BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH DO ĐÁI ĐƯỜNG Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai Đại cương Trong nhiều năm gần đây, mức độ quan trọng biến chứng đái tháo đường (ĐTĐ) có nhiều thay đổi Thật vậy, biến chứng cấp ĐTĐ ngày gặp, biến chứng mạn ngày gia tăng Tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày gia tăng tồn giới có cải thiện phịng bệnh điều trị tích cực bệnh ĐTĐ giúp ngăn ngừa biến chứng cấp làm chậm xuất biến chứng mạn Bên cạnh dân số ngày già hơn, khơng nước phương Tây mà nước phát triển góp phần làm gia tăng bệnh ĐTĐ tồn cầu Trong bệnh ĐTĐ type chiếm tỉ lệ lớn, chủ yếu xảy sau tuổi 40, bệnh diễn tiến chậm khó xác định thời điểm bị bệnh, nên thời điểm bệnh chẩn đốn xuất nhiều biến chứng mạn Nếu khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời, biến chứng gia tăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn ĐTĐ Các biến chứng mạn làm gia tăng độ tàn phế tử vong bệnh nhân ĐTĐ Vì thế, gánh nặng biến chứng mạn ĐTĐ gia tăng nhanh năm tới, bao gồm biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ Biến chứng mạn tính ĐTĐ chia thành nhóm É Biến chứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên bệnh mạch máu não É Biến chứng mạch máu nhỏ: mắt, thận, mạch máu ngoại vi É Các biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng thần kinh (rối loạn tiêu hố, rối loạn tình dục), nhiễm trùng thay đổi da Sinh lý bệnh biến chứng mạn tính ĐTĐ [3] 2.1 Thuyết chuyển hố Glycat hố protein khơng enzyme Là gắn kết phân tử glucose với protein mà không cần enzym Lysine Valine vị trí acid amin mà glucose gắn kết Khi glucose kết hợp với protein làm thay đổi cấu trúc chức protein Đường huyết tăng tiếp xúc đường protein lâu trình lan rộng Q trình glycat hố sản sinh gốc tự sản phẩm gọi chung AGE (Advanced Glycosylation End products) AGE có vai trò quan trọng chế bệnh sinh biến chứng mạn ĐTĐ Khi AGE gắn vào thụ thể nó, chủ yếu đại thực bào tế bào nội mạc mạch máu, nguyên bào sợi, tế bào trung mô gây phóng thích yếu tố gây hoại tử mơ (TNF), interleukin I, yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF 1), yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), yếu tố mơ, gây tăng tính thấm thành mạch ảnh hưởng đến q trình đơng máu Ngồi ra, PDGF làm tăng sản xuất chất tế bào trung mô gây biến đổi cầu thận AGEs bề mặt hồng cầu người bị ĐTĐ gắn kết với tế bào nội mạc, gây stress oxy hóa yếu tố quan trọng phát triển biến chứng mạch máu May thay thực nghiệm động vật, người ta nhận thấy aminoguanidine ức chế thành lập AGEs, chất có vai trị dự phịng số biến chứng ĐTĐ động vật làm ngăn ngừa hoạt hố đại thực bào, kích thích cytokin, tiết yếu tố tăng trưởng, tăng tính thấm tế bào nội mạc Do đó, việc điều trị aminoguanidine cho bệnh nhân ĐTĐ làm chậm biến chứng thần kinh, võng mạc bệnh lý thận ĐTĐ Q trình glycat hóa xảy với hemoglobin, albumin, protein thủy tinh thể, fibrin, collagen, lipoprotein hệ thống glycoprotein tế bào nội bì gan, antithrombin gây thay đổi cấu trúc chức thành phần kể Vì thế, AGEs có vai trị quan trọng chế bệnh sinh biến chứng mạn ĐTĐ Glycat hố hemoglobin Là q trình glycat hóa nhấn mạnh bệnh nhân bị ĐTĐ Hemoglobin bị glycat hóa có lực cao với oxy nên khó phóng thích oxy so với hemoglobin bình thường, gây tình trạng thiếu oxy đồng thời làm giảm khả biến dạng hồng cầu, ảnh hưởng đến đặc tính huyết lưu Ở trạng thái bình thường, giảm chuyển nhượng oxy cho mô không đủ gây khuyết dưỡng trở nên quan trọng nhu cầu oxy mơ gia tăng Glycat hóa albumin Khi glucose kết hợp với albumin làm albumin bị biến dạng, cấu trúc chức bị thay đổi Albumin bị glycat hóa khơng thu nhận gan glycoprotein đưa vào thành mạch máu nhỏ nhanh albumin bình thường, làm xơ hố cầu thận người bị ĐTĐ Glycat hóa fibrin Fibrin bị glycat hóa khơng tiêu hủy plasmin, tích tụ lại mơ người bị ĐTĐ làm ảnh hưởng đến trình đơng máu Glycat hóa protein thủy tinh thể Thúc đẩy hình thành đục thuỷ tinh thể gia tăng cầu nối disulfide phân tử protein làm tăng sản xuất NO làm giãn mạch máu võng mạc Tuy nhiên, chế gây đục thuỷ tinh thể chưa biết rõ hết Glycat hóa collagen Các collagen bị glycat hóa hịa tan khó bị thối giáng so với collagen bình thường Người ta nghi ngờ có lẽ chất có vai trị quan trọng làm dầy màng đáy cầu thận người bị ĐTĐ dẫn đến tăng tính thấm màng Ngồi ra, q trình glycat hóa cịn gây rối loạn cấu trúc lớp collagen da, làm hạn chế cử động khớp xem yếu tố nguy làm gia tăng biến chứng muộn ĐTĐ Glycat hóa màng hồng cầu Đóng vai trị quan trọng việc làm giảm thời gian sống sót tế bào hồng cầu, làm khả biến dạng hồng cầu bình thường nơi người bị ĐTĐ khơng kiểm sốt tốt, làm