HỘI CHỨNG GAN THẬN Bs Đặng quang Thuyết Định nghĩa Hội chứng gan thận (hepatorenal) đề cập đến suy thận cấp tiến triển bệnh nhân có bệnh gan xơ gan nặng, viêm gan rượu nặng, (ít thường xuyên hơn) khối u di căn, xảy tỷ lệ đáng kể bệnh nhân suy gan tối cấp từ nguyên nhân Hội chứng hepatorenal xảy giảm tưới máu thận gây tổn thương gan ngày nghiêm trọng Sinh lý bệnh Giãn mạch tạng đóng vai trò quan trọng việc suy giảm chức thận bệnh gan Tăng cung lượng lượng tim giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống bệnh gan trở nên nghiêm trọng hơn, Vai trò kháng mạch máu thận xương đùi phần kết từ hạ huyết áp gây kích hoạt angiotensin-renin hệ thống thần kinh giao cảm Vì vậy, việc giảm sức đề kháng mạch máu tổng phải xảy lưu thông thuộc nội tạng có lẽ phần ảnh hưởng oxit nitric Sự suy giảm tưới máu thận thiết lập kết hợp với giảm tỷ lệ lọc cầu thận tiết natri (thường ngày / 10 mEq xơ gan) giảm áp lực động mạch trung bình bất chất co mạch thận dội Tầm quan trọng co mạch nội tạng thay đổi minh họa gián tiếp phản ứng với ornipressin, hormone kháng lợi niệu(antidiuretic) Ở bệnh nhân xơ gan tiên tiến, ornipressin góp phần điều chỉnh nhiều hệ thống bất thường huyết động học thận tăng áp lực động mạch trung bình, giảm hoạt động renin huyết tương nồng độ norepinephrine, tăng lưu lượng máu thận, tăng độ loc cầu thận (từ 18-29 ml / phút), tiết natri niệu Chẩn đoán Tiêu chuẩn chính: É Viêm gan cấp mãn tính É Giảm độ lọc cầu thận – Creatinine > 1.5mg É Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp: protein niệu, sốc sepsis, chứng tắc nghẽn, ngộ độc, tổn thương nhu mô (BC < 50, không trụ BC), không suy thận trước thận É Không cải thiện sau ngừng lợi tiểu bù dịch vòng -5 ngày Tiêu chuẩn phụ: É Nước tiểu < 500 ml É Na niệu < 10 mEq/l É Áp lực thẩm thấu nước tiểu > huyết É Na máu < 130 mEq/l É BC < 50 Phân biệt suy thận trước thận khó khăn, chủ yếu dựa vào đáp ứng điều trị Phân loại Type 1: Khởi đầu cấp tính, tăng gấp đôi Creatinin đến 2.5 vòng tuần, giảm 50% mức lọc cầu thận.Thời gian sống trung bình tuần, tử vong 100% tháng Có thể xảy tự nhiên thường sau nhiễm trùng huyết dịch xơ gan bù Type 2: Bán cấp mãn Tăng Creatinin không đủ nhanh type 1, thường bệnh nhân cổ trướng kháng lợi niệu chuyển sang type thuận lợi, theo dõi điều trị ngoại trú Type 3: Xơ gan với hội chứng gan thận type 1,2 suy thận mạn Type 4: Suy gan tối cấp có kèm hội chứng gan thận (chiếm 50% trường hợp) Điều trị 5.1 Mục tiêu Điều trị giãn mạch tạng (giảm hệ RAAS, giảm hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, giảm giải phóng ADH) Nếu thành công sau tăng thề tích động mạch, giảm co thắt động mạch thận, tăng dòng máu đến thận tăng độ lọc cầu thận 5.2 Cụ thể Co mạch É Dẫn chất Vasopressin (ornipressin, terlipressin vasopressin): tác dụng phụ gây thiếu máu, tốt khoảng 75% bệnh nhân type 1, tái phát 17%, sống sót sau tháng 12%, bệnh nhân đáp ứng 40-80% É Midodrine + octreotide: cải thiện 80% chức thận, giảm