VIÊM RUỘT THỪA Bộ môn Ngoại – ĐH Y Hà Nội Đại cương Viêm ruột thừa (VRT) bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp Nếu VRT không chẩn đoán phẫu thuật kịp thời gây biến chứng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, trí gây tử vong viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn nhiễm độc VRT chẩn đoán mổ sớm cắt ruột thừa cho kết tốt Nguyên nhân Nguyên nhân gây VRT tới nhiều tranh cãi Có tác giả cho ruột thừa viêm, nhiễm khuẩn sỏi phân, giun chui ruột thừa, phản ứng miễn dịch thể Cho dù nguyên nhân nữa, ruột thừa viêm mủ, thủng, hoại tử gây áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể hay gặp vi khuẩn đường ruột E coli Tuy nhiên, có nhiều vi khuẩn hiếu khí, phối hợp với vi khuẩn kị khí đoạn cuối hồi tràng đại tràng nên thủng ruột thừa, vi khuẩn có điều kiện phát triển gây tình trạng viêm phúc mạc nặng Vi khuẩn ưa khí hay gặp E coli, Enterobacteriaceae, Proteus spp, Enterococci, Streptococcus viridans gặp P aeruginosa, Serratia spp, Acinetobacter spp, E coli loại thường gặp Các vi khuẩn kị khí thơường gặp Bacteroides Bifidobacterium Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định thể điển hình 3.1.1 Lâm sàng Triệu chứng năng: É Đau bụng: Thường gặp, xuất tự nhiên, vùng hố chậu phải (lúc đầu rốn, sau khu trú hố chậu phải), đau âm ỉ, đau tăng ho hay vận động, đau tăng lên lan khắp ổ bụng ruột thừa viêm, thủng É Nôn buồn nôn: Không xuất thường xuyên không đặc hiệu É Bí trung đại tiện: Thường xuất VRT để muộn, biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc, lại ỉa lỏng Triệu chứng toàn thân: É Người bệnh thường tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mệt É Sốt nhẹ khoảng 37,50-38,50C, có trường hợp sốt cao trẻ em ruột thừa vỡ, có trường hợp lại không sốt tới viện dùng kháng sinh trước số người trạng yếu É Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi Triệu chứng thực thể: É Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải dấu hiệu có giá trị É Một số trường hợp tăng cảm giác da vùng hố chậu phải, cảm ứng phúc mạc vùng hố chậu phải (dấu hiệu Blumberg: ấn sâu vùng hố chậu phải nhấc tay đột ngột bệnh nhân đau chói, nhăn mặt), đau vùng hố chậu phải ấn hố chậu trái (dấu hiệu Rowsing) É Có thể tìm số điểm đau theo mô tả kinh điển: Điểm Mac-Burney (điểm đường nối gai chậu trước bên phải tới rốn), điểm Lanz (điểm 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước hai bên), điểm mào chậu bên phải (ruột thừa sau manh tràng) É Thăm trực tràng, âm đạo: Túi Douglas bên phải đau, phồng 3.1.2 Cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu tăng cao (10-15 G/l) Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Không thấy liềm hơi, không thấy mức nước hơi, hình quai ruột giãn hố chậu phải, mờ hố chậu phải, thấy sỏi phân (phân biệt sỏi niệu quản) Siêu âm ổ bụng: thấy dấu hiệu gợi ý ruột thừa to, hình ảnh ngón tay hay hình bia bắn, dịch quanh ruột thừa vùng manh tràng Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Việt nam áp dụng chi phí cao Nội soi ổ bụng: ưu điểm bật trường hợp khó chẩn đoán, đồng thời cắt ruột thừa nội soi để điều trị VRT 3.2 Chẩn đoán thể lâm sàng 3.2.1 Theo vị trí ruột thừa VRT sau manh tràng: (gặp 20-25%), chẩn đoán khó khăn triệu chứng không điển hình: Đau lệch phía sau mào chậu bên phải vùng hố thắt lưng, phản ứng hố chậu phải không rõ VRT quanh rễ mạc treo ruột: Dấu hiệu tắc ruột xuất sớm kèm theo sốt, hội chứng nhiễm khuẩn, hình mức nước, phim chụp bụng không chuẩn bị VRT gan: Đau bụng vùng sườn phải, có phản ứng sườn phải dễ nhầm bệnh lý gan, túi mật VRT tiểu khung: Đau phản ứng vùng rốn, có dấu hiệu đái buốt, đái dắt, mót dặn, ỉa nhầy, dấu hiệu nhiễm trùng, thăm trực tràng âm đạo túi đau VRT hố chậu trái: Sốt, hội chứng nhiễm khuẩn, đau phản ứng hố chậu trái 3.2.2 Theo tuổi giới VRT trẻ nhũ nhi: gặp, nhiều khó chẩn đoán, dễ nhầm với viêm