giảm tốc độ máu lưu thơng, gây thiếu máu cục cầu thận võng mạc Ngoài ra, AGE bề mặt hồng cầu người bị đái tháo đường gắn kết với tế bào nội mạc, gây stress oxy hoá yếu tố quan trọng phát triển biến chứng mạch máu Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ Glycat hóa màng tế bào bạch cầu máu làm giảm điều hòa thẩm thấu, tình trạng xuyên mạch, giảm hoạt động thực bào vi khuẩn, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đưa đến tình trạng dễ nhiễm trùng bệnh nhân ĐTĐ Glycat hóa yếu tố Von Willebrand’s Glycat hóa mức yếu tố Von Willebrand’s góp phần làm gia tăng kết dính tiểu cầu người ĐTĐ kiểm soát gây biến chứng mạch máu lớn bệnh ĐTĐ Glycat hóa lipoprotein AGEs tác động trực tiếp với lipoprotein huyết tương ngăn không cho mô nhận biết thụ thể LDL Các LDL cholesterol bị glycat hóa không thu nhận thụ thể LDL bề mặt tế bào gan làm tăng LDL huyết tương Trong đó, ngược lại, HDL bị glycat hóa chuyển hố nhanh nên làm giảm HDL huyết tương đưa đến hậu rối loạn chuyển hố lipid, góp phần gây xơ vữa mạch máu nơi người bị ĐTĐ 2.2 Chuyển hoá Glucose theo đường polyol Chuyển hố glucose theo đường polyol góp phần gây glycat hố protein khơng enzym Giai đoạn đường polyol tạo sorbitol Ở người bình thường, Glucose vào tế bào phosphoryl hố men hexokinase để tạo G6 – phosphat tiếp tục theo đường ly giải vào chu trình Krebs để tạo lượng Và người bình thường đường polyol đường chuyển hoá phụ Ở người ĐTĐ, đường huyết tăng, Glucose vào tế bào chênh lệch áp suất thẩm thấu, Glucose tế bào tăng men hexokinase bị bão hoà, lúc men aldose reductase hoạt hoá Glucose tế bào chuyển hoá theo đường polyol để tạo sorbitol tác dụng men aldose reductase vốn có nhiều võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann động mạch chủ Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụ lại tế bào, gây thay đổi áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào Sự tích tụ sorbitol bao gồm mơ thần kinh mô khác cầu thận, võng mạc.v.v… Sự tích tụ làm giảm myoinositol tế bào, vốn cần cho hoạt động hệ Na+- K+ ATPase, làm giảm hoạt động hệ hệ trì điện màng tế bào Khi hệ thống hoạt động làm rối loạn hoạt động khử cực tế bào, tức làm thay đổi điện màng vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết chu bào Các biến đổi sinh hoá làm giảm nồng độ glutathion, sinh tố E sinh tố C vốn có vai trị thải trừ gốc tự gây độc tế bào Vì thế, việc điều trị với chất chống oxy hoá sinh tố E, C, … cải thiện chức mạch máu nhỏ tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Người ta chứng minh bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh lý thận ĐTĐ động vật phịng ngừa cách ức chế đường polyol Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm người ức chế men aldose reductase không chứng minh hiệu có lợi lâm sàng biến chứng mạch máu nhỏ Giai đoạn đường polyol tạo fructose Là đường có áp lực thẩm thấu cao nhiều so với Glucose Fructose có vai trị quan trọng việc gây biến chứng mạn ĐTĐ giai đoạn chuyển hố thành sorbitol q trình glycat hóa xảy với fructose nhanh Glucose gấp – lần Sự hoạt hố PKC tích tụ AGE Hoạt hóa Protein Kinase C (PKC)(12) Khi đường huyết tăng kích hoạt tổng hợp diacylglycerol làm hoạt hóa men PKC PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi chép gen cho fibronectin, collagen loại IV, protein co cơ, protein tế bào nội bì neurons Các yếu tố tăng trưởng xuất đóng vai trò quan trọng biến chứng mạn ĐTĐ, yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGFbeta) Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu gia tăng bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ, yếu tố tăng trưởng giống insulin gia tăng bệnh thận ĐTĐ, kích thích tế bào trung mô tăng sản xuất collagen fibronectin, làm dầy màng đáy cầu thận Ngoài ra, yếu tố tăng trưởng khác yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nội bì, yếu tố tăng trưởng giống insulin, hormone tăng trưởng (GH), nguyên bào sợi, chí insulin gợi ý có vai trị quan trọng biến chứng ĐTĐ Tăng ĐH, xem yếu tố khởi động ban đầu biến chứng ĐTĐ, nhiên chưa xác định rõ liệu có tiến trình sinh bệnh lý tất biến chứng hay tiến trình xảy vài quan mà Cuối cùng, stress oxy hóa hình thành gốc tự hậu tăng đường huyết, thúc đẩy phát triển biến chứng mạn ĐTĐ Như vậy, sản phẩm oxy hóa xuất phát từ q trình glycat hóa tăng hoạt tính oxy hóa kích hoạt protein kinase Do việc điều trị với chất chống oxy hóa cải thiện biến chứng mạn bệnh nhân ĐTĐ ngăn hoạt hóa protein kinase Rối loạn huyết động học Các rối loạn huyết động học bất thường nội tiết dẫn đến tăng độ lọc cầu thận, tăng lượng máu đến thận tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận làm tăng áp lực cầu thận Từ đó, gây nên tổn thương cầu thận ĐTĐ Ở người bình thường, thận tiểu động mạch đến khỏi cầu thận co giãn độc lập để điều chỉnh áp lực lưu lượng máu cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận giãn nở để trì độ lọc cầu thận Khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận co lại để làm giảm áp lực cầu thận Trên bệnh nhân ĐTĐ, thận chế tự điều chỉnh này, hậu làm tăng áp lực mao mạch tăng áp lực cầu thận, từ gây nên tổn thương cầu thận ĐTĐ(5) Giai đoạn đầu huyết áp cịn bình thường, sức đề kháng tiểu động mạch cầu thận bắt đầu giảm Khi áp suất thủy tĩnh giường mạch máu gia tăng làm tăng lọc protein đại phân tử khác bao gồm phức hợp miễn dịch qua thành mạch máu trung mô, làm tổn thương trung mô màng đáy Những thay đổi lưu lượng máu đảo ngược khi: É Kiểm soát đường huyết tốt É Dùng thuốc ức chế men aldose reductase É Dùng thuốc ức chế men chuyển Tuy nhiên, giả thuyết huyết động học thuyết phục giả thuyết trên, cho thấy có mối liên hệ rõ rệt bệnh thận ĐTĐ 2.3 Thuyết di truyền Đa số tác giả cho rằng, tăng đường huyết mạn tính bất thường chuyển hoá gây biến chứng mạn ĐTĐ Tuy nhiên, bên cạnh yếu tố nhiều yếu tố chưa xác định rõ có liên quan đến phát triển biến chứng mạn ĐTĐ Sự tiến triển bệnh lý thận không liên quan rõ ràng với thời gian mắc bệnh ĐTĐ hay kiểm soát ĐH, người tăng ĐH đơn độc không đủ để giải thích tổn thương thận gần số bệnh nhân ĐTĐ Tần suất bệnh thận đái tháo đường thay đổi theo chủng tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy chủng tộc gốc Phi châu Á có nguy mắc bệnh thận ĐTĐ nhiều người da trắng gấp đến 13,6 lần, hầu hết bệnh nhân có trực hệ gần với người bệnh thận đái tháo đường dễ bị bệnh thận ĐTĐ Người ta ghi nhận số bệnh nhân ĐTĐ type có đường huyết tăng cao kéo dài lại biến chứng thận biến chứng mắt Ngược lại, số bệnh nhân ĐTĐ type kiểm soát đường huyết tốt lại bị biến chứng mạch máu nhỏ Vì lẽ đó, người ta cho có lẽ yếu tố di truyền có vai trị đặc biệt phát triển biến chứng mạn Tuy nhiên, vấn đề tranh cãi Nhiều nghiên cứu dịch tễ gợi ý có tác động qua lại yếu tố chuyển hóa đường huyết cao yếu tố di truyền tiến triển bệnh lý thận ĐTĐ Hiện tượng hàng loạt bệnh lý thận xảy anh chị em cho thấy yếu tố gia đình góp phần bệnh lý thận đái tháo đường Ngồi đối tượng có tầm vóc thấp, nhẹ cân lúc sinh có nguy cho phát triển bệnh thận ĐTĐ giải thích có lẽ giảm số lượng nephron Các nghiên cứu chứng minh tính đa dạng men chuyển angiotensin I yếu tố nguy làm gia tăng bệnh mạch máu lớn đái tháo đường Một nghiên cứu Pháp với 316 bệnh nhân đái tháo đường type cho thấy có giảm đáng kể gen tạo men chuyển angiotensin, yếu tố nguy độc lập mạnh mẽ cho việc khởi phát bệnh mạch vành giai đoạn sớm, độc lập với tăng huyết áp mức lipid máu Tuy nhiên, chứng lại không khẳng định số dân tộc khác Ngồi chứng củng cố cho tính di truyền phát triển biến chứng mạch máu lớn mức lipoprotein(a) yếu tố nguy cho bệnh vữa xơ mạch máu Trong nghiên cứu ÚC bệnh nhân đái tháo đường type có tiểu đạm, người ta nhận thấy mức lipoprotein (a) tăng cao máu Điều tương tự nghiên cứu người Mỹ La tinh bị ĐTĐ type Tuy nhiên chứng lại không khẳng định nghiên cứu Đan mạch thực bệnh nhân đái tháo đường type có tiểu đạm cho thấy mức lipoprotein(a) khơng tăng Người ta cho có hệ di truyền nhạy cảm cho xuất biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh lý thận bệnh lý thần kinh Biến chứng mạch máu lớn 3.1 Tăng huyết áp Chẩn đoán tăng huyết áp (HA) HA tâm thu ≥ 140 và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Lưu ý: HA bình thường cao = 130 – 139/ 85 – 89 mmHg chứng minh làm tăng nguy tim mạch Có nhiều bệnh nhân (BN) dùng thuốc hạ HA nên có số đo HA bình thường đến khám bệnh Tăng HA gặp khoảng 30% BN ĐTĐ typ 60% BN ĐTĐ type 2, tỷ lệ cao nhóm BN có biến chứng thận 3.1.1 Triệu chứng Lâm sàng: É Thời gian phát ĐTĐ, Thời gian phát tăng HA, thuốc hạ HA dùng, có dùng thuốc không É Đo huyết áp theo hướng dẫn JNC-VII Chỉ định xét nghiệm: É Sinh hóa máu: Đường, Lipid, Ure, Creatinin, Điện giải đồ É Protein Microalbumin niệu É Điện tâm đồ, soi đáy mắt 3.1.