renin, aldosteron, ADH, không hiệu điều trị loại É Noradrenaline: cải thiện chức thận, ưu bệnh nhân HA thấp Các thuốc khác É Misoprostol (dẫn chất prostaglandin): kết lẫn lộn không đươc khuyến cáo,có giá trị tắc mật cấp suy thận, giảm sản xuất NO É Úc chế man chuyển: làm giảm thiếu máu thận tăng suy thận giảm HA, giảm trương lực động mạch Điều trị không dùng thuốc (TIPS, Tạo shunt cửa chủ, lọc máu tái truyền dịch cổ trướng, hổ trợ gan nhân tạo, ghép gan) É TIPS: Chỉ định cho bệnh nhân cổ trướng kháng trị, cải thiện 40-60%, sống trung bình tháng É Shunt cửa chủ không làm tăng tỷ lệ sống sót É Ghép gan: điều trị triệt để, sống năm 80%, 73% sau năm,lọc máu không làm giảm tỷ lệ ghép gan đáng kể Phác đồ điều trị type Bù thể tích: É Ngừng lợi tiểu chất độc thận É Truyền albumin 1-1.5 g/kg dịch đảm bảo CVP Điều trị yếu tố nguy cơ: É loại trừ viêm phúc mạc nguyên phát É Pentofycyline viêm gan rượu É Lamivudine neu viêm gan siêu vi B Điều trị thuốc: Terlipressin, Midodrine + octreotide, noradrenaline Cân nhắc lọc máu, ghép gan Phác đồ điều trị type Cần điều trị ngoại trú É Ngừng lợi tiểu chất độc thận É Truyền albumin 1-1.5 g/kg dịch đảm bảo CVP Tránh yếu tố nguy cơ: chọc hút nhiều lần, tránh thuốc giãn mạch, ngừng betaloc Điều trị thuốc: Terlipressin, Midodrine+ octreotide, nordrenaline Cân nhắc ghép gan TIPS Phòng bệnh Xác định bệnh nhân nhóm nguy cao Cổ trướng hạ natri máu Chọc hút dịch báng nhiều lần Nhiễm trùng dịch báng Xuất huyết tiêu hoá viêm gan rượu HỘI CHỨNG THẬN HƯ Khoa Thận TN – BV Bạch Mai Mục tiêu Trình bày định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên, chế sinh bệnh, sinh lý bệnh HCTH Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư Nắm chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư Biết định điều trị triệu chứng chế sinh bệnh hội chứng thận hư Biết khả xảy hướng giải sau điều trị corticoide Đại cương HCTH hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thương cầu thận nhiều tình trạng bệnh lý khác gây nên, đặc trưng phù, Protein niệu cao, Protein máu giảm, rối loạn lipid máu đái mỡ Thuật ngữ “ Thận hư ” Friedrich Müller dùng lần đầu năm 1906 để bệnh thận mà tổn thương giải phẫu bệnh có tính chất thoái hóa, đặc tính viêm Năm 1908 Munk dùng thuật ngữ “ Thận hư nhiễm mỡ “ để loại bệnh thận mà lâm sàng có phù Protein niệu, giải phẫu bệnh có xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ống thận cầu thận bình thường Ngày nay, nhờ tiến kỹ thuật sinh thiết thận kính hiển vi điện tử, người ta thấy biến loạn sinh hóa thận hư nhiễm mỡ xuất nhiều bệnh khác nhau, tổn thương cầu thận đa dạng biểu lâm sàng sinh hóa tương đối giống Như vậy, thận hư nhiễm mỡ bệnh đơn quan niệm trước Hội chứng thận hư (HCTH) thường biểu tổn thương tối thiểu cầu thận tổn thương dày thoái hóa màng đáy mao mạch cầu thận HCTH đơn nguyên phát nhạy cảm với Corticoides thường tăng huyết áp, suy thận tiểu máu Một số lớn trường hợp không để lại di chứng tuổi trưởng