RỐI LOẠN LIPID MÁU Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai Đại cương Các lipid huyết tương gồm: Cholesterol, Triglycerid, Phospholipid Acid béo tự Trong thể lipid liên kết với apoprotein tạo nên phân tử lipoprotein có khả hòa tan nước dạng vận chuyển lipid máu Chylomicron: Là lipoprotein có kích thước lớn hàm lượng TG cao Chylomicron có chức vận chuyển TG ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan Lipoprotein tỉ trọng thấp (VLDL): Được tạo thành tế bào gan, dạng vận chuyển TG nội sinh vào hệ tuần hoàn Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL): Là sản phẩm thoái hóa VLDL máu tuần hoàn, giàu cholesterol cholesterol este Chức chủ yếu LDL vận chuyển cholesterol cho mô Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL): Được tạo thành gan ruột non HDL vận chuyển cholesterol mô ngoại vi gan, gan chúng thoái hóa thành acid mật Ngoài có số dạng trung gian tàn dư chylomicron, lipoprotein tỉ trọng trọng trung gian (IDL) RL lipid máu yếu tố nguy bệnh tim mạch xơ vữa động mạch Tăng LDL-C, giảm HDL-C tăng Triglyceride yếu tố nguy độc lập bệnh động mạch vành Mức LDL-C cao nguy bị bệnh ĐM vành lớn Mức lipid tối ưu khác tùy BN đã có hay chưa có xơ vữa động mạch Tuy nhiên, mức tối ưu tương đối có yếu tố nguy phối hợp tác động cộng hưởng hút thuốc lá, ĐTĐ, béo phì tăng huyết áp Nguyên nhân 2.1 Nguyên nhân tiên phát Các nguyên nhân tiên phát đột biến đơn đa gen, hậu tăng sản xuất giảm thải TG LDL cholesterol, giảm sản xuất tăng thải HDL RL Lipid máu tiên phát chủ yếu trẻ em, gặp người lớn 2.2 Các nguyên nhân thứ phát Lối sống tĩnh với ăn nhiều chất béo no, cholesterol Các nguyên nhân thứ phát khác gồm uống nhiều rượu, suy thận mạn, suy giáp dùng thuốc thiazides, β-blockers, glucocorticoids ĐTĐ nguyên nhân gây RL lipid máu đặc biệt quan trọng thường gây RL lipid máu hỗn hợp gây xơ vữa mạnh: tăng TG; tăng LDL nhỏ đặc, giảm HDL Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Triệu chứng lâm sàng Xơ vữa động mạch gây bệnh tim mạch Các biểu da: U vàng gân gân Achille gân duỗi ngón tay, xuất gân khuỷu tay đầu gối Đôi gặp u vàng phát ban vùng bụng chi Một số triệu chứng khác u vàng dạng phẳng (xanthelasma) mi mắt, vòng giác mạc (arcus corneae) Hội chứng tăng chylomicron: Xảy tăng chylomicron kéo dài (TG cao > 1000mg/dl hay 11,3 mmol/l), hậu nặng nề gây viêm tụy cấp, tái phát nhiều lần Tăng TG nặng (> 2000 mg/dl) làm cho động tĩnh mạch võng mạc có màu kem trắng (lipemia retinalis) Đau bụng mạn tính gan nhiễm mỡ 3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm thường quy gồm cholesterol toàn phần (CT), TG, HDL, LDL Trong CT, TG, HDL đo trực tiếp; Tốt nên đo lipid máu lúc đói để có độ xác VLDL ước tính TG ÷ nồng độ cholesterol phân tử VLDL thường 1⁄5 tổng số lipid phân tử Cách tính TG < 400 mg/dL xét nghiệm BN đói ăn làm tăng TG Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán RL lipid máu Dựa vào xét nghiệm nồng độ lipid máu Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý Đánh giá mức độ RL lipid máu < 100 Tối ưu 100 – 129 Gần tối ưu 130 – 159 Cao giới hạn 160 – 189 Cao ≥ 190 Rất cao Cholesterol toàn phần < 200 Bình thường (mg/dl) 200 – 239 Cao giới hạn ≥ 240 Cao < 40 Thấp ≥ 60 Cao < 150 Bình thường 150 – 199 Cao giới hạn 200 – 499 Cao ≥ 500 Rất cao LDL – C (mg/dl) HDL – C (mg/dl) Triglyceride (mg/dl) 