Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim [9]. Suy tim là một tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mắc mới mỗi năm (thống kê năm 1983) [9]. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác nhưng dựa trên tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4% - 2%) thì có 320.000 - 1,6 triệu người bệnh suy tim cần điều trị. Suy tim làm giảm hoặc mất hắn sức lao động của bệnh nhân, ảnh hưởng đến tâm sinh lí và sinh hoạt của người bệnh và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối phải thường xuyên nhập viện, chịu chi phí điều trị cao và thường phải chờ thay tim. Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về suy tim và các thuốc điều trị đã cải thiện nhiều tiên lượng của bệnh. Các thuốc điều trị suy tim thường qui bao gồm nhóm ức chế chuyển dạng Angiotensin, nhóm chẹn thụ thể Angiotensin II, nhóm chẹn thụ thể β-adrenergic, nhóm lợi tiểu, nhóm nitrat và nhóm digitalis. Các biện pháp đặc biệt như hỗ trợ tuần hoàn cơ học, ghép tim và truyền tĩnh mạch các thuốc co cơ tim được chỉ định chọn lọc cho suy tim giai đoạn cuối [7], [9]. Sự phối hợp các thuốc lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch, ức chế men chuyển, chẹn β-adrenergic thường không mang lại hiệu quả trong trường hợp suy tim kháng trị. Truyền thường xuyên hay ngắt quãng các amin giao cảm (Dobutamin và/hoặc Dopamin) thường được sử dụng trên lâm sàng như một biện pháp hỗ trợ để cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm thời gian nằm viện khi các thuốc thường qui ít hiệu quả [10], [27]. Mặc dù có những ý kiến quan ngại về việc sử dụng liên tục, dài ngày các thuốc amin giao cảm nhưng trong một số trường hợp nhất định giải pháp này vẫn được chấp nhận [10]. Hiện nay tại Viện Tim mạch Việt Nam số bệnh nhân được điều trị bằng Dopamin và Dobutamin dài ngày, liên tục khá nhiều nhưng chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của liệu pháp này. Trước tình hình trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị suy tim mạn tính bằng các thuốc amine giao cảm liều thấp, dài ngày tại viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2002-2007” với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu những thay đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính trong thời gian điều trị bằng các thuốc amin giao cảm liên tục, kéo dài. 2. Đánh giá những tác dụng không mong muốn (ADR) của các thuốc amin giao cảm trong quá trình điều trị. Từ đó đề xuất cách thức sử dụng các amin giao cảm dài ngày đối với bệnh nhân suy tim mạn tính nặng, không hoặc ít đáp ứng với các phương pháp điều trị thường qui.