phổi Bệnh cảnh lâm sàng tiến triển nhanh, nặng: Trẻ sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy, toàn trạng thay đổi nhanh, lâm sàng khó thăm khám tình trạng bụng VRT trẻ em: Bệnh tiến triển nhanh gây viêm phúc mạc ruột thừa thủng, hoại tử Triệu chứng lâm sàng rầm rộ: hội chứng nhiễm khuẩn, sốt cao, bụng chướng, đau, cảm ứng phúc mạc, có co cứng thành bụng VRT người già: Các triệu chứng không điển hình, chứng nhiễm khuẩn không rõ, bạch cầu có không cao, vùng hố chậu phải không rõ phản ứng Bệnh cảnh lâm sàng có hội chứng bán tắc ruột tắc ruột, VRT phụ nữ có thai: Chẩn đoán khó thai đẩy ruột thừa sai vị trí, bụng mềm nội tiết tố progesteron thay đổi 3.2.3 Viêm giả u ruột thừa Nguyên nhân gây nên nhiều yếu tố kết hợp: Nhiễm khuẩn, tự miễn dịch, trình đáp ứng miễn dịch kích thích từ kháng nguyên chưa biết Y văn chia làm thể: Thể cấp tính, thể bán cấp, thể mạn tính, thể biến chứng 3.3 Chẩn đoán phân biệt 3.3.1 Các bệnh tiêu hoá Thủng dày tá tràng: Đau bụng đột ngột dội phần rốn, co cứng nửa bụng phải, X-quang có liềm Viêm túi mật cấp: Đau sườn phải, sốt, rét run; ấn sườn phải đau, có phản ứng, sờ thấy túi mật to; siêu âm: thành túi mật dầy, thấy sỏi túi mật, đường mật Viêm túi thừa Meckel: Thường trẻ < 18 tuổi, diễn biến đợt, đau gần bên phải rốn, sốt, dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen (chỉ chẩn đoán trước mổ nghĩ đến cho chụp đồng vị phóng xạ) U manh tràng: ỉa lỏng, nhày máu giống lỵ dấu hiệu tắc ruột bán tắc ruột; khối u mạng sườn phải hay hố chậu phải; X-quang: hình ảnh lồng ruột, hình ảnh ung thư manh tràng (khuyết, thâm nhiễm cứng, cắt cụt); tổn thương u lành (polyp, viêm lao ) 3.3.2 Các bệnh tiết niệu Sỏi niệu quản phải: X-quang có hình ảnh sỏi cản quang dọc niệu quản phải; siêu âm: hình ảnh đài bể thận, niệu quản phải giãn, có thấy sỏi tắc niệu quản Viêm đường tiết niệu: Gặp lứa tuổi, hay gặp phụ nữ có thai tử cung đè làm ứ nước thận, niệu quản 3.3.3 Các bệnh sản phụ khoa Chửa tử cung vỡ: Chậm kinh, máu âm đạo, đau bụng vùng hạ vị, hội chứng máu cấp Thăm âm đạo: Máu nâu đen, túi phồng đau Xét nghiệm: HCG dương tính (+) Siêu âm: Khối chửa tử cung, túi Douglas có dịch Có thể chọc dò ổ bụng thấy có máu không đông U nang buồng trứng xoắn: Đau bụng dội rốn, toàn thân choáng váng, HA tụt Sờ thấy khối vùng rốn Thăm âm đạo: sờ thấy khối u, di động, ấn đau chói Siêu âm: thấy rõ khối u cạnh tử cung Viêm mủ vòi trứng: Đau bụng liên tục bên hố chậu Toàn thân: sốt cao 39-400C Âm đạo nhiều khí hư, hôi Siêu âm: dịch túi cùng, phần phụ bên to bình thường Vỡ nang năng: Vỡ nang hoàng thể, nang Degraff Dọa sảy thai: Bệnh nhân có thai tháng đầu, đau bụng, có co tử cung; máu âm đạo 3.3.4 Các bệnh nội khoa khác Viêm đoạn cuối hồi tràng đầu manh tràng; viêm đoạn cuối hồi tràng kiểu Krohn; viêm phổi; viêm gan virus, ngộ độc thức ăn, sốt xuất huyết, táo bón Điều trị Nguyên tắc É Mổ cấp cứu sớm tốt É Không bỏ sót tổn thương viêm ruột thừa É Giải thích cho người bệnh gia đình, trẻ nhỏ phải giải thích cho bố mẹ 4.1 Phẫu thuật cắt ruột thừa Các phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản gây tê tuỷ sống (hay sử dụng), gây tê chỗ lớp (chỉ định cho trường hợp đặc biệt) Các bước tiến hành phẫu thuật: Đường rạch da (Mac Burney: đường vuông góc với điểm nối 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước đến rốn) dài khoảng 4-8 cm người lớn Mở chéo lớn: song song với đường rạch da Mở chéo bé: vuông góc đường rạch da Mở mạc ngang vào phúc mạc Đánh giá tổn thương: Tìm ruột thừa (nơi gặp dải dọc manh tràng), đánh giá ruột thừa (xung huyết, căng mọng, có giả mạc hay thủng), đánh giá tình trạng ổ bụng (có dịch cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ), đánh giá thành manh tràng gốc ruột thừa (mềm mại hay phù nề, mủn nát) Cắt ruột thừa: É Xuôi dòng: cắt mạc treo ruột thừa trước, cắt ruột thừa sau É Ngược dòng: cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo ruột thừa sau É Có thể vùi hay không vùi gốc ruột thừa: · Nếu thành manh tràng mềm mại vùi gốc ruột thừa · Nếu thành manh tràng phù nề, tổ chức ròn hay mủn nát thắt khâu kín gốc ruột thừa Nếu khâu kín khó khăn tiên lượng rò manh tràng đưa manh tràng thành bụng đặt sonde vào mỏm cắt đính vào thành bụng chủ động dẫn lưu manh tràng Kiểm tra, tìm túi thừa Meckel (nếu thấy nên cắt túi thừa Meckel) Lau rửa ổ bụng Đóng bụng theo lớp giải phẫu Theo dõi sau mổ: É Trong 24 đầu: biến chứng chảy máu, cần theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng, chướng bụng Sau 24 giờ: theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng vết mổ (toác, nhiễm trùng, thoát vị hay không) É Cắt sau ngày, định cắt sớm có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ 4.2 Xử trí số thể lâm sàng khác VRT VRT tiểu khung: đường mổ rốn; cắt ruột thừa; lau ổ bụng, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas VRT gan: đường rạch thẳng to bên phải áp xe ruột thừa: dẫn lưu phúc mạc; không cắt ruột thừa (cắt ruột thừa sau tháng) VFM ruột thừa: Gây mê nội khí quản; đường rạch rốn hay cạnh bên phải; cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ; cắt ruột thừa vùi không vùi; lau rửa ổ bụng thấm sạch, xếp lại ruột, đặt dẫn lưu ổ bụng không (nếu rửa, lau ổ bụng), đóng bụng lớp toàn thể lớp hở da 4.3 Cắt ruột thừa nội soi Ngày dùng phương pháp mổ nội soi để cắt ruột thừa sử dụng rộng rãi cho kết tốt: thời gian nằm viện ngắn, đỡ đau, sẹo nhỏ Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi trang thiết bị đồng 4.4 Kháng sinh dự phòng Đối với trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ, áp xe viêm phúc mạc dùng kháng sinh dự phòng trước mổ mổ Nguyên tắc dùng kháng sinh dự phòng: dùng liều trước mổ; mổ kéo dài cần tiêm thêm liều thứ mổ đến giờ; nửa đời huyết tương kháng sinh dự phòng thường ngắn (1-2 giờ); máu 1500ml người lớn dùng thêm liều kháng sinh dự phòng sau truyền bù trả dịch Lựa chọn kháng sinh dự phòng: diệt đa số vi khuẩn đoán gây nhiễm khuẩn Cephalosporin hệ 1, (diệt vi khuẩn Gram-dương vi khuẩn đường ruột Gram-âm) Beta-lactam phối hợp với ức chế beta-lactamase ampicilin + sulbactam, amoxicilin + acid clavulanic người lớn dùng ampicilin + sulbactam từ đến 3g tiêm TM lúc tiền mê (30 phút trước rạch da) Chống định thuốc có tiền sử dị ứng với nhóm penicilin Có thể thay ampicilin + sulbactam cefamandol, cefuroxim natri, cefotaxim, ceftazidim ceftriaxon 4.5 Kháng sinh điều trị Đối với trường hợp ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể cần dùng kháng sinh điều trị đơn trị liệu điều trị phối hợp Đơn trị liệu: dùng loại kháng sinh sau: É Ampicilin 1g + sulbactam 500mg (biệt dược Unasyn, Sulbacin…) · Đối với trẻ em: liều dùng 150mg/kg/ngày, TM TB sâu, chia 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/1 lần Tiêm TM chậm tối thiểu phút pha loãng tiêm truyền TM 15-30 phút · Đối với người lớn, tổng liều ampicilin + sulbactam tiêm thường dùng từ 1,5 đến 12 g/ngày, chia 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/lần Thời gian điều trị từ đến 14 ngày tuỳ thuộc diễn biến bệnh · Chú ý: Khi tiêm truyền đường TM nên pha ampicilin 1g + sulbactam 500mg với nước pha tiêm vô khuẩn dung dịch nước muối sinh lý Hoặc kháng sinh khác: cefotetan, cefoxitin, ertapenem Điều trị phối hợp: áp dụng công thức sau, thời gian điều trị từ đến 14 ngày tùy thuộc diễn biến bệnh: É Ampicilin: Phối hợp với gentamicin với metronidazol É Hoặc cephalosporin (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxone…) phối hợp với metronidazol · Hoặc aminoglycosid (amikacin, gentamicin, netilmicin, tobramycin…) phối hợp với metronidazol · Hoặc cefuroxim kết hợp với metronidazol · Hoặc ciprofloxacin kết hợp với metronidazol Liều lượng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc ngày: É