng đọng IgA mao mạch vùng da tổn thương HSP Vào năm 1980, Hélène Conley dùng kỹ thuật kháng thể đơn dòng chuột chống lại lớp phụ IgA người, phát lắng đọng gian mạch bệnh Berger HSP chủ yếu lớp IgA1 Hai năm sau, Sevenson thông báo xuất đồng thời IgA C3 mạch da, ruột vùng gian mạch người lớn bị HSP Chính nhờ khả xác định kháng thể gây bệnh mơ huyết kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang phân loại số viêm mạch nhỏ, phát lắng đọng IgA mạch máu dấu hiệu Schoelein- Henoch Dịch tễ học Tuổi:HSP xuất lứa tuổi, chủ yếu trẻ em - 16 Tỷ lệ mắc trẻ 0-14 tuổi 13,5/1.000.000 thành phố Belfast (Irlande), 14 18/1.000.000 Đan Mạch, tỷ lệ 8,5/100000 Jordani, Pháp cao = 21,75/1.000.000 Ở người lớn, tỷ lệ HSP 0,8/1.000.000 Đan mạch Pháp, 0,12/1.000.000 Anh Tỷ lệ trẻ em/người lớn thay đổi từ 16 - 22 Giới:Nhiều tác giả cho bệnh gặp nhiều nam nữ, người lớn tỷ lệ giới tính giống trẻ em: tỷ lệ nam/nữ = 1,5/1 Một số tác giả thơng báo nam nữ có tỷ lệ ngang nhau, theo nghiên cứu Nhật nữ lại chiếm ưu Mùa:Có thể gặp tháng năm hay xảy vào mùa đông xuân Chủng tộc: Bệnh gặp chủng tộc Một số báo cáo lâm sàng gần cho thấy số nước Anh, Pháp, Phần Lan, Nhật, Singapo, Đài Loan số lượng bệnh nhân gặp nhiều so với Bắc Mỹ, Châu Phi Tại Nam Mỹ số lượng bệnh nhân bị viêm cầu thận HSP gặp đó, tỷ lệ bệnh nhân bị viêm cầu thận khu vực cao Một số báo cáo gần cho HSP bệnh thận IgA tiên phát người da đen mắc Sự khác mơi trường chủng tộc Mô bệnh học Hội chứng Schoelein- Henoch với biểu viêm mạch với lắng đọng ưu IgA miễn dịch mạch nhỏ da, đường tiêu hoá, cầu thận kết hợp với đau khớp viêm khớp 3.1 Hình ảnh mơ bệnh học tổn thương da Tổn thương ưu mạch nhỏ tiểu tĩnh mạch sau mao mạch với hình ảnh điển hình viêm mạch Leucocytoclastic trung bì, biểu kết hợp hình ảnh sau: É Thâm nhiễm mạch quanh mạch bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá mảnh vỡ nhân dạng bụi, cịn gọi “Leukocytoclasie” Nếu tổn thương cũ bạch cầu đa nhân trung tính nhanh chóng bị thay tế bào đơn nhân, lympho bào đại thực bào É Hoại tử thành mạch dạng Fibrin (màu Fibrin) với mức độ khác É Hồng cầu mạch É Đơi có tắc nghẽn mạch sưng phù tế bào nội mô gây É Đơi có phù trung bì, hoại tử thương bì É Có thể thấy bạch cầu tốn lại tổn thương Người ta cịn gọi hình ảnh viêm mạch mẫn viêm mạch dị ứng Nghiên cứu phương pháp miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgA C3, Fibrinogen vị trí tổn thương da (trong 24h đầu), lắng đọng IgM IgG Tại vùng da lành gặp tổn thương kèm theo lắng đọng IgA mức độ nhẹ khơng có 3.2 Hình ảnh vi thể tổn thương thận Sinh thiết thận cho phép xác định mức độ tổn thương thận tiên lượng bệnh Bệnh lý thận giai đoạn tiến triển thường gặp tổn thương sau: É Tăng sinh tế bào mô gian mạch thành đoạn ổ lan toả (không gặp trường hợp tổn thương tối thiểu) Sự tồn tăng sinh biểu mô yếu tố ổn định viêm thận cầu thận HSP Trong đó: tổn thương ổ (focal) tổn thương số toàn cầu thận, tổn thương lan tỏa (difffuse) nghĩa gần tất cầu thận bị tổn thương tổn thương đoạn (segmental) cầu thận bị tổn thương có phần mao mạch bị tổn thương trái với tổn thương toàn cầu thận (global) É Hình thành liềm biểu mô, liềm biểu mô