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định É Dựa vào số đo HA É Hoặc tiền sử chẩn đoán tăng HA dùng thuốc hạ HA Chẩn đoán nguyên nhân É Tăng HA BN ĐTĐ type thường hậu biến chứng thận ĐTĐ (xuất sau phát ĐTĐ - 10 năm) É Tăng HA BN ĐTĐ type thường vô căn, phối hợp với bệnh ĐTĐ (có trước phát ĐTĐ) hậu biến chứng thận ĐTĐ É Lưu ý có số trường hợp tăng HA thứ phát kèm với bệnh ĐTĐ, ví dụ hẹp động mạch thận bệnh nội tiết 3.1.3 Điều trị Nguyên tắc điều trị Điều trị sớm, phát tăng HA Các phương pháp điều trị: không dùng thuốc dùng thuốc Mục tiêu: HA < 130/ 80 mmHg < 120/ 75 mmHg có biến chứng thận Phương pháp điều trị Nếu HA = 130 – 139/ 80 – 89 mmHg: Điều trị thay đổi lối sống (Chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá) thời gian tối đa tháng Nếu khơng đạt mục tiêu dùng thuốc Nếu HA ≥ 140/ 90 mmHg dùng thuốc hạ HA (vẫn kèm thay đổi lối sống) Thuốc lựa chọn đầu tay, có biến chứng thận: Ức chế men chuyển (ƯCMC) Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA) Nếu khơng đạt mục tiêu phối hợp thêm thuốc thứ 2, Chẹn beta (chọn lọc), Chẹn kênh calci (ưu tiên thuốc NDHP thuốc có tác dụng kéo dài) lợi tiểu thiazide (khi mức lọc cầu thận > 30ml/phút nhóm lợi tiểu furosemide mức lọc cầu thận < 30ml/phút) Đa số BN cần thuốc kiểm soát HA Nếu thuốc ƯCMC CTTA bị chống định lựa chọn thuốc thay Chẹn beta, Chẹn kênh calci lợi tiểu thiazide Vấn đề phối hợp ƯCMC CTTA chưa có nhiều chứng Cần lưu ý tác dụng phụ thuốc bệnh nhân ĐTĐ gây tăng Kali máu (ƯCMC, CTTA), tim đập nhanh, phù (chẹn kênh calci), rối loạn lipid máu (thiazide), làm mờ triệu chứng hạ ĐH (chẹn beta)… Các thuốc ức chế thần kinh trung ương chẹn alpha khuyến cáo Nếu dùng thuốc mà khơng kiểm sốt HA cần chuyển BN đến bác sỹ chuyên khoa Cho BN nhập viện có: HA cao, đau đầu nhiều, đau ngực, có triệu chứng thần kinh, có thay đổi ý thức, bị suy thận cấp, có tăng HA nguy kịch… Điều trị hỗ trợ Thay đổi lối sống: É Giảm cân (nếu có thừa cân béo) É Ăn nhạt < 12 gam muỗi/ngày É Tập thể dục thể thao 30 – 60 phút ngày É Uống rượu vừa phải, bỏ thuốc Kiểm soát tốt ĐH lipid máu Aspirin liều thấp 85mg/ngày Theo dõi tái khám Các số cần theo dõi: É HA hàng ngày (đo nhà) lần khám bệnh É Nhịp tim hàng ngày É Đục thuỷ tinh thể dạng lão hoá: thường gặp BN ĐTĐ type người già không mắc bệnh ĐTĐ Điều trị: phẫu thuật thay thủy tinh thể đục hồn tồn 4.1.3 Glaucoma Có khoảng 6-10% BN ĐTĐ mắc Chẩn đoán: É Đau nhức dội mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt É Tăng nhãn áp: 25- 40 mmHg Điều trị É Kiểm soát tốt ĐH É Có thể điều trị tạm thời Acetazolamid để giảm nhãn áp giảm đau É Chuyển bác sỹ chuyên khoa mắt để điều trị thuốc hạ nhãn áp phẫu thuật 4.2 Biến chứng thận ĐTĐ Biến chứng thận ĐTĐ chiếm gần 50% trường hợp suy thận giai đoạn cuối, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong BN ĐTĐ Thường xảy đồng thời với bệnh lý võng mạc, nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển Triệu chứng ưu giai đoạn sớm proteine niệu xuất sau 1015 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu albumine niệu vi thể 4.2.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định biến chứng thận ĐTĐ chẩn đoán định lượng albumin niệu É Microalbumin niệu (+) tỉ số albumin/ creatinine: 30 - < 300 mcg/mg creatinin niệu É Macroalbumin niệu (+) tỉ số albumin/ creatinine ³ 300mcg/mg É Chỉ nên chẩn đoán biến chứng thận ĐTĐ mẫu định lượng microalbumin niệu dương tính vịng 3-6 tháng microalbumin niệu bị ảnh hưởng nhiều yếu tố: tập thể dục, nhiễm khuẩn tiết niệu, đái máu, sốt virus, tăng ĐH Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002) Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian Không hiệu chỉnh Hiệu chỉnh theo C crea NT Qua đêm 24 h mcg/ml mg/g Creatinin niệu mcg/min mg/24h BT < 20 < 30 < 20 < 30 Alb niệu vi thể 20-200 30-300 20-200 30-300 Alb niệu đại thể > 200 > 300 > 200 > 300 Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận thấy dày màng đáy mao mạch với lắng đọng lan toả lớp gian mạch cầu thận Khi lắng đọng có dạng nốt, gọi xơ hố kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel Wilson; dạng tổn thương gặp Sau thời gian dài, albumine niệu tăng dần xuất proteine niệu rõ, vượt g/24 Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu hội chứng thận hư, thường phối hợp định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc thần kinh ĐTĐ 4.2.2 Điều trị Chế độ ăn giảm đạm: Giảm lượng protein ăn vào từ 0,8-1,0g/kg/ng giai đoạn sớm bệnh lý thận 1,5mg/dl É Một số thuốc thường dùng: · Enalapril (renitec): 2.5 – 10 mg · Lisinopril (zestril): 5-10mg · Losartan (cozaar): 50 – 100 mg · Telmisartan (micardis): 20 – 80mg É Thuốc chẹn kênh Calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu dùng thay BN không dung nạp hai loại thuốc 4.2.3 Phòng bệnh Nên định lượng microalbumin niệu BN ĐTĐ type từ chẩn đoán ĐTĐ type sau năm kiểm tra lại hàng năm 4.3 Bệnh mạch máu ngoại vi ĐTĐ hút thuốc là hai yếu tố gây bệnh mạch máu ngoại vi Đối với BN ĐTĐ, nguy mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng với tuổi, thời gian mắc bệnh xuất biến chứng thần kinh ngoại vi 4.3.1 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng bệnh mạch máu ngoại