Ampicilin: Người lớn 2g/ngày ( trẻ em 50-100 mg/kg/ngày), chia lần cách giờ, tiêm tĩnh mạch É Cefotaxim: Người lớn 4g/ngày, chia 2-4 lần, cách 6-12 giờ, tiêm bắp tĩnh mạch; trẻ em 100-150mg/kg chia làm lần, tiêm bắp tĩnh mạch É Cefuroxim: Người lớn 750 mg/lần, tiêm tĩnh mạch chậm từ 3-5 phút truyền tĩnh mạch; trẻ em 60 mg/kg chia làm 3-4 liều nhỏ, tĩnh mạch chậm É Ceftriaxon: Người lớn 1-2 g/ngày, tiêm bắp tĩnh mạch lần (hoặc chia lần); trẻ em 50-70 mg/kg, tổng liều không vượt g/ngày É Metronidazol: Người lớn 500 mg/lần (trẻ em 20-30 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch, ngày lần, cách 12 É Ciprofloxacin: Người lớn 400 mg/lần, dùng 2-3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch 60 phút; trẻ em 5-10 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch từ 30-60 phút É Gentamicin, 3-5mg/kg, tiêm bắp lần/ngày 4.6 Biến chứng sớm sau mổ Chảy máu ổ bụng: Do tuột buộc mạch máu mạc treo ruột thừa, cần mổ lại cầm máu Chảy máu thành bụng: Mở vết mổ cầm máu máu tụ thành bụng to dần Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng: Cần cắt sớm mở ngỏ vết mổ (khi có biểu nhiễm trùng chỗ toàn thân), thay băng hàng ngày vết mổ, theo dõi tình trạng bụng kháng sinh, cần loại trừ viêm phúc mạc áp xe tồn dư ổ bụng Viêm phúc mạc khu trú toàn thể: Do bục gốc ruột thừa lau bụng không Cần mổ lại lau ổ bụng, gỡ dính, giải nguyên nhân, đặt dẫn lưu không dẫn lưu, đóng bụng lớp (toàn thể hở da) Tắc ruột sớm sau mổ: Nếu điều trị nội không kết quả, cần mổ lại giải nguyên nhân gây tắc, lập lại lưu thông tiêu hoá Rò manh tràng: Nếu dò không tự liền, cần mổ lại Các biến chứng gây mê, gây tê tuỷ sống: đau họng, đau đầu, bí đái… Các biến chứng gặp khác: nhiễm trùng huyết cần cấy máu điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH THẬN ĐH Y Dược Huế Mục tiêu Nắm phân loại bệnh lý động mạch thận Mô tả nguyên nhân, chế sinh bệnh bệnh lý động mạch thận Tập hợp triệu chứng lâm sàng bệnh lý động mạch thận Phân tích giá trị xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý động mạch thận Trình bày biện pháp điều trị bệnh động mạch thận Đại cương Bệnh lý động mạch thận bao gồm tổn thương ảnh hưởng đến động mạch thận, động mạch thận cỡ lớn, mức độ cỡ vừa nhỏ Bệnh nguyên phát (tổn thương bẩm sinh) thứ phát sau rối loạn khác Diễn tiến bệnh động mạch thận cấp tính mạn tính Biểu chủ yếu lâm sàng bệnh lý động mạch thận tăng huyết áp Chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng, chụp động mạch thận Tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận loại tăng huyết áp thứ phát Tỷ lệ mắc bệnh khó xác định tất bệnh lý có thương tổn động mạch thận gây nên tăng huyết áp Trong quần thể tăng huyết áp không chọn lọc, nguyên nhân bệnh lý động mạch thận chiếm 1% Phân loại Bệnh động mạch thận phân loại theo nguyên nhân, theo diễn tiến bệnh theo vị trí tổn thương động mạch thận Dưới xin đề cập đến hai cách phân loại thường dùng phân theo nguyên nhân phân theo diễn tiến bệnh 2.1 Phân loại theo nguyên nhân Dựa theo nguyên nhân, bệnh lý động mạch thận chia làm loại 2.1.1 Các bệnh lý bẩm sinh động mạch thận Thường gặp người trẻ tuổi, bao gồm É Teo động mạch thận bẩm sinh É Phình động mạch thận É Thông động - tĩnh mạch thận É Sa thận sa cuống thận É Hẹp động mạch chủ chỗ xuất phát động mạch thận 2.1.2 Các bệnh lý tổn thương động mạch thận thứ phát Xơ vữa động mạch thận Loạn sản xơ hoá lớp động mạch thận Tắc động mạch thận Bệnh Takayashu 2.2 Phân loại theo diễn tiến Dựa vào diễn tiến, bệnh lý động mạch thận chia làm hai loại nhanh (cấp tính) chậm (mạn tính), ý số nguyên nhân có diễn tiến cấp mạn tính tuỳ thuộc bối cảnh (ví dụ: tắc mạch tinh thể cholestérol) 2.2.1 Những bệnh lý động mạch thận cấp diễn tiến nhanh Những bệnh vi mạch huyết khối (mao mạch cầu thận tiểu động mạch) Xơ hoá mạch máu thận ác tính (mạch máu thận tất cỡ) Thuyên tắc tinh thể cholestérol (động mạch thận cỡ nhỏ) Viêm quanh động mạch dạng nốt đại thể (động mạch cỡ trung bình) Cơn xơ cứng bì cấp (mạch máu thận tất cỡ) 2.2.2 Những bệnh lý động mạch thận diễn tiến theo kiểu mạn tính Hẹp động mạch thận Thuyên tắc tinh thể cholestérol Xơ hoá mạch máu thận lành tính Hội chứng kháng phospholipid Thải ghép mạn ghép thận Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Nguyên nhân (Ở đề cập đến bệnh lý hẹp động mạch thận thứ phát) 3.1.1 Xơ vữa động mạch thận Là nguyên nhân thường gặp tăng huyết áp bệnh lý mạch thận (chiếm 2/3 trường hợp) Đây bệnh lý gặp người lớn sau 45 tuổi Thương tổn xơ vữa gây hẹp thường xuất vị trí lỗ xuất phát động mạch thận từ động mạch chủ đoạn 1/3 đầu động mạch thận Những tổn thương xơ vữa tìm thấy động mạch khác động mạch chi, động mạch vành, động mạch cảnh Tiến triển tổn thương xơ vữa dẫn đến hẹp động mạch thận gặp khoảng 50% trường hợp, gần 20% tắc nghẽn hoàn toàn động mạch thận 3.1.2 Loạn sản xơ hoá lớp động mạch thận Chiếm tỷ lệ 25% nguyên nhân gây tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Thường gặp loạn sản lớp áo động mạch Bệnh lý gặp chủ yếu phụ nữ trẻ trước 40 tuổi Thương tổn động mạch thận thường thấy đoạn 2/3 xa gốc nhánh phân chia động mạch thận, hình thành liên tiếp đoạn hẹp đoạn giãn (dấu hiệu chuỗi tràng hạt phim chụp động mạch thận) Thương tổn loạn sản xơ hoá thấy động mạch khác động mạch cảnh, động mạch chậu Các loại loạn sản khác tăng sản nội mạc, xơ hoá loạn sản xung quanh lớp gặp 3.1.3 Những tổn thương mạch máu khác Có thể gặp động mạch thận phình, huyết khối, lỗ dò động - tĩnh mạch, viêm động mạch, chèn ép từ bên (do khối u ổ bụng, u tuỷ thượng thận) 3.2 Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận biết qua thực nghiệm chó Goldblatte vào năm 1934: cách thắt bít không hoàn toàn động mạch thận, gây nên tăng huyết áp, tăng huyết áp không mở thắt động mạch thận Ở người có loại hẹp động mạch thận: hẹp động mạch thận bên với thận bên đối diện bình thường hẹp bên động mạch thận hẹp động mạch thận bên thận độc 3.2.1 Hẹp động mạch thận bên thận bên đối diện bình thường Khi mức độ hẹp động mạch thận không nhiều, giảm áp lực tưới máu thận vừa phải hoạt động thích hợp hệ thống rénin - angiotensin điều chỉnh rối loạn huyết động học thận, triệu chứng lâm sàng Khi động mạch thận hẹp mức độ nhiều, bù trừ thận không đủ để bình thường hoá huyết động thận, tưới máu thận giảm kích thích hệ thống rénin - angiotensin thường xuyên làm gia tăng angiotensin II dẫn đến co thắt tiểu động mạch chung gây tăng huyết áp Ngoài ra, có chế tăng aldosterol thứ phát tăng giải phóng tăng tác dụng noradrenalin thứ phát sau hoạt hoá hệ thống rénin - angiotensin Tăng huyết áp xuất hẹp mức độ nhiều, làm giảm kính động mạch thận từ 70 đến 80% Ở thận đối diện hẹp động mạch, có gia tăng áp lực thận đưa đến tăng tiết natri thận (gọi natri niệu tăng áp lực) tiết rénin thận giảm nhiều Ở thận bị hẹp động mạch, có tăng tiết rénin, giảm tiết natri, tăng lượng Angiotensin II thận làm co thắt tiểu động mạch cầu thận (cơ chế tự điều hoà) góp phần vào giữ độ lọc cầu thận thận hẹp Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển làm ngăn cản hình thành Angiotensin II từ làm hạ huyết áp động mạch Nhưng thận có hẹp động mạch gây tính tự điều hoà, độ lọc cầu thận giảm thận hẹp động mạch độ lọc cầu thận dòng máu qua thận không thay đổi gia tăng Khi hẹp động mạch thận lâu việc phẫu thuật không làm giảm huyết áp nữa, có thương tổn tiểu động mạch thứ phát sau tăng huyết áp nơi không hẹp động mạch 3.2.2 Hẹp động mạch hai bên hẹp động mạch thận thận độc Trong tình giảm tưới máu động mạch liên quan đến tất thương tổn thận Ở thận đối diện bình thường để giới hạn tăng huyết áp gia tăng thể tích Vì tăng thể tích máu làm giảm tiết renin, nên tăng huyết áp phụ thuộc phần vào gia tăng thể tích máu đến thận Angiotensin II có vai trò quan trọng việc giữ chức thận Vì vậy, dùng thuốc ức chế men chuyển để giảm Angiotensin II dẫn đến giảm trầm trọng mức lọc cầu thận gây suy thận cấp Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Biểu lâm sàng quan trọng hẹp động mạch thận tăng huyết áp Vấn đề đặt trước bệnh nhân có tăng huyết áp, phải phân biệt tăng huyết áp nguyên phát tăng huyết áp hẹp động mạch thận Một số nghiên cứu so sánh số lượng lớn tăng huyết áp nguyên phát tăng huyết áp hẹp động mạch thận cho thấy triệu chứng quan trọng để giúp phân biệt rạch ròi hai loại Tuy nhiên, có vài kiện qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mà từ cho phép gợi ý đến bệnh lý mạch máu thận gồm yếu tố sau: É Bắt đầu tăng huyết áp độ tuổi 30 tuổi 55 tuổi với tăng huyết áp nặng É Xuất tăng huyết áp đột ngột tăng huyết áp nặng lên dù điều trị tốt É Phát tiếng thổi tâm thu vùng thượng vị cạnh rốn tiếng thổi liên tục É Phát có suy giảm chức thận bất thường nước tiểu (protein niệu, đái máu vi thể) trước điều trị tăng huyết áp É Không có hiệu điều trị thuốc chẹn Beta, lợi tiểu, giãn mạch (hydralazine) ức chế calci É Suy giảm chức thận dùng thuốc ức chế men chuyển Trong hẹp động mạch thận, trị số huyết áp thường cao, kèm với biểu xuất tiết, phù gai thị soi đáy mắt Nhưng trị số huyết áp tăng vừa phải thấy bệnh lý hẹp động mạch thận 4.2 Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định bệnh lý động mạch thận thường dựa vào chụp động mạch thận Hiện việc sử dụng kỹ thuật đánh số cho phép làm giảm lượng dẫn xuất iod cản quang tiêm vào động mạch Siêu âm Doppler màu động mạch thận: cho phép đánh giá vị trí hẹp, mức độ hẹp, số lượng chỗ hẹp, tình trạng động mạch thận trước sau chỗ hẹp (giãn, phình, xơ vữa, ) Đây xét nghiệm ưa chuộng không xâm nhập, rẻ tiền có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao Chụp thận thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch định phút với phim sớm thời điểm phút phút thứ năm sau tiêm thuốc thường sử dụng Giảm kích thước thận bên, chậm tiết, có tăng nồng độ chậm (hình ảnh đẹp) dấu hiệu gợi ý bệnh lý mạch máu thận bên tỷ lệ phần trăm dương tính giả âm tính giả phương pháp cao Chụp thận đồng vị phóng xạ với chất DTPA Hippuran đánh dấu cho phép nghiên cứu cân xứng độ lọc, phương pháp độ nhạy phương pháp khác Đo hoạt tính renin huyết tương máu tĩnh mạch ngoại biên: xét nghiệm định hướng độ nhạy thấp (57%) độ đặc hiệu không cao (66%) Rénin huyết tương tăng 15% trường hợp tăng huyết áp nguyên phát bình thường 20% trường hợp tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Nói chung xét nghiệm không xâm nhập loại trừ chẩn đoán bệnh tăng huyết áp bệnh lý mạch thận, kết xét nghiệm âm tính Những dấu hiệu lâm sàng có giá trị giúp định thực chụp động mạch thận để khẳng định tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Định lượng renin mẫu máu tĩnh mạch thận (tỷ lệ 1.5) chứng có giá trị Nhưng kết điều trị tốt đạt 50 đến 75% trường hợp tỷ lệ 1.5, xét nghiệm có hạn chế Ngày người ta làm nghiên cứu chụp nhấp nháy thận DPTA Hippuran trước sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển Trong trường hợp hẹp động mạch thận ghi nhận sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển có rối loạn chức tiết thận so với bên thận lành Trong hẹp động mạch thận hai bên chẩn đoán thường khó khăn Thường bệnh nhân có tăng huyết áp nặng khó kiểm soát, suy giảm chức thận thường gặp Suy thận cấp xảy sử dụng thuốc ức chế men chuyển giúp gợi ý nhiều đến hẹp động mạch thận bên, có chụp động mạch thận cho phép khẳng định chẩn đoán Các phương pháp thăm dò ĐM thận (Gu D cộng sự) – 2002 Phương pháp Độ nhạy (%) Độ ĐH (%) Chụp động mạch thận 99 99 Chụp cộng hưởng từ 97 95 CT-Scanner (có dùng Captopril) 93 95 Siêu âm Doppler động mạch thận 86 93 88 89 74 86 Chụp động mạch đánh số (qua tĩnh mạch) UIV phim sớm Tóm lại, việc chẩn đoán xác định hẹp động mạch thận dựa hoàn toàn vào thăm dò hình ảnh, chụp động mạch thận giữ vai trò định Lâm sàng mang tính gợi ý xét nghiệm không xâm nhập ưa chuộng siêu âm Doppler động mạch thận Điều trị 5.1 Những biện pháp điều trị áp dụng bệnh động mạch thận Điều trị lý tưởng chữa lành tăng huyết áp động mạch cách sữa chữa thương tổn động mạch gây từ thiếu máu thận Sự điều chỉnh, sữa chữa thực can thiệp phẫu thuật chỉnh hình mạch máu qua da (nong động mạch qua da) Điều trị thuốc bình thường hoá huyết áp thuốc không tác động lên nguyên nhân bệnh lý động mạch thận 5.1.1 Điều trị thuốc Thường sử dụng thuốc ức chế men chuyển, kết hợp với thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn Beta, thuốc ức chế calci dùng Tăng huyết áp thường kiểm soát tốt việc phối hợp thuốc đa số trường hợp Chú ý việc dùng thuốc, đặc biệt thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển làm tính tự điều hoà thận, làm giảm lọc cầu thận, cần phải kiểm tra chức thận cách đặn dùng nhóm thuốc Trong trường hợp hẹp động mạch thận bên nhóm thuốc ức chế men chuyển bị chống định 5.1.2 Điều trị phẫu thuật Với mục đích loại trừ tổn thương động mạch hậu thiếu máu Có thể can thiệp cách bóc tách lớp nội mạc, bắt cầu nối động mạch cắt trực tiếp đoạn tổn thương tuỳ theo vị trí, mức độ tổn thương tình trạng suy thận để định lựa chọn phương pháp 5.1.3 Điều trị chỉnh hình mạch máu qua da Cho phép làm giãn chỗ động mạch bị hẹp Đã sử dụng gần 20 năm nay, ngày áp dụng rộng rãi Ưu điểm phương pháp thủ thuật nhẹ nhàng, thời gian hậu phẫu ngắn, kết tốt Việc lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp cho người bệnh cần nhắc đến độ tuổi người bệnh, độ trầm trọng vị trí chỗ tắc, xơ vữa động mạch nơi khác hậu ảnh hưởng tình trạng xơ vữa lên tạng Trong trường hợp loạn sản mạch máu thận, thường gặp người trẻ, chỉnh hình mạch máu phẫu thuật phương pháp chọn lựa thường cho kết tốt, cho phép chữa lành tăng huyết áp Trong trường hợp xơ vữa động mạch, phẫu thuật chỉnh hình mạch máu cần phải cân nhắc kỹ biến chứng, giảm chức thận có, việc đánh giá chức thận lại yếu tố định cho chọn lựa biện pháp điều trị 5.2 Điều trị cụ thể nguyên nhân 5.2.1 Những bệnh vi mạch huyết khối Điều trị nguyên nhân Dùng huyết tương tươi lúc lọc huyết tương Liệu pháp corticoid liều cao Tiên lượng sống phụ thuộc vào nguyên nhân, tỷ lệ tử vong khoảng 30 - 40% 5.2.2 Xơ hoá mạch máu thận ác tính Đây điều trị cấp cứu Mục đích É Kiểm soát huyết áp: Điều trị thường sử dụng · Nicardipin tĩnh mạch (Loxen) - 10mg/ · Labetalol tĩnh mạch (Trandate) 0.5 - mg/ phút · Và ức chế men chuyển đường uống sau bình thường hoá thể tích É Kiểm soát thể tích máu: Đánh giá thể tích máu cần thiết · Trong trường hợp giảm thể tích máu: điều chỉnh nhanh dung dịch nước muối sinh lý Chống định dùng thuốc tiểu · Trong suy thất trái, nên sử dụng thuốc lợi tiểu quai Thông thường tháng chức thận bị hư hỏng (nặng lên giảm tưới máu) cần lọc máu Về sau chức thận cải thiện dần trở lại bình thường huyết áp chế ngự tốt ( cm phía có hẹp động mạch É Tăng huyết áp nặng, đề kháng điều trị, với phù phổi, suy thận É Hẹp 75% lòng động mạch thận É Hẹp bên bên thận độc 5.2.7 Xơ hoá mạch máu thận lành tính Không có điều trị đặc hiệu, điều trị bao gồm É Điều trị tăng huyết áp: Cần thiết kết hợp thuốc, có ức chế men chuyển (bảo vệ thận) É Sửa chữa yếu tố nguy tim mạch É Làm chậm tiến triển suy thận mạn: ý điều trị tốt tăng huyết áp thiếu máu (nếu có) hai yếu tố giúp cho bệnh nhân giữ chức thận cách ổn định thời gian dài É Điều trị biến chứng suy thận mạn [...]