B GIO DC & O TO B Y T TRNG I HC DC H NI NGUYN TH MAI LOAN Nghiên cứu điều trị suy tim mạn tính thuốc amin giao cảm liều thấp dài ngày Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 2002-2007 LUN VN THC S DC HC Chuyờn ngnh: Dc lý- Dc Lõm sng Mó s: 607305 H NI, 2009 MC LC DANH MC CH VIT TT DANH MC CC BNG DANH MC CC HèNH T VN Chng TNG QUAN 1.1 Bnh suy tim 1.1.1 nh ngha 1.1.2 Triu chng 1.1.3 Phõn suy tim 1.1.3.1 Phõn suy tim theo NYHA 1.1.3.2 Phõn loi mc suy tim trờn lõm sng 1.1.3.3 Phõn suy tim theo ACC/AHA nm 2001 1.2 iu tr suy tim 1.2.1 Nguyờn tc iu tr suy tim 1.2.2 Phỏc iu tr suy tim theo khuyn cỏo ca Hi tim mch hc Vit Nam v ACC/AHA 1.2.3 Thuc iu tr suy tim 1.2.4 Cỏc amine giao cm 11 1.2.4.1 Dopamine 12 1.2.4.2 Dobutamine 15 1.2.4.3 Mt s nghiờn cu v dobutamin v dopamin 18 Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 23 2.1 i tng nghiờn cu 23 2.1.1 Tiờu chun la chn 23 2.1.2 Tiờu chun loi tr 23 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 23 2.2.1 Qui nh thi im ỏnh giỏ, liu lng thuc v mc ỏp ng vi iu tr 23 2.2.2 Tiờu ỏnh giỏ 24 2.2.2.1 Lõm sng 24 2.2.2.2 Cn lõm sng 25 2.2.2.3 Tỏc dng khụng mong mun 25 2.3 X lý s liu 26 Chng KT QU NGHIấN CU 27 3.1 c im bnh nhõn nghiờn cu 27 3.1.1 c im v tui v gii 27 3.1.2 Nguyờn nhõn suy tim 29 3.1.3 Triu chng lõm sng trc iu tr 29 3.1.4 Cỏc thụng s siờu õm tim trc iu tr 31 3.1.5 Cỏc thụng s sinh hoỏ mỏu trc iu tr 32 3.1.6 Cỏc thuc iu tr phi hp 33 3.2 ỏnh giỏ hiu qu iu tr bng amin giao cm 34 3.2.1 Thay i triu chng lõm sng 34 3.2.2 Thay i cỏc thụng s cn lõm sng 37 3.2.2.1 Trờn siờu õm tim 37 3.2.2.2 Trờn cỏc thụng s sinh hoỏ mỏu 38 3.2.3 ỏnh giỏ nhng tỏc dng khụng mong mun 39 3.2.3.1 Trờn sinh hoỏ mỏu 39 3.2.3.2 Trờn cỏc thụng s huyt hc 39 3.2.3.3 Trờn lõm sng 39 3.2.4 Tỡnh trng bnh nhõn vin 40 3.3 Phõn tớch ỏp ng vi iu tr 41 3.3.1 Lõm sng trc iu tr ca nhúm bnh nhõn 41 3.3.2 Cn lõm sng trc iu tr ca nhúm bnh nhõn 42 3.3.2.1 Xột nghim sinh hoỏ mỏu 42 3.3.2.2 Siờu õm tim 43 3.3.3 Hiu qu iu tr amin giao cm trờn nhúm bnh nhõn 44 3.3.3.1 Thay i trờn lõm sng 44 44 3.3.2.2 S thay i cỏc thụng s xột nghim sinh hoỏ 46 3.3.2.3 S thay i cỏc thụng s siờu õm tim 48 3.4 Cỏch s dng amin giao cm 49 Chng BN LUN 53 4.1 Thay i trờn lõm sng v cn lõm sng sau iu tr bng amin giao cm 53 4.1.1 Trờn lõm sng 53 4.1.2 Trờn cn lõm sng 55 4.2 Tỏc dng khụng mong mun 56 4.3 Cỏch s dng amin giao cm 57 4.4 Phõn tớch ỏp ng vi thuc 61 PH LC TI LIU THAM KHO DANH MC BNG Bng 1.1 Tiờu chun Framingham giỳp chn oỏn suy tim [7] Bng 1.2 Tiờu chun chõu u [6] Bng 1.3 Phõn loi mc suy tim theo NYHA Bng 1.4 Phõn loi mc suy tim trờn lõm sng Bng 1.5 Phõn loi mc suy tim theo ACC/ AHA Bng 1.6 Cỏc giai on s tin trin ca suy tim cựng bin phỏp iu tr Bng 1.7 Cỏc receptor ca Dobutamin v Dopamin 11 Bng 1.8 V trớ tỏc dng ca cỏc catecholamin trờn receptor [22] 11 Bng 1.9 Mt s nghiờn cu v dopamin v dobutamin 18 Bng 3.1 c im ca bnh nhõn v tui v gii 27 Hỡnh 3.1 Biu phõn b bnh nhõn theo nhúm tui 28 Hỡnh 3.2 Phõn b theo gii tớnh 28 Bng 3.2 Nguyờn nhõn suy tim 29 Hỡnh 3.3 Cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim 29 Bng 3.3 Cỏc triu chng lõm sng trc iu tr 30 Bng 3.4 Cỏc thụng s siờu õm tim trc iu tr 31 Bng 3.5 Xột nghim sinh húa trc iu tr 32 Bng 3.6 Cỏc thuc iu tr phi hp 34 Bng 3.7 Thay i triu chng lõm sng quỏ trỡnh iu tr 35 Bng 3.8 S thay i NYHA sau iu tr 36 Bng 3.9 Paired-sample T Test i vi cỏc triu chng lõm sng 36 Bng 3.10 S thay i cỏc thụng s siờu õm tim quỏ trỡnh iu tr 37 Bng 3.11 S thay i xột nghim