vi chi gồm: giai đoạn sớm đau cách hồi, đau nghỉ, nặng dẫn tới tắc mạch chi gây hoại tử mơ chí phải cắt cụt chi Một số BN khơng có triệu chứng rõ rệt có biến chứng thần kinh kèm Khám lâm sàng: mạch ngoại vi yếu chí mạch, rụng lơng, thiểu dưỡng móng, da khơ lạnh Siêu âm doppler mạch chi: giúp chẩn đốn BN có bệnh mạch máu ngoại vi Chụp mạch chi nghi ngờ hẹp tắc mạch cần can thiệp (ở tuyến chuyên khoa) 4.3.2 Điều trị Kiểm soát yếu tố nguy trên: Huyết áp, lipid máu, cân nặng, bỏ thuốc Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: clopidoprel (Plavix) 75 mg/ngày, aspirin 100mg/ngày Đối với đau cách hồi điều trị biện pháp luyện tập phục hồi chức năng, tăng vận động để tạo tuần hoàn bàng hệ Trường hợp tắc mạch: Nong mạch, đặt stent, mổ lấy mảng xơ vữa mổ bắc cầu nối qua chỗ hẹp/ tắc 4.3.3 Phịng bệnh Điều trị tích cực kiểm soát chặt chẽ yếu tố nguy như: ĐH, THA, rối loạn lipid máu, bỏ thuốc Siêu âm doppler mạch chi định kỳ hàng năm để phát kịp thời mảng xơ vữa Các biến chứng mạch máu 5.1 Biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh dạng biến chứng hay gặp BN ĐTĐ, biểu nhiều dạng khác nhau, thường gặp biến chứng thần kinh ngoại vi biến chứng thần kinh tự động (khoảng 50% BN ĐTĐ type có biến chứng này) Các dạng tổn thương khác liệt dây thần kinh sọ, teo gặp Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005) Bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng Cảm giác cấp tính Vận dộng-cảm giác mạn tính Tự động TK sọ TK thân Bệnh lý dây thần TK chi kinh ổ hay nhiều ổ Vận động gần gốc chi (teo cơ) Bệnh lý đa dây TK hủy myelin viêm mạn tính tồn Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự diện triệu chứng và/hoặc dấu hiệu rối loạn chức thần kinh ngoại biên người ĐTĐ sau loại trừ nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ chẩn đoán lại trừ Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu ĐTĐ Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy sau thời gian kiểm sốt chuyển hóa (như nhiễm toan ceton) hay thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK Insulin”) Triệu chứng cảm giác xảy cấp tính bật, tăng lên đêm, khơng có dấu hiệu TK khám LS Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: cịn gọi bệnh lý TK xa gốc đối xứng Thường gặp nhất, > 50% trường hợp Đóng vai trị chủ yếu bệnh sinh loét bàn chân ĐTĐ É Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau cảm giác đau sâu Triệu chứng nặng đêm Xảy chủ yếu bàn chân chi 50% khơng có triệu chứng chẩn đốn thăm khám; có có biểu loét bàn chân không đau É Khám thấy cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau cảm giác nhiệt, phản xạ gân gót Thường kèm dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân giãn, da khô, nốt chai vùng tì đè Bệnh lý dây thần kinh: gặp, khởi phát đột ngột Tổn thương TK (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) gặp (0,05%) Khoảng 1/3 bệnh nhân có biểu chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác TK bàn tay) Bệnh lý teo ĐTĐ thường gặp bệnh nhân ĐTĐ type lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu teo gần gốc hay hai bên Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ): É Bất thường tiết mồ hôi É Rối loạn vận mạch É Bất thường đồng tử É Bất thường tim mạch É Bất thường điều hoà nhiệt É Rối loạn dày-ruột É Bệnh thần kinh cổ É Bất lực 5.1.1 Biến chứng thần kinh tự động 5.1.1.1 Biến chứng thần kinh tự động tim mạch Chẩn đoán: É Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim nhanh nghỉ > 100 lần/phút, nhồi máu tim không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế, rối loạn thân nhiệt É Chẩn đoán dựa vào: · Đo nhịp tim nghỉ > 100 chu kỳ/phút · Kiểm tra huyết áp tư thế: Đo HA tâm thu lần thứ tư nằm, lần thứ tư đứng phút sau đứng dậy đột ngột Đáp ứng: bình thường HA tâm thu giảm < 10 mmHg, giới hạn giảm 10-29 mmHg, bất thường giảm > 30 mmHg kết hợp với triệu chứng Điều trị: kiểm soát tốt ĐH điều trị triệu chứng bằng: É Thuốc chẹn beta giao cảm nhịp tim nhanh làm cho BN khó chịu É Tránh yếu tố thuận lợi gây hạ huyết áp tư thế: chế độ ăn muối, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm Tránh ngồi dậy đột ngột Băng cố định cẳng chân trước đứng dậy É Thuốc: Fluorohydrocortisone (Florinef) 100-300 mcg/ngày, Dihydroergostamine (Tamik), Octreotide (dẫn chất somatostatine)… 5.1.1.2 Biến chứng thần kinh tự động tiêu hoá Chẩn đoán bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: É Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng bỏng đau thượng vị, buồn nôn, nôn É Rối loạn tiêu hóa, táo bón ỉa chảy kéo dài É Phát hiện: chụp dày bằng thuốc cản quan thấy dày giãn, thức ăn chậm lưu thông, nội soi