thường tổn thương đoạn thấy tổn thương nặng Các liềm biểu mô chủ yếu tạo thành từ tế bào biểu mô thuộc thành cầu thận, từ đại thực bào, tế bào lympho B bạch cầu đa nhân trung tính Các liềm biểu mơ ban đầu tế bào, sau tế bào xơ hố cuối thành tổ chức xơ, có mặt liềm biểu mô 50% số lượng cầu thận tiến triển thường khơng thuận lợi nửa số có nguy tiến triển thường khơng thuận lợi nửa số có nguy tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối Các tổn thương ống kẽ thận tiến triển song song với tổn thương cầu thận thường quan sát thấy tổn thương thận nặng Trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang phát lắng đọng lan toả IgA gian mạch và/hoặc thành mao mạch, phối hợp với lắng đọng IgG, IgM, C3, fibrinogen thành phần sớm bổ thể C1q, C4 khơng thấy Dựa vào hình ảnh mơ học phân nhiều mức độ tổn thương thận theo cách phân loại viêm thận HSP tổ chức nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em (ISKDC) É Giai đoạn I: Tổn thương cầu thận tối thiểu É - Giai đoạn II: Tăng sinh mô gian mạch đơn thuần: ổ, lan toả É Giai đoạn III: Tăng sinh mơ gian mạch + biến dạng hình liềm /hoặc có tổn thương đoạn (hoại tử xơ hoá) < 50% cầu thận: ổ, lan toả É Giai đoạn IV: Tăng sinh mô gian mạch + biến dạng hình liềm /hoặc có tổn thương đoạn (hoại tử xơ hoá) 50 – 75% cầu thận: ổ, lan toả É Giai đoạn V: Tăng sinh mơ gian mạch + biến dạng hình liền /hoặc có tổn thương đoạn (hoại tử xơ hố) 50 – 75% cầu thận: ổ, lan toả É Giai đoạn VI: Viêm cầu thận giả tăng sinh màng (glomérulonéphritepseudo membranoproliférative) Mức độ nặng tổn thương cầu thận dựa % số cầu thận có tổn thương đoạn liềm chia giai đoạn tuỳ theo tượng tăng sinh gian mạch ổ hay lan toả Mối tương quan lâm sàng bệnh học phương pháp phân loại kiểm tra nghiên cứu tiến cứu, nhiên tác giả ghi nhận giai đoạn VI không coi mức độ nặng mà mức độ nặng đánh giá tốt theo tần số biến dạng liềm xơ 3.3 Tiêu hoá Nội soi dày - tá tràng cho thấy xuất huyết màng nhày, viêm dày niêm mạc đám hoại tử loét Tại niêm mạc hỗng tràng lắng đọng IgA, C3, lắng đọng IgG Properdin, phối hợp với thâm nhiễm lympho, thấy viêm mạch Leucocytoclastic Nguyên nhân chế bệnh sinh 4.1 Nguyên nhân Nguyên nhân HSP đến chưa rõ, thường khởi phát sau nhiễm trùng đường hô hấp vài tuần trước bệnh bắt đầu Sự phát liên cầu họng tăng tỷ lệ streptolysine O góp phần chế sinh bệnh liên cầu khuẩn Ngoài ra, số vi khuẩn khác bị nghi ngờ nguyên nhân như: tụ cầu, trực khuẩn lao, varicella, adenovirus, nấm … Một số bệnh nhân sau dùng thuốc, tiêm phịng vaccin, trùng đốt 4.2 Cơ chế bệnh sinh Qua số nghiên cứu thực nghiệm mơ hình động vật quan sát người cho thấy phức hợp miễn dịch chế chủ yếu biểu bệnh viêm mạch nhỏ, nhiên khu trú PHMD lưu hành vị trí mạch đặc biệt bệnh cịn suy đốn Sự phát lắng đọng PHMD chứa IgA, C3, lắng đọng IgG properdin vùng gian mạch mao mạch da, hỗng tràng trẻ em bị viêm thận HSP kết hợp với quan sát thấy nồng độ IgA huyết tăng giai đoạn cấp bệnh, kết thu góp phần giải thích ngun miễn dịch Mơ hình động vật: Một bệnh giống HSP Purpura hemorrhagica quan sát thấy ngựa một nhiễm trùng đường hô hấp Streptococcus equi Bệnh bao gồm xuất huyết da với tượng