sinh hoỏ quỏ trỡnh iu tr 38 Bng 3.12 S thay i cỏc thụng s huyt hc quỏ trỡnh iu tr 39 Bng 3.13 T l % cỏc ADR trờn lõm sng theo liu dựng 40 Bng 3.14 Tỡnh trng ca bnh nhõn vin 40 Bng 3.15 c im lõm sng ca nhúm bnh nhõn trc iu tr 41 Bng 3.16 Thụng s sinh hoỏ mỏu ca nhúm bnh nhõn trc iu tr 43 Bng 3.17 Thụng s siờu õm tim ca bnh nhõn nhúm trc iu tr 43 Bng 3.18 Thay i triu chng lõm sng truyn amin ca bnh nhõn nhúm 44 Bng 3.19 Thay i triu chng lõm sng iu tr trờn bnh nhõn nhúm 45 Bng 3.20 Thi gian tin trin tt lờn trờn lõm sng 46 Bng 3.21 Xột nghim sinh hoỏ quỏ trỡnh iu tr nhúm 47 Bng 3.22 Xột nghim sinh hoỏ quỏ trỡnh iu tr nhúm 47 Bng 3.23 Siờu õm tim ca nhúm quỏ trỡnh iu tr 48 Bng 3.24 Siờu õm tim ca nhúm quỏ trỡnh iu tr 49 Bng 3.25 S dng thuc amin giao cm 50 Bng 3.26 Liu lng v thi gian iu tr amin giao cm nhúm 51 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 C ch tỏc dng ca amin giao cm 12 Hỡnh 1.2 Tỏc ng ca dopamine v dobutamine lờn huyt ng [35] 17 Hỡnh 3.1 Biu phõn b bnh nhõn theo nhúm tui 28 Hỡnh 3.2 Phõn b theo gii tớnh 28 Hỡnh 3.3 Cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim 29 T VN Suy tim l mt hi chng bnh lý thng gp nhiu bnh v tim mch nh cỏc bnh van tim, bnh c tim, bnh mch vnh, bnh tim bm sinh v mt s bnh khỏc cú nh hng nhiu n tim [9] Suy tim l mt tỡnh trng bnh lý thng gp trờn lõm sng Theo nghiờn cu Framingham thỡ cú khong 2,3 triu ngi M b suy tim (1981) v cng M mi nm cú khong 400.000 bnh nhõn mc mi mi nm (thng kờ nm 1983) [9] Vit Nam cha cú s thng kờ chớnh xỏc nhng da trờn t l mc bnh suy tim ca chõu u (0,4% - 2%) thỡ cú 320.000 - 1,6 triu ngi bnh suy tim cn iu tr Suy tim lm gim hoc mt hn sc lao ng ca bnh nhõn, nh hng n tõm sinh lớ v sinh hot ca ngi bnh v l mt nhng nguyờn nhõn chớnh dn n t vong Bnh nhõn suy tim giai on cui phi thng xuyờn nhp vin, chu chi phớ iu tr cao v thng phi ch thay tim Gn õy, trờn c s nhng hiu bit sõu sc hn v suy tim v cỏc thuc iu tr ó ci thin nhiu tiờn lng ca bnh Cỏc thuc iu tr suy tim thng qui bao gm nhúm c ch chuyn dng Angiotensin, nhúm chn th th Angiotensin II, nhúm chn th th -adrenergic, nhúm li tiu, nhúm nitrat v nhúm digitalis Cỏc bin phỏp c bit nh h tr tun hon c hc, ghộp tim v truyn tnh mch cỏc thuc co c tim c ch nh chn lc cho suy tim giai on cui [7], [9] S phi hp cỏc thuc li tiu, tr tim, gión mch, c ch men chuyn, chn -adrenergic thng khụng mang li hiu qu trng hp suy tim khỏng tr Truyn thng xuyờn hay ngt quóng cỏc amin giao cm (Dobutamin v/hoc Dopamin) thng c s dng trờn lõm sng nh mt bin phỏp h tr ci thin triu chng lõm sng, gim thi gian nm vin cỏc thuc thng qui ớt hiu qu [10], [27] Mc dự cú nhng ý kin quan ngi v vic s dng liờn tc, di ngy cỏc thuc amin giao cm nhng mt s trng hp nht nh gii phỏp ny c chp nhn [10] Hin ti Vin Tim mch Vit Nam s bnh nhõn c iu tr bng Dopamin v Dobutamin di ngy, liờn tc khỏ nhiu nhng chỳng tụi cha thy nghiờn cu no v hiu qu cng nh tỏc dng khụng mong mun ca liu phỏp ny Trc tỡnh hỡnh trờn chỳng tụi thc hin ti: Nghiờn cu iu tr suy tim mn tớnh bng cỏc thuc amine giao cm liu thp, di ngy ti vin Tim mch Vit Nam t