thành Dịch tễ học Bệnh gặp chủ yếu trẻ em, 90% trường hợp xảy tuổi 16 Tần suất gặp 2/ 30.000 trẻ em, Ở người lớn gặp 2/300.000 Ở trẻ em, HCTH tiên phát xảy trẻ trai nhiều trẻ gái (tỷ lệ nam / nữ 2/1) Tuổi thường gặp trẻ em – tuổi, thường HCTH đơn Người lớn gặp hơn, thường HCTH không đơn xảy hai giới Theo William G Couser khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn 10% bệnh nhân trẻ em có HCTH triệu chứng bệnh toàn thể, thường đái tháo đường, Lupus ban đỏ rải rác Amylose thận, số lại HCTH nguyên phát Nguyên nhân sinh lý bệnh 3.1 Nguyên nhân Nguyên phát (vô căn) Thận hư nhiễm mỡ: tổn thương tối thiểu chân lồi biểu mô màng đáy cầu thận HCTH Viêm cầu thận (VCT) É Viêm cầu thận màng É VCT tăng sinh màng É VCT thoái hóa ổ, đoạn É VCT tăng sinh lan tỏa É VCT tăng sinh thành mạch (VCT tăng sinh hình liềm) Thứ phát sau bệnh Bệnh toàn thể É Lupus ban đỏ hệ thống É Viêm quanh động mạch dạng nút É Ban xuất huyết dạng thấp É Viêm đa É Takayashu Bệnh ác tính É Hodgkin É Bệnh bạch cầu mạn thể Lympho É Đa u tủy xương É Ung thư biểu mô Nhiễm độc thai nghén Các bệnh chuyển hóa É Amylose nguyên phát thứ phát É Đái tháo đường É Suy giáp Các bệnh nhiễm độc É Các muối kim loại nặng Hg, Au É Thuốc: Triméthadione, Paraméthadione, Pénicillamine, Probénécid É Các dị nguyên Nguyên nhân mạch máu É Tắc tĩnh mạch chủ É Tắc tĩnh mạch thận Nhiễm trùng É Vi trùng: liên cầu, giang mai, viêm nội tâm mạc bán cấp É Ký sinh trùng: sốt rét, Bilharziose Bệnh máu: hồng cầu hình liềm HCTH bẩm sinh gia đình 3.2 Sinh lý bệnh Protein niệu Protein niệu HCTH nhiều, thường 3,5g/24 / 1,73 m2 diện tích thể, đạt đến 40g / 24 Ở trẻ em, gần người ta đề xuất Protein niệu cần để chẩn đoán 1,66 g/ngày/m2 diện tích thể, albumin máu giảm 25 g/l Protein niệu thay đổi phụ thuộc vào mức lọc cầu thận albumin máu, Protein niệu giảm trường hợp giảm nhiều mức lọc cầu thận giảm rõ nhanh albumin máu Protein niệu gồm chủ yếu albumin protein có trọng lượng phân tử nhỏ hơn: gọi protein niệu chọn lọc Trong trường hợp khác, protein niệu chứa phần lớn protein huyết tương, đặc biệt IgG: gọi không chọn lọc Protein niệu bất thường hàng rào cầu thận mà tính thấm chọn lọc với đại phân tử trở nên bất thường Trong số trường hợp, hàng rào chọn lọc theo điện tích đại phân tử bị rối loạn: Có biến đổi mặt sinh hóa lan tỏa khắp cấu trúc cầu thận, bất thường xác định kính hiển vi quang học Protein niệu chọn lọc thường gặp tình Trong trường hợp khác, hàng rào chọn lọc theo kích thước đại phân tử bị thương tổn Có bất thường cấu trúc cầu thận, dễ thấy kính hiển vi quang học Protein niệu trường hợp thường không chọn lọc Giảm albumin máu Giảm albumin máu < 30 g/l, thường gặp < 20 g/l Giảm albumin máu chủ yếu albumin qua nước tiểu, có tương quan mức độ protein niệu albumin máu Ngoài có yếu tố gia tăng dị hóa thận albumin: Albumin sau lọc, tái hấp thu trở lại ống lượn gần hấp thu nội bào sau bị thoái biến tiêu thể Có chế để bù trừ lại albumin qua nước