4.2 Đánh giá các nguy tim mạch kèm Thái độ xử trí RL lipid máu tùy thuộc BN, quan trọng BN có yếu tố nguy tim mạch bệnh ĐM vành, ĐTĐ, xơ vữa ĐM ngoại biên, phình ĐM chủ bụng, bệnh ĐM cảnh có triệu chứng hay chưa Ngoài cần quan tâm yếu tố nguy khác hút thuốc lá, tăng huyết áp, HDL thấp < 40 mg/dl, tiền sử gia đình có người bị bệnh ĐM vành sớm, tuổi cao Điều trị 5.1 Điều trị thay đổi lối sống Dinh dưỡng: É Nên bắt đầu điều trị chế độ ăn cho BN có tăng giới hạn LDL có ≥ yếu tố nguy bệnh mạch vành, cho BN có LDL ≥ 160 mg/l Mục tiêu chế độ ăn phòng ngừa tiên phát làm giảm LDL cholesterol xuống < 160 mg/dl người có yếu tố nguy < 130 mg/dl người có ≥ yếu tố nguy mạch vành Nếu BN đã có bệnh mạch vành điều trị chế độ ăn LDL > 100 mg/dl É Thành phần dinh dưỡng chế độ ăn: · Chất béo bão hoà < 7% tổng lượng Calo, lượng Cholesterol < 200mg/ngày · Cân nhắc việc thêm chất xơ (10-25g/ngày) loại thực vật stanols/ sterols (2g/ngày) chọn lựa điều trị để tăng cường khả hạ thấp LDL Tập luyện giảm cân: É Giảm cân để đạt cân nặng lý tưởng (BMI < 22) É Hoạt động thể lực có khả làm giảm TG, tăng HDL ảnh hưởng đến LDL Tập luyện với cường độ vừa phải, thời gian tần xuất tăng dần dường tốt tập luyện với cường độ nặng Hạn chế uống rượu bỏ thuốc 5.2 Điều trị thuốc NCEP khuyến cáo cân nhắc điều trị thuốc lipid máu cao sau tháng can thiệp chế độ ăn sớm số trường hợp cụ thể Ví dụ LDL cao TG > 1000 mg/dl Mục tiêu hạ thấp LDL-C, tiếp làm tăng HDL-C giảm TG 5.2.1 Nhóm Statin (Ức chế HMG-CoA reductase) Cơ chế tác dụng: Lovastatin (Mevacor), Pravastatin (Pravachol), Simvastatin (Zocor), Fluvastatin (Lescol), Atorvastatin (Lipitor) Rosuvastatin (Crestor) thuốc nhóm Statin ức chế HMG-CoA reductase ngăn chặn tổng hợp cholesterol tế bào Hiệu quả: Các thuốc statin, mức độ khác nhau, hạ thấp CT, LDL (18-55%) TG (7-30%), làm tăng nhẹ HDL (5-15%) Liều điều trị thuốc Statin thường bắt đầu viên/ngày, uống vào bữa ăn tối lúc ngủ để đạt hiệu tối đa hạ LDL Điều chỉnh liều tùy theo kết điều trị Tác dụng phụ: Chỉ có 1% trường hợp BN bị tăng men gan, số phải ngừng thuốc Các tác dụng phụ khác gồm bệnh (dưới 0,1%), nhức đầu RL tiêu hóa thường giảm dần tiếp tục điều trị Chống định: Tăng nhạy cảm với thuốc, có bệnh gan tiến triển, tăng men gan kéo dài, phụ nữ có thai cho bú 5.2.2 Nhựa gắn acid mật Cơ chế tác dụng: Cholesterol tiền chất acid mật Bình thường 97% acid mật tái hấp thu chu trình ruột gan, phần nhỏ tiết theo phân Nhựa trao đổi anion cholestyramine (Questran) colestipol (Colestid) gắn với acid mật chứa cholesterol ruột, tạo phức hợp không tan, ngăn ngừa tái hấp thu Kết làm tăng oxi hóa cholesterol gan thành acid mật thải qua phân Thuốc Questran gói g, uống 2-3 gói ngày trước bữa ăn Hiệu quả: Thuốc làm giảm LDL (15-30%) làm tăng HDL (3-5%) làm tăng nhẹ TG Tác dụng phụ: Thuốc gây sỏi mật số tác dụng phụ gồm táo bón, đầy chứng bụng, buồn nôn ợ nóng khiến BN khó tuân thủ Phòng cách giảm liều, uống thuốc gần bữa ăn, hòa tan thuốc cốc nước (thành dạng bột) trước uống 5.2.3 Acid Nicotinic Cơ chế tác dụng: Acid Nicotinic (Niacin, Niaspan) làm giảm tổng hợp LDL cách giảm tổng hợp VLDL cholesterol gan, tăng tổng hợp HDL, ức chế ly giải mỡ mô mỡ làm tăng hoạt tính men lipoprotein lipase Hiệu quả: Thuốc làm tăng HDL tới 15-35%, làm giảm LDL cholesterol toàn phần tới 10 – 25%, làm giảm TG tới 20 – 