dày - thực quản Điều trị: Kiểm soát tốt ĐH điều trị triệu chứng loại thuốc sau: É Metoclopromide (primperan): 10-20mg/ngày, chia lần, uống trước ăn 30 phút É Domperidon (Motilium): 10-20mg/ngày, chia lần, uống trước ăn 30 phút É Cisapride (Propulsid): 10 mg/ngày, chia lần É Thuốc đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): bethanechol chloride 10mg, lần/ngày É Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày, làm giảm khô miệng É Erythromycin: 500 - 750 mg/ng, chia lần tuần Thuốc kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn đói É Nếu tất thất bại, phẫu thuật mở jujenum, ni ăn qua đường ruột Điều trị táo bón: chế độ ăn cân đối, đủ chất xơ, chia nhiều bữa Có thể dùng thuốc: É Sorbitol Lactulose, Octreotide 150 mcg/ngày É Clonidin: tác dụng có lợi tăng nhu động ruột tăng tiết ruột non, liều 0,6 mg/viên x lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ É Octreotid: 50-75 (g TDD 2-3 lần/ngày, làm giảm số lần cầu từ xuống lần Tuy nhiên octreotide đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn giảm tiết hormon chống điều hoà É Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống Chú ý diphenoxylat thuốc sử dụng sau cùng, thật cẩn thận dễ gây phình đại tràng (megacolon) É Tiêu chảy: Metronidazole 750mg/ng x tuần, Loperamide 2mg x 4lần/ng, Cholestyramine 4g/ngày, Octreotide 150 mcg/ngày 5.1.1.3 Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục Bệnh thần kinh bàng quang Triệu chứng: Đái không hết bãi, đái khó, bí đái Chẩn đốn: É Đo thể tích nước tiểu tồn dư siêu âm É Nội soi bàng quang: bàng quang giãn trương lực Điều trị: Kiểm soát tốt ĐH điều trị triệu chứng É Bàng quang giảm hoạt động: Thuốc kích thích phó giao cảm trực tiếp (Urecholine) gián tiếp Ambenonium chlorure É Bàng quang tăng hoạt động: Ức chế phó giao cảm kháng cholinergic oxybutynine (Ditropan) Bệnh thần kinh hệ sinh dục Nam giới: rối loạn cương dương giảm nitric oxyd nội mạc, liệt dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh sớm Đánh giá: hỏi quan hệ tình dục, khám phận sinh dục, xét nghiệm testosteron, prolactin máu Điều trị: É Kiểm soát tốt ĐH, tư vấn tâm lý điều trị triệu chứng Sildenafil, Vardenafil É Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, lần/ngày, giảm 33% trường hợp, cần É Regitin papaverin: tiêm trực tiếp vào dương vật, số có kết tốt, dễ bị nhiễm trùng, cường mức, xơ hoá É Sidenafil (VIAGRA): thuốc làm tăng tỉ lệ GMP vòng, gây cường dương; viên 25mg 50mg, 100mg Liều 25-50mg, trước hoạt động sinh dục É Caverject: prostaglandine E1, gây giãn động mạch dương vật, giãn trơn thể hang, lọ 10-20mcg, tiêm vào thể hang 5-20mcg Nữ: rối loạn kinh nguyệt, kinh, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, cảm giác kích thích tình dục Đánh giá: Hỏi quan hệ tình dục, khám phận sinh dục, xét nghiệm nước tiểu Điều trị: Bôi kem chứa Estrogen chỗ, sử dụng điều trị hocmon thay khơng có chống định Bệnh thần kinh vận mạch Tăng tiết mồ hôi vùng mặt thân, xảy lúc bắt đầu bữa ăn, lúc tập thể dục vào ban đêm Giảm tiết mồ hôi phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, bong vảy, dạn nứt, gia tăng chai chân loạn dưỡng móng, tăng nguy loét chân Trường hợp nặng gặp chi trên, phần thân Điều trị: Scopolamin, thuốc giãn mạch (Buflomedil; Ginkgo biloba) Hạ ĐH không nhận biết ĐTĐ lâu năm dẫn đến rối loạn phóng thích catecholamine đơi glucagon kiểm soát thần kinh phế vị làm lu mờ dấu hiệu hạ ĐH (xem thêm phần biến chứng hạ ĐH) 5.1.2 Biến chứng thần kinh ngoại vi Chẩn đoán: É Triệu chứng năng: · Dị cảm đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng · Giảm cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt · Mất cảm giác ngược lên “dạng bốt” chân, “dạng đeo găng tay” · Đau ẩm ỉ kịch phát, tăng cảm giác đau chi bụng nhiều đêm É Khám thực thể · Đánh giá cảm giác nông monofilaenzymet 10gram, khám 10 vị trí Mất 2/10 vị trí đánh giá có rối loạn cảm giác nơng, 4/10 vị trí đánh giá có nguy bị bệnh lý bàn chân ĐTĐ · Đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung - thể) É Thăm dò điện thần kinh Cách khám cảm giác nông monofilament Điều trị triệu chứng đau tê thuốc sau đây: É Ibuprofen 200-400mg, 4-6h, tối đa 1200mg/ngày É Thuốc chống trầm cảm vòng (Amitriptylin 25mg), liều khởi đầu 25-50mg, tối đa150 mg/ngày É Carbamazepine (Tegretol 200mg): 100-200mg/ng, tối đa 600mg/ngày, chia 3-4 lần É Gabapentin (Neurontin 300mg): 300mgx3lần/ngày, tối đa 3600mg/ngày É Pregabalin (Lyrica 75 mg; 150mg;300mg): 75mg x 2lần/ngày, tăng 150mg x 2l/ngày sau 1tuần, tối đa 300mg x lần/ngày, ngày tiếp Thuốc ức chế Aldo-réductase: É Sorbinil: điều trị năm, cải thiện lâm sàng tốt, tỏ có hiệu bệnh lý thần kinh khởi phát, tổn thương lâu, nặng kết hạn chế É Torestat: cho kết tốt sau tháng điều trị, khơng có tác dụng phụ trầm trọng É Myo-inositol: có tăng thêm dẫn truyền TK, khơng ngăn chận ứ Sorbitol É Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose chất S.0773 tiền dược (prodrug) cung cấp Geinsen cộng sự, liều 100mg/kg/ngày/3ngày Điều trị hạ HA tư thế: thời gian đầu, thơng thường phải sữa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc Thuốc điều trị hiệu là: É Kháng-corticoid Fludrocortison, liều 100 - 300(g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày) É Métoclopramid (primperan): thuốc đối kháng dopaminergic, liều primperan 10mg/viên x lần/ngày, É Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap · Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x lần/ngày Cẩn thận bệnh nhân có tiền sử TBMMN · Dihydroergotamin (tamik, seglor): thuốc co động mạch, ngồi điều trị migrain cịn điều trị hạ HA tư thần kinh, có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin HT2, liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic tác dụng serotonic Không nên phối hợp beta-bloquant É Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại dùng loại thuốc trên, dùng chất đồng vận alpha midodrine (gutron) Liều 2.5-4 mg giờ, thông thường phối hợp với dihydroergotamin cafein É Thuốc đồng vận somatostatin có tác dụng dài: thể hạ HA tư khó trị, xảy thời kỳ sau ăn, dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào buổi sáng tối É Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: indometacin, ibuprofen, có khả sữa đổi hạ HA tư sau ăn bệnh nhân ĐTĐ 5.2 Biến chứng nhiễm trùng Các bệnh lý nhiễm trùng nhiễm nấm, vi khuẩn, vi rút thường gặp BN ĐTĐ so với người khoẻ mạnh tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả tự bảo vệ thể chống lại tác nhân bên ngồi khả hố ứng động bạch cầu, tưới máu vết thương Vì vậy, bệnh lý nhiễm trùng BN ĐTĐ có tiên lượng nặng 5.2.1 Một số bệnh lý nhiễm trùng thường gặp BN ĐTĐ Vùng đầu cổ da niêm mạc É Viêm tai ác tính É Nấm vùng mũi- não É Viêm lợi É Viêm da Nhiễm trùng đường hô hấp É Viêm phổi cộng đồng É Lao phổi Nhiễm trùng đường tiết niệu É Viêm bàng quang cấp É Viêm thận bể thận cấp É Áp xe quanh thận É Viêm bàng quang nấm Nhiễm trùng ổ bụng: viêm túi mật khí thũng 5.2.2 Điều trị Kiểm sốt chặt ĐH insulin Điều trị tích cực biến chứng nhiễm trùng theo nguyên nhân theo kháng sinh đồ Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm nhiễm trùng nặng, đáp ứng điều trị Bệnh lý loét bàn chân ĐTĐ Có tới 15-25% BN ĐTĐ bị loét bàn chân 50% số tránh Bệnh lý bàn chân ĐTĐ nguyên nhân hàng đầu cắt cụt chi không chấn thương (80%) Loét chân nguyên nhân hay gặp khiến BN ĐTĐ phải vào viện Chi phí điều trị đắt, phải cắt cụt chi, cần thời gian nằm viện, chăm sóc lâu Tiên lượng tổn thương bàn chân sau cắt cụt 30% lại chi khác năm 8-22% cắt cụt lại bên, 26-44% cắt cụt bên Tỉ lệ tử vong 13-40% tử vong sau năm, 35-65% sau năm 39-80% sau năm 6.1 Sinh lý bệnh Loét bàn chân BN ĐTĐ thường biến chứng phối hợp nhiều yếu tố biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực mức vùng bàn chân (bàn chân Charcot), chấn thương, nhiễm trùng Bệnh lý động mạch: Xơ vữa ĐM chi É Tỷ lệ tắc hẹp ĐM chi xơ vữa tăng 30 lần BN ĐTĐ É Ngoài cịn có giảm tốc độ dịng máu tính đàn hồi tiểu ĐM Bệnh lý thần kinh: bất thường hệ thống TK tham gia gây loét bàn chân É Bệnh lý thần kinh tự động: Rối loạn điều hịa tiết mồ tưới máu chi dưới, ức chế kiểm soát tự động (autonomic control) chức điều nhiệt tiết mồ hôi Hậu quả: da khô, cứng vẩy cá, dễ bị nứt, tạo đường vào cho vi khuẩn É Bệnh lý thần kinh vận động gây yếu sâu bàn chân, co rút gân gân phần trước bàn chân, gây loét É Bệnh lý thần kinh cảm giác gây cảm giác tự vệ, bắt đầu xa, sau di chuyển gốc chi Thường có tổn thương phối hợp loại sợi lớn (gây tổn thương khả cảm nhận thể xúc giác tinh tế) sợi nhỏ (gây cảm giác đau cảm nhận nhiệt) Nhiễm trùng: É Các BN ĐTĐ thường có tình trạng giảm miễn dịch tế bào-dịch thể Các tổn thương loét dễ tiến triển nặng đến hoại tử lan rộng, gây viêm xương Một số BN bị tử vong shock nhiễm khuẩn É Có thể gặp vi khuẩn Gr (-), Gr (+), vi khuẩn kỵ khí…Vi khuẩn thường gặp tụ cầu vàng, gồm tụ cầu vành kháng methicillin (MRSA) Hơn 3/4 số vết loét chân BN ĐTĐ có loại vi khuẩn Các chấn thương: 80% vết loét bàn chân BN ĐTĐ bắt đầu chấn thương bên Nguyên nhân gây chấn thương đa dạng: Xước móng chân cắt móng chân sâu, loét chân giày dép chật, côn trùng đốt, tai nạn sinh hoạt… 6.2 Chẩn đoán tổn thương bàn chân ĐTĐ 6.2.1 Loét bàn chân bệnh lý thần kinh Biểu giảm nhận cảm giác xúc giác, đau ít, tưới máu