tiểu É Tổng hợp albumin gan gia tăng Bình thường gan tổng hợp 12 – 14 gam albumin /ngày người lớn, bệnh HCTH gia tăng tổng hợp thêm khoảng 20% Như thấy tổng hợp không đủ để bù protein qua nước tiểu Một số yếu tố tuổi, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh gan có sẵn từ trước hạn chế tăng tổng hợp Điều giúp giải thích số trường hợp giảm albumin máu rõ, với protein niệu < 10 g/24 giờ, số trường hợp khác, có protein niệu lớn nhiều, mà albumin máu bình thường giảm vừa phải É Có chuyển vận albumin từ khu vực khoảng kẽ vào huyết tương bù trừ không đầy đủ để hồi phục lại albumin máu Phù Phù triệu chứng thường gặp với tính chất phù mềm, dễ ấn lõm (dấu godet) Phù xuất vùng áp lực mô kẽ thấp xung quanh hốc mắt, mắt cá chân Hiếm hơn, có tràn dịch màng phổi, màng bụng, gây khó thở Phù tình trạng giữ muối nước mà chế yếu tố sau: É Cơ chế giảm áp lực keo huyết tương Cơ chế làm vận chuyển nước điện giải vào khu vực kẽ dẫn đến giảm thể tích máu từ giảm thể máu tác động, mang tính chất sinh lí, lên hệ thống thần kinh – nội tiết (giao cảm, RAA, Arginine vasopressine) làm kích thích tái hấp thu ống thận nước muối để bù trừ giảm thể tích máu É Những chế thận đặc hiệu: tạo giảm albumin máu albumin niệu Có thể giải thích giữ muối nước HCTH sau: Sự tái hấp thu muối (natri) gia tăng sớm tế bào ống góp có gia tăng hoạt động bơm Natri (Na+/K+/ATPase) kênh Natri biểu mô Tăng lipid máu Bất thường thường thấy HCTH Lúc khởi đầu, tăng Cholesterol máu chính, tăng Triglycéride máu xuất thứ phát sau Các bất thường Lipid thường gặp albumin máu giảm 20 g/l Các Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), thấp (VLDL) loại trung gian (IDL) tăng, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) bình thường giảm Theo phân loại Fredrickson Lees rối loạn thường gặp type IIa IIb (60%), sau type V (30%), type III hay IV (10%) Các bất thường lipid hồi phục HCTH biến Cơ chế tăng Lipid HCTH giải thích yếu tố sau đây: É Tăng tổng hợp gan Lipoprotein tỷ trọng thấp thấp (VLDL): chế chính, thường liên quan với độ nặng giảm albumine máu Khi giảm áp lực keo huyết tương kích thích tổng hợp apoLipoprotein B Gia tăng men HGM CoA réductase, acide mévalonique, tiền chất cholesterol acide béo tự do, bị ảnh hưởng É Giảm men Lipoprotein Lipase (LPL): đóng vai trò quan trọng cách làm giảm thoái biến VLDL Những acide béo tự ức chế hoạt động LPL Sự thiếu hụt apo C II héparan sulfate, tiết nước tiểu, ức chế hoạt động enzyme É Giảm men Lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT): điều đóng góp vào bất thường Lipid HCTH cách giảm tổng hợp HDL VLDL É Mất qua nước tiểu HDL apo A1: ghi nhận, nồng độ HDL huyết tương phần lớn bình thường Tác động sinh xơ vữa bất thường Lipid chưa chứng minh cách rõ ràng, có lẽ thời gian ngắn tiến triển HCTH Tăng Lipid máu tạo thuận lợi ngưng tập tiểu cầu biến chứng huyết khối tắc mạch, làm giảm đáp ứng Lympho bào kích thích kháng nguyên Tăng Lipid máu yếu tố xơ hoá cầu