50% Các tác dụng phụ Acid Nicotinic gồm đỏ mặt, ngứa, RL tiêu hóa, tăng acid uric, gout, tăng men gan, rối loạn dung nạp glucose 5.2.4 Dẫn xuất acid Fibric (hay Fibrate) Cơ chế tác dụng: Dẫn xuất acid Fibric làm tăng thải VLDL cholesterol cách tăng thủy phân lipid giảm tổng hợp cholesterol gan Kết làm giảm TG tới 20 – 50%, tăng HDL tới 20% giảm LDL tới – 15% Có loại fibrate Gemfibrozil (Lopid) liều 600 mg/ngày, 30 phút trước bữa ăn sáng tối Còn Fenofibrate (Lipanthyl 200 mg Lipanthyl Supra 160 mg) uống viên/ngày Một số BN tăng TG có tăng LDL, BN cần theo dõi chặt điều trị Gembrozil, đặc biệt BN ĐTĐ RL betalipoprotein máu có tính gia đình Các tác dụng phụ gemfibrozil gồm buồn nôn, đầy bụng, đau bụng tăng nhẹ men gan, gây viêm cơ, sỏi mật, tăng LDL cholesterol Fenofibrate gây sỏi mật, đau bụng, ỉa chảy, mẩn đỏ 5.2.5 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe Cơ chế tác dụng: Ezetimibe ngăn cản hấp thu cholesterol cách chọn lọc riềm bàn chải ruột non, từ gây giảm dòng cholesterol tới gan Kết làm giảm LDL tới 18%, giảm nhẹ TG tăng nhẹ HDL Thuốc có tác dụng hỗ trợ tốt cho Satin để làm giảm LDL Liều dùng viên 10 mg ngày, không cần chỉnh liều thuốc có suy gan, suy thận Khuyến cáo điều trị ban đầu mục tiêu điều trị (tính theo mg/dl) Mức Loại nguy Mục tiêu LDL Mục tiêu “không Mức LDL cần LDL cần HDL-C” điều trị dùng thuốc Cao: Có bệnh mạch vành < 100 < 130 ≥ 70 ≥ 100 < 160 ≥ 100 100 – 129 tương đương bệnh mạch vành Tối ưu < 70 Cao – trung bình: ≥ YTNC < 130 + nguy 10 năm từ 10-20% Tối ưu < 100 Trung bình: ≥ YTNC + < 130 < 160 ≥ 130 ≥ 160 < 160 < 190 ≥ 160 ≥ 190 nguy 10 năm < 10% Thấp: – YTNC Mục tiêu HDL ≥ 40 mg/dl Nếu HDL > 40 mg/dl cần điều trị Khi LDL đã đạt mức mục tiêu điều trị mà TG cao ≥ 200 mg/dl phải điều chỉnh theo mức cholesterol HDL, tính CT – HDL Điều trị RL lipid máu nguyên nhân thứ phát chủ yếu điều trị bệnh chính, điều trị RL lipid máu phụ Theo dõi điều trị, tái khám làm xét nghiệm Lần khám 1: Sau thực chế độ ăn tuần: Xét nghiệm đánh giá đáp ứng LDL Nếu mức LDL chưa đạt yêu cầu cần điều trị tích cực Lần khám (6 tuần sau lần khám 1): Đánh giá đáp ứng LDL, chưa đạt yêu cầu dùng thuốc hạ lipid máu Nếu định điều trị thuốc phải xét nghiệm chức gan Lần khám 3: Sau bắt đầu điều trị thuốc 6-12 tuần, đo nồng độ LDL cholesterol xét nghiệm chức gan test đánh giá khả ngộ độc thuốc Nếu LDL đạt mục tiêu, nên xét nghiệm lipid máu – 12 tháng Nếu BN thay đổi thuốc điều trị nên xét nghiệm lại sau 6-8 tuần TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tạ Văn Bình, Bệnh Đái tháo đường – Tăng đường huyếtH, trang 535-538, Nhà xuất Y học, năm 2006 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, Nội tiết học đại cương, trang 375 -378, Nhà xuất Y học, năm 2003 Nhiều tác giả: Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị rối loạn Lipid máu – 2006 American Association of Clinical Endocrinologists, Consensus Developenzymet Conference on Inpatient Diabetes and Metabolic Control: Position Stateenzymet, December 2003 American Diabetes Association Standards of medical care in Diabetes - 2010 Diabetes care 2010; 33 (Suppl 1): S11 – S61 Ernesto Bernal – Mizrachi et al Diabetes Mellitus and related disorders Washing ton Manual of Medical Therapeutics, 32th edition; 2009: 600 – 623 Jacques Genest, Jiri Frohlist, Geogre Fodor, Ruth