bàn chân cịn tốt, bắt mạch chân 6.2.2 Loét bàn chân thiếu máu Khác với tổn thương loét bàn chân bệnh lý thần kinh, tổn thương bàn chân thiếu máu biểu tuần hồn bàn chân nhận cảm cảm giác đau 6.2.3 Phân loại Wagner Dựa vào bảng phân loại mức độ nặng tổn thương bàn chân ĐTĐ Wagner năm 1987 gồm có giai đoạn: É Giai đoạn 0: Khơng có tổn thương hở có biến dạng xương dày sừng bàn chân É Giai đoạn 1: Loét nông, không thâm nhập mô sâu É Giai đoạn 2: Loét sâu, lan đến gân, xương khớp É Giai đoạn 3: viêm gân, viêm xương, áp xe viêm mô tế bào sâu É Giai đoạn 4: Hoại tử ngón phần trước bàn chân, thường phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân É Giai đoạn 5: Hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với tổn thương hoại tử nhiễm khuẩn mô mềm 6.3 Điều trị loét bàn chân ĐTĐ Kiểm sốt chuyển hóa tối ưu Đánh giá tổn thương bàn chân Cắt lọc: chai chân, tổ chức hoại tử, dẫn lưu mủ…) Điều trị nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý Giảm tải trọng lên vết thương Tạo điều kiện để lành vết thương Nếu tổn thương không liền sau 2-3 tuần theo protocol này, sử dụng thuốc có yếu tố kích thích phát triển/ tế bào liệu pháp… 6.3.1 Kiểm sốt chuyển hóa tối ưu Điều trị kiểm soát tốt ĐH Điều trị rối loạn Lipid máu Phát hiện, điều trị bệnh lý phối hợp bệnh lý cầu thận, bệnh võng mạc, bệnh lý tim mạch tăng huyết áp, suy tim… 6.3.2 Đánh giá tổn thương bàn chân Đánh giá tổn thương thần kinh: Khám lâm sàng Đánh giá tổn thương động mạch: Kiểm tra mạch mu chân, mạch chày sau, đo số ABI, siêu âm doppler mạch chi dưới, chụp mạch có thuốc cản quang (angiography) nghi có tắc hẹp động mạch Khám tổng thể bàn chân tìm nguy gây tổn thương bàn chân: Bàn chân bị biến dạng (bàn chân charcoat) Đánh giá tình trạng nhiễm trùng chỗ, phân loại mức độ theo Hỏi tiền sử bệnh, khám đánh giá bàn chân có nguy cao 6.3.3 Cắt lọc, làm vết thương Cắt lọc truyền thống, loại bỏ tổ chức hoại tử, rạch rộng vết thương, dẫn lưu mủ có vai trị quan trọng Cấy mủ làm kháng sinh đồ 6.3.4 Điều trị nhiễm trùng Cần thiết sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh chất nhiễm trùng thường nhiều VK gây nên Dùng kháng sinh đến hết dấu hiệu nhiễm trùng, không thiết tới liền vết thương hồn tồn Viêm mơ tế bào mức độ nhẹ: nghỉ ngơi, nâng cao chân, sử dụng kháng sinh đường uống như: oxacillin, cephalosporin hệ 1, amocillin/clavulanate, clindamycin Viêm mô tế bào mức độ nặng: cần nhập viện, sử dụng kháng sinh đương tĩnh mạch cephalosporin hệ 3, clindamycin, oxacillin, vancomycin 6.3.5 Giảm tải trọng lên bàn chân tổn thương Hạn chế lại, gác cao chân, tránh chèn ép vào chỗ bàn chân bị biến dạng loét Sử dụng loại giày dép chỉnh hình, loại khn đỡ để tránh lt Các loại bột đỡ cho vết thương, bột tiếp xúc tồn Có thể cắt gân gấp ngón chân có tăng trương lực gấp gây loét lâu liền 6.3.6 Các biện pháp hỗ trợ giúp chóng lành vết thương Các loại băng làm ẩm vết thương Sử dụng oxy cao áp Băng hút chân không Sử dụng thuốc có yếu tố kích thích phát triển: xịt Easy Ef / tế bào liệu pháp 6.3.7 Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi mạch máu theo phác đồ 6.4 Phòng bệnh Giáo dục cho BN cách bảo vệ bàn chân: kiểm tra chân hàng ngày, chọn giày dép bảo vệ bàn chân, dùng kem dưỡng ẩm để tránh khơ da Phát sớm bàn chân có nguy loét điều trị loại bỏ chai chân, ngón chân hình búa biến dạng khác, tổn thương mô mềm TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạ Văn Bình, Bệnh Đái tháo đường – Tăng đường huyết, trang 535-538, Nhà xuất Y học, năm 2006 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, Nội tiết học đại cương, trang 375 -378, Nhà xuất Y học, năm 2003 Nguyễn Thị Thu Thảo, Sinh bệnh học biến chứng mạn bệnh đái tháo đường American Association of Clinical Endocrinologists, Consensus Developenzymet Conference on Inpatient Diabetes and Metabolic Control: Position Stateenzymet, December 2003 American Diabetes Association Standards of medical care in Diabetes - 2010 Diabetes care 2010; 33 (Suppl 1): S11 – S61 Ernesto Bernal – Mizrachi et al Diabetes Mellitus and related disorders Washing ton Manual of Medical Therapeutics, 32th edition; 2009: 600 – 623 Jacques Genest, Jiri Frohlist, Geogre Fodor, Ruth McPherson: Recommendation for the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular diseases: 2003 update Canadian Association Medical Journal 2003: 168 (9): 921 – 924 Janet B.McGill Standards of Care for Diabetes Mellitus Endocrinology subspeciality Consult, 2nd edition; 2009: 228 – 237 Umesh Masharani et al Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus Greenpan’s Basic and clinical Endocrinology, 8th edition;2007: 661 – 747