thận Tăng đông máu Nhiều bất thường cầm máu quan sát thấy HCTH, nguyên nhân gây tăng đông máu biến chứng huyết khối tắc mạch Tăng đông máu HCTH chế sau: É Gia tăng fibrinogen máu tăng tổng hợp gan É Gia tăng yếu tố II,V,VII,VIII X, giảm yếu tố IX,XI,XII tiết trong nước tiểu trọng lượng phân tử thấp É Giảm hoạt động tiêu fibrin giảm plasminogene tăng antiplasmine (alpha macroglobuline, alpha antiplasmine) É Thiếu hụt chất ức chế trình đông (Protein C, antithrombin III) É Tăng ngưng tập tiểu cầu Những bất thường này, kết hợp với tăng Lipid máu giảm thể tích máu, tạo thuận lợi xuất huyết khối tĩnh mạch tắc mạch phổi Tăng khả bị nhiễm trùng Dường giảm gammaglobulin máu, bổ thể qua nước tiểu Chính điều làm sai sót đáp ứng Lymphô bào kháng nguyên Suy dinh dưỡng chậm phát triển Ngoài tác dụng stéroide, suy dinh dưỡng chậm phát triển Protein hocmon gắn liền với chất mang Protein (TBG, T3, T4, Vitamin D) Triệu chứng 4.1 Phù Thường xuất nhanh, đột ngột, phù xuất sau nhiễm trùng nhẹ đường mũi họng Tính chất phù: Phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn lâu, phù toàn thân, tượng viêm đau vùng bị phù Có thể có dịch màng bụng, màng phổi, màng tim, phận sinh dục Các biến chứng nặng: phù phổi, phù quản thường gặp trẻ em 4.2 Triệu chứng nước tiểu Lượng nước tiểu thường 300 – 400ml/24 Mất nhiều protein niệu: 3,5gam/24 Có thể từ – 10g/24 giờ, trường hợp nặng 30 – 40g/24 Lượng Protein tăng lên lúc đứng, lúc gắng sức, có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ nước tiểu Lipid niệu: thực chất kết tủa Ester Cholesterol Ure Creatinine niệu tăng 4.3 Triệu chứng thể dịch Giảm Protein máu quan trọng.Protid máu 60 g/l, trung bình 50 g/l Albumin máu giảm 30 g/l, trung bình 20 g/l Albumin máu số xác để đánh giá độ nặng HCTH Rối loạn Globulin huyết thanh:alpha2 Globulin tăng, beta Globulin tăng, gamma Globulin thường giảm HCTH đơn thuần, HCTH không đơn bình thường tăng Các thay đổi lipid: Cholesterol máu tăng, Phospholipid Triglycerides tăng Rối loạn Lipid HCTH lúc khởi đầu tăng Cholesterol Tăng Triglycerides máu xuất thứ phát sau Rối loạn Lipid thường gặp Albumin máu giảm 20 g/l Các triệu chứng khác: É Na+ máu Ca2+ máu giảm É Tăng Hematocrit, tăng hồng cầu chứng tỏ máu dễ đông É Giảm Antithrombin III qua nước tiểu, tăng tiểu cầu Fibrinogen É Rối loạn nội tíết: giảm Hormone tuyến giáp hội chứng thận hư kéo dài Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng xét nghiệm thông thường Các tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn sau đây: É Phù É Protein niệu ≥ 3,5g/24 É Protein máu [...]