McPherson: Recommendation for the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular diseases: 2003 update Canadian Association Medical Journal 2003: 168 (9): 921 – 924 Janet B.McGill Standards of Care for Diabetes Mellitus Endocrinology subspeciality Consult, 2nd edition; 2009: 228 – 237 Umesh Masharani et al Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus Greenpan’s Basic and clinical Endocrinology, 8th edition;2007: 661 – 747 SUY CẬN GIÁP Khoan NT – BV Bạch Mai Đại cương: Suy cận giáp (SCG) thiếu hụt hormon tuyến cận giáp (PTH) nguyên nhân bệnh lý tuyến cận giáp, tổn thương (thường phẫu thuật), dị tật bẩm sinh tuyến cận giáp Chức chủ yếu tuyến cận giáp cân nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu triệu chứng thần kinh từ liệt nhẹ đến tetanie Triệu chứng lâm sàng suy cận giáp cải thiện điều trị thay Tuy nhiên vài biến chứng đục thủy tinh thể vôi hóa hạch thay đổi Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng SCG thường biểu hạ calci máu tăng phospho máu làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương hệ thống khác thể Thể nhẹ thoáng qua biểu dị cảm ngón tay quanh miệng Cơn Tetanie Được định nghĩa tình trạng tăng kích thích thần kinh Nó khởi đầu cảm giác kiến bò đầu chi xung quanh miệng, sau co rút co cứng toàn thân khu trú Biểu bàn tay người đỡ đẻ co rút gian đốt bàn tay Hình ảnh mồm cá chép Hình ảnh bàn chân duỗi mạnh Thời gian kéo dài thường biến đổi vài phút Cơn tetanie thể nhẹ với biểu dị cảm mặt Nặng biểu co thắt quản hay gặp trẻ em co thắt dày (triệu chứng giả loét dày) Những biểu mạn tính Tăng kích thích thần kinh cơ: É Dấu hiệu Chvostek: gõ vào gò má 2cm có dấu hiệu giật môi É Dấu hiệu Trousseau: đo huyết áp đến số tối đa, sau bóp số tối đa giữ khoảng phút ® xuất dấu hiệu bàn tay người đỡ đẻ Rối loạn thần kinh: Dấu hiệu ngoại tháp, có biểu hội chứng Parkinson, múa vờn, động kinh toàn thể khu trú Rối loạn tâm thần: tình trạng trầm cảm, sầu muộn, lo lắng, bồn chồn Các biểu khác: Bong da, rụng tóc, móng có đốm trắng, có khía, giảm sản men, mắt đục thủy tinh thể Nếu hạ calci nặng suy tim 2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm máu: É Calci máu thấp: 1,87 - 2mmol/l É Ca2+ xác = [4 – Albumin (g/dL)] x 0.2 + Ca2++ (mmol/l) É Calci ion hoá giảm 1,44 mmol/l É PTH giảm < 10pg/ml Xét nghiệm nước tiểu: Calci niệu thấp < 2,5 mmol/24h Điện tâm đồ: QT ST kéo dài Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất sóng tê ta, sóng delta hình ảnh nghịch đảo X quang sọ: thấy điểm calci hóa sọ 2.2 Chẩn đoán phân biệt Có thể gặp giảm Calci nguyên nhân khác Suy thận mãn Hội chứng giảm hấp thu: giảm hấp thu Calci, magné, vitamin D ruột Dùng thuốc chống co giật (bacbiturique, phenyltoine), rifampicine làm giảm tổng hợp enzym giúp chuyển hoá vitamin D thành Calciferol gan Nguyên nhân gặp khác: Viêm tuỵ cấp nặng, ung thư tuyến giáp 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân Cần phải phân biệt suy cận giáp thực hay giả suy cận giáp Suy cận giáp thực sự: thể hội chứng sinh hoá đầy đủ É Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cận giáp É Suy cận giáp tự phát thường nguyên nhân É SCG bẩm sinh (syndrome de Di George): không phát triển túi thứ quản với thiểu sản tuyến ức tuyến cận giáp É SCG kháng thể kháng tuyến cận giáp phối hợp với bệnh Addison biểu nấm da gọi hội chứng