... không còn nữa khi mở thắt động mạch thận Ở người có 2 loại hẹp động mạch thận: hẹp động mạch thận một bên với thận bên đối diện bình thường và hẹp 2 bên động mạch thận hoặc hẹp động mạch thận một bên trên 1 thận độc nhất 3.2.1 Hẹp động mạch thận một bên và thận bên đối diện bình thường Khi mức độ hẹp động mạch thận không nhiều, sự giảm áp lực tưới máu thận là vừa phải và hoạt động thích hợp của hệ thống... vữa động mạch thận Là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp do bệnh lý mạch thận (chiếm 2/3 trường hợp) Đây là bệnh lý gặp ở người lớn sau 45 tuổi Thương tổn xơ vữa gây hẹp thường xuất hiện ở vị trí lỗ xuất phát động mạch thận từ động mạch chủ hoặc ở đoạn 1/3 đầu của động mạch thận Những tổn thương xơ vữa có thể được tìm thấy ở những động mạch khác như động mạch ở các chi, động mạch vành, động. .. thương mạch máu khác Có thể gặp nhưng hiếm ở động mạch thận như phình, huyết khối, lỗ dò động - tĩnh mạch, viêm động mạch, chèn ép từ bên ngoài (do khối u ở ổ bụng, u tuỷ thượng thận) 3.2 Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh của tăng huyết áp do bệnh lý động mạch thận được biết qua thực nghiệm ở chó của Goldblatte vào năm 1934: bằng cách thắt bít không hoàn toàn động mạch thận, gây nên tăng huyết áp, và tăng... cũng có thể thấy ở bệnh lý hẹp động mạch thận 4.2 Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định bệnh lý động mạch thận thường dựa vào chụp động mạch thận Hiện nay việc sử dụng những kỹ thuật đánh số cho phép làm giảm lượng dẫn xuất iod cản quang tiêm vào trong động mạch Siêu âm Doppler màu động mạch thận: cho phép đánh giá được vị trí hẹp, mức độ hẹp, số lượng chỗ hẹp, tình trạng động mạch thận trước và sau chỗ hẹp... hoà, độ lọc cầu thận giảm còn đối với thận không có hẹp động mạch thì độ lọc cầu thận và dòng máu qua thận không thay đổi hoặc gia tăng Khi hẹp động mạch thận đã lâu thì việc phẫu thuật có thể không còn làm giảm huyết áp được nữa, do có những thương tổn ở các tiểu động mạch thứ phát sau tăng huyết áp ở những nơi không hẹp động mạch 3.2.2 Hẹp động mạch hai bên hoặc hẹp động mạch thận trên thận độc nhất... các chi, động mạch vành, động mạch cảnh Tiến triển của tổn thương xơ vữa dẫn đến hẹp động mạch thận gặp trong khoảng 50% trường hợp, trong đó gần 20% là tắc nghẽn hoàn toàn động mạch thận 3.1.2 Loạn sản xơ hoá lớp cơ động mạch thận Chiếm tỷ lệ 25% trong các nguyên nhân gây tăng huyết áp của bệnh lý động mạch thận Thường gặp là loạn sản ở lớp áo giữa của động mạch Bệnh lý này gặp chủ yếu là ở các phụ... nguyên phát và bình thường trong hơn 20% trường hợp tăng huyết áp do bệnh lý động mạch thận Nói chung hiện nay không có xét nghiệm không xâm nhập nào loại trừ chẩn đoán bệnh tăng huyết áp do bệnh lý mạch thận, nếu kết quả của các xét nghiệm này là âm tính Những dấu hiệu lâm sàng vẫn có giá trị giúp quyết định thực hiện chụp động mạch thận để khẳng định tăng huyết áp do bệnh lý động mạch thận Định lượng... ĐH (%) Chụp động mạch thận 99 99 Chụp cộng hưởng từ 97 95 CT-Scanner (có dùng Captopril) 93 95 Siêu âm Doppler động mạch thận 86 93 88 89 74 86 Chụp động mạch đánh số (qua tĩnh mạch) UIV phim sớm Tóm lại, việc chẩn đoán xác định hẹp động mạch thận hầu như vẫn dựa hoàn toàn vào các thăm dò hình ảnh, trong đó chụp động mạch thận vẫn giữ một vai trò quyết định Lâm sàng chỉ mang tính gợi ý và xét nghiệm... tiết của thận so với bên thận lành Trong hẹp động mạch thận hai bên chẩn đoán thường là khó khăn Thường bệnh nhân có 1 tăng huyết áp rất nặng khó kiểm soát, suy giảm chức năng thận là thường gặp Suy thận cấp xảy ra khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển giúp gợi ý nhiều đến hẹp động mạch thận 2 bên, chỉ có chụp động mạch thận mới cho phép khẳng định chẩn đoán Các phương pháp thăm dò ĐM thận (Gu D và cộng... yếu là ở các phụ nữ trẻ trước 40 tuổi Thương tổn trên động mạch thận thường thấy ở đoạn 2/3 xa gốc hoặc ở những nhánh phân chia của động mạch thận, hình thành liên tiếp những đoạn hẹp và những đoạn giãn (dấu hiệu chuỗi tràng hạt trên phim chụp động mạch thận) Thương tổn loạn sản xơ hoá này còn có thể thấy ở các động mạch khác như động mạch cảnh, động mạch chậu Các loại loạn sản khác như tăng sản nội mạc,