nm 2002-2007 vi mc tiờu sau: Nghiờn cu nhng thay i triu chng lõm sng, cn lõm sng ca bnh nhõn suy tim mn tớnh thi gian iu tr bng cỏc thuc amin giao cm liờn tc, kộo di ỏnh giỏ nhng tỏc dng khụng mong mun (ADR) ca cỏc thuc amin giao cm quỏ trỡnh iu tr T ú xut cỏch thc s dng cỏc amin giao cm di ngy i vi bnh nhõn suy tim mn tớnh nng, khụng hoc ớt ỏp ng vi cỏc phng phỏp iu tr thng qui Chng TNG QUAN 1.1 Bnh suy tim 1.1.1 nh ngha Suy tim l trng thỏi bnh lý ú cung lng tim khụng ỏp ng vi nhu cu c th v mt oxy mi tỡnh sinh hot ca bnh nhõn [3] Khi c th khụng c cung cp mỏu y thỡ cỏc c ch thn kinh th dch s c hot hoỏ tỏi phõn b mỏu cho phự hp vi hot ng chc nng ca cỏc c quan Cú th coi õy l mt c ch bự tr ca c th nhng n mt lỳc no ú triu chng suy tim trờn lõm sng s nng hn lờn quỏ trỡnh tin trin ca bnh Cú hai loi suy tim: suy tim tõm thu v suy tim tõm trng Trong suy tim tõm thu, kh nng co búp ca tim b suy gim ú lm gim cung lng tim Cũn suy tim tõm trng, th tớch mỏu y tõm tht ti thi kỡ tõm trng b suy gim dn ti khụng cung cp mỏu cho thi kỡ tõm thu v hu qu cng lm gim cung lng tim [2] 1.1.2 Triu chng Cú nhiu du hiu v triu chng gi ý suy tim trờn lõm sng Phn ln bnh nhõn cú mỏu phi th hin bng cỏc triu chng nh th ngn hi, ht hi, chn ngc v cú nhng cn khú th kch phỏt v ờm Mt s bnh nhõn cú triu chng cung lng tim thp nh mt mi, gim kh nng gng sc, gim ti mỏu thn [2] cỏc bnh nhõn suy tim ton b, bnh nhõn khú th thng xuyờn, phự ton thõn, tnh mch c ni to, ỏp lc tnh mch tng cao, gan to nhiu, thng cú thờm trn dch mng phi, mng tim hay c chng Huyt ỏp ti a h, huyt ỏp ti thiu tng lm cho huyt ỏp tr nờn kt Trờn X quang tim to ton b Trờn in tõm bnh nhõn cú biu hin dy hai tht [9] Bng 1.1 v 1.2 trỡnh by mt s tiờu chun chn oỏn suy tim Bng 1.1 Tiờu chun Framingham giỳp chn oỏn suy tim [7] Khú th kch phỏt v ờm Gión tnh mch c Ran Tiờu chun chớnh Tim ln Phự phi cp T3, nga phi Tng ỏp lc tnh mch (>16cm H20) Cú phn hi gan tnh mch c Phự chi Ho v ờm Khú th gng sc Tiờu chun ph Gan ln Trn dch mng phi Dung tớch sng gim 1/3 bỡnh thng Tim nhanh > 120 nhp/phỳt Tiờu chun chớnh hoc ph Chn oỏn xỏc nh Gim cõn > 4,5 kg ngy iu tr suy tim tiờu chun chớnh kốm tiờu chun ph Bng 1.2 Tiờu chun chõu u [6] Cú triu chng c nng suy tim (lỳc ngh hay gng sc) v Chng c khỏch quan ca ri lon chc nng tim (lỳc ngh) ỏp ng vi iu tr suy tim 1.1.3 Phõn suy tim 1.1.3.1 Phõn suy tim theo NYHA Chng BN LUN 4.1 Thay i trờn lõm sng v cn lõm sng sau iu tr bng amin giao cm 4.1.1 Trờn lõm sng Nhp tim, huyt ỏp tõm thu v huyt ỏp tõm trng khụng thay i quỏ trỡnh iu tr, bnh nhõn c dựng cỏc mc liu giao cm khỏc v gõy nờn nhng ỏp ng huyt ng khỏc ph thuc vo liu v cỏ th [35] Theo nghiờn cu trờn lõm sng v Dobutamin thỡ huyt ỏp ng mch thng khụng thay i vỡ tỏc dng tng cung lng tim c cõn bng ng thi bi s gim khỏng, nhp tim khụng tng nhiu liu thụng thng, vi liu cao (thng vi liu ln hn 10 àg/kg/phỳt cú th gõy tng nhp tim ỏng k, thụng thng liu cn ci thin tỡnh trng huyt ng hu hiu l 20-40àg/kg/phỳt (Thụng tin t Eli Lilly) Cỏc bnh nhõn nghiờn cu ca chỳng tụi phn ln u dựng liu thp (5àg/kg/phỳt hn l liu