Whitaker Trong tất nguyên nhân PTH thường thấp nghiệm pháp tiêm PTH ngoại sinh thay đổi bất thường photpho - calci Giả suy cận giáp: É Hiếm gặp, liên quan đến bất thường gan, tình trạng không hấp thu ngoại vi hormon cận giáp biểu sinh hoá suy cận giáp É Trên lâm sàng có bất thường hình thái: kích thước nhỏ bé, mặt tròn, bàn tay ngắn, đần độn, có nốt calci hoá da Điều trị 3.1 Trường hợp cấp cứu (cơn tetani, co thắt quản, động kinh) Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp Tiêm tĩnh mạch Gluconat Calci Calciclorua 10 - 20ml Gluconat calci 10% (1 - ống) tiêm tĩnh mạc chậm vòng 10 phút Hoặc Calciclorua dùng tương tự Vitamin D liều cao: Ergocalciferol (Sterogyl) 50,000 - 200,000ui/ngày tiêm bắp tối đa - ngày Hoặc Cholecalciferol (Vitamin D3) liều tương tự Magné spasmyl - viên/ngày, có giảm Magné phối hợp Chỉ định điều trị cấp: truyền Calci tĩnh mạch với liều 1mg/kg/h Mỗi ống Gluconat Calci 10ml chứa 90mg cho 2.25mmol nguyên tố Calci Như vậy, pha ống Gluconat Calci vào 500ml Glucosse 5% truyền với tốc độ 0.92ml/kg/h cung cấp nguyên tố Calci 1mg/kg/h Xét nghiêm Calci máu - 6h truyền tĩnh mạch điều chỉnh trì Calci máu khoảng - 9mg/dL 3.2 Điều trị lâu dài Mục tiêu trì Calci máu mức bình thường thấp (2,0 - 2,1mmol/l) Calci uống dạng Chlorua calci gluconate calci Calcium carbonate liều trung bình 1g (2 viên 500mg) Tuy calci đường uống khó hấp thu vitamin D Bổ sung Vitamin D: Ergocalciferol (Vitamin D2) dạng dầu uống tiêm bắp có thời gian bán hủy kéo dài Liều lượng uống thay đổi tùy tình trạng SCG BN từ 50000 - 100000UI/ngày (1.25 - 2.5mg/ngày) Định lượng 25(OH) Vitamin D nồng độ Calci huyết để đánh giá điều trị Calcitriol có thời gian bán hủy ngắn (8h) dùng đồng thời với liều 0,25 - mcg/ngày Bổ sung Magie: nghi ngờ có giảm Magie huyết kèm theo, đục thủy tinh thể, rối loạn tiêu hóa 3.3 Theo dõi lâm sàng sinh hoá Định lượng Calci máu, phospho máu Calci niệu/24h, ure, creatinin máu đề phòng liều gây sỏi thận vôi hoá thận Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn, mệt, uống nhiều đái nhiều, tăng Calci máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê Suy cận giáp, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y hoc 2003; 485-490 Dolores Shoback, M.D Hypoparathyroidism N Engl J Med 2008; 359: 391403 Goltzman D, Cole DEC Hypoparathyroidism In: Favus MJ, ed Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 6th ed Washington, DC American Society for Bone and Mineral Research, 2006: 216-9 [...]... Định lượng 25(OH) Vitamin D và nồng độ Calci trong huyết thanh để đánh giá điều trị Calcitriol có thời gian bán hủy ngắn hơn (8h) có thể dùng đồng thời với liều 0,25 - 2 mcg/ngày Bổ sung Magie: nếu nghi ngờ có giảm Magie huyết kèm theo, đục thủy tinh thể, rối loạn tiêu hóa 3.3 Theo dõi lâm sàng và sinh hoá Định lượng Calci máu, phospho máu nhất là Calci niệu/24h, ure, creatinin máu đề phòng quá liều gây... niệu/24h, ure, creatinin máu đề phòng quá liều gây sỏi thận hoặc vôi hoá thận Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn, mệt, uống nhiều đái nhiều, tăng Calci máu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê Suy cận giáp, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y hoc 2003; 485-490 2 Dolores Shoback, M.D Hypoparathyroidism N Engl J Med 2008; 359: 391403 3 Goltzman D, Cole DEC Hypoparathyroidism