... lưỡng chiết Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc Dựa vào các thăm dò chức năng về thận Hội chứng thận hư đơn thuần: Các chức năng thận bình thường Hội chứng thận hư không đơn thuần: Rối loạn các chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận Sinh thiết thận Có giá trị rất lớn trong chẩn đoán xác định tổn thương của HCTH Giúp phân loại tổn thương trong HCTH một cách chính... với Corticoides thấp hơn so với hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát 8.2 Điều trị triệu chứng Chế độ nghỉ ngơi ăn uống Hạn chế muối É Hạn chế muối tuỳ thuộc vào triệu chứng phù của bệnh É Trong thể hội chứng thận hư có phù nhẹ: hạn chế muối tương đối (dưới 2g/ngày) É Hạn chế muối tuyệt đối (dưới 0,5 g/ngày) trong những thể phù to Tăng lượng Protid: trong hội chứng thận hư, nhu cầu Protid tăng lên do... 8 Điều trị 8.1 Nguyên tắc Điều trị hội chứng thận hư bao gồm: É Chế độ tiết thực sinh hoạt É Điều trị triệu chứng É Điều trị cơ chế bệnh sinh Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát không có tăng huyết áp, suy thận và tiểu máu thường nhạy cảm với Corticoides Một số lớn trường hợp không để lại di chứng ở tuổi trưởng thành Đối với các hội chứng thận hư thứ phát sau một bệnh khác, thì điều trị cơ bản... nhân có suy thận thì chế độ ăn sẽ giảm Protid theo mức độ suy thận Nước: tuỳ thuộc vào mức độ phù và lượng nước tiểu, thông thường phải hạn chế lượng nước uống vào khoảng 500 – 700 ml /ngày Điều trị phù Bổ sung các dung dịch làm tăng áp lực keo: khi albumin máu < 25g/l É Truyền plasma, tốt nhất là Albumin É Có thể truyền các dung dịch keo khác Điều trị phù: cần lưu ý rằng trong hội chứng thận hư, thể tích... điều trị có kết quả trong các trường hợp HCTH không đơn thuần, các trường hợp đề kháng Corticoides, phụ thuộc Corticoides và loại chống chỉ định Corticoides 8.4 Điều trị triệu chứng khác và biến chứng Điều trị các triệu chứng khác: É Tuỳ các biến chứng gặp ở bệnh nhân hội chứng thận hư được tìm thấy, chẳng hạn trong các trường hợp có huyết khối cần phải có chỉ định chống đông É Điều trị tăng HA É Điều... em 80% là tổn thương tối thiểu 5.2 Chẩn đoán phân biệt HCTH đơn thuần và không đơn thuần: É HCTH đơn thuần: huyết áp bình thường, không có suy thận, không có đái máu É HCTH không đơn thuần: huyết áp tăng và/ hoặc suy thận và/ hoặc đái máu Ngoài ra, còn dựa vào điện di Protein niệu: trong HCTH đơn thuần Protein niệu chủ yếu là Albumin (Protein niệu chọn lọc) Phù do các nguyên nhân khác: Xơ gan, suy tim,... hoặc suy thận kèm theo HCTH thể không đơn thuần: ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH còn phối hợp với các nguyên nhân như tăng HA, đái máu đại thể hoặc vi thể, suy thận kèm theo 5.4 Chẩn đoán mô bệnh học Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: chiếm 30% các trường hợp Viêm cầu thận màng: khó điều trị nhất Viêm cầu thận mảnh, ổ Viêm cầu thận màng tăng sinh Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch Viêm cầu thận tăng... dễ đông É Giảm Antithrombin III do mất qua nước tiểu, tăng tiểu cầu và Fibrinogen É Rối loạn nội tíết: giảm Hormone tuyến giáp nếu hội chứng thận hư kéo dài 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm thông thường Các tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào các tiêu chuẩn sau đây: É Phù É Protein niệu ≥ 3,5g/24 giờ É Protein máu