viêm mạch Leucocytoclastic, thường có viêm cầu thận, tăng IgA huyết xuất PHMD lưu hành mà thành phần bao gồm kháng nguyên Streptococcus equi IgA đặc hiệu PHMD chứa IgA: Vào năm 1971 Trygstad Stiehm quan sát thấy tăng IgA huyết liên quan đến lớp IgA1 50% số bệnh nhân trẻ em họ Hai ông nhật thấy giống lâm sàng hội chứng HSP với bệnh lý cầu thận thực nghiệm có bệnh thân IgA tiên phát, giống dẫn đến giả thiết cho HSP dường bệnh có liên quan đến lắng đọng PHMD chưa IgA mạch máu cầu thận 4.3 Liên quan hội chứng HSP bệnh thận IgA tiên phát (bệnh Berger) HSP vơ mãn tính bệnh Berger số tác giả cho thể khác bệnh, thực tế chúng có điểm giống làm sở lập luận thuận lợi cho kết luận này, là: Dấu hiệu tổn thương thận lâm sàng tương đối giống Người ta ghi nhận số trường hợp xuất đợt cấp hệ thống HSP sau nhiều năm tiến triển bệnh Berter Mô bệnh học thận giống hệt nhau: Các bất thường miễn dịch giống nhau: É Tăng IgA huyết É Lắng đọng mô gian mạch IgA (dưới lớp IgA1) É Xác định PHMD chứa IgA É Xuất yếu tố dạng thấp mà chất IgA É Tăng số lượng lympho B – sIgA tuần hoàn sản xuất IgA in vitro tế bào bệnh Khả tái phát bệnh thận ghép gặp bệnh Trong bệnh gặp lắng đọng IgA, bổ thể mạch vùng da lành HSP bệnh Berger đơi xảy gia đình với nhóm HLA giống Triệu chứng HSP bệnh hệ thống, triệu chứng xuất sau nhiễm trùng đường hô hấp với biểu hiện: mệt mỏi, sốt nhẹ, rối loạn tiêu hố, tiếp ban đặc hiệu triệu chứng lâm sàng khác 5.1 Lâm sàng Biểu da Dấu hiệu da triệu chứng gặp 50% trường hợp giai đoạn tiến triển Vị trí: mặt duỗi tứ chi, quanh mắt cá ngồi, đùi, mơng, cánh tay, cẳng tay Hiếm gặp thân mình, đơi tai, ống tai, mũi, phận sinh dục ngồi Tính chất: É Khơng ngứa É Tổn thương ban xuất huyết thành mạch có dạng chấm, nốt, thường gờ cao mặt da (do thâm nhiễm) có mày đau, bọng nước bầm máu ban hoại tử É Tổn thương bị ảnh huởng tư đứng (tăng lên tư đứng) É Có thể phát phù: phù mềm, ấn lõm thường khu trú da đầu, vùng quanh hố mắt, tai, mu tay, mu chân, gót, đơi phận sinh dục Phù hay gặp trẻ nhỏ É Tổn thương có tính đối xứng Biểu tai khớp Gặp 75% trường hợp dấu hiệu mở đầu khoảng 25% Vị trí: Các khớp gần kề với vị trí ban xuất huyết : cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay bàn tay Vai, ngón chân cột sống có bị ảnh hưởng Tính chất: É Đau khớp, viêm khớp mức độ trung bình, hạn chế cử động É Tổn thương thường đối xứng É Phù quanh khớp, đau gân phối hợp É Tổn thương khớp điều trị khỏi vài vài ngày tái phát É Khơng làm biến dạng khớp É Tổn thương thấy, sinh thiết phát tổn thương hoại tử động mạch Tiêu hoá Gặp 37–66% trường hợp, khởi đầu bệnh Đau bụng vùng quanh rốn dội, liên tục, trội lên ấn vào, đau thượng vị lan toả khu trú, phối hợp với nôn buồn nôn Kéo dài vài vài ngày, hay tái phát Xuất huyết hố có biểu nơn máu, ỉa phân đen phân máu Xuất huyết kéo dài nhiều ngày kèm theo đau bụng dội Biến chứng trầm trọng tổn thương đường tiêu hố quan sát thấy 5% trường hợp lồng ruột cấp thường vị trí hồi - hồi tràng Có thể xảy tắc ruột, nhồi máu, thủng đại tràng, giãn đại tràng Có thể viêm tuỵ cấp Tổn thương thận Gặp 25 - 50% giai đoạn cấp Đái máu đại thể vi thể, protein niệu, trường hợp protein niệu kéo dài thường phối hợp với đái máu vi thể, đơi có bạch cầu niệu mà khơng có nhiễm trùng Xuất sớm sau đến vài tuần muộn vài biểu khởi phát khác Hội chứng thận hư khơng đơn có biểu hiện: É Protein niệu > 3g/24h người lớn > 40mg/m2 thể/h trẻ em É Phối hợp với albumin máu < 30g/l É Dấu hiệu không đơn biểu tăng huyết áp /hoặc suy thận Hội chứng viêm thận cấp gặp (được xác định xuất đái máu protein niệu < 3g/24h người lớn, < 40mg/m2/h trẻ em đồng thời có không suy thận tăng huyết áp phối hợp Một số trường hợp trẻ em có hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, biểu lâm sàng sau: Protein niệu số lượng nhiều cách không ổn định, đái máu hư hỏng nhanh chóng phần lớn chức thận Những bệnh nhân có hội chứng có tiên lượng xấu Suy thận mãn dấu hiệu nặng bệnh Triệu chứng quan khác: gặp Viêm tinh hoàn: tinh hoàn đau sưng, thường tự khỏi sau vài ngày Tim: gặp biểu tổn thương É Viêm tim, viêm màng tim É Nhồi máu tim động mạch vành bình thường có liên quan đến viêm mạch nhỏ tim É Rối loạn nhịp tim É Suy tim sung huyết HSP Phổi: É Xuất huyết phế nang biến chứng HSP nặng Dấu hiệu không triệu chứng mở đầu bệnh É Tràn dịch màng phổi tơ huyết xuất huyết Biểu hệ thần kinh trung ương É Có thể đau đầu hay rối loạn hành vi É Trường hợp nặng hơn: chảy máu màng não, co giật hôn mê Mắt: Viêm mạch võng mạc với xuất huyết đáy mắt quan sát thấy số bệnh nhân 5.2 Cận lâm sàng Cơng thức máu: Số lượng hồng cầu bình thường, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tăng bạch cầu toan, số lượng tiểu cầu bình thường Thời gian máu chảy máu đơng bình thường Máu lắng tăng > 20mm Nồng độ IgA huyết tăng gặp khoảng 50% trường hợp Bổ thể bình thường, tăng đợt cấp Chẩn đốn 6.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng chủ yếu, dựa vào triệu chứng đầy đủ điển hình như: Ban xuất huyết mạch da, đau khớp, biểu tiêu hoá, thận Mặc dù vậy, chẩn đốn đơi khó khăn triệu chứng xuất kín đáo khơng đầy đủ Năm 1990 hội thấp khớp Hoa Kỳ (ARA) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Schoelein - Henoch : É Ban xuất huyết thành mạch É Tuổi < 20 bắt đầu bệnh É Đau bụng: lan toả tăng lên sau bữa ăn, thiếu máu đại tràng với thường xuyên ỉa máu É Hình ảnh viêm mạch leucocytoclastic sinh thiết da Bệnh nhân chẩn đoán HSP có tiêu chuẩn nêu 6.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt trường hợp biểu ban đầu khơng điển hình thể đơn triệu chứng Ban xuất huyết cần phân biệt với: É Xuất huyết nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết não mô cầu: biểu cấp tính, triệu chứng nhiễm trùng rầm rộ, rối loạn yếu tố đông máu (biểu đơng máu nội mạch lan toả), tình trạng chung nặng É Xuất huyết giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm É Luput ban đỏ hệ thống: ban kết hợp với đau khớp É Viêm nút quanh động mạch: biểu da khác với HSP, có dấu hiệu thần kinh ngoại vi Viêm khớp cần phân biệt với bệnh Kawasaki, biểu lâm sàng chủ yếu ban niêm mạc phối hợp với hạch to nhiều nơi Biểu bụng: cần phân biệt với cấp cứu ngoại khoa mở bụng thăm dị cần thiết để khơng tiến triển thành lồng ruột viêm phúc mạc Thận: phân biệt với viêm thận liên cầu trường hợp tăng tỷ lệ Streptolysin O tìm thấy liên cầu quản Tiến triển tiên lượng Da Tổn thương da thường kéo dài – tuần sau mờ dần vào tái phát vài đợt mới, đợt nối tiếp kéo dài khoảng tháng lâu kể từ bắt đầu phát bệnh Khớp Các triệu chứng khớp xuất thống qua khơng để lại di chứng Tiêu hoá Triệu chứng mở đầu biến chứng nguy hiểm lồng ruột, tắc ruột thủng ống tiêu hố, giãn đại tràng có trường hợp phải cấp cứu ngoại khoa Thận Đa số khỏi hồn tồn, số tiến triển thành suy thận mãn giai đoạn cuối loại tổn thương thận Do đó, mức độ nặng tổn thương thận yếu tố định tiên lượng bệnh Biểu thận chung HSP lâm sàng là: É Hồng cầu niệu Protein niệu hay gặp 2, 20% gặp đái máu đại thể É Một số trường hợp biểu viêm thận cấp với triệu chứng: thiểu niệu, phù, tăng huyết áp, Nitơ phi protein Ure Creatinin máu tăng cao Khoảng 10% trường hợp có tổn thương thận với hội chứng thận hư dấu hiệu tiến triển khơng thuận lợi Bệnh nhân có tiên lượng nặng (nguy tiến triển thành suy thân mãn): É Hội chứng thận hư chủ yếu có Protein niệu 1g/24h lâm sàng É Chức thận bị suy giảm cách nhanh chóng từ đầu É Tuổi > 50, tăng huyết áp É Trên vi thể tăng sinh tế bào mạch với biến dạng hình liềm kèm theo, giai đoạn IV, V theo phân loại mô học ISKDC Suy thận mãn giai đoạn cuối tiên lượng nghiêm trọng 8 Điều trị Khơng có liệu pháp điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng, biện pháp điều trị bao gồm: Nghỉ ngơi Nghỉ ngơi 1- tháng Ăn nhẹ (chia nhiều bữa, hạn chế chất xơ) trường hợp có biểu hệ tiêu hoá Giảm đau kháng viêm không steroid Giảm đau (paracetamol dẫn chất) : Sử dụng trường hợp đau khớp, đau cơ, sốt Kháng viêm không steroid: Sử dụng để điều trị đau khớp nhiều không đáp ứng với giảm đau thông thường Khơng dùng trường hợp có biểu tiêu hoá phối hợp Corticosteroides Tác dụng tốt với rối loạn tiêu hoá, biến chứng hệ thống thần kinh trung ương, phù mô, đau khớp, hội chứng thận hư Liều dùng: Prednisolon - 2mg/kg cân nặng/ngày – tuần sau dùng cách ngày giảm dần liều Có thể dùng đơn độc kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác Với trường hợp tổn thương thận nặng viêm cầu thận có hội chứng thận hư dùng bolus corticoid liều 500 - 1000mg Methyl prednisolon /24h ngày liên tiếp sau giảm xuống liều thơng thường 2mg/kg/24h giảm dần liều, phương pháp có tác dụng tốt làm cải thiện triệu chứng lâm sàng vi thể, giảm tổng liều corticoid thời gian nằm viện Cần phải lưu ý tác dụng phụ corticoid hội chứng giả Cushing, tăng huyết áp, phù giữ muối nước, đái tháo đường, nhiễm khuẩn, rậm lông… Các thuốc ức chế miễn dịch Dùng trường hợp tổn thương thận nặng viêm thận cầu thận có tăng sinh ngồi mạch ảnh hưởng tới > 75% số cầu thận Các chế phẩm hay dùng Azathioprin liều 3- 4mg/kg/24h phối hợp với corticoides giảm dần liều tháng đến năm, dùng Cyclophosphamid Kháng sinh Penicillin đơi tác dụng tốt trường hợp có nguyên nhân nhiễm khuẩn liên cầu Ghép thận Áp dụng cho trường hợp suy thân giai đoạn cuối nhiên có tái phát lại viêm thận HSP số trường hợp bệnh nhân ghép thận Các biện pháp khác Được sử dụng cho dù hiệu chưa rõ ràng: É Lọc huyết tương É Kháng Histamin dùng hiệu chưa chứng minh É Thuốc chống co thắt dùng bổ sung trường hợp tổn thương hệ tiêu hoá TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Ngọc Ân (1978), “Biểu khớp bệnh Schoelein- Henoch”, Bệnh thấp khớp, Nhà xuất Y học, Hà Nội, Tr 311 – 314 Trịnh Thị HảI Châu(2001), “Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh Schoelein- Henoch Khoa Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà nội Lưu Phương Lan (2001) “ Một số kết bước đầu nghiên cứu tình hình hội chứng Schoelein- Henoch Khoa Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Hà nội Lâm Thị Vinh, Phan Thị Minh Hương, Trần Văn Huy (2000), “Schoelein – Henoch thương tổn niêm mạc tá tràng”, Y học thực hành, số (381), Tr 25 – 27 5 Lê Thị Tiến Vinh (1997), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bước đầu đánh giá kết điều trị bệnh viêm cầu thận Schoelein- Henoch” Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Hà Nội Tiếng Anh – Tiếng Pháp Appel G.B., Radhakrishnan J., D’ Agati V (2000), “Schoelein-Henoch purpura”, in: Brenners B.M (eds) Brenner & Rector’s The kidney, 6th edition, Vol 2, W.B Sanunders Company, pp 1379 – 1381 Coppo R., Amore A., Gianoglio B (1999), “Clinical features of HenochSchoelein purpura”, Ann Med Interne, 150 (2), pp 143 – 50 Foster B.J., Bernard C., Drummond K.M., et al (2000), “Effective therapy for severe Henoch – Schoelein purpura nephritis with prednisone and azathioprine: a clinical and histopathologic study”, J Pediatr, 136(3), pp 370 – 375 Habif T.P., (1990), “Leukocytoclastic vasculitis”, in: Clinical Dermatology, 2nd edition, Mosby, pp 462 – 466 10 Haycock G.B (1998), “The nephritis of Henoch-Schoelein purpura”, in: Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P., et al (eds), Oxford textbook of CLINICAL NEPHROLOGY, 2nd edition, volume 2, Oxford University Press, pp 558 – 578 11 Jennette.J.C., Falk R.J (1997), “Small – Vessel Vasculitis” N.Engl.J.Med., 337 (21), pp 1512 – 1522 12 Lin S.J., Hung J.I (1998), “Henoch – Schoelein purpura in Chinese children and adults”, Asian Pac J Allergy Immunol, 16(1), pp 21 – 25 13 Nathan K Gunasekaran T.S., Berman J.H (1999), “Recurrent gastrointestinal Henoch -Schoelein purpura” J Clin Gastroenterol, 29 (1), pp 26 14 Rabinowitz L.G (2000), “Henoch-Schoelein Purpura”, Textbook of pediatric Dermatology, 1st edition, pp 1164 – 1568 15 Rieu P., Noel L H (1999), “ Henoch – Schoelein nephritis in children and adults Morphological features and clinicophathological correlation”, Ann Med Interne (Paris), 150(2), pp 151 – 159 16 Rostoker G (2000), “Purpura rhumatoide (Syndrome de Schoelein – Henoch”, in: Kahn M.F., Peltier A.P., Meyer O., et al (eds), Maladies et Syndrome systemiques Medecine – Sciences – Frammarion, pp 801 – 836 17 Rundles C.C (1996), “Disorders of the IgA System”, in: Damjanov I., Lider J., eds, Immunologic Disorders in Infants & Children, 4th edition, W.B Saunder company, pp 423 – 426 18 Sticca M., BarcaS Spallino L., et al (1999), “Schoelein-Henoch syndrom: cilincal – epidemiological analysis of 98 cases”, Pediatr Med Chir, 21 (1), pp – 12 19 Szer I.S (2000), “Henoch – Schoelein Purpura”, in: Klippel J.H., Dieppe P.A (eds), Rheumatology, 2nd